BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan gangguan

oleh faktor eksternal.23 Inflamasi terbagi menjadi dua pola dasar. Inflamasi akut

adalah radang yang berlansung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa

hari, dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma

serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi

suatu inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi kronis

adalah respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium vaskuler,

dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon

peradangan meliputi suatu suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi perubahan

vaskular dan selular.24

2.1 Proses inflamasi periapikal

Inflamasi pada jaringan periapikal sama seperti pada jaringan konektif

lainnya, dimana inflamasi ini melibatkan faktor vaskular dan selular. Perubahan

vaskular mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi) dan perubahan

struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi

(peningkatan permeabilitas vaskular). Leukosit yang pada mulanya didominasi oleh

neutrofil, melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan

mikrovaskular dan bermigrasi ke tempat cedera di bawah pengaruh agen kemotaktik

Universitas Sumatera Utara

yang kemudian diikuti dengan fagositosis.24 Peubahan pada vaskular dan selular yang

terjadi dapat disebabkan oleh efek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena

adanya bermacam-macam zat yang disebut mediator kimia.23 Mediator reaksi

inflamasi meliputi neuropeptid, peptid fibrinolitik, kinin, fragmen komplemen, amin

vasoaktif, enzim lisosom, metabolit asam arakidonat dan sitokin.25

Inflamasi periapikal disebabkan karena toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zat-

zat kimia seperti bahan irigan, restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang

berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Respon jaringan

periapikal terhadap inflamasi terbatas pada ligamen periodonsium dan tulang

spongiosa. Hal ini diawali oleh respon neuro-vaskular yang menyebabkan hiperemi,

kongesti vaskular, edema ligamen periodonsium dan ekstravasasi neutofil.26

Neuropeptid berperan penting dalam patogenesis patosis periradikuler yaitu dengan

menghubungkan aksi saraf sensoris dan pembuluh darah. Ada dua jenis serabut saraf

yaitu A-delta dan C yang menginervasi jaringan periradikular. Ketika mengalami

stimulasi, bagian terminal dari serabut saraf ini akan melepaskan beberapa

neuropeptid yaitu substansi P (SP), calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan

neurokinin A (NKA).25 Selajutnya sel-sel radang tertarik ke daerah radang karena

adanya kerusakan jaringan, produk bakteri berupa lipopolisakarida (LPS) dan faktor

komplemen (C5a).26

Ketika infeksi terlibat, neutrofil tidak hanya melawan mikoorganisme, tetapi

juga melepaskan leukotrien dan prostaglandin. Prostaglandin dihasilkan melalui

aktivasi jalur siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. Prostaglandin yang

paling berperan dalam suatu proses inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan PGI2

Universitas Sumatera Utara

(prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan vasodilatasi dan

permeabilitas vaskular, selain itu juga aktivator yang poten bagi osteoclast. PGE2

juga terlibat dalam hyperalgesia dan demam. Menurut penelitian, jumlah PGE2 akan

meningkat pada kasus-kasus simptomatik.26

Aktivasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat menghasilkan

leukotrien. Polimorfonuklear leukosit (PMN) dan sel mast adalah sel utama penghasil

leukotrien. Leukotrien B4 (LTB4) potensial untuk kemotaktik PMN dan menyebabkan

adhesi PMN ke dinding endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4

adalah faktor kemotaksis untuk eosinofil dan makrofag, meningkatkan permeabilitas

vaskular, dan menstimulasi pelepasan lisozim dari PMN dan makrofag.24 LTB4 dan

LTC4 ditemukan pada lesi periradikuler dengan konsentrasi tinggi pada kasus-kasus

simptomatik.26

Proses selanjutnya adalah pengaktifan osteoclast. Dalam beberapa hari, tulang

disekitar periapex diresorbsi dan area radiolusen pada periapex menjadi dapat

terdeteksi.26 Resorbsi tulang pada lesi periapikal disebabkan karena faktor imun

seperti interleukin-1α (IL-1α), interleukin-1β (IL-1β), tumor necrosis factor-α (TNF-

α), tumor necrosis factor-β (TNF-β), dan prostaglandin E2 (PGE2).14

Neutrofil dan makrofag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan enzim

lisosom dari granul sitoplasma yang menyebabkan kerusakan matriks ekstraselular

dan sel. Kerusakan jaringan tersebut mencegah perluasan infeksi ke bagian tubuh

lainnya. Enzim ini juga mengakibatkan permeabilitas vaskular menjadi meningkat,

membebaskan bradikinin, dan mengubah C5 menjadi C5a yang merupakan agen

kemotaktik yang poten. Selama fase akut, makrofag juga terlihat pada daerah

Universitas Sumatera Utara

periapeks. Makrofag yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator seperti pro-

inflamatori (IL-1, IL-6 dan TNF), sitokin kemotaktik (IL-8), PGE2, PGI2, dan

leukotrien B4, C4, D4, dan E4. Sitokin meningkatkan respon vaskular, resorpsi tulang,

dan degradasi matriks ekstraselular. Periodontitis apikalis akut memiliki beberapa

outcome, diantaranya penyembuhan secara spontan, kerusakan lebih lanjut pada

tulang (abses aloveolar), fistula atau pembentukan sinus tract, atau menjadi kronik.26

2.2 Sel-sel Radang

Pada pulpa gigi dan jaringan periradikular, inflamasi dapat akut atau kronis.

Kedua tingkat ini hanya dapat dikenal pada tingkat histologi dan tergantung pada

tipe/jenis sel yang dominan pada lesi.27 Gambaran histologis sel-sel radang yang

terdapat pada lesi periradikuler dapat dilihat pada gambar 1.

Sel neutrofil adalah sel darah putih pertama yang melakukan migrasi dari

pembuluh darah ke tempat cedera. Fungsi neutrofil adalah untuk memfagositosis

bakteri dan debris selular.23 Neutrofil polimorfonuklear (PMN) tertarik ke daerah

inflamasi oleh faktor kemotaktik, yang dihasilkan oleh bakteri, komplemen (C5a),

produk jalur lipooksigenase (5-HETE dan leuktotrien B4) dan sitokin.28 Neutrofil

juga melepaskan zat-zat kimia yang yang menarik sel darah putih lain ke tempat

peradangan, dengan proses yang disebut kemotaksis.23 Sel ini mempunyai inti

bersegmen dalam bentuk bermacam-macam, seperti kacang, tapal kuda, dan lain-lain.

Sel ini memiliki diameter 10-12 μm. Segmen/lobus dari inti berkisar 2-4 buah. Inti

terisi penuh oleh butir-butir khromatin padat sehingga sangat mengikat zat warna

basa menjadi biru atau ungu.29

Universitas Sumatera Utara

Makrofag merupakan sel jaringan yang berasal dari monosit dalam sirkulasi

setelah beremigrasi dari aliran darah.24 Pada saat mencapai jaringan ekstravaskular,

monosit berubah menjadi makrofag, dan mampu mengadakan fagositosis terhadap

bakteri dan sisa-sisa sel dalam jumlah yang besar. Sel ini berukuran 10 sampai 30 µm

dan umumnya memiliki inti lonjong atau berbentuk ginjal yang terletak eksentris.29

Makrofag yang teraktivasi menyebabkan ukuran sel bertambah besar, kandungan

enzim lisosom menjadi meningkat, metabolismenya lebih aktif, dan kemampuan

membunuh mikroorganismenya lebih besar.24

Limfosit muncul pada tingkat kronis reaksi inflamasi. Sel ini berhubungan

dengan sistem imun dan berfungsi untuk melepaskan zat antibodi.29 Limfosit terdiri

dari limfosit B, limfosit T dan sel pembunuh alami (natural killer).23 Secara

histologis limfosit memiliki ukuran sekitar 8-10 mikron, lebih kecil dari sel PMN.

Intinya bulat, gelap yang hampir memenuhi seluruh sel, sedangkan sitoplasmanya

hanya sedikit.29

Sel plasma merupakan produk akhir dari aktivasi sel B yang mengalami

diferensiasi akhir. Sel ini menghasilkan antibodi untuk melawan antigen di tempat

radang.24 Sel ini berentuk bulat atau lonjong, inti yang terletak eksentris dengan

struktur seperti roda dan sitoplasma yang lebih banyak dan basofilik.29

Sel lain yang ditemukan pada pulpa dan jaringan periradikular yang

terinflamasi adalah eosinofil, basofil, dan sel mast. Eosinofil ditemukan pada reaksi

alergi dan infeksi parasit.27 Tidak seperti neutrofil, sel ini tidak berperan dalam

pertahanan melawan bakteri. Sitoplasmanya mengandung granula yang kasar dan

Universitas Sumatera Utara

berwarna merah terang. Bentuk dan besarnya mirip dengan neutrofil, tapi intinya

lebih sederhana dan sering hanya berlobus dua.29

Sel basofil memiliki granula kasar dan berwarna biru kehitaman.29 Basofil

bersirkulasi di dalam darah dan apabila diaktifkan oleh cedera atau infeksi akan

mengeluarkan histamin, bradikinin, dan serotonin. Zat-zat ini meningkatkan

permeabilitas kapiler dan aliran darah ke tempat radang. Basofil mengeluarkan bahan

alami anti pembekuan heparin. Sel ini juga terlibat dalam pembentukan respon

alergi.23

Sel mast adalah sel jaringan ikat berbentuk bulat sampai lonjong, bergaris

tengah 20-30 µm, sitoplasmanya bergranul kasar dan basofilik. Intinya agak kecil,

bulat, letaknya di pusat, dan seringkali tertutup oleh granul sitoplasma. Sel mast

adalah sel khusus yang berisi bahan kimia vasoaktif.29 Sel ini dijumpai pada jaringan

ikat longgar yang mengelilingi pembuluh darah. Proses radang dimulai ketika sel

mast membebaskan kandungan intraseluler selama cedera jaringan, terpajan pada

toksin, pengaktifan protein pada jenjang komplemen, dan pengaktifan antigen

antibodi. Proses pelepasan kandungan sel mast disebut degranulasi sel mast yang

akan menghasilkan histamin, serotinin, dan bahan lain yang disintesis oleh sel mast.

Zat-zat ini merupakan penyebab vasodilatasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan

agen kemotaktik sel darah putih dan trombosit ke daerah radang.24

Universitas Sumatera Utara

2.3 Penyembuhan lesi periradikuler

Regenerasi adalah suatu proses digantikannya jaringan periradikuler yang

telah berubah dengan jaringan asli secara sempurna dan dengan arsitektur dan fungsi

seperti semula. Sedangkan perbaikan atau reparasi adalah suatu proses digantikannya

jaringan yang telah berubah tetapi tidak pulih kembali seperti struktur sediakala.

Pemeriksaan histologi menunjukkan bahwa proses penyembuhan lesi periradikuler

a b

c d

Gambar 1. a) Pada lapangan pandang ini terlihat kumpulan leukosit polimorfonukleus. Sel-sel ini memiliki nukleous berlobus banyak. b.) Limfosit (panah merah), sel plasma (panah kuning) memiliki nukelus yang eksentris dan sitoplasma yang basofilik. c) Makrofag (tanda panah) adalah sel yang lebih besar dan sering terlihat mengandung material, dikenal juga dengan istilah foamy cytoplasma. d) Eosinofil (tanda panah) dengan granul eosinofilik yang jelas dan nukleus berlobus dua. Juga terlihat sel plasma dan limfosit30

Universitas Sumatera Utara

setelah perawatan saluran akar adalah suatu reparasi dan bukan suatu regenerasi

jaringan periradikuler. Inflamasi dan penyembuhan membentuk suatu proses yang

sebagai respon terhadap cedera. Inflamasi mendominasi tahap awal setelah cedera,

yang kemudian beralih ke penyembuhan setelah respon awal mereda.29

Urutan kejadian yang mengarah pada resolusi lesi periradikuler belum pernah

dipelajari secara mendalam. Berdasarkan pada proses reparasi tempat bekas ekstraksi

(yang pada jaringan lain mungkin tidak persis sama), respons inflamasi akan menurun

sedangkan sel-sel pembentuk jaringan (fibroblas dan sel endotel) akan meningkat

setelah penyebabnya dihilangkan. Kemudian organisasi dan maturasi jaringan mulai

aktif. Tulang yang telah di resorpsi mulai diisi oleh tulang baru, dentin dan sementum

yang teresorpsi direparasi oleh sementum seluler. Pemeriksaan histologi dari lesi

periradikuler yang sedang mengalami tahap penyembuhan, menunjukkan adanya

deposisi sementum, peningkatan vaskularisasi, dan aktivitas fibroblas dan osteoblas.

Pada beberapa lesi terlihat bahwa tidak semua struktur pulih kembali seperti

sediakala. Terlihat adanya variasi dalam pola tulang atau serabut yang berbeda. Hal

ini bisa terlihat dalam gambaran radiografi, terlihat melebarnya lamina dura atau

berubahnya konfigurasi tulang.29

Tahap terpenting dalam proses pemulihan jaringan yang mengalami inflamasi

adalah pembentukan jaringan granulasi. Secara histologis jaringan granulasi ditandai

dengan proliferasi pembuluh darah baru (neovaskularisasi) dan fibroblas.15

Rekrutmen dan stimulasi fibroblas dikendalikan oleh banyak faktor pertumbuhan,

meliputi platelet-derived growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor

(bFGF), dan transforming growth factor-beta (TGF-β), sitokin (interleukin 1) dan

Universitas Sumatera Utara

tumor necrosis factor (TNF) yang disekresikan oleh leukosit dan fibroblas. Secara

khusus makrofag merupakan unsur sel yang penting pada pembentukan jaringan

granulasi. Selain membersihkan debris ekstraseluler dan fibrin pada tempat jejas,

makrofag juga mengelaborasi suatu penjamu mediator yang menginduksi proliferasi

fibroblas dan produksi matriks ekstraseluler (ECM). Sintesis kolagen oleh fibroblas

dimulai sejak awal proses penyembuhan (hari ke-3 hingga ke-5) dan berlanjut selama

beberapa minggu tergantung pada luas penyembuhan. Pada daerah radang juga

terdapat sel mast, dan dengan lingkungan kemotaksis yang sesuai limfosit dapat

muncul. Tiap-tiap sel ini dapat turut berperan langsung ataupun tidak langsung

terhadap proliferasi dan aktivasi fibroblas.24

Pembentukan pembuluh darah baru akan membantu mempercepat proses

regenerasi sel dan normalisasi jaringan. Pembentukan neovaskularisasi berfungsi

untuk menyuplai vitamin, mineral, glukosa, dan asam amino ke fibroblas untuk

memaksimalkan pembentukan kolagen serta membebaskan jaringan dari nekrosis,

benda asing, dan infeksi sehingga mempercepat penyembuhan radang.21 Beberapa

faktor yang menginduksi neovaskularisasi adalah basic epithelial growth factor

(bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF).24

Universitas Sumatera Utara

2.4 Buah lerak (Sapindus rarak DC)

Menurut taksonominya, Sapindus rarak dikalsifikasikan dalam :

• Divisi : Spermatophyta

• Subdivisi : Angiospermae

• Kelas : Dycotyledonae

• Bangsa : Sapindales

• Suku : Sapindaceae

• Marga : Sapindus

• Spesies : Sapindus rarak

Nama umumnya adalah lerak. Masyarakat Sunda menyebutnya dengan nama

Rerek, penduduk Jambi menyebutnya Kalikea, masyarakat Minang menyebutnya

Kanikia. Di Palembang tanaman ini dikenal dengan nama Lamuran, di Jawa tanaman

ini dikenal dengan nama Lerak atau Werak dan di Tapanuli Selatan dikenal dengan

nama buah sabun.

Sapindus rarak merupakan tanaman rimba yang tingginya mencapai 42 m dan

batangnya 1 m. Tanaman ini tumbuh liar di Jawa pada ketinggian antara 450 dan

1500 m diatas permukaan laut. Tanaman ini mempunyai buah yang keras, bulat,

diameter + 1,5 cm dan berwarna kuning kecoklatan (Gambar 2). Biji tanaman ini

berbentuk bulat, keras dan hitam.5

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Buah lerak yang berasal dari Desa Maga, Kecamatan Panyabungan, Tapanuli Selatan

(skala = 1cm).

Dahulu, masyarakat Jawa memanfaatkan buah lerak sebagai pengganti sabun

untuk mencuci pakaian, rambut, perhiasaan emas, serta obat tradisional untuk

mengobati kudis, scabies dan jerawat.5,6 Sementara khasiat farmakologiknya antara

lain adalah sebagai antijamur, bakterisid, anti radang, anti spasmodinamik, peluruh

dahak, dan diuretik.6 Buah lerak mengandung senyawa saponin, alkaloid, polifenol,

senyawa antioksidan, golongan flavonoid dan tannin.4 Pada penelitian Nunik SA

disebutkan bahwa senyawa saponin, alkaloid, steroid, dan triterpen yang dikandung

oleh buah lerak secara berurutan adalah 12%, 1%, 0,036%, dan 0,029%.31

Kandungan utama buah lerak adalah saponin yang memiliki sifat seperti sabun. Hal

ini dibuktikan pada penelitian Dyatmiko W, dkk yang mendapatkan saponin 20% dari

buah lerak.6 Saponin buah lerak pada konsentrasi 0,008% dapat membersihkan

dinding saluran akar gigi lebih baik dari NaOCl 5%.32

Universitas Sumatera Utara

Disamping itu, ekstrak lerak mempunyai efek antibakteri dan dan antifungal

yang telah dibuktikan dengan beberapa penelitian. Ekstrak lerak 0,01% telah terbukti

memiliki efek antibakteri terhadap Streptococus mutan7 dan antifungal terhadap

Candida albicans8 lebih baik dari NaOCl 5%. Penelitian lain menunjukkan bahwa

nilai MBC ekstak lerak terhadap E.faecalis adalah 25%.9 Nilai MIC larutan ekstrak

lerak terhadap Fusobacterium nucleatum adalah 0,25% dan larutan saponin buah

lerak adalah 0,01%.10

Universitas Sumatera Utara