Athaya Marwah/ 1102011049

1. MM Anatomi Vesika Urinaria dan Urethra

1.1 Makroskopis

2. MM Fisiologi

Persarafan kandung kemih

1. Nervus pelvicus

Kandung kemih dipersarafi oleh nervus pelvicus yang berasal dari medula spinalis melalui pleksus sakralis S-2 dan S-3. Terbagi atas 2 persarafan

a. Saraf sensorik : deteksi derajat regangan dinding kandung kemih

b. Saraf motorik : dibawa saraf pelvis yaitu saraf parasimpatis mempersarafi m.detrusor

2. Nervus pudendus

Merupakan serabut motorik skeletal yang mempersarafi sfingter eksterna

3. Nervus hipogastrik

Merupakan persarafan simpatis untuk merangsang pembuluh dara, memberi sedikit efek kontraksi kandung kemih dan sensasi rasa penuh & nyeri

Kontrol refleks

1. Setelah urin terbentuk keluar dr papila ureterrangsang parasimpatis utk memperkuat kontraksi peristaltik 1-5 x/mnt dan dpt dihambat rangsang simpatis mendorong urin ke vesika dan kumpul di vesika urinaria meningkatkan regangan vesika urinaria sampai ambang batas (tresshold) tertentu (250-400ml) mengaktifkan reseptor regang

2. Ambang reseptor regang tercapai impuls korda spinalis rangsang saraf parasimpatis kontraksi vesika urinariasfingter interna terbukasfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

Kontrol volunter (miksi di bawah kehendak)

1. Bila tidak ingin miksi sementara refleks berkemih dimulai korteks serebri impuls eksikatorik volunter hambat inhibitor motorik otot sfingter eksternal masih berkontraksi retensi urin

2. Bila ingin miksi sementara refleks berkemih belum dimulai penurunan lantai panggul dan kontraksi dinding abdomen & diafragma pernafasan rangsang reseptor regangVU kontraksi sfingter interna terbuka sfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

3. MM Infeksi Saluran Kemih

3.1 Definisi

Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).

Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria): bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming unit (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (convert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai persentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna asimtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan persentasi klinis tanpa bekteriuria bermakna. Piuria bermakna (significant pyuria), bila ditemukan netrofil >10 per lapangan pandang. (Sukandar, E., 2004)

3.2 Etiologi

3.3 Klasifikasi

ISK menunjukka adanya MO dengan bakteria bermakna ( significant bacteriuria) yang menunjukkan pertumbuhan MO lebih dari 10 5 pada biakan urin

Bakteriuria asimtomatis (covert bacteriuria) : bakteriuria bermakna tanpa disertai manklin ISK

Bakteriuria simtomatis : bakteriuria yang disertai manklin ISK

ISK dapat dibagi menjadi 2 tipe:

1. ISK tipe sederhana (uncomplicated type) : jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik tapi dapat menyebabkan ISK berulang

2. ISK tipe berkomplikasi (complicated type) : terkait dengan refluks vesikoureter sejak lahir dan dapat menyebabkan IGK yang berakhir dengan GGT

Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Presentasi klinis ISK bawah tergantung gender

1.Perempuan

Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.

Sindrom uretra akut (SUA). Sindroma uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik

2.Laki laki

Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan ureteritis

Infeksi saluran kemis (ISK) atas

1) Pyelonefritis akut (PNA). Pyelonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

2) Pyelonefritis kronik (PNK). Pyelonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan kat parenkim ginjal.

3.4 Patofisiologi

Secara umum, ada 3 mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk ISK:

Kolonisasi dengan penyebaran ascenden

Penyebaran Hematogenous

Penyebaran Periurogenital

Faktor Virulensi Bakteri

Uropathogenic bakteri, berasal dari flora tinja, memiliki ciri-ciri yang memungkinkan perlekatan, pertumbuhan, dan ketahanan terhadap pertahanan host .Hal ini mendukung terjadinya kolonisasi dan infeksi saluran kemih.

Faktor Virulensi E.Coli

1. Fimbrae (pili)

Adhesi

Pembentukan Jaringan Ikat (Scarring)

Pfimbriae (24%),yang melekat pada globoseries tipe glikolipid ditemukan dalam usus besar dan epitel saluran kemih, yang berhubungan dengan pielonefritis dan sistitis dan ditemukan di strain E colibanyak yang menyebabkan urosepsis.

Fimbriae type 1 (58%) mengikat mannose yang mengandung struktur yang ditemukan di banyak jenis sel yang berbeda, termasuk Tamm-Horsfall protein (protein utama yang ditemukan dalam urin manusia).

2. Protein Membran Luar (Dr Hemaglutinin)

3. Kapsul Antien K (22%)

Resiten terhadap pertahanan tubuh

Perlekatan (attachement)

4. LPS side chains /antigen O (28%)

Resisten fagosit

5. Lipid A (endotoksin)

Inhibisi peristalsis ureter

Pro-inflammatori

6. Membran Protein Lain

Kelasi besi

Resisten antibiotik

Attachement

7. Hemolysin (20%)

Inhibisi fungsi fagosit

Sekuestrasi besi

8. CNF-1 protein

9. Aerobactins (38%)

Faktor Resistensi Host

Infeksi uropatogen berlangsung secara ascenden yaitu dari bawah(uretra) ke atas (VU) dan terkadang dapat mencapai ginjal .Panjang pendek uretra perempuan memungkinkan akses lebih mudah untuk uropathogen ke kandung kemih.Arus searah terus menerus urin membantu untuk meminimalkan UTI, dan bila ada sumbatan maka meningkatkan kerentanan host untuk ISK.Contoh gangguan meliputi deplesi volume, hubungan seksual, obstruksi saluran kemih, instrumentasi, penggunaan kateter tidak terkuras untuk gravitasi, dan refluks vesicoureteral.

Pertahanan sekretori membantu mempromosikan pembersihan bakteri dan mencegah perlekatan bakteri.Imunoglobulin sekretorik A (IgA) mengurangi keterikatan dan invasi bakteri pada saluran kemih.Wanita yang nonsecretorik dari antigen darah ABH tampaknya pada risiko tinggi untuk ISK berulang, hal ini dapat terjadi karena kurangnya glycosyltransferases tertentu yang memodifikasi glikolipid permukaan epitel, memungkinkanE coliuntuk mengikat mereka lebih baik.

Pada wanita premenopause, laktobasilus adalah flora vagina dominan dan berfungsi untuk menekan kolonisasi vagina oleh uropathogens.Kebanyakan antibiotik, kecuali sulfametoksazol dan kuinolon, dapat membasmi bakteri pelindung.

Urin sendiri memiliki fitur antibakteri beberapa yang menekan UTI.Secara khusus, pH, konsentrasi urea, osmolaritas, dan asam organik berbagai mencegah bakteri paling dari bertahan di saluran kemih.

3.5 Manifestasi klinis

Gejala dan tanda infeksi saluran kemih bawah (sistitis) klasik:

a. disuria

b. frekuensi atau sering berkemih

c. urgensi,kadang-kadang ada inkontinensia ringan

d. nokturia(sering kencing di malam hari)

e. Nyeri supra simpisis

f. Nyeri pada pinggul bawah

g. Peranan terasa turun/turun berok

h. Hematuria pada akhir berkemih(urin berwarna merah)

Gejala dan tanda infeksi saluran kemih atas:

a. Demam

b. Menggigil

c. Malise umum

d. Anoreksia

e. Mual

f. Muntah-muntah

g. Nyeri dan rasa sakit pada pinggul atau sudut kosrovetebra

3.6 Diagnosis dan DD

Anamnesis : ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria.

Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra.

Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.

Diagnosis Banding

Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

3.7 PF dan PP

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih, antara lain

Urinalisis

Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin porsi tengah, pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsitengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah (midstream). Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yang lain karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria.

Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut:

1. Eritrosit

Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda bagi berbagai penyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih

2. Piuria

Piuria atau sedimen leukosit dalam urin ,bila ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus. Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin. Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :

a. Infeksi tuberkulosis

b. urin terkontaminasi dengan antiseptik

c. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina

d. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik)

e. nefrolitiasis;

f. tumor uroepitelialc

3. Silinder

Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,antara lain :

a. Silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitisginjal

b. Silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis.

c. Silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau padagromerulonefritis akut

d. Silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaan dengan proteinuria nefrotik.

4. Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal.

5. Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik denganinfeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi

Bakteriologisa

1. Mikroskopis, pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapangan pandang minyak emersi

2. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna

Tes Kimiawi

Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria,diantaranya yang paling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat

Tes Plat Celup (Dip-Slide)

Penentuan jumlah kuman/mL dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga 10.000.000 cfu per mLurin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui

Radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena,demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

3.8 Pentalaksanaan

Non Medika Mentosa

Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual dan muntah-muntah perlu mendapatmakanan parenteral. Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak :

a. pertumbuhan mikroorganisme terutama E.colidapat dihambat

b. mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamide

c. mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi.

Beberapa kerugian minum banyak :

a. pasien tidak istirahat karena sering kencing

b. mengurangi konsentrasi antibiotika dalamurin sehingga mengurangi efek terapeutik

Pengobatan Medika Mentosa

1. Pengobatan umum

Pengobatan umum ini biasanya bersifat simtomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya ; analgetik,anti spasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika perenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pasien denga pielonefritis akut :

a. Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotikaoral

b. Pasien sakit berat atau debiltasi

c. Terapi antibitika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan

d. Diperlukan investigasi lanjutan

e. Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi

f. Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.

Secara teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama. Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil pengecatan dengan gram bahan urin.

2. Pengobatan awal

The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya :

a. Fluorokuinolon

b. Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin-

c. Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram negatif, golongan sulfonamide dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamide masih cukup efektif untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana ( uncomplicated ). Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamide, misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg per hari, selama 7 sampai 10 hari. Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, petreksil), sefaleksin dan co-trimoxazole. Dianjurkan juga pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena/ intramuskuler, selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan per oral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang disertai tanda-tanda septikemia.Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksinatau co-trimoxazole. Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harusdiganti disesuaikan dengan hasil bakteriogram.

3. Pemilihan macam-macam antibiotika sesuai dengan hasil bakteriogram

4. Tindak lanjut

Selama follow up pemeriksaan bakteriologi sangat penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat juga penyembuhan sempurna. Bahan urin harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke-4 atau ke-5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan klinis, biakan urin harus diulang untuk menentukan pemilihan antibitika yang tepat.

Antibiotik yang seringdipergunakan untuk terapi ISK, yaitu

1. Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.

2. Kloramfenikol 50 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4, sedangkan untuk bayi premature adalah 25 mg/kg berat badan sehari dalam dosis terbagi 4.

3. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatandengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin

4. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin 1-2 gr dalam dosis tunggal ataudosis terbagi (2 kali sehari) untuk infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) sehari. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebihmahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normalusus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan. Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK.Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah.

5. Fluoroquinolon yang sering dipergunakan pada pasien dewasa tidak pernah dipergunakan pada anak-anak karena mengganggu perkembangan pada sistem muskuloskeletal dan sendi

3.9 Komplikasi

Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. ISK tipe berkomplikasi (complicated) ialah ISK selama kehamilan dan ISK pada diabetes mellitus. Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM, nefrolitiasis dan obstruksi ureter. Pielonefritis emfisematosa yang disebabkan oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp dan Clostridium juga tidak jarang dijumpai pada DM.

1. Pielonefritis kronik

Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini menjadikronik terutama bila terdapat refluks vesikoureter. Pielonefritis kronik ini dapat menyebabkan :

a. Insufisiensi ginjal;

b. Skelerosis sekunder mengenai pembuluhdarah arterial sehingga menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi;

c. Pembentukan batu dan selanjutya dapat meyebabkan kerusakan jaringan/ parenkim ginjal lebihparah lagi.

2. Bakterimia dan septikemia

Bakteremia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-pasiendengan pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis). Bakteremia juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multipel pada bagian korteks dariginjal kontra lateral. Bakteremia disertai septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif.

3. Pionefrosis

Pada stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyonephrosis terutama pada pasien-pasien daibetes melitus mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran radiologik pada foto polos perut

3.10 Prognosis

Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor pencetus dan penyebab terjadinya infeksi tersebut.

3.11 Pencegahan

Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum, yaitu pencegahan tingkat pertama (primary prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (secondary prevention) yang meliputi diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi. Ketiga tingkatan pencegahan tersebut saling berhubungan erat sehingga dalam pelaksanaannya sering dijumpai keadaan tumpang tindih.

Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali, yaitu:

1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab terbesar dari infeksi saluran kemih.

2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum.

3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam.

4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar sirkulasi udara.

5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat mendorong perkembangbiakan bakteri.

6. Minum air yang banyak.

7. Gunakan air yang mengalir untuk membersihkan diri selesai berkemih.

8. Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu menghindari saluran urin dari bakteri.