BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih seringkali dikumpai pada praktek dokter sehari-jati mulai

infeksi ringan yang baru diketahui pada saat pemeriksaan urine, maupun infeksi berat

yang dapat mengancam jiwa. Pada dasarnya infeksi ini dimulai dari infeksi pada

saluran kemih (ISK) yang kemudian menjalar ke organ genitalia bahkan sampai ke

ginjal. Infeksi itu sendiri adalah merupakan reaksi inflamasi sel urotelium yang

melapisi saluran kemih. Infeksi akut padat (testis, epididymis, prostat, dan ginjal)

biasanya lebih berat daripada yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter, atau

uretra); hal itu ditunjukkan dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.

Manifestasi klinis ISK sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai

dengan asimtomatik hingga gejala yang berat, sehingga ISK sering tidak

terdeteksi baik oleh tenaga medis maupun oleh orangtua. Kesalahan dalam

menegakkan diagnosis (underdiagnosis atau overdiagnosis) akan sangat

merugikan. Underdiagnosisdapat berakibat penyakit berlanjut ke arah kerusakan

ginjal karena tidak diterapi. Sebaliknya overdiagnosis menyebabkan anak akan

menjalani pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu. Bila diagnosis ISK

sudah ditegakkan, perlu ditentukan lokasi dan beratnya invasi ke jaringan, karena

akan menentukan tata laksana dan morbiditas penyakit.

Diagnosis dan tata laksana ISK yang adekuat bertujuan untuk mencegah atau

mengurangi risiko terjadinya komplikasi jangka panjang seperti parut ginjal,

hipertensi, dan gagal ginjal kronik.

Sifilis adalah penyakit menular seksual yang sangat infeksius, disebabkan

oleh bakteri berbentuk spiral, Treponema pallidum subspesies pallidum.

Penyebaran sifilis di dunia telah menjadi masalah kesehatan yang besar dengan

jumlah kasus 12 juta pertahun. Infeksi sifilis dibagi menjadi sifilis stadium dini dan

lanjut. Sifilis stadium dini terbagi menjadi sifilis primer, sekunder, dan laten dini.

Sifilis stadium lanjut termasuk sifilis tersier (g umatous, sifilis kardiovaskular dan

1

neurosifilis) serta sifilis laten lanjut. Sifilis primer didiagnosis berdasarkan

gejala klinis ditemukannya satu atau lebih chancre (ulser). Sifilis sekunder ditandai

dengan ditemukannya lesi mukokutaneus yang terlokalisir atau difus dengan

limfadenopati. Sifilis laten tanpa gejala klinis sifilis dengan pemeriksaan

nontreponemal dan treponemal reaktif, riwayat terapi sifilis dengan titer uji

nontreponemal yang meningkat dibandingkan dengan hasil titer nontreponemal

sebelumnya. Sifilis tersier ditemukan guma dengan pemeriksaan trepone mal reaktif,

sekitar 30% dengan uji nontreponemal yang tidak reaktif.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Urogenitalia

Gambar 2.1 Anatomi Saluran Kemih

a. Ginjalterletak pada retroperitoneum.

Terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula, pada korteks

banyak terdapat nefron, sedangkan di dalam medula banyak terdapat

duktuli.

Vaskularisasi aliran darah dari arteri renalis yang merupakan

cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan vena dialirkan

melalui vena renalis yang bermuara ke vena cava inferior.

3

Fungsi ginjal membuang sisa-sisa metabolisme tubuh, mengontrol

sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah

cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,

menghasilkan beberapa hormone : eritropoetin sel darah merah,

rennin dan prostaglandin.

b. Ureter organ berbentuk tabung kecil

Berfungsi mengalirkan urin dari pielum ginjal ke dalam buli-buli

Pada orang dewasa, panjangnya 20 cm. Sepanjang perjalanan ureter

dari pielum menuju buli-buli, terdapat 3 penyempitan

Pada perbatasan pelvis renalis dan ureter

Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

Pada saat ureter masuk ke buli-buli

c. Buli-buli organ berongga terdiri atas 3 lapisan otot detrusor yang saling

beranyam.

Bagian dalam adalah otot longitudinal, bagian tengah merupakan otot

sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Pada dasar buli-

buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk

ttrigonum buli-buli.

Permukaannya terdiri dari permukaan superior yang berbatasan

dengan rongga peritoneum, 2 permukaan inferiolateral, dan permukaan

posterior.

Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan dikeluarkan

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Volume maksimal

pada orang dewasa 300-450 ml.

o Menurut rumus koff, kapasitas buli-buli={umur(tahun)+2}x30

ml.

d. Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli

melalui proses miksi.

4

Uretra dibagi 2 bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada

pria juga berfungsi sebagai penyalur cairan mani.

Terdapat sfingter uretra interna(perbatasan buli-buli dan uretra) dan

esksterna(perbatasan uretra anterior dan posterior), dapat diperintah sesuai keinginan

5

2.2 Infeksi Saluran Kemih

2.2.1 Definisi

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan

keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Infeksi saluran kemih (urinary

tract infection=UTI) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman

atau mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. Bakteriuria

bermakna (significant bacteriuria). Bakteriuria bermakna menunjukkan

pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni lebih dari 105 colony forming

units (cfu/ml) pada urin.

2.2.2 Etiologi

Escherichia coli merupakan penyebab infeksi saluran kemih pada 80%

kasus (sistitis dan pielonefritis). Bakteri gram negatif lain seperti Proteus dan

Klebsiella spp dan beberapa Enterobacter spp juga terlibat dalam bagian kecil

infeksi saluran kemih non komplikasi.2

Stafilokokus saprofitikus terlibat dalam 10-15% ISK simptomatis akut

pada pasien wanita muda. Stafilokokus aureus juga sering menginfeksi pada

pasien dengan batu renal. Sedangkan Stafilokokus epidermidis adalah

penyebab umum ISK akibat pemasangan kateter.2

2.2.3 Klasifikasi

Berdasarkan struktur anatomi :

1. ISK simpleks (simple UTI, uncomplicated UTI) adalah infeksi pada

saluran kemih yang normal tanpa kelainan struktural maupun fungsional

saluran kemih yang menyebabkan stasis urin.

2. ISK kompleks (complicated UTI) adalah ISK yang disertai dengan

kelainan anatomik dan atau fungsional saluran kemih yang

menyebabkan stasis ataupun aliran balik (refluks) urin. Kelainan saluran

6

kemih dapat berupa batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran

kemih, kista ginjal, bulibuli neurogenik, benda asing, dan sebagainya.

Berdasarkan gambaran klinis :

1. ISK simtomatik adalah ISK yang disertai gejala dan tanda klinik. ISK

simtomatik dapat dibagi dalam dua bagian yaitu infeksi yang menyerang

parenkim ginjal, disebut pielonefritis dengan gejala utama demam, dan

infeksi yang terbatas pada saluran kemih bawah (sistitis) dengan gejala

utama berupa gangguan miksi seperti dysuria, polakisuria, kencing

mengedan (urgency).

2. ISK asimtomatik adalah terdapat bakteriuria bermakna tanpa disertai

presentasi klinis ISK.

2.2.4 Epidemiologi

Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai

dari bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering

mengalami episode ISK daripada pria; hal ini karena uretra wanita lebih

pendek daripada pria. Namun pada masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat

pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi

perempuan (0,7%). Dengan bertambahnya usia insiden ISK terbalik, yaitu

pada masa sekolah, ISK pada anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%.

Bakteriuria asimtomatik pada wanita 18-40 tahun adalah 5,6% dan angka itu

meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

7

Tabel 2.1 Epidemiologi ISK berdasarkan umur dan jenis kelamin

Umur Insidens Faktor Resiko

Wanita Pria

<1 0,7 2,7 Preputium, kelainan anatomi saluran kemih

1-5 4,5 0,5 Kelainan anatomi saluran kemih

6-15 4,5 0,5 Gangguan fungsi saluran kemih

16-35 20 0,5 Hubungan seksual

36-65 35 20 Pembedahan, obstruksi prostat, pemasangan

kateter

>65 40 35 Inkontinensia, pemasangan kateter, onstruksi

prostat

2.2.5 Patofisiologi

Patogenesis bakteruri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan

presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien

sendiri (host)

1. Peranan patogenisitas bakteri

Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen) E.coli yang

patogen.Bakteri patogen dari urin (urinary pathogen) dapat menyebabkan

presentasi klinik ISK tergantung dari faktor lain seperti perlengketan mukosa

oleh bakteri, faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi.

Peranan Bakterial attachment of mucosa.Penelitian membuktikan

bahwa fimbriae merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang

8

mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran

kemih.Pada umunya P fimbriae akan terikat oleh P blood group antigen pada

sel epitel saluranb kemih dan bawah.

Peranan faktor virulensi lainnya.Kemampuan melekat (adhesion)

mikroorganisme (MO) atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbriae

maupun non-firiae.Seperti fimbriae ( tipe I,P dan S ), non fembrial adhesion

(DR haemaglutinin /DFA component of DR blood group, dan lain-lain.Sifat

patogenitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin.Dikenal beberapa

toksin seperti α-haemolisin cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF-1) dan iron

uptake system (aerobactin dan enterobactin).

Resistensi uropatogenik E.coli terhadap setiap manusia dengan

perantara (mediator) beberapa faktor terutama aktivasi sistem komplemen

termasuk membrane attack complex (MAC).Mekanisme pertahanan tubuh

yang berhubungan dengan pembentukan kolkisin (Col V), K-1, Tra T

proteins dan outer membrane protein (OHPA).

Faktor virulensi variasi fase.

Tabel 2.2 Faktor-faktor virulensi Escherichia coli yakni :

Penentu Virulensi Alur

Fimbriae Adhesi

Pembentuk jaringan pengikat

Kapsul antigen K Resistensi terhadap

pertahanan tubuh

Perlengketan (attachment)

Lipopolysaaccharide side

chants(O antigen)

Resistensi terhadap

fagositosis

Lipid A (endotoksin) Inhibisi peristalsis ureter

Pro-inflammatori

9

Membran protein lainnya Kelasi besi

Antibiotika resisten

Kemungkinan perlengketan

Hemolysin Inhibisi fungsi fagosit

Sekuestrasi besi

2. Peranan faktor tuan rumah (host).

Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai

peranan pentig untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih.Kolonisasi

bakteria sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan

struktur anatomi saluran kemih.Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal

tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens

normal dan sangat peka terhadap infeksi.

Status imunologi pasien (host).Prevalensi ISK meningkat terkait

dengan golongan darah AB,B dan PI (antigen terkait dengan fimbriae bakteri)

dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.Kepekaan terhadap ISK rekuren

dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana)

lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan

kelompok sekretorik.

Penelitian lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat dan diduga

mempunyai peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren.

2.2.6 Manifestasi Klinis

a. Sistitis Akut

Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan

(eritema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urin, akan

mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isiny; hal ini menimbulka

gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan rasa sakit/nyeri di

10

daerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan

menimbulkan hematuria. Jika disertai demam dan nyeri pinggang, perlu

dipikirkan adanya penjalaran infeksi ke saluran kemih sebelah atas. 5

Gambar 2.2 Faktor-faktor etiologi pada sistitis20

11

b. Pielonefritis Akut

Gambaran klasik dari pielonefritis akut adalah demam tinggi dengan

disertai menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan

muntah. Kadang-kadang terdapat gejala iritasi pada buli-buli, yaitu berupa

disuria, frekuensi atau urgensi.5

Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara

usus melemah seperti pada ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah

menunjukkan adanya leukositosis disertai peningkatan laju endap darah,

urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan hematuria. Pada pielonefritis

akut yang mengenai kedua sis ginjal terjadi penurunan faal ginjal dan pada

kultur urin terdapat bakteriuria.5

Gambar 2. 3 Gejala Pielonefritis akut21

12

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis ISK dapat ditegakkan berdasarkan atas berbagai

pemeriksaan awal dan pemeriksaan tambahan.

A. Anamnesis

Anamnesis yang sistematik itu mencakup (1) keluhan utama pasien, (2)

riwayat penyakit lain yang pernah dideritanya maupun yang pernah

diderita oleh keluarganya, dan (3) riwayat penyakit yang diderita saat ini.5

Secara skematis keluhan atau simptom kelainan sistem urogenitalia

disajikan di tabel berikut:5

Tabel 2.3 Daftar keluhan (simptom) sistem urogenitalia5

Nyeri Ginjal/ureter, buli-buli, perineal, testis dan

prostat

Keluhan miksi

Gejala iritasi: frekuensi/poliuria, nokturia,

disuria

Gejala obstruksi: hesitansi, kencing

mengedan, pancaran urin lemah, pancaran

urin bercabang, waktu berkemih prepusium

menggelembung dan pancaran kemih

terputus.

Gejala paska miksi : akhir kemih menetes,

berkemih tidak puas dan terasa ada sisa air

kemih di dalam.

Inkontinensia, enuresis

Perubahan warna urinHematuria, piuria, cloudy urine, warna

coklat

Keluhan berhubungan dengan gagal

ginjal

Oliguria, poliuria, anoreksia, mual, muntah,

cegukan (hiccup), insomnia, gatal, bruising

dan edema.

13

Organ reproduksi

Disfungsi seksual/ereksi, buah zakar tak

teraba/membengkak, penis bengkok, dan

discharge keluar dari uretra atau vagina

B. Pemeriksaan Fisik

C. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemerikssaan darah.

Berbagai pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk

membantu menegakkan diagnosis dan membedakan ISK atas dan

bawah, namun sebagian besar pemeriksaan tersebut tidak spesifik.

Leukositosis, peningkatan nilai absolut neutrofil, peningkatan laju

endap darah (LED), C-reactive protein(CRP) yang positif, merupakan

indikator non-spesifk ISK atas ginjal. Sitokin merupakan protein kecil

yang penting dalam proses inflamasi. Prokalsitonin, dan sitokin

proinflamatori (TNF-α; IL-6; IL-1β) meningkat pada fase akut infeksi,

termasuk pada pielonefritis akut.

2. Kultur Urin

Berdasarkan jumlah kriteria Kass, dengan kateter urin dan urin pancar

tengah dipakai jumlah kuman ≥ 105 cfu per mL urin sebagai

bakteriuria bermakna, Dengan kateter urin, Garin dkk., (2007)

menggunakan jumlah > 105 cfu/mL urin sebagai kriteria bermakna,

dan pendapat lain menyebutkan bermakna jika jumlah kuman >

50x103 cfu/mL dan ada yang menggunakan kriteria bermakna

dengan jumlah kuman > 104 cfu/mL. Paschke dkk. (2010)

menggunakan batasan ISK dengan jumlah kuman > 50x 103 cfu/mL

untuk teknik pengambilan urin dengan midstream/clean catch,26

sedangkan pada neonatus, Lin dkk. (1999) menggunakan jumlah > 105

14

cfu/mL, dan Baerton dkk., menggunakan batasan kuman > 104 cfu/mL

jika sampel urin diambil dengan urine bag.

Interpretasi hasil biakan urin bukanlah suatu patokan mutlak dan kaku

karena banyak faktor yang dapat menyebabkan hitung kuman tidak

bermakna meskipun secara klinis jelas ditemukan ISK.

D. Pemeriksaan Pencitraan

Pada ISK uncomplicated tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan, tetapi

pada ISK complicated perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan untuk

mencari penyebab terjadinya infeksi.5

1. Foto polos abdomen

Cara pembacaan yang sistematis harus memperhatikan 4S, yaitu side

(sisi), skeleton (tulang), soft tissues (jaringan lunak), dan stone (batu).

Ini berguna untuk mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran

kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada pielonefritis

akut. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas dan

kelainan dari bayangan berbentuk ginjal merupakan petunjuk adanya

abses perirenal atau abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak

kadangkala tidak tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan

pemeriksaan foto tomografi.5

2. Intravenous Urografi (IVU)

Intravenous urografi atau disebut juga pielografi intra vena (PIV) atau

urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem

urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat

menunjukkan adanya kelainan fungsi ginjal dan saluran kemih. Bahan

kontras yang dipakai biasanya yodium dosis 300 mg/kgBB atau 1

mL/kgBB.5

15

Ini merupakan pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang

menderita complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya

pielonefritis akut dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi sulit

untuk mendeteksi adanya hidronefrosis, pieronefrosis ataupun abses

ginjal pada ginjal yang fungsinya sangat jelek.5

3. Voiding Sistografi

Sistografi adalah pencitraan buli-buli dengan memakai kontras.

Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan adanya refluks

vesiko-ureter, buli-buli neurogenik atau divertikulum uretra pada

wanita yang sering menderita infeksi yang sering kambuh.5

4. Pielografi Retrograd

Pielografi retrograd adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas (dari

ginjal hingga ureter) dengan cara memasukkan bahan kontras radio

opak langsung melalui kateter ureter yang dimasukkan transuretra.

Indikasinya adalah jika ada kontraindikasi IVU.5

5. Pielografi Antegrad

Pielografi antegrad adalah pencitraan sistem urinaria bagian atas

dengan memasukan kontras melalui sistem saluran (kaliks) ginjal.5

6. USG (Ultrasonografi)

Prinsip pemeriksaan ultrasonografi atau USG adalah menangkap

gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ (jaringan) yang

berbeda kepadatannya. Ini berguna untuk mengungkapkan adanya

hidronefrosis, pieronefrosis ataupun abses pada perirenal/ginjal.

Apalagi pada pasien gagal ginjal yang tidak mungkin dilakukan

pemeriksaan IVU.5

7. Computed Tomography

Pemeriksaan ini lebih sensitf dalam mendeteksi penyebab ISK

daripada IVU atau USG tapi biaya yang diperlukan relatif lebih

mahal.5

16

2.2.8 Terapi

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic

bacteriuria/ABU) tidak perlu pemberian terapi, tetapi ISK yang telah

memberikan keluhan harus segera mendapatkan antibiotika; bahkan jika

infeksi cukup parah diperlukan perawatan di rumah sakit guna tirah baring,

pemberian hidrasi, dan pemberian medikamentosa secara intravena berupa

analgetika dan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur

kuman dan tes kepekaan antibiotika.

a. Pielonefritis Akut

Terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang

lebih parah dan memperbaiki kondisi pasien, yaitu berupa terapi suportif

dan pemberian antibiotika. Antibiotika yang dipergunakan pada keadaan

ini adalah yang bersifat bakterisidal, dan berspektrum luas, yang secara

farmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan

kadarnya di dalam urine cukup tinggi. Golongan obat-obatan itu adalah:

aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin

atau amoksisilin), aminopenisilin dikombinasi asam klavulanat atau

sulbaktam, karboksipenisilin, sefalosporin atau fluoroquinolone.

Jika dengan pemberian antibiotika itu keadaan klinis membaik,

pemberian parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian

dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 1 minggu dan kemudia

dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 2 minggu berikutnya. Akan

tetapi jika dalam 48-72 jam setelah pemberian antibiotika keadaan klinis

tidak menunjukkan perbaikan, mungkin kuman tidak sensitive terhadap

antibiotika yang diberikan.

17

b. Sistitis Akut

Pada uncomplicated sistitis cukup diberikan terapi dengan antimikroa

dosis tunggal atau jangka pendek (1-3 hari). Tetapi jika hal ini tidak

memungkinkan dipilih antimikroba yang masih cukup sensitive terhadap

kuman E. Coli, antara lain: nitrofurantoin, trimetropim-sulfametoksazol,

atau ampisilin. Kadang-kadang diperlukan obat-obatan golongan

antikolinergik (prophanteline bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas

buli-buli dan fenozopiridin hidroklorida sebagai antiseptic pada saluran

kemih.

2.2.9 Prognosis

Pada sistitis atau pielonefritis sederhana, terapi biasanya dapat

menghilangkan gejala-gejala dengan sempurna. Infeksi saluran kemih bawah

pada wanita lebih menjadi perhatian karena infeksi tersebut menyebabkan

ketidaknyamanan, morbiditas, kehilangan banyak waktu kerja dan biaya

pengobatannya. Sistitis juga dapat menimbulkan infeksi saluran kemih atas

atau bakteremia, tetapi tidak banyak bukti yang menunjukkan adanya

gangguan ginjal. Ketika episode sistitis berulang, infeksi tersebut lebih banyak

berupa reinfeksi daripada relaps.2

Pielonefritis sederhana akut pada dewasa jarang menyebabkan

gangguan fungsi ginjal dan penyakit renal kronis. Infeksi saluran kemih atas

yang berulang biasanya merupakan relaps bukan reinfeksi.2

Pasien yang menderita ISK bawah yang diikuti ISK atas dalam waktu

relatif singkat disertai dengan riwayat diabetes mellitus, prognosisnya kurang

baik.2

18

2.3 Penyakit Sifilis

2.3.1 Definisi

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh treponema pallidum, sangat kronis dan

bersifat sistemik. Pada perjalanannya dapat menyerang hampir semua alat tubuh,

dapat menyerupai banyak penyakit, mempunyai masa laten, dan dapat ditularkan dari

ibu ke janin.

2.3.2 Etiologi

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman

ialah Traponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia

Spirochaetacease dan genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur,

panjangnya antara 6-15um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh

empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan

pembuka botol. Membiak secara pembelahan melintang, pada stadium aktif terjadi

tiga puluh jam.

Pembiakan pada umunya tidak dapat dilakukan di luar badan. Di luar badan

kuma tersebut cepat mati, sedangkan dalam darah untuk transfuse dapat hidup tujuh

puluh dua jam. (buku merah)

19

Gambar 2.4 Treponema Pallidum

2.3.3 Epidemiologi

Insidens sifilis di berbagai ngeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar

antara 0,04 – 0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedangkan yang tertinggi di

Amerika Selatan. Di Indonesia insidensnya 0,61%. (buku merah)

2.3.4 Klasifikasi

Sifilis diklasifikasikan sebagai sifilis yang didapat atau bawaan. Sifilis yang

didapat dibagi menjadi sifilis stadium awal (primer, sekunder dan laten awal < 2

tahun infeksi) dan stadium akhir (laten akhir > 2 tahun infeksi, tersier termasuk

gummatous, jantung dan saraf). Sifilis kongenital dibagi menjadi sifilis stadium awal

(didiagnosis pada dua tahun pertama kehidupan) dan stadium akhir (muncul setelah

dua tahun).7

20

Gambar 2.5 Perjalanan alamiah sifilis yang tidak di obati.8

2.3.5 Manifestasi Klinis

Perjalanan penyakit sifilis bervariasi dan biasanya dibagi menjadi sifilis

stadium awal dan lanjut. Stadium awal lebih infeksius dibandingkan dengan stadium

lanjut. Sifilis stadium awal terbagi menjadi sifilis primer, sekunder dan laten awal.

Sifilis stadium lanjut termasuk sifilis tersier (gumatous, sifilis kardiovaskular,

neurosifilis) dan sifilis laten lanjut.

Definisi stadium merupakan klinis, kronologi dimulai dengan timbulnya

chancre. Stadium sering tumpang tindih. Sifilis sekunder berkembang pada sepertiga

pasien yang tidak diobati, sifilis tersier di 10%. Pasien dianggap menular kepada

orang lain melalui kontak sosial (jarang) dan seksual terutama pada tahun pertama

(sifilis primer dan sekunder). Kemudian transmisi biasanya dengan cara lain (vertikal

dan melalui donor jaringan) digambarkan dengan baik. Masa inkubasi: 10-90 hari

antara kontak (kebanyakan seksual) dan chancre.9

Sifilis Primer

Manifestasi klinis awal sifilis adalah papul kecil soliter, kemudian dalam satu

sampai beberapa minggu, papul ini berkembang menjadi ulkus. Lesi klasik dari sifilis

primer disebut dengan chancre, ulkus yang keras dengan dasar yang bersih, tunggal,

21

tidak nyeri, merah, berbatas tegas, dipenuhi oleh spirokaeta dan berlokasi pada sisi

Treponema pallidum pertama kali masuk. Chancre dapat ditemukan dimana saja

tetapi paling sering di penis, servik, dinding vagina rektum dan anus. Dasar chancre

banyak mengandung spirokaeta yang dapat dilihat dengan mikroskop lapangan gelap

atau imunofluresen pada sediaan kerokan chancre.1 Namun chancre mungkin dapat

multipel, nyeri, purulen, destruktif, ekstragenital (paling sering oral) dan dapat

menyebabkan syphilitic balanitis of Follman.7

Ada juga morfologi lain dari variasi lesi pada stadium primer yang

menyebabkan kesulitan dalam mendiagnosis. Sensitivitas gejala klasik ini hanya 31%

tetapi spesifisitasnya 98%. Ukuran chancre bervariasi dari 0,3-3,0 cm, terkadang

terdapat lesi multipel pada pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome

(AIDS). Pada sifilis primer sering dijumpai limfadenopati regional, tidak nyeri dan

ipsilateral terhadap chancre, muncul pada 80% pasien dan sering berhubungan

dengan lesi genital. Chancre ekstragenital paling sering ditemukan di rongga mulut,

jari tangan dan payudara. Masa inkubasi chancre bervariasi dari 3-90 hari dan

sembuh spontan dalam 4 sampai 6 minggu.

Chancres mungkin dapat multipel, nyeri, purulen, destruktif, ekstragenital

(paling sering oral) dan dapat menyebabkan syphilitic balanitis of Follman.

22

Gambar 2.5 Chancre genital

Sifilis Sekunder

Apabila tidak diobati, gejala sifilis sekunder akan mulai timbul dalam 2 sampai

6 bulan setelah pajanan, 2 sampai 8 minggu setelah chancre muncul. Sifilis sekunder

adalah penyakit sistemik dengan spirokaeta yang menyebar dari chancre dan kelenjar

limfe ke dalam aliran darah dan ke seluruh tubuh, dan menimbulkan beragam gejala

yang jauh dari lokasi infeksi semula. Sistem yang paling sering terkena adalah kulit,

limfe, saluran cerna, tulang, ginjal, mata, dan susunan saraf pusat. Tanda tersering

pada sifilis sekunder adalah ruam kulit makulopapula yang terjadi pada 50% - 70%

23

kasus, papula 12% kasus, makula 10% kasus, dan papula anula 6% - 14% kasus. Lesi

biasanya simetrik, tidak gatal dan mungkin meluas.

Kasus yang jarang, lesi dapat menjadi nekrotik, keadaan ini disebut dengan lues

maligna. Lesi di telapak tangan dan kaki merupakan gambaran yang paling khas pada

4% sampai 11% pasien. Treponema pallidum dapat menginfeksi folikel rambut yang

menyebabkan alopesia pada kulit kepala. Bersamaan dengan munculnya lesi

sekunder, sekitar 10% pasien mengidap kondilomata. Lesinya berukuran besar,

muncul di daerah yang hangat dan lembab termasuk di perineum dan anus. Inflamasi

lokal dapat terjadi di daerah membran mukosa mulut, lidah dan genital. Pada kasus

yang jarang bisa ditemukan sifilis sekunder disertai dengan kelainan lambung, ginjal

dan hepatitis. Treponema pallidum telah ditemukan pada sampel biopsi hati yang

diambil dari pasien dengan sifilis sekunder. Glomerulonefritis terjadi karena

kompleks antigen treponema imunoglobulin yang berada pada glomeruli yang

menyebabkan kerusakan ginjal. Sindroma nefrotik juga dapat terjadi. Sekitar 5%

pasien dengan sifilis sekunder memperlihatkan gejala neurosifilis termasuk

meningitis dan penyakit mata.

Gambar 2.6 Chancre ekstragenital

Sifilis Laten

24

Sifilis laten atau asimtomatik adalah periode hilangnya gejala klinis sifilis

sekunder sampai diberikan terapi atau gejala klinik tersier muncul. Sifilis laten dibagi

lagi menjadi dua bagian yaitu sifilis laten awal dan lanjut. Pembagian berdasarkan

waktu relaps infeksi mukokutaneus secara spontan pada pasien yang tidak diobati.

Sekitar 90% infeksi berulang muncul dalam satu tahun, 94% muncul dalam dua tahun

dan dorman selama empat tahun. Sifilis laten awal terjadi kurang satu tahun setelah

infeksi sifilis sekunder, 25% diantaranya mengalami relaps sifilis sekunder yang

menular, sedangkan sifilis laten lanjut muncul setelah satu tahun. Relaps ini dapat

terus timbul sampai 5 tahun. Pasien dengan sifilis laten dini dianggap lebih menular

dari sifilis laten lanjut. Pemeriksaaan serologi pada stadium laten lanjut adalah positif,

tetapi penularan secara seksual tidak.

Gambar 2.7 Makulopapula di telapak tangan

Sifilis Tersier

25

Sifilis tersier dapat muncul sekitar 3-15 tahun setelah infeksi awal dan dapat

dibagi dalam tiga bentuk yaitu; sifilis gumatous sebanyak 15%, neurosifilis lanjut

(6,5%) dan sifilis kardiovaskular sebanyak 10%. Sepertiga pasien berkembang

menjadi sifilis tersier tanpa pengobatan. Pasien dengan sifilis tersier tidak menular.

Sifilis gumatous atau sifilis benigna lanjut biasanya muncul 1-46 tahun setelah infeksi

awal, dengan rerata 15 tahun. Karakteristik pada stadium ini ditandai dengan adanya

guma kronik, lembut, seperti tumor yang inflamasi dengan ukuran yang berbeda-

beda. Guma ini biasanya mengenai kulit, tulang dan hati tetapi dapat juga muncul

dibahagian lain.

Guma merupakan lesi yang granulomatous, nodular dengan nekrosis sentral,

muncul paling cepat setelah dua tahun infeksi awal, meskipun guma bisa juga muncul

lebih lambat. Lesi ini bersifat merusak biasanya mengenai kulit dan tulang, meskipun

bisa juga muncul di hati, jantung, otak, lambung dan traktus respiratorius atas. Lesi

jarang yang sembuh spontan tetapi dapat sembuh secara cepat dengan terapi

antibiotik yang tepat. Guma biasanya tidak menyebab-kan komplikasi yang serius,

disebut dengan sifilis benigna lanjut (late benign syphilis).

Gambar 2.8 Guma sifilis yang ulser dan soliter.

Neurosifilis merupakan infeksi yang melibatkan sistem saraf sentral, dapat

muncul lebih awal, asimtomatik atau dalam bentuk sifilis meningitis, lebih lanjut

sifilis meningovaskular, general paresis, atau tabes dorsalis. Sifilis meningovaskular

26

muncul 5-10 tahun setelah infeksi awal. Sifilis meningovaskular ditandai dengan

apati, seizure dan general paresis dengan dimensia dan tabes dorsalis. General paresis

biasanya muncul 15-20 tahun setelah infeksi awal, sedangkan tabes dorsalis 25-30

tahun. Komplikasi yang paling sering adalah aortitis sifilis yang dapat menyebabkan

aneurisma.1

Sifilis Kongenital

Stadium dini; termasuk ruam, kondiloma lata, lesi vesiculobullous, ingusan,

rhinitis hemoragik, osteochondritis, periostitis, pseudoparalysis, tambalan

lendir, fisura perioral, hepatosplenomegali, limfadenopati generalisata, non-

imune hydrops, glomerulonefritis, keterlibatan neurologis atau okular,

hemolisis dan trombositopenia.

Stadium lanjut; termasuk stigmata: keratitis interstisial, Clutton’s joints,

Hutchinson’s incisors, mulberry molars, tingginya arkus palatum, rhagades,

tuli, frontal bossing, rahang pendek, tonjolan mandibula, saddle nose

deformity, penebalan sterno-klavikularis, paroxysmal cold haemoglobinuria,

keterlibatan neurologis atau gummatous.7

2.3.6 Diagnosis

A. Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi biasanya dilakukan pada pasien sifilis laten dan sifilis

stadium tersier, karena pada keadaan tersebut lesi pada kulit dan mukosa tidak

ditemukan lagi. Pemeriksaan serologi ini berguna untuk mendeteksi antibodi terhadap

Treponema pallidum. Ada dua jenis pemeriksaan serologi pada Treponema pallidum

yaitu; uji nontreponemal dan treponemal. Uji nontreponemal biasanya digunakan

untuk skrining karena biayanya murah dan mudah dilakukan. Uji treponemal

digunakan untuk konfirmasi diagnosis.

27

Gambar 2.9 Algoritma pemeriksaan sifilis primer

Uji Serologi Nontreponemal

Uji nontreponemal yang paling sering dilakukan adalah uji VDRL dan

RPR. Pemeriksaan ini digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen

yang terdiri dari kardiolipin, kolesterol, dan lesitin yang sudah

terstandardisasi. Uji serologi nontreponemal ini merupakan uji yang

dianjurkan untuk memonitor perjalanan penyakit selama dan setelah

pengobatan, karena pemeriksaannya mudah, cepat dan tidak mahal.

Uji Venereal Disease Research Laboratory

Pemeriksaan sifilis dengan metode VDRL mudah dilakukan, cepat dan

sangat baik untuk skrining. Uji VDRL dilakukan untuk mengukur antibodi

28

IgM dan IgG terhadap materi lipoidal (bahan yang dihasilkan dari sel host

yang rusak) sama halnya seperti lipoprotein, dan mungkin kardiolipin berasal

dari treponema. Antibodi antilipoidal adalah antibodi yang tidak hanya berasal

dari sifilis atau penyakit yang disebabkan oleh treponema lainnya, tetapi dapat

juga berasal dari hasil respons terhadap penyakit nontreponemal, baik akut

ataupun kronik yang menimbulkan kerusakan jaringan.

Rapid Plasma Reagin

Uji rapid plasma reagin (RPR) 18-mm circle card merupakan

pemeriksaan makroskopis, menggunakan kartu flocculation nontreponemal.

Antigen dibuat dari modifikasi suspensi antigen VDRL yang terdiri dari

choline chloride, EDTA dan partikel charcoal. Antigen RPR dicampur

dengan serum yang dipanaskan atau tidak dipanaskan atau plasma yang tidak

dipanaskan diatas kartu yang dilapisi plastik.

Uji Serologi Treponemal

Uji serologi treponemal termasuk pemeriksaan serum dengan

metodeFluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) dan

Treponema pallidum particle agglutination (TP-PA) terhadap Treponema

pallidum. Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi terhadap antigen treponemal

dan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan uji

nontreponemal, terutama sifilis lanjut.

1. Fluorescent Treponemal Antibody Absorption

2. Treponema pallidum Particle Agglutination

2.3.7 Terapi

29

a. Sifilis Stadium Dini (Primer, Sekunder, dan Laten Dini, yang diperoleh < 1

tahun sebelumnya)

Opsi Terapi Lini Pertama:

Benzatin penisilin G (BPG) 2,4 juta unit intramuskuler (IM) (satu

suntikan dari 2,4 juta unit atau 1,2 juta unit di setiap pantat) pada hari 1

[Ib; A] Mengganti bagian (yaitu 0,5 sampai 1cc) pelarut dengan larutan

lidocaine 1% tanpa epinefrin dapat mengurangi ketidaknyamanan yang

terkait dengan injeksi. Pasien harus dijaga selama 30 menit pengawasan

klinisnya setelah injeksi.

Opsi Terapi Lini Kedua:

Prokain penisilin 600.000 unit IM setiap hari selama 10-14 hari, yaitu jika

BPG tidak tersedia

Gangguan Perdarahan:

Ceftriaxone 500mg-1 g subkutan atau IV setiap hari selama 10 hari

Doxycycline 200 mg per hari (baik 100 mg dua kali sehari atau sebagai

dosis tunggal 200 mg) secara oral selama 14 hari

Azitromisin 2 g secara oral dosis tunggal

Alergi Penisilin atau Menolak Pengobatan Parenteral:

Doxycycline 200 mg per hari (baik 100 mg dua kali sehari atau sebagai

dosis tunggal 200 mg) secara oral selama 14 hari

Azitromisin 2 g secara oral dosis tunggal

b. Stadium Laten Akhir (yaitu diperoleh > 1 tahun sebelumnya atau durasi yang

tidak diketahui), Sifilis Kardiovakuler dan Gummatous

Opsi Terapi Lini Pertama:

30

Benzatin penisilin G (BPG) 2,4 juta unit IM (satu suntikan 2,4 juta unit

dosis tunggal atau 1,2 juta unit di setiap pantat) mingguan pada hari 1, 8

dan 15 [III; B] Mengganti bagian (yaitu 0,5 sampai 1cc) dari pelarut

dengan larutan lidocaine 1% tanpa epinefrin dapat mengurangi

ketidaknyamanan yang terkait dengan injeksi. Pasien harus dijaga selama

30 menit pengawasan klinisnya setelah injeksi.

Alergi Penisilin atau Menolak Pengobatan Parenteral:

Beberapa ahli merekomendasikan penisilin desensitisasi sebagai bukti dasar

penggunaan rejimen non-penicillin lemah.

Doxycycline 200 mg sehari (baik 100 mg dua kali sehari atau sebagai

dosis tunggal 200 mg) secara oral selama 21-28 hari

Opsi Terapi Lini Kedua:

Prokain penisilin 600.000 unit IM setiap hari selama 17-21 hari, yaitu jika

BPG tidak tersedia

c. Neurosifilis, Sifilis Okular dan Aurikular

Rejimen yang mencapai tingkat treponemicidal antibiotik dalam CSF

harus menjadi pilihan pengobatan: Terapi IV merupakan pilihan terbaik.

Rejimen lain dengan bukti lemah dapat mencapai tingkat treponemicidal

dalam CSF yaitu procaine penisilin / kombinasi probenesid dan

ceftriaxone (IV atau IM). Ketersediaan probenesid juga menjadi masalah.

Sifilis okular stadium dini seperti uveitis syphilitica durasi singkat dapat

berhasil diobati dengan BPG tetapi opsi ini tidak dianjurkan.

Opsi Terapi Lini Pertama:

Benzyl penicillin 18-24 juta unit IV setiap hari, 3-4 juta unit setiap 4 jam

selama 10-14 hari

31

Opsi Terapi Lini Kedua:

Jika rawat inap dan IV benzil penisilin mustahil diberikan

Ceftriaxone 1-2 g IV setiap hari selama 10-14 hari

Prokain penisilin 1,2-24 juta unit IM setiap hari dan probenesid 500 mg

empat kali sehari, keduanya selama 10-14 hari

Alergi Penisilin:

Desensitisasi terhadap penisilin diikuti oleh rejimen lini pertama

d. Kehamilan

Pada wanita hamil dengan sifilis stadium dini yang tidak diobati, 70-100% bayi

akan terinfeksi, dengan lahir mati sampai dengan sepertiga kasus. Wanita

dengan hasil NTT terus-menerus negatif sangat tidak mungkin untuk

mengirimkan sifilis selama kehamilan. Kebanyakan transmisi ke janin terjadi

setelah 20 minggu dan pengobatan sebelum periode ini biasanya akan

mencegah fitur bawaan. Pengobatan standar telah digunakan dengan hasil yang

baik, tetapi karena beberapa laporan dari respon cukup pada ibu dan bayi,

pengobatan lebih agresif telah dianjurkan.

Opsi Terapi Lini Pertama untuk Pengobatan Sifilis Stadium Dini (yaitu

diperoleh < 1 tahun sebelumnya):

Benzatin penisilin G (BPG) 2,4 juta unit IM dosis tunggal (atau 1,2 juta

unit di setiap pantat)

Catatan: beberapa ahli merekomendasikan 2 dosis BPG 2,4 juta unit (hari

1 dan 8) tapi ini tidak cukup bukti yang mendasari. Pasien harus dijaga

selama 30 menit pengamatan klinisnya setelah injeksi.

32

Opsi Terapi Lini Kedua:

Prokain penisilin 600.000 unit IM setiap hari selama 10-14 hari, yaitu jika

BPG tidak tersedia

Pencegahan Sifilis Kongenital melalui Skrining Serologis Selama Kehamilan

dan Perawatan Pencegahan Neonatal:

Rekomendasi: semua wanita hamil harus diskrining pada kunjungan

antenatal pertama (trimester pertama). Serologi harus diulang dalam

kasus berisiko tinggi dan epidemiologi lokal.

Beberapa ahli merekomendasikan bahwa semua bayi yang lahir dari ibu

sifilis seropositif harus diobati dengan dosis tunggal BPG 50.000 unit / kg

IM, apakah ibu dirawat selama kehamilan.

e. Sifilis Kongenital

Opsi Terapi Lini Pertama:

Benzyl penicillin 150.000 unit / kg IV setiap hari (diberikan dalam dosis

6 setiap 4 jam) selama 10-14 hari

Jika CSF normal: memeriksa usia

1. Terapi lini pertama: BPG 50.000 unit / kg IM (dosis tunggal) sampai

dengan dosis dewasa 2,4 juta unit

2. Terapi lini kedua: penisilin Prokain 50.000 unit / kg IM setiap hari

selama 10-14 hari, yaitu jika BPG tidak tersedia.9

BAB III

KESIMPULAN

33

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan

keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin. Infeksi saluran kemih (urinary tract

infection=UTI) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau mikroba

dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. Bakteriuria bermakna (significant

bacteriuria). Escherichia coli merupakan penyebab infeksi saluran kemih pada 80%

kasus (sistitis dan pielonefritis). ISK diklasifikasikan menurut struktur anatomi dan

gambaran klinis, menurut strukur anatomi yaitu ISK simpleks (simple UTI,

uncomplicated UTI) ISK kompleks (complicated UTI). Sedangkan menurut

gambaran klinis yaitu ISK simtomatik dan ISK asimtomatik.

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis (asymptomatic

bacteriuria/ABU) tidak perlu pemberian terapi, tetapi ISK yang telah memberikan

keluhan harus segera mendapatkan antibiotika; bahkan jika infeksi cukup parah

diperlukan perawatan di rumah sakit guna tirah baring, pemberian hidrasi, dan

pemberian medikamentosa secara intravena berupa analgetika dan antibiotika.

Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan

antibiotika.

Sifilis adalah salah satu penyakit menular seksual yang kompleks,

progresif dengan banyak stadium disebabkan oleh infeksi bakteri spirochete

Treponema pallidumsubsp. Pallidum. Perjalanan penyakit ini cenderung kronis dan

bersifat sistemik. Hampir semua alat tubuh dapat diserang. Penyakit sifilis

memiliki empat stadium yaitu primer, sekunder, laten dan tersier. Ada banyak

pemeriksaan untuk mendiagnosis sifilis secara langsung dan tidak langsung.

Belum ada uji tunggal yang optimal. Metode diagnostik langsung termasuk

pemeriksaan mikroskop dan amplifikasi asam nukleat dengan polymerase chain

reaction (PCR).

Terapi terhadap penderita sifilis dilakukan dengan memberikan antibiotika

seperti Penisilin atau turunannya. Pemantauan serologik dilakukan pada bulan I,

II, VI, dan XII tahun pertama dan setiap 6 bulan pada tahun kedua.

34