infeksi saluran kemih.doc

7/21/2019 infeksi saluran kemih.doc

http://slidepdf.com/reader/full/infeksi-saluran-kemihdoc 1/49

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering pada anak

selain infeksi saluran nafas atas dan diare. ISK perlu mendapat perhatian para dokter maupun

orangtua karena berbagai alasan, antara lain ISK sering sebagai tanda adanya kelainan pada

ginjal dan saluran kemih yang serius seperti refluks vesiko-ureter (R!) atau uropati

obstruktif, ISK adalah salah satu penyebab utama gagal ginjal terminal, dan ISK

menyebabkan gejala yang tidak menyenangkan bagi pasien. "iperkirakan #$% kasus

konsultasi pediatri terdiri dari kasus ISK dan pielonefritis kronik.&

'anifestasi klinis ISK sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai dengan

asimtomatik hingga gejala yang berat, sehingga ISK sering tidak terdeteksi baik oleh tenaga

medis maupun oleh orangtua. Kesalahan dalam menegakkan diagnosis (underdiagnosis atau

overdiagnosis) akan sangat merugikan. Underdiagnosis dapat berakibat penyakit berlanjut ke

arah kerusakan ginjal karena tidak diterapi. Sebaliknya overdiagnosis menyebabkan anak

akan menjalani pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu. ila diagnosis ISK sudah

ditegakkan, perlu ditentukan lokasi dan beratnya invasi ke jaringan, karena akan menentukan

tata laksana dan morbiditas penyakit.&- "iagnosis dan tata laksana ISK yang adekuat

bertujuan untuk men*egah atau mengurangi risiko terjadinya komplikasi jangka panjang

seperti parut ginjal, hipertensi, dan gagal ginjal kronik.&,#

1



/ermukaan ginjal pada fetus dan anak-anak tidak teratur. Sebuah lobulus ginjal adalah

unit fungsional yang lebih ke*il yang terdiri dari nefron dan berkas medulla yang

bermuara kedalamnya dan lanjutan berkas dalam piramid ginjal.,1,

Gamar 2.1 Glandula Suprarenal

• T!!l!" Urini#er!"

+injal dapat dianggap sebagai kelenjar tubulosa kompleks yang mensekresi urin,

masing-masing ginjal mengandung sejumlah besar tubulus uriniferus. 4ubulus

uriniferus terdiri dari nefron dan duktus koligens. Kedua bangunan ini membentuk

tubulus. 5efron berfungsi mensekresi urin dan duktus koligens merupakan saluran

keluar yang mengalirkan urin ke pelvis.,1

Ne#ron $Unit ginjal%

"idalam tiap ginjal terdapat & juta atau lebih nefron, setiap nefron hanya

merupakan saluran panjang yang dibatasi epitel, yang mulai buntu dan ujungnya

menyatu dengan saluran keluar, akan tetapi nefron itu sangat berkelok-kelok dan ber*ampur baur sehingga sajian histologi tidak menunjukkan gambaran jelas

mengenai bentuknya. Setiap nefron terdiri atas beberapa bangunan dengan fungsi

berbeda dan tiap bangunan terdapat pada tempat tertentu dalam korteks dan

3



medulla. 5efron terdiri dari 6 korpus malpighi (glomerulus 7 kapsul bomann),

4ubulus proksimal, 8nsa henle segmen tebal pars des*enden, 8nsa henle segmen

tipis, 8nsa henle segmen tebal pars as*enden, 4ubulus distal.,1

1. Kor&!" mal&ig'i(Kor&!"kel ginjal

Kapsula baman, pelebaran nefron yang dibatasi epitel, diinvaginasi oleh

jumbai kapiler (glomerulus). Seluruh korpuskel ginjal, yaitu kapsula boman dan

gomerulus kapiler berbentuk bundar. Korpuskel ginjal mempunyai polus vaskular

(tempat arteriol aferen dan eferen masuk dan keluar dari glomerulus) dan

mempunyai polus urinaria pada sisi sebelahnya (tempat rongga kapsula

berhubungan dengan lumen tubulus kontortus proksimal dan tempat epitel parietal

(gepeng) melanjutkan diri menjadi epitel kuboid atau silindris rendah.,1

3apisan parietal dari kapsula bomann tersusun dari epitel selapis gepeng

dengan inti agak menonjol ke rongga kapsula. 9rganel sitoplasma kurang

berkembang. /ada polus urinarius, sel-sel gepeng ini bertambah tinggi melebihi 1-

sel untuk berhubungan dengan epitel silindris rendah yang melapisi dinding

tubulus kontortus proksimal. 3apisan viseral epitel melekat erat pada kapiler

glomerulus dengan inti sel-sel ini pada sisi kapsula lamina basal. Sel ini disebut

dengan podosit dan pada dasarnya berbentuk seperti bintang. ,1,

4



Gamar 2.2 +ambaran :istologi Korpus +injal

2. T!!l!" &rok"imal

4ubulus kontortus proksimal mulai dari polus urinarius korpuskel ginjal.

4ubulus ini jalannya berkelok-kelok, bagian nefron yang paling panjang dan

paling lebar. /ada pangkalnya terdpat bagian sempit yang disebut leher (ne*k),

tempat peralihan dari epitel gepeng (parietal) kapsula bomann menjadi epitel

selapis silindris rendah;kuboid dengan brush border. atas sel tidak jelas, inti

besar,bulat, dan terletak dipusat serta seringkali dengan anak inti yang menonjol.

4ubulus ini berakhir sebagai saluran yang lurus dan berjalan menuju berkas

medular yang kemudian melanjutkan diri menjadi ansa henle. "idalamnya filtrat

glomerulus mulai berubah menjadi kemih oleh absorbsi beberapa <at dan

penambahan (sekresi) <at-<at lainnya.,1,

). An"a 'enle

Segmen teal &ar" De"*en+en ,umumnya mirip dengan tubulus kontortus

proksimal, brush bordernya kurang berkembang dan hanya sedikit. Segmen ti&i" ,epitel selapis gepeng,(-) brush border,inti menonjol ke

lumen

5



Segmen teal &ar" A"*en+en-. T!!l!" +i"tal

4ubulus kontortus distal lebih pendek dari tubulus kontortus proksimal. =pitel

selapis kubis, (-)brush border, inti ditengah atau diapeks,mitokondria besar,

tersusun radier. "engan menggunakan mikroskop elektron, sel-sel tampak kuboid

dengan inti di tengah atau di apeks, sedikit mikrovilus yang pendek dan vakuol

apikal.

Gama 2.) :istologi semua tubulus. D!kt!" koligen"(D!kt!" ek"kretori!"

"uktus koligens tidak termasuk dalam bagian dari nefron. Setiap duktus kontortus

distal berhubungan dengan duktus koligens melalui *abang samping duktus

koligens. "ibagian medulla yang lebih tengah, beberapa duktus koligens bersatu

untuk embentuk duktus yang besar yang bermuara ke apeks papila. Saluran ini

disebut duktus papilaris(ellini). Sel- sel yang melapisi saluran ekskretorius

bervariasi ukurannya mulai dari kuboid rendah dibagian proksimal sampai

silindris tinggi di duktus papilaris utama.,1

B. Ureter 1,

6



o 'ukosa 6mukosa pembatas terdiri atas epitel transisional yang disokong lamina

propria. =pitel terdiri atas #- lapis sel pada bagian pelvis dan 1- lapis sel pada

bagian ureter.o

'uskularis 6 'uskularis tebal dan terdiri atas berkas sel otot polos yangdipisahkan berkas-berkas jaringan ikat.9tot polos ini disusun dengan lapisan

dalam yang longitudinal dan lapisan luar yang sirkularo 8dventisia 62aringan ikat fibro-elastik.1,

. /e"ika !rinaria 1,

i. 3apisan epitel=pitel transisional yang terdiri dari - lapis sel pada kandung kemih yang kosong

(tidak terenggang)> bila epitel terenggang (kandung kemih terisi penuh) tebalepitelnya -1 lapis sel.

Sel epitel transisional Kosong 6 bulat,sering berinti #, dan menonjol kearah lumen /enuh 6 epitel berubah menjadi gepeng

ii. 3amina propria"ibaah epitel. 4ebal dengan lapis sebelah luarnya longgar yang memungkinkan

mukosa berlipat pada kandung kemih yang kosongiii. 4unika muskularis

4idak jalas lapisannya sampai mendekati muara kandung kemih (terdapat

lapisan6 lapisan dalam longitudinal, lapisan tengah sirkular dan lapisan luar

longitudinal)iv. 4unika adventitia

2aringan ikat yang menutupi kandung kemih, ke*uali bagian atas yang ditutupi

peritonium. (4rigonum 3ietaudi pada anita 6 epitel berlapis gepeng? pria 6

*ampuran epitel transisional dan epitel berlapis gepeng)

7



Gamar2.- 3apisan esika !rinariaD. Uretra 1,

• Pria=pitel pembatas uretra pars prostatika ialah epitel transisional, tetapi pada bagian lain

berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris. !jung uretra bagian penis

yang melebar, yaitu fosa navikularis, dibatasi epitel berlapis gepeng. 4erdapat sedikit

sel goblet penghasil mukus. "ibaah epitel terdapat lamina propria terdiri atas

jaringan ikat fibroelastik longgar. 'embran mukosa tidak beraturan.• 0anita

=pitel pembatasnya terutama berlapis gepeng,dengan ber*ak-ber*ak epitel bertingkat

atau berlapis silindris.'uskularis terdiri atas # lapisan otot polos tersusun serupa

debgan ureter, tetapi diperkuat sfingter otot rangka pada muaranya. 3amina propria

berupa jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai banyaknya sinus venosus.

#.# ekani"me Pement!kan Urin

&. @iltrasi glomerulus 6 @iltrasi plasma bebas protein dari glomerulus ke dalamkapsula boman

#. Reabsorpsi tubulus 6 /erpindahan selektif bahan-bahan yang terfiltrasi dari lumen

tubulus kedalam kapiler peritubulus

8



. Sekresi tubulus 6 /erpindahan selektif bahan-bahan yang tidak terfiltrasi dari kapiler

peritubulus kedalam lumentubulus

Gamar 2. /embentukan !rin3iltra"i Glomer!l!",

o @iltrat glomerulus (ultrafiltrat)6 *airan bebas protein A mengandung kristaloid dgn

kadar sama dengan plasma> kristaloid yg terikat dg protein sulit meleati membran,

sehingga kadar kristaloid tidak sama dengan plasma

o 'asih mengandung sedikit protein (albumin) B&$mg;3> meleati membran dg difusi

o :anya #$% plasma yang difiltrasi oleh glomerulus, &C% direabsorpsi, &% diekskresi

9



Gamar 2.4 3aju @iltrasi +lomerulus

Laj! 3iltra"i Glomer!l!" $L3G%

o 3@+6 jumlah *airan yang difiltrasi ke dalam kapsula boman per satuan aktu

o Rata-rata 3@+ D &# ml;menit &0$ 3;hari

o 4otal volume plasma E 3 ginjal memfiltrasidarah $ F;hari ⇒ #, F;jam (#1

menit;& F filtrasi)

o 3@+ dipengaruhi oleh6

o tekanan filtrasi netto tekanan A aliran darah ginjal

o

koefisien filtrasi

luas permukaan kapilerglomerulus yang dapat melakukan filtrasiApermeabilitas membran kapiler-kapsula boman

10



Pengontrolan L3G

&. /engaturan aliran darah melalui arteriol ginjal resistensi aa. aferan A eferen

(terutama aa. aferen)

#. 8utoregulasi 3@+

• respons miogenik (kemampuan intrinsik ototpolos pemb.darah terhadap

perubahan tekanan)• umpan balik tubuloglomerular (mekanismesinyal parakrin melalui perubahan

aliran *airan melalui tubulus distal)

Gamar 2.5 8utoregulasi 3@+

11



Gamar 2.6

. :ormon A saraf otonomrespons terhadap perubahan tekanan atau volume darah

sistemik

• 8a. 8feren A eferen dipersarafi oleh sarafsimpatis norepinefrin berikatan dg

reseptor G di otot polos arteriol vasokonstriksi ⇒ alirandarah ke ginjal A

3@+ menurun• 8ngiotensin II (vasokonstriktor) A prostaglandin(vasodilator)

mempengaruhi koefisien filtrasidgn bekerja pada sel mesangial atau

podosit.Sel mesangial berkontraksi atau podositmengubah ukuran filtration slit

(*elah filtrasi)⇒ mengubah luas permukaan filtrasi

7EABS87PSI

12



CC% *airan yang difiltrasi glomerulus diserap kembali oleh tubulus (sebagian besar

ditubulus proksimal), &% diekskresi.

&. eberapa senyaa asing yang difiltrasi tidak akan direabsorpsi, 3@+ yang tinggi per hari

membantu membersihkan plasma dari senyaa asing tsb.

#. 3@+ yang tinggi menyebabkan air A ion terfiltrasi dengan *epat. Ketika filtrat melalui

tubulus ginjal A memerlukan air A ion yg terfiltrasi tsb, maka akandiserap kembali.

Gamar 2.9 Reabsorpsi 5atrium

13



Gamar 2.1: Reabsorpsi +lukosa dan !rea

SEK7ESI

14



o Sekresi ialah perpindahan molekul dari H=S ( Hairan =kstra Sel ) ke lumen tubulus

nefron.o Sekresi bergantung pada sistem transport membran, merupakan transport aktif karena

melaan gradien konsentrasi sebagian besar melalui transport aktif sekunder.o /roses sekresi6 difusi <at dari kapiler peritubulus ke interstisium <at menuju lumen

tubulus dengan menyeberangi tight junction antar sel (jalur paraselular) atau meleati

membran basolateral A membran apikal (jalur transelular).o ahan-bahan terpenting yang disekresikan oleh tubulus adalan ion hidrogen (:7), ion

kalium (K7) , serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya adalah senyaa

yang asing bagi tubuh

#. De#ini"i ISK &,#

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah bertumbuh dan berkembang biaknya kuman atau

mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. eberapa istilah yang sering

digunakan dalam klinis mengenai ISK.

&. ISK uncomplicated (sederhana), yaitu ISK pada pasien tanpa disertai kelainan anatomi

maupun kelainan struktur saluran kemih.#. ISK complicated (rumit), yaitu ISK yang terjadi pada pasien yang menderita kelainan

anatomis; struktur saluran kemih, atau adanya penyakit sistemik. Kelainan ini akan

menyulitkan pemberantasan kuman oleh antibiotika.. First infection (infeksi pertama kali) atau isolated infe*tion, yaitu ISK yang baru pertama

kali diderita atau infeksi yang didapat setelah sekurangkurangnya bulan bebas dari ISK.1. Infeksi berulang, yaitu timbulnya kembali bakteriuria setelah sebelumnya dapat dibasmi

dengan pemberian antibiotika pada infeksi yang pertama. 4imbulnya infeksi berulang ini

dapat berasal dari re-infeksi atau bakteriuria persisten. /ada re-infeksi kuman berasal dari

luar saluran kemih, sedangkan bakteriuria persisten bakteri penyebab berasal dari dalam

saluran kemih itu sendiri.

15



. /ielonefritis akut adalah infeksi yang menyebabkan invasi bakteri keparenkim ginjal.. /ielonefritis kronik. Istilah ini sebaiknya dipakai untuk kepentingan histopatologik

kelainan ginjal dengan ditemukannya proses peradangan kronis pada interstisium ginjal

dan se*ara radiologik ditemukan gambaran parut ginjal yang khas pada kalises yangtumpul. 3ebih dikenal dengan istilah nefropati refluks, meskipun tidak selalu ditemukan

refluks pada saat parut ginjal terdeteksi.. Sistitis akut adalah infeksi yang terbatas pada invasi kandung kemih.0. Asymtomatic significant bacteriuria (8S), yaitu bakteriuria yang bermakna tanpa

disertai gejala.

#.1 E&i+emiologi ISK &,#

ISK merupakan penyakit yang relatif sering pada anak. Kejadian ISK tergantung pada

umur dan jenis kelamin. /revalensi ISK pada neonatus berkisar antara $,&% hingga &%, dan

meningkat menjadi &1% pada neonatus dengan demam, dan ,% pada bayi. /ada bayi

asimtomatik, bakteriuria didapatkan pada $, hingga $,1%.& Risiko ISK pada anak sebelum

pubertas -% pada anak perempuan dan &-#% pada anak laki. /ada anak dengan demam

berumur kurang dari # tahun, prevalensi ISK -%. "ata studi kolaboratif pada rumah sakit

institusi pendidikan dokter spesialis anak di Indonesia dalam kurun aktu tahun (&C01-

&C0C) memperlihatkan insidens kasus baru ISK pada anak berkisar antara $,&%-&,C% dari

seluruh kasus pediatri yang diraat.& "i RSH' 2akarta dalam periode tahun (&CC-&CC)

didapatkan #&# kasus ISK, rata-rata $ kasus baru setiap tahunnya.&

#. Etiologi ISK &,#,

Escherichia coli $E.*oli% mer!&akan k!man &en;ea ter"ering $4:<6:=% &a+a ISK

"erangan &ertama. /enelitian di dalam negeri antara lain di RSH'2akarta juga

menunjukkan hasil yang sama.Infeksi saluran kemih lebih umum terjadi pada bayi laki yang

16



tidak dikhitan. Sesudahnya, infeksi lebih banyak pada anita. Infeksi saluran kemih

simtomatis dan asimtomatis terjadi pada &,# J &,C% anak perempuan usia sekolah dan paling

banyak pada umur -&$ tahun.

ISK terutama disebabkan oleh bakteri kolon. /ada anita -C$% dari semua infeksi

disebabkan oleh Escherichia coli, diikuti oleh Klebsiella dan Proteus. eberapa laporan

menyatakan baha pada anak laki-laki yang berumur lebih dari & tahun, infeksi akibat

Proteus sama banyaknya dengan Escherichia coli . ilapenyebabnya Prote!"> perlu di*urigai

kemungkinan batu struvit (magnesium ammonium-fosfat) karena kuman /roteus

menghasilkan en<im urease yang meme*ah ureum menjadi amonium, sehingga p: urinmeningkat menjadi 0-0,. /ada urin yang alkalis, beberapa elektrolit seperti kalsium,

magnesium,dan fosfat akan mudah mengendap. Staphylococcus saprophyticus terbukti

merupakan patogen pada kedua jenis kelamin.

/enyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya

penghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. "ari gram negatif tersebut, ternyata

Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh 6

• Proteus sp

• Klebsiella

• Enterobacter

• Pseudomonas

erma*am-ma*am mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat

pada tabel berikut 6

17



3aktor &re+i"&o"i"i yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu 6#,,&$&) endungan aliran urin (8nomali kongenital, atu saluran kemih dan 9klusi ureter

(sebagian atau total)#) Refluks vesikoureter ) !rin sisa dalam buli-buli karena 6 - Neurogenic bladder , Striktura uretra, dan

:ipertrofi prostat1) "iabetes 'elitus) Instrumentasi (Kateter, "ilatasi uretra, dan Sitoskopi) Kehamilan dan peserta K) @aktor statis dan bendungan0) /: urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kumanC) Senggama

#. Patogene"i" +an Patologi&,#,0

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

dan berkembangbiak di dalam media urin. 'ikroorganisme memasuki saluran kemih melalui

1 *ara, yaitu 6

&) 8s*ending

#) :ematogen

) 3imfogen

1) 3angsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai

akibat dari pemakaian intrumen.

18



Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui *ara ascending . Kuman

penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup

se*ara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus.

'ikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra J prostat J vas deferens J testis

(pada pria) J buli-buli J ureter dan sampai ke ginjal.

"ua jalur utama terjadinya ISK adalah ascending dan hematogen, tetapi dari kedua *ari ini

ascending -lah yang paling sering terjadi 6

&. In#ek"i A"*en+ing&,#,0

Infeksi se*ara ascending (naik) dapat terjadi melalui 1 tahapan, yaitu 6a) Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina

b) 'asuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli

*) 'ultiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih

d) 5aiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Gamar 2.11 'asuknya kuman se*ara as*ending ke dalam saluran kemih.

a) kolonisasi kuman di sekitar uretra,

b) masuknya kuman melaui uretra ke buli-buli,

*) penempelan kuman pada dinding buli-buli,

19



d) masuknya kuman melaui ureter ke ginjal.

4erjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih

sebagai host. +angguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari

host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.

#. Hematogen&,#

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang

rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. /enyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus

infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S aureus pada ginjal bisa terjadi akibat

penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. !

"uberculosis# Salmonella, pseudomonas, $andida, dan Proteus sp termasuk jenis

bakteri; jamur yang dapat menyebar se*ara hematogen. alaupun jarang terjadi,

penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi

Staphylo*o**us dapat menimbulkan abses pada ginjal.

3aktor 'o"t&,#,0

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih

disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain 6

- /ertahanan lokal dari host- /eranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

20



/ertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme %ash out urin,

yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urin.

+angguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan

menempel pada urotelium. 8gar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme %ash

out adalah jika#,0 6

- 2umlah urin *ukup

- 4idak ada hambatan didalam saluran kemih

9leh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yangtidak

adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaanlain yang dapat

mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme %ash out adalah adanya 6

- Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan ken*ing,

obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak

dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk

sistem urinaria.

- "idapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat

persembunyian kuman.21



3aktor agent $mikroorgani"me%#,C

akteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. /ili

berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium.

"itinjau dari jenis pilinya terdapat # jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu 6

- 4ipe pili &, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.

- 4ipe pili /, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan

toksin (hemolisin), dan menghasilkan en<im urease yang dapat merubah suasana urinmenjadi basa.

#. Pato#i"iologi#

/ada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena

dipertahankan jumlah dan frekuensi ken*ing. !tero distal merupakan tempat kolonisasi

mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram&positive dan Gram negative.

:ampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam

kandung kemih. /ada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat men*apai ginjal.

/roses ini, dipermudah refluks vesikoureter. /roses invasi mikroorganisme hematogen sangat

jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. +injal diduga merupakan

lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus.

Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis

'ohein. eberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (/58) sebagai akibat lanjut invasi

hematogen.22



#.0 Diagno"i"&,#,,0,C

"iagnosis ISK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium yang dipastikan dengan biakan urin.

ISK serangan pertama umumnya menunjukkan gejala klinik yang lebih jelas

dibandingkan dengan infeksi berikutnya. +angguan kemampuan mengontrol kandung kemih,

pola berkemih, dan aliran urin dapat sebagai petunjuk untuk menentukan diagnosis. "emam

merupakan gejala dan tanda klinik yang sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya

gejala ISK pada anak.

/emeriksaan tanda vital termasuk tekanan darah, pengukuran antropometrik, pemeriksaan

massa dalam abdomen, kandung kemih, muara uretra, pemeriksaan neurologik ekstremitas

baah, tulang belakang untuk melihat ada tidaknya spina bifida, perlu dilakukan pada pasien

ISK. +enitalia eksterna diperiksa untuk melihat kelainan fimosis, hipospadia, epispadia pada

laki-laki atau sinekie vagina pada perempuan.

/emeriksaan urinalisis dan biakan urin adalah prosedur yang terpenting. 9leh sebab itu

kualitas pemeriksaan urin memegang peran utama untuk menegakkan diagnosis.

American Academy of Pediatrics (88/) membuat rekomendasi baha pada bayi umur di

baah # bulan, setiap demam harus dipikirkan kemungkinan ISK dan perlu dilakukan biakan

urin. /ada anak umur # bulan sampai # tahun dengan demam yang tidak diketahui

penyebabnya, kemungkinan ISK harus dipikirkan dan perlu dilakukan biakan urin, dan anak

ditata laksana sebagai pielonefritis. !ntuk anak perempuan umur # bulan sampai # tahun,

88/ membuat patokan sederhana berdasarkan gejala klinik yaitu6&. suhu tubuh C$H atau

lebih, #. demam berlangsung dua hari atau lebih, . ras kulit putih, 1. umur di baah satu

tahun, . tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya. ila ditemukan # atau

23



lebih faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk kemungkinan ISK men*apai C% dengan

spesifisitas &%.

#.C ani#e"ta"i Klini",0,C

+ambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala hingga

menunjukkan gejala yang sangat berat. +ejala yang sering timbul ialah disuria, polakisuria,

dan terdesak ken*ing yang biasanya terjadi bersamaan, disertai nyeri suprapubik dan daerah

pelvis. +ejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu 6&) /ada ISK bagian baah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri supra pubik, disuria,

frekuensi, hematuri, urgensi, dan stranguria#) /ada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam, kram, nyeri punggung,

muntah, dan penurunan berat badan.

Gamar 2.12

+ejala klinik ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi

peradangan, letak infeksi (ISK atas dan ISK baah), dan umur pasien. Sebagian ISK pada

24



anak merupakan ISK asimtomatik, umumnya ditemukan pada anakumur sekolah, terutama

anak perempuan dan biasanya ditemukan pada ujitapis ( screening programs). ISK

asimtomatik umumnya tidak berlanjut menjadipielonefritis dan prognosis jangka panjang

baik.&,#,,0,C

/ada masa neonatus, gejala klinik tidak spesifik dapat berupa apati, anoreksia, ikterus

atau kolestatis, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria, iritabel, atau

distensi abdomen. /eningkatan suhu tidak begitu tinggi dan sering tidak terdeteksi. Kadang-

kadang gejala klinik hanya berupa apati dan arna kulit keabu-abuan ( grayish colour ).

/ada bayi sampai satu tahun, gejala klinik dapat berupa demam, penurunan berat badan,gagal tumbuh, nafsu makan berkurang, *engeng, kolik, muntah, diare, ikterus, dan distensi

abdomen. /ada palpasi ginjal anak merasa kesakitan. "emam yang tinggi dapat disertai

kejang.

/ada umur lebih tinggi yaitu sampai 1 tahun, dapat terjadi demam yang tinggi hingga

menyebabkan kejang, muntah dan diare bahkan dapat timbul dehidrasi. /ada anak besar

gejala klinik umum biasanya berkurang dan lebih ringan, mulai tampak gejala klinik lokal

saluran kemih berupa polakisuria, disuria, urgency, fre(uency, ngompol, sedangkan keluhan

sakit perut, sakit pinggang, atau pireksia lebih jarang ditemukan.

/ada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran *erna

seperti mual, muntah, diare. 4ekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan

nyeri pinggang. +ejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. 5efritis bakterial fokalakut adalah salah satu bentuk pielonefritis, yang merupakan nefritis bakterial interstitial yang

dulu dikenal sebagai nefropenia lobar.

25



/ada sistitis, demam jarang melebihi 0$H, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut

bagian baah, serta gangguan berkemih berupa freLuensi, nyeri aktu berkemih, rasa

diskomfort suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio urin, dan enuresis

#.&$ Pemerik"aan Pen!njang,0,C&$

• !rinalisis6 3eukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein dan darah 3eukosituria petunjuk kemungkinan adanya bakteriuria tetapi tidak dijadikan

sebagai patokan bakteriuria.iasanya pada anak dengan ISK (0$-C$%) pada setiap

epidodik ISK simtomatis, tetapi tidak adanya leukosituria tidak menyingkirkan

kemungkinan ISK. 3eukosit esterase pemeriksaan dengan stik urin dapat mendeteksi adanya leukosit

esterase, suatu en<im yang terdapat didalam leukosit neutrofil yang menggambarkan

banyaknya leukosit dalam urin 5itrituji nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung bakteri dalam urin. "alam

keadaan normal, nitrit tidak terdapat di urin, tetapi dapat ditemukan jika nitrat diubah

menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman gram negatif dan beberapa kuman

gram positif dapat mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga jika uji nitrit positif

berarti terdapat kuman dalam urin.!rin dengan berat jenis tinggi menurunkan

sensitivitas uji nitrit. :ematuri kadang dapat menyertai ISK, tetapi tidak digunakan sebagai indikator

diagnosis. 4etapi sensitivitas dan spesifisitasnya rendah. Neutrophile Gelatinase Associated 'ipocalin urine (u5+83) dan rasio u5+83

dengan kreatinin urin (u5+83;Hr) merupakan petanda adanya ISK. 5+83 adalah

suatu iron-*arrier-protein yang terdapat di dalam granul neutrofil dan merupakan

komponen imunitas innate yang memberikan respon terhadap infeksi bakteri.

/eningkatan u5+83 dan rasio u5+83;Hr M$ ng;mg merupakan tanda ISK.

26



Anti coated bacteri (8H) dalam urin yang diperiksa dengan menggunakan

fluores*ein labelled anti immunoglobulin merupakan tanda piolonefritis pada remaja

dan deasa muda, namun tidak mampu laksana pada anak.

• /emeriksaan darah 6 3eukositosis, peningkatan laju endap darah (3="), peningkatan nilai

absolut neutrofil, $ reactive protein (HR/) positif merupakan indikator ISK atas non

spesifik. Kadar prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor valid untuk

pielonefritis akut pada anak dengan ISK febris ( febrile urinary tract infection) dan skar

ginjal. Sitokin merupakan protein ke*il yang terpenting dalam proses inflamasi.

/rokalsitonin dan sitokin proinflamatory (45@G, I3,I3&N) meningkat pada fase akutinfeksi, termasuk pada pielonefritis akut.

• iakan urin 6 Hara pengambilan sampel 6 Hhild :ealth 5ation (H:5) #$$# merekomendasikan

metode6aspirasi suprapubik(baku emas menghindari kontaminasi), kateter urin

(terutama pada perempuan, tapi traumatis) ,midstream;pan*ar tengah (metode non

invasif) "istribusi sampel 6 !rin dibiakkan dalam medium '*Honkey pengiriman bahan

biakan ke laboratorium mikrobiologi harus diperhatikan karena apabila biakan

didiamkan dalam suhu kamar selamalebih dari O jam, maka kuman dapat membiak

dengan *epat. !rin dapat disimpan dalam lemari es pada suhu 1$H selama 10-# jam

sebelum dibiak. Interpretasi biakan 6 ergantung pada teknik pengambilan sampel.

a. 8spirasi suprapubik 6 bakteriuri bermakna jika ditemukan kuman berapapun. b. Kateter urin 6 P&$ *fu;ml urin (Kriteria kass)*. 'idstream 6 P&$ *fu;ml urin (Kriteria kass)

2.11 Kla"i#ika"i

ISK diklasifikasikan berdasarkan 6&,#,

&. 8natomia. ISK bagian baah, presentasi klinis ISK bagian baah tergantung dari gender.

27



i. /erempuan- Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai

bakteriuria bermakna- Sindroma uretra akut (S!8), adalah presentasi klinis sistitis tanpa

ditemukan mikroorganisme (steril).ii. 3aki-laki /resentasi ISK bagian baah pada laki-laki dapat berupa

sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis. b. ISK bagian atas

i. /ielonefritis akut (/58), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri.ii. /ielonefritis kronis (/5K), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi

bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa ke*il. 9bstruksi salurankemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik

sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai

pielonefritis kronik yang spesifik.#. Klinis

a. ISK Sederhana; tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang

tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

b. ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK padaanak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.

#.&# Loka"i In#ek"i&,#,

3okasi ISK dapat ditentukan se*ara klinik, laboratorium, dan pen*itraan. +ejalaklinis

ISK baah pada umumnya lebih ringan, berupa disuria, polakisuria, ken*ing mengedan atau

urgensi, sedangkan ISK atas atau pielonefritis biasanya disertai demam dan nyeri punggung.

/ada ISK atas, pada pemeriksaan urin didapatkan silinder leukosit, konsentrasi ginjal

menurun, mikroglobulin-N# urin meningkat, dan ditemukan 8H.

28



Silinder lekosit *ukup spesifik sebagai bukti infeksi di ginjal, tetapi pada leukosituria

yang hebat, silinder ini sering tidak tampak terutama pada urin yang bersifat alkalis sehingga

sensitivitasnya menjadi rendah.

erbagai parameter pemeriksaan serum dapat digunakan untuk membedakan pielonefritis

akut dengan ISK baah, antara lain neutrofil, 3=", HR/, prokalsitonin, I3-&N, I3-, dan

45@-G. /arameter laboratorium ini meningkat pada ISK, tetapi lebih tinggi pada pielonefritis

akut daripada ISK baah dan peningkatan ini berbeda se*ara bermakna.0,&#,#1,#,#0 Kadar

prokalsitonin yang tinggi dapat digunakan sebagai prediktor yang valid untuk pielonefritis

akut pada anak dengan ISK febris ( febrile urinary tract infection)./erlu ditekankan baha tidak satupun dari uji laboratorium tersebut di atas yang dapat

dianggap sebagai baku emas ( gold standard ) untuk membedakan ISK bagian atas dan ISK

bagian baah.

/emeriksaan skintigrafi ginjal )!SA (dimercaptosuccinic acid renal scan* merupakan

baku emas untuk menentukan pielonefritis akut, namun pemeriksaan ini tidak rutin

dilakukan. 0,&&,# Skintigrafi "'S8 mempunyai sensitivitas M C$% dan spesifitas &$$%

dalam mendiagnosis pielonefritis akut.

#.& Tatalak"ana&,#,,0,&$

4ata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi

infeksi,gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Sistitis dan pielonefritis

memerlukan pengobatan yang berbeda. Keterlambatan pemberian antibiotik merupakan

faktor risiko penting terhadap terjadinya jaringan parut pada pielonefritis. Sebelum

pemberian antibiotik, terlebih dahulu diambil sampel urin untuk pemeriksaan biakan urin dan

29



resistensi antimikroba. /enanganan ISK pada anak yang dilakukan lebih aal dan tepat dapat

men*egah terjadinya kerusakan ginjal lebih lanjut.

Sampai saat ini masih belum ada keseragaman dalam penanganan ISK pada anak, dan

masih terdapat beberapa hal yang masih kontroversi. eberapa protokol penanganan ISK

telah dibuat berdasarkan hasil penelitian multisenter berupa uji klinis dan meta-analisis,

meskipun terdapat beberapa perbedaan tetapi protokol penanganan ini saling melengkapi. #C

Se*ara garis besar, tata laksana ISK terdiri atas6 &. =radikasi infeksi akut, #. "eteksi dan tata

laksana kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal dan saluran kemih, dan . "eteksi dan

men*egah infeksi berulang

a) Era+ika"i in#ek"i ak!t&,#,,0,&$

4ujuan eradikasi infeksi akut adalah mengatasi keadaan akut, men*egah

terjadinya urosepsis dan kerusakan parenkhim ginjal. 2ika seorang anak di*urigai ISK,

berikan antibiotik dengan kemungkinan yang paling sesuai sambil menunggu hasil biakan

urin, dan terapi selanjutnya disesuaikan dengan hasil biakan urin. /emilihan antibiotik

harus didasarkan pada pola resistensi kuman setempat atau lokal, dan bila tidak ada dapat

digunakan profil kepekaan kuman yang terdapat dalam literatur.,# !mumnya hasil

pengobatan sudah tampak dalam 10-# jam pengobatan. ila dalam aktu tersebut

respon klinik belum terlihat mungkin antibiotik yang diberikan tidak sesuai atau mungkin

yang dihadapi adalah ISK kompleks, sehingga antibiotik dapat diganti. Selain pemberian

antibiotik, dianjurkan untuk meningkatkan asupan *airan.

/enelitian tentang lama pemberian antibiotik pada sistitis menunjukkan tidak ada

perbedaan dalam outcome anak dengan pemberian antibiotik jangka pendek

30



dibandingkan dengan jangka panjang. 9leh karena itu, pada sistitis diberikan antibiotik

jangka pendek.

iasanya, untuk pengobatan ISK simpleks diberikan antibiotik per oral selama

hari, tetapi ada penelitian yang melaporkan pemberian antibiotik per oral dengan aktu

yang lebih singkat (- hari), dan efektifitasnya sama dengan pemberian selama hari.

5IH= merekomendasikan penanganan ISK fase akut, sebagai berikut6

&) ayi Q bulan dengan kemungkinan ISK harus segera dirujuk ke dokter spesialis

anak, pengobatan harus dengan antibiotik parenteral.

#) ayi P bulan dengan pielonefritis akut;ISK atas6• /ertimbangkan untuk dirujuk ke spesialis anak .

• 4erapi dengan antibiotik oral -&$ hari, dengan antibiotik yang resistensinya

masih rendah berdasarkan pola resistensi kuman, seperti sefalosporin atau ko-

amoksiklav.

• 2ika antibiotik per oral tidak dapat digunakan, terapi dengan antibioti*

parenteral, seperti sefotaksim atau seftriakson selama #-1 hari dilanjutkan

dengan antibiotik per oral hingga total lama pemberian &$ hari.

) ayi P bulan dengan sistitis; ISK baah6

• erikan antibiotik oral selama hari berdasarkan pola resistensi kuman

setempat. ila tidak ada hasil pola resistensi kuman, dapat diberikan

trimetroprim, sefalosporin, atau amoksisilin.

• ila dalam #1-10 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali,

dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan

kepekaan terhadap obat.

31



"i negara berkembang didapatkan resistensi kuman uropatogen yang tinggi

terhadap ampisilin, kotrimoksa<ol, dan kloramfenikol, sedangkan sensitivitas sebagian

besar kuman patogen dalam urin mendekati C% terhadap gentamisin dan seftriakson.

erbagai antibiotik dapat digunakan untuk pengobatan ISK, baik antibioti* yang

diberikan se*ara oral maupun parenteral, seperti terlihat pada tabel & dan tabel #.

Pengoatan "i"titi" ak!t&,#,,0,&$

32



8nak dengan sistitis diobati dengan antibiotik per oral dan umumnya tidak memerlukan

peraatan di rumah sakit,namun bila gejala klinik *ukup berat misalnya rasa sakit yang

hebat, toksik, muntah dan dehidrasi, anak harus diraat di rumah sakit dan diberi pengobatan

parenteral hingga gejala klinik membaik. 3ama pengobatan umumnya J hari, meskipun

ada yang memberikan - hari, atau hari.

!ntuk sistitis akut, direkomendasikan pemberian antibiotik oral seperti trimetoprim-

sulfametoksa<ol, nitrofurantoin, amoksisilin, amoksisilinklavulanat, sefaleksin, dan sefiksim.

+olongan sefalosporin sebaiknya tidak diberikan untuk menghindari resistensi kuman dan

di*adangkan untuk terapi pielonefritis. 'enurut +arin dkk., (#$$), pemberian sefiksim padasistitis akut terlalu berlebihan ISK simpleks umumnya memberikan respon yang baik dengan

amoksisilin, sulfonamid, trimetoprim-sulfametoksa<ol, atau sefalosporin.

Pengoatan &ielone#riti"&,,0

/ara ahli sepakat baha antibiotik untuk pielonefritis akut harus mempunyai penetrasi

yang baik ke jaringan karena pielonefritis akut merupakan nefritisinterstitialis. elum ada

penelitian tentang lamanya pemberian antibiotikpada pielonefritis akut, tetapi umumnya

antibiotik diberikan selama -&$ hari, meskipun ada yang menuliskan -&1 hari.&&,&0 atau

&$-&1 hari.

/emberian antibiotik parenteral selama - &1 hari sangat efektif dalam mengatasi infeksi

pada pielonefritis akut, tetapi lamanya pemberian parenteralmenimbulkan berbagai permasalahan seperti masalah kesulitan teknikpemberian obat, pasien memerlukan

peraatan, biaya pengobatan yang relatifmahal, dan ketidaknyamanan bagi pasien dan

orangtua, sehingga dipikirkanuntuk mempersingkat pemberian parenteral dan diganti dengan

33



pemberianoral. iasanya perbaikan klinis sudah terlihat dalam #1-10 jam pemberian

antibiotik parenteral. sehingga setelah perbaikan klinis, antibiotik dilanjutkan dengan

pemberian antibiotik per oral sampai selama -&1 hari pengobatan.

Se*ara teoritis pemberian antibiotik yang lebih singkat pada anak mempunyai keuntungan

antara lain efek samping obat lebih sedikit dan kemungkinan terjadinya resistensi kuman

terhadap obat lebih sedikit. /ada kebanyakan kasus, antibiotik parenteral dapat dilanjutkan

dengan oral setelah hari pengobatan bila respons klinik terlihat dengan nyata atau setidak-

tidaknya demam telah turun dalam 10 jam pertama. 4idak ada bukti yang meyakinkan baha

pengobatan &1 hari lebih efektif atau dapat mengurangi risiko kekambuhan.& "ianjurkan pemberian profilaksis antibiotik setelah pengobatan fase akut sambil menunggu hasil

pemeriksaan pen*itraan. ila ternyata kasus yang dihadapi termasuk ke dalam ISK kompleks

(adanya refluks atau obstruksi) maka pengobatan profilaksis dapat dilanjutkan lebih lama.

erbagai penelitian untuk membandingkan pemberian antibioti* parenteral dengan

antibiotik per oral telah dilakukan. :oberman dkk. melakukan penelitian multisenter, uji

klinik tersamar +randomi,ed clinicaltrial* pada $ anak dengan ISK dan demam, yang

diterapi dengan sefiksim oral dan dibandingkan dengan sefotaksim selama hari yang

dilanjutkan dengan sefiksim per oral sampai &1 hari, dan hasil pengobatan tidak berbeda

bermakna. "isimpulkan baha sefiksim per oral dapat direkomendasikan sebagai terapi yang

aman dan efektif pada anak yang menderita ISK dengan demam. 'ontini dkk.,

melaporkan penelitian pada $# anak dengan diagnosis

pielonefritis akut, yang diterapidengan antibiotik ko-amoksiklav peroral ($mg;kgbb;hari dalam dosis) selama &$ hari

dibandingkan dengan seftriaksonparenteral ($ mg;kgbb;hari dosis tunggal) selama hari,

dilanjutkan dengan pemberian ko-amoksiklav peroral ($ mg;kgbb;hari dalam dosis)

34



selama hari. :asil penelitian menunjukkan baha pada pielonefritis akut, efektivitas

antibiotik parenteral selama &$ hari sama dengan antibiotik parenteral yang dilanjutkan

dengan pemberian per oral.

Pengoatan ISK &a+a neonate"C,&$

/ada masa neonatus, gejala klinik ISK tidak spesifik dapat berupa apati, anoreksia,

ikterus, gagal tumbuh, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria,

iritabel, atau distensi abdomen. Kemampuan neonates mengatasi infeksi yang belum berkembang menyebabkan mudah terjadi sepsis atau meningitis, terutama pada neonatus

dengan kelainan saluran kemih.

/engobatan terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi bakteri +ram negatif. 8ntibiotik

harus segera diberikan se*ara intravena. Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin pada

umumnya *ukup memadai. 3ama pemberian antibioti* pada neonatus dengan ISK adalah &$-

&1 hari. /emberian profilaksis antibioti* segera diberikan setelah selesai pengobatan fase

akut.

Bakteri!ria a"imtomatik C,&$

/ada beberapa kasus ditemukan pertumbuhan kuman M &$ *fu;m3 dalam urin tanpa

gejala klinik, baik gejala klinik ISK baah (disuria,urgency

, dan frekuensi) ataupun gejalaklinik ISK atas seperti demam, menggigil, nyeri sekitar ginjal. akteri pada bakteriuria

asimtomatik biasanya bakteri dengan virulensi rendah dan tidak punya kemampuan untuk

menyebabkan kerusakan ginjal meskipun kuman tersebut men*apai ginjal.

35



Se*ara umum disepakati baha bakteriuria asimtomatik tidak memerlukan terapi

antibiotik, malah pemberian antibiotik dapat menambah risiko komplikasi antara lain

meningkatkan rekurensi pada 0$% kasus. Kuman komensal dan virulensi rendah pada

saluran kemih dapat menghambat invasi kuman patogen, dengan demikian kuman komensal

tersebut dianggap berfungsi sebagai profilaksis biologik terhadap kolonisasi kuman

pathogen.

Pengoatan "!&orti# &,,0

Selain terapi kausal terhadap infeksi, pengobatan suportif dan simtomatik juga perludiperhatikan, misalnya pengobatan terhadap demam dan muntah. 4erapi *airan harus adekuat

untuk menjamin diuresis yang lan*ar. 8nak yang sudah besar dapat disuruh untuk

mengosongkan kandung kemih setiap miksi. :igiene perineum perlu ditekankan terutama

pada anak perempuan. !ntuk mengatasi disuria dapat diberikan fena<opiridin :Hl

(/yridium) dengan dosis J &$ mg;kgbb;hari. /eraatan di rumah sakit diperlukan bagi

pasien sakit berat seperti demam tinggi, muntah, sakit perut maupun sakit pinggang.

% Detek"i kelainan anatomi +an #!ng"ional "erta tata lak"anan;a

"eteksi kelainan anatomi atau fungsional ginjal saluran kemih dilakukan untuk men*ari

faktor predisposisi terjadinya ISK dengan pemeriksaan fisik dan pen*itraan. "engan

pemeriksaan fisik saja dapat ditemukan sinekia vagina pada

anak perempuan, fimosis,hipospadia, epispadia pada anak laki-laki. /ada tulang belakang, adanya spina bifida atau

dimple mengarah ke neurogenic bladder .

36



/emeriksaan pen*itraan sangat penting untuk melihat adanya kelainan anatomi maupun

fungsional ginjal dan saluran kemih, yang merupakan fa*tor risiko terjadinya ISK berulang

dan parut ginjal. erbagai jenis pemeriksaan pen*itraan antara lain ultrasonografi (!S+),

miksio-sistouretrografi ('S!), /I (pielografi inravena), skintigrafi "'S8 (dimercapto

succinic acid ), $"&scan atau magnetic resonance imaging ('RI). ,1, "ulu, /I merupakan

pemeriksaan yang sering digunakan, tetapi belakangan ini tidak lagi rutin digunakan pada

ISK karena berbagai faktor antara lain efek radiasi yang multipel, risiko syok anafilaktik,

risiko nekrosis tubular akut, jaringan parut baru terlihat setelah beberapa bulan atau tahun,

tidak dapat memperlihatkan jaringan parut pada permukaan anterior dan posterior. /Idigunakan untuk kasus tertentu, misalnya untuk melihat gambaran anatomi jika tidak jelas

terlihat dengan !S+ dan skintigrafi "'S8, misalnya ginjal tapal kuda.

erdasarkan studi tentang untung-ruginya pemeriksaan pen*itraan (cost&effectiveness),

Stark (&CC) mengajukan alternatif pilihan pemeriksaan pen*itraan sebagai berikut6

• 8nak yang diduga menderita pielonefritis akut dan semua bayi yang menderita ISK perlu

pemeriksaan !S+ dan 'S!. ila ditemukan R!, pemeriksaan /I atau sintigrafi

"'S8 dapat dilakukan. ila pada pemeriksaan !S+ di*urigai adanya kelainan

anatomik maka /I lebih disarankan.

• 8nak perempuan dengan ISK baah (sistitis) berulang sampai dua atau tiga kali, atau

ISK pertama dengan adanya riayat R! dalam keluarga, diperlakukan seperti pilihan

no. &.• Sebagian besar anak perempuan dengan ISK serangan pertama atau ISK baah saja tidak

memerlukan pemeriksaan pen*itraan. Kelompok ini *ukup dipantau tiap -&# bulan dan

biakan urin bila ada demam.

37



Guideline 88/ (&CCC) merekomendasikan !S+ ginjal dan voiding cyctoureterography

(H!+) atau sistografi radionuklir pada anak kurang dari # tahun setelah ISK pertama.

!ntuk anak yang lebih besar belum ada patokan. "alam algoritme disebutkan bila respons

klinik dalam 10 jam pengobatan tidak nyata maka perlu biakan urin ulangan dan !S+

sesegera mungkin, sedangkan 'S! atau sistografi radionuklid dilakukan setelah kondisi

klinis mengijinkan. ila respons klinik baik maka !S+ maupun 'S!;sistografi radionuklid

dilakukan setelah kondisi klinis memungkinkan. 88/ tidak merekomendasikan pemakaian

/I dalam tata laksana ISK.+oldman dkk. menganjurkan baha !S+ dan 'S! harus dilakukan se*ara rutin pada

ISK bayi laki-laki. Skintigrafi ginjal dipersiapkan bila pada !S+ diduga ada kelainan ginjal

atau bila pada 'S! ditemukan refluks derajat III atau lebih. H:5 guideline

merekomendasikan pemeriksaan !S+ terhadap semua anak dengan ISK pertama kali, dan

terhadap semua anak dengan ISK febris pertama sekali dilakukan pemeriksaan H!+ -&$

hari setelah pengobatan selesai.

"i "epartemen Ilmu Kesehatan 8nak @K!I-RSH', pemeriksaan pen*itraan dibedakan

berdasarkan kelompok umur, yaitu umur Q # tahun, #- tahun, dan di atas tahun. /ada

kelompok umur Q # tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ dan 'S!, dan jika ditemukan

kelainan, dilanjutkan dengan /I atau "'S8, Konsensus -nfe.si Saluran Kemih pada

Ana.

sedangkan jika tidak ada kelainan, anak diobservasi saja.. /ada kelompok umur #-tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ dan jika ditemukan kelainan, dilanjutkan dengan 'S!,

dan jika dengan 'S! ditemukan kelainan, pemeriksaan dilanjutkan dengan /I atau "'S8.

38



/ada kelompok umur M tahun, dilakukan !S+ dan jika terdapat kelainan, dilanjutkan

dengan /I atau "'S8, kemudian dengan 'S! jika hasilnya abnormal.

"alam kaitannya dengan pen*itraan, 3ambert dan Houlthard (#$$) membagi anak dalam

kelompok yaitu $-& tahun, &-1 tahun, dan anak yang lebih besar,dan tidak menganurkan

pemeriksan /I. /ada $-& tahun, dilakukan pemeriksaan !S+ untuk mengetahui gambaran

anatomi, skintigrafi "'S8 untuk mendeteksi jaringan parut, dan 'S! untuk mendeteksi

refluks vesiko-ureter serta gambaran anatomi kandung kemih dan uretra. /ada kelompok

umur &-1 tahun, tidak ada konsensus pemeriksaan yang tegas. !S+ dan skintigrafi "'S8

merupakan pemeriksaan yang sering digunakan. 'S! dilakukan jika terdapat ke*urigaanterhadap R! misalnya terdapat riayat keluarga dengan R! atau pada pemeriksaan

antenatal terdapat dilatasi ginjal. /ada anak besar, dianjurkan hanya dengan !S+, sedangkan

pemeriksaan skintigrafi "'S8 dan 'S! dilakukan atas indikasi.

Sebelum tahun #$$, perhimpunan dokter anak merekomendasikan pemeriksaan H!+

dilakukan se*ara rutin pada semua anak dengan ISK febris pertama kali. "engan

pemeriksaan ini, R! ditemukan pada #$-1$% pasien dan sebagian besar di antaranya R!

derajat rendah.

erdasarkan State of art $onference Sedia, pada anak di atas # tahun, skintigrafi

"'S8 dengan !S+ merupakan pemeriksaan yang dianjurkan. H!+ hanya dilakukan jika

skintigrafi "'S8 abnormal.

/ada #$$, N-$E

mendefinisikan anak dengan risiko tinggi yaitu6 &. 8nak dengan prokalsitonin yang tinggi karena sensitivitas yang tinggi terhadap refluks derajat berat, #.

bayi kurang dari bulan dengan demam tinggi, ISK berulang, dan gejala klinis berupa

gangguan aliran air kemih atau ginjal yang teraba, infeksi dengan organisme atipik,

39



bakteremia atau septikemia, manifestasi klinik yang lama dan tidak memberikan respon

terhadap antibiotik dalam aktu 10- # jam> presentasi klinis yang tidak la<im seperti anak

lelaki yang lebih tua atau dengan abnormalitas saluran kemih pada saat pemeriksaan !S+

antenatal. 8nak dengan risiko tinggi tersebut perlu diperiksa !S+ dan H!+ pada episode

pertama ISK. 5IH= membuat rekomendasi pemeriksan pen*itraan pada anak dengan ISK,

yang dibedakan menjadi rekomendasi untuk bayi Q bulan, untuk bayi bulan hingga

tahun, dan untuk anak M tahun. 'asing-masing kelompok umur dibedakan lagi menjadi

ISK yang memberikan respon yang baik terhadap antibiotik dalam aktu 10 jam, ISK atipik,

dan ISK berulang;rekuren. /ada semua kelompok umur yang memberikan respon yang baikterhadap antibioti* dalam aktu 10 jam, tidak diperlukan pemeriksaan pen*itraan ke*uali

pada kelompok umur Q bulan, yaitu pemeriksaan !S+ dalam aktu minggu. /ada

kelompok umur Q bulan, dilakukan pemeriksaan !S+, "'S8, dan 'S! baik pada ISK

atipik maupun ISK berulang. /ada kelompok umur bulan J tahun, baik pada ISK atipik

maupun berulang dilakukan pemeriksaan !S+ dan "'S8, dan jika perlu dilakukan

pemeriksaan 'S!. /ada kelompok umur M tahun, pada ISK atipik dilakukan pemeriksaan

!S+, sedangkan pada ISK berulang dilakukan !S+ dan "'S8.&,0

/emeriksaan pen*itraan hendaknya memperhatikan faktor untung rugi (cost&

effectiveness), faktor tekanan psikologik terhadap anak dan orangtua akibat pemeriksaan

invasif, bahaya radiasi, dan sebagainya dibandingkan dengan manfaatnya untuk tindakan

pengobatan, pen*egahan infeksi berulang, terutama pen*egahan timbulnya parut ginjal.:ingga saat ini belum ada kesepakatan tentang seberapa jauh pemeriksaan pen*itraan

perlu dilakukan. /ara klinikus mengakui tidak ada satupun metode pen*itraan yang se*ara

tunggal dapat diandalkan untuk men*ari fa*tor predisposisi ISK. 'asing-masing

40



pemeriksaan tersebut memiliki keunggulan dan kekurangan masing-masing, sehingga sering

diperlukan kombinasi beberapa pemeriksaan. /ilihan pemeriksaan pen*itraan hendaknya

ditentukan oleh tersedianya alat pen*itraan pada setiap tempat atau institusi

*% Detek"i +an men*ega' in#ek"i er!lang

Infeksi berulang terutama pielonefritis akut merupakan faktor yang berperan dalam

terjadinya parut ginjal. "iperkirakan 1$ J $% kasus ISK simtomatik akan mengalami

infeksi berulang dalam dua tahun pengamatan dan umumnya berupa reinfeksi, bukan relaps.

"eteksi ISK berulang dilakukan dengan biakan urin berkala, misalnya setiap bulan,

kemudian dilanjutkan dengan setiap bulan. 2ika terdapat ISK berulang, berikan antibiotikyang sesuai dengan hasil biakan urin.

eberapa faktor berperan dalam terjadinya ISK berulang, terutama pada anak perempuan,

antara lain infestasi parasit seperti *a*ing benang, pemakaian bubble bath, pakaian dalam

terlalu sempit, pemakaian deodorant yang bersifat iritatif terhadap mukosa perineum dan

vulva, pemakaian toilet paper yang salah, konstipasi, ketidak mampuan pengosongan

kandung kemih se*ara sempurna, baik akibat gangguan neurologik (neurogenic bladder )

maupun faktor lain (non neurogenic bladder ), R!, preputium yang belum disirkumsisi. ISK

berulang dapat di*egah dengan meningkatkan keadaan umum pasien termasuk memperbaiki

status gi<i, edukasi tentang pola hidup sehat, dan menghilangkan atau mengatasi faktor

risiko 8supan *airan yang tinggi dan miksi yang teratur bermanfaat men*egah ISK berulang.

/ada kasus refluks dianjurkan miksi berganda (double micturation

maupuntripple

micturation). Koreksi bedah terhadap kelainan struktural seperti obstruksi, refluks derajat

tinggi, urolitiasis, katup uretra posterior, ureterokel dan ureter dupleks yang disertai obstruksi

sangat bermanfaat untuk mengatasi infeksi berulang. Indikasi tindakan bedah harus dilihat

41



kasus per kasus. Risiko terjadinya ISK pada bayi laki-laki yang tidak disirkumsisi meningkat

-& kali dibandingkan dengan bayi laki-laki yang sudah disirkumsisi. 4indakan sirkumsisi

pada anak laki telah terbukti efektif menurunkan insidens ISK.

/emberian antibiotik profilaksis merupakan upaya pen*egahan ISK berulang yang sudah

sejak lama dilaksanakan, namun belakangan ini pemberian antibiotik profilaksis menjadi

kontroversial dan sering diperdebatkan.

Pemerian &ro#ilak"i"

8ntimikroba profilaksis dosis rendah yang diberikan dalam jangka lama telah digunakanse*ara tradisional terhadap pasien yang rentan terhadap berulangnya pielonefritis akut atau

ISK baah. 4erapi profilaksis tersebut sering diberikan pada anak risiko tinggi seperti R!,

uropati obstruktif, dan berbagai kondisi risiko tinggi lainnya. 5amun demikian, efektivitas

antibiotik profilaksis ini sering dipertanyakan dan masih kontroversial.

8ntibiotik profilaksis bertujuan untuk men*egah infeksi berulang dan men*egah

terjadinya parut ginjal. erbagai penelitian telah membuktikan efektivitas antibiotik

profilaksis menurunkan risiko terjadinya ISK berulang pada anak, dan kurang dari $% yang

mengalami infeksi berulang selama pengamatan tahun. 8ntibiotik profilaksis dimaksudkan

untuk men*apai konsentrasi antibiotik yang tinggi dalam urin tetapi dengan efek yang

minimal terhadap flora normal dalam tubuh. eberapa antibiotik dapat digunakan sebagai

profilaksis./emberian profilaksis menjadi masalah karena beberapa hal antara lain kepatuhan yang

kurang, resistensi kuman yang meningkat, timbulnya reaksi simpang (gangguan saluran

42



*erna, s.in rashes, hepatotoksik, kelainan hematologi, sindrom Stevens-2ohnson), dan tidak

nyaman untuk pasien.

eberapa penelitian akhir-akhir ini menyebutkan baha pada R! derajat rendah, tidak

terdapat perbedaan bermakna dalam risiko terjadinya ISK pada kelompok yang mendapat

antibiotik profilaksis dengan yang tidak diobati. "engan demikian, antibiotik profilaksis

tidak perlu diberikan pada R! derajat rendah.

"he -nternational /U0 Study of $hildren melakukan penelitian untuk membandingkan

efektivitas pemberian antibiotik profilaksis jangka lama dengan tindakan operasi pada anak

dengan R! derajat tinggi untuk men*egah penurunan fungsi ginjal. :asilnya menunjukkan baha tidak terdapat perbedaan pada kedua kelompok tersebut dalam hal terjadinya parut

ginjal dan komplikasinya. :al ini menunjukkan baha pemberian antibiotik profilaksis pada

R! derajat tinggi ternyata efektif.

'ontini dan :eitt (#$$C) melakukan revie terhadap berbagai penelitan tentang

pemberian antibiotik profilaksis dan membuat beberapa kesimpulan, meskipun masih banyak

hal-hal yang belum dapat disimpulkan. &. 8ntibiotik profilaksis tidak terindikasi pada ISK

demam yang pertama kali +first febrileU"- ) yang tidak disertai R! atau hanya R! derajat

I dan II. 8da alasan terhadap kesimpulan ini yaitu6 a. penelitian metaanalisis menunjukkan

tidak ada keuntungan pemberian antibiotik profilaksis. b. terdapat risiko meningkatnya

resistensi terhadap bakteri. *. frekuensi terjadinya reinfeksi rendah. !ntuk refluks derajat

tinggi, tidak dapat diambil kesimpulan yang jelas, dengan alasan6 a. persentase reinfeksi lebihtinggi pada R! derajat III dibandingkan dengan derajat $, I, dan II. b. penelitian

metaanalisis membuktikan baha dengan antibiotik profilaksis tidak terdapat keuntungan

43



yang bermakna pada kelompok ini, namun jumlah pasien yang diikutkan dalam penelitian

tersebut tidak men*ukupi.

5IH= (#$$) merekomendasikan baha antibotik profilaksis tidak rutin diberikan pada

bayi dan anak yang mengalami ISK untuk pertama kali. 8ntibiotik profilaksis

dipertimbangkan pada bayi dan anak dengan ISK berulang. Selain itu direkomendasikan juga

baha jika bayi dan anak yang mendapat antibioti* profilaksis mengalami reinfeksi, maka

infeksi diterapi dengan antibiotik yang berbeda dan tidak dengan menaikkan dosis antibiotik

profilaksis tersebut.&,0

elum diketahui berapa lama sesungguhnya jangka aktu optimum pemberian antibiotik profilaksis. 8da yang mengusulkan antibiotik profilaksis diberikan selama R! masih ada

dan yang lain mengusulkan pemberian yang lebih singkat. /ada ISK kompleks pemberian

profilaksis dapat berlangsung - 1 bulan. ila ternyata kasus yang dihadapi termasuk ke

dalam ISK kompleks (adanya refluks atau obstruksi) maka pemberian profilaksis dapat

dilanjutkan lebih lama.

8ntibiotik yang digunakan untuk profilaksis06

• 4rimetoprim 6 &-# mg;kgbb;hari

• Kotrimoksa<ol

o 4rimetoprim 6 &-# mg;kgbb;hari

o Sulfametoksa<ol 6 -&$ mg;kgbb;hari

• Sulfisoksa<ol 6 -&$ mg;kgbb;hari

• Sefaleksin 6 &$-& mg;kgbb;hari

• 5itrofurantoin 6 & mg;kgbb;hari

• 8sam nalidiksat 6 &-#$ mg;kgbb;hari44



• Sefaklor 6 &-& mg;kgbb;hari

• Sefiksim 6 &-# mg;kgbb;hari

• Sefadroksil 6 - mg;kgbb;hari

• Siprofloksasin 6 & mg;kgbb;hari.

Selain antibiotik, dilaporkan penggunaan probiotik sebagai profilaksis yaitu 3a*toba*illus

rhamnosus dan 3aktobasilus reuteri (3. fermentum)> serta cranberry juice

In+ika"i ra?at&,#,0

ISK yang memerlukan tindakan raat inap antara lain, ISK pada neonatus, pielonefritis

akut, ISK dengan komplikasi seperti gagal ginjal, hipertensi, ISK disertai sepsis atau syok,

ISK dengan gejala klinik yang berat seperti rasa sakit yang hebat, toksik, kesulitan asupan

oral, muntah dan dehidrasi. ISK dengan kelainan urologi yang kompleks, ISK dengan

organisme resisten terhadap antibiotik oral, atau terdapat masalah psikologis seperti orangtua

yang tidak mampu meraat anak.

#.&1 Kom&lika"i&,#,,0,C,&$

ISK dapat menyebabkan gagal ginjal akut, bakteremia, sepsis, dan meningitis.

Komplikasi ISK jangka panjang adalah parut ginjal, hipertensi, gagal ginjal, komplikasi pada

masa kehamilan seperti preeklampsia. /arut ginjal terjadi pada 0-1$% pasien setelah

mengalami episode pielonefritis akut.&& @aktor risiko terjadinya parut ginjal antara lain umur

muda, keterlambatan pemberian antibiotik dalam tata laksana ISK, infeksi berulang, R!,

dan obstruksi saluran kemih.

45



#.& E@al!a"i +an Tin+ak Lanj!t&,#,

/emantauan dan tindak lanjut terutama ditujukan pada kasus dengan risiko tinggi

terjadinya kerusakan ginjal antara lain pada pielonefritis akut, ISK kompleks dengan refluks

yang hebat (derajat I atau lebih), ISK yang disertai obstruksi atau buli-buli neurogenik.

eberapa pedoman umum evaluasi dan tindak lanjut dapat dilakukan sebagai berikut6

&. /ada ISK simpleks.

"alam upaya mendeteksi timbulnya parut ginjal dapat dilakukan skintigrafi "'S8

atau /I sekali setahun untuk menilai apakah ada progresivitas timbulnya parut baru

atau apakah ada gangguan pertumbuhan ginjal.

#. 8nak dengan parut ginjal

/emantauan meliputi pengukuran berkala tekanan darah, pengukuran antropometrik,

pertumbuhan dan evaluasi fungsi ginjal, pemeriksaan urinalisis, dan biakan urin

berkala.

. /en*egahan parut ginjal

"apat dilakukan dengan diagnosis dini kasus R! sebelum terjadi infeksi yaitu pada

saudara atau anak yang lahir dari orangtua yang menderita R! atau pada bayi baru

lahir yang pada pemeriksaan antenatal ada tandatanda dilatasi ginjal. /ada pasien

parut ginjal bilateral dengan R! berat, penanganan sangat sulit dan infeksi

*enderung berulang. /ada kasus seperti ini sebaiknya diberikan antibiotik profilaksis

sampai umur remaja terutama bila R! menetap.

1. 'endeteksi dan men*egah infeksi berulang.

a. /ada bayi dan anak ke*il, biakan urin dilakukan berkala setiap bulan,

terutama bila ada tanda-tanda kekambuhan. 2ika terdapat ISK berulang,46



diberikan antibiotik yang sesuai dan mengatasi fa*tor predisposisi timbulnya

ISK berulang.

b. /ada anak besar, dilakukan supervisi berkala terutama penyuluhan pentingnya

eradikasi infeksi akut.

. 4indakan bedah

4indakan bedah dilaksanakan terhadap kasus obstruktif atau uropati obstruktif, karena

manfaat koreksi bedah lebih nyata dan bermanfaat. 4indakan bedah pada R! belum jelas.

!ntuk R! derajat I J II, tidak dilakukan tindakan bedah. !ntuk R! derajat III dan I

belum jelas manfaat tindakan bedah, sedangkan untuk R! derajat , sebagian besar paraahli setuju untuk dilakukan tindakan bedah.

47



BAB III

KESIPULAN

).1 Sim&!lan

ISK merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak, sering merupakan tanda

kelainan ginjal dan saluran kemih, dan potensial menyebabkan parut ginjal yang berlanjut

menjadi gagal ginjal terminal. "iagnosis dini dan terapi adekuat sangat penting dilakukan

agar penyakit tidak berlanjut. /eranan pen*itraan sangat penting untuk men*ari faktor

predisposisi, dan jenis pemeriksaan tergantung pada tujuan dan fasilitas yang tersedia.

"eteksi kelainan saluran kemih, meningkatkan strategi pemanfaatan pemeriksaan pen*itraan,

dan penggunaan antibiotik yang tepat akan menurunkan terjadinya parut ginjal dan

komplikasinya. /engobatan ISK bertujuan untuk men*egah terjadinya parut ginjal.

Keberhasilan penanganan yang efektif ialah diagnosis dini dan pengobatan antibiotik yang

adekuat, serta tindak lanjut yang terprogram.

48



DA3TA7 PUSTAKA

&. /ardede, Sudung 9> 4ambunan ,4aralan dkk. -.atan )o.ter Ana. -ndonesia +-)A-* Unit

Kerja Koordinasi +UKK* Nefrologi1 Konsensus -nfe.si Saluran Kemih Pada Ana. . 2akarta

#$&&. adan /enerbit Ikatan "okter 8nak Indonesia.

#. 5elson, aldo => ehrman, Ri*hard = dkk. -lmu Kesehatan Ana. Nelson# Edisi 23# /olume

4. 2akarta #$$$. =+H

. +uyton, 8rthur H> :all , 2ohn =. 5u.u Ajar Fisiologi Kedo.teran# Edisi 22. 2akarta #$$.

=+H1. 'oore, Keith 3> 8gur, 8nne '.R. Anatomi Klinis )asar . #$$#. =+H

. /ut<, R> /abst, R. Sobotta1 Atalas Anatomi 6ilid 7 Edisi 77. =+H

. 3eeson, H. Roland> 3eeson, 4homas S.> /aparo, 8nthony 8. 5u.u Ajar 8istologi. 2akarta

#$$. =+H

. :9. 5u.u Sa.u Pelayanan Kesehatan Ana. )i 0umah Sa.it . 2akarta #$$C. :9

Indonesia dan "epkes RI

0. 5IH=6 5ational Institute @or :ealth 8nd Hare =F*ellen*e. Urinary "ract -nfection -n

$hildren. 8gustus #$$

C. Robinson, 2oan 3> @inlay, 2ane H dkk. $anadian Paediatric Society# Urinary "ract -nfection

-n -nfants And $hildren 2uni #$&1. http6;;.*ps.*a;do*uments;position;urinary-tra*t-

infe*tions-in-*hildren&$. American Urological Association# Pediatric Urinary "ract -nfections.

https6;;.auanet.org;edu*ation;pediatri*-urinary-tra*t-infe*tions.*fm

infeksi saluran kemih.doc

Documents

Transcript of infeksi saluran kemih.doc