BAB I

PENDAHULUAN

.

Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di

antara fasia leher sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber,

seperti gigi, sinus paranasal, telinga tengah, leher, dan lainnya. Tergantung

ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan

pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi.1,2

Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses

parafaring, abses submandibula dan angina Ludovici ( Ludwig’s angina).

Sejak ditemukannya antibiotik, secara signifikan angka kesakitan

(morbiditas) dan kematian (mortalitas) kasus abses leher dalam menurun

secara drastis. Walaupun demikian, abses leher dalam tetap merupakan salah

satu kasus kegawatan di bidang THT. Keterlambatan dalam diagnosis dan

pemberian terapi yang tidak adekuat dapat mengakibatkan komplikasi yang

dapat membahayakan jiwa, seperti mediastinitis, dengan angka mortalitas

sebesar 40%.2,3

1

BAB II

ANATOMI FARING

II.1 Lokasi dan deskripsi4,5

Faring adalah suatu kantong fibromuskular yang berbentuk corong yang besar

di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak

terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke VI. Pada bagian atas,

faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, pada bagian depan

berhubungan dengan mulut melalui istmus orofaring, sedangkan laring di bawah

berhubungan melalui additus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus.

Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm. Bagian ini

merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Bagian faring yang terlebar

terdapat setinggi os hyoideum (5cm), dan bagian faring yang tersempit (1,5cm) pada

ujung bawahnya, yakni pada peralihannya ke esophagus. Dinding laring dibentuk

oleh selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia

bukofaringeal. Secara anatomis, faring terbagi menjadi, nasofaring, orofaring, dan

laringofaring.

2

Gambar 2.1 Anatomi faring. 10

II.2 Struktur dalam Faring

Untuk keperluan klinis faring dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu

nasofaring, orofaring dan laringofaring atau hipofaring. Sepertiga bagian atas atau

nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak, kecuali

palatum molle bagian bawah. Bagian tengah faring, disebut orofaring, meluas dari

batas bawah palatum molle sampai permukaan lingual epiglottis.

3

Pada bagian ini termasuk tonsila palatina dengan arkusnya dan tonsila lingualis yang

terletak pada dasar lidah. Bagian bawah faring dikenal dengan laringofaring atau

hipofaring, menunjukan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran

pencernaan bagian atas.

Gambar 2.2 Struktur dalam faring 11

II.2.1 Nasofaring

Nasofaring terletak di belakang rongga hidung, di atas palatum molle.

4

Bila palatum molle diangkat dan dinding posterior faring ditarik ke depan,

seperti waktu menelan, maka nasofaring tertutup dari orofaring. Nasofaring

mempunyai atap, dasar, dinding anterior, dinding posterior, dan dinding lateral.

Atap nasofaring dibentuk oleh corpus ossis sphenoidalis dan pars basilaris

ossis occipitalis. Kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila pharyngealis,

terdapat di dalam submmucosa daerah ini. Dasar nasofaring dibentuk oleh permukaan

atas palatum molle yang miring. Isthmus pharyngeus adalah lubang di dasar

nasopharynx di antara pinggir bebas palatum molle dan dinding posterior faring.

Selama menelan, hubungan antara naso dan orofaring tertutup oleh naiknya palatum

molle dan tertariknya dinding posterior faring ke depan. Dinding anterior

nasopharynx dibentuk oleh apertura nasalis posterior, dipisahkan oleh pinggir

posterior septum. Dinding posterior membentuk permukaan miring yang

berhubungan dengan atap. Dinding ini ditunjang oleh arcus anterior atlantis.

Dinding lateral pada tiap-tiap sisi mempunyai muara tuba auditiva ke pharynx.

Pinggir posterior tuba membentuk elevasi yang disebut elevasi tuba. M.

salphingopharyngeus yang melekat pada pinggir bawah tuba, membentuk lipatan

vertical pada membranca mucosa yang disebut plica salphingopharyngeus. Recessus

pharyngeus adalah lekukan kecil pada dinding lateral di belakang elevasi tuba.

Kumpulan jaringan limfoid di dalam submucosa di belakang muara tuba auditiva

disebut tonsila tubaria.

5

II.2.2 Orofaring

Orofaring terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari palatum molle

sampai ke pinggir atas epiglotis. Orofaring mempunyai atap, dasar, dinding anterior,

dinding posterior, dan dinding lateral.

Atap orofaring dibentuk oleh permukaan bawah palatum molle dan isthmus

pharyngeus. Kumpulan kecil jaringan limfoid terdapat di dalam submucosa

permukaan bawah palatum molle.

Dasar orofaring dibentuk oleh sepertiga posterior lidah (yang hampir vertical)

dan celah antara lidah dan permukaan anterior epiglottis. Membrana mucosa yang

meliputi sepertiga posterior lidah berbentuk irregular, yang disebabkan oleh adanya

jaringan limfoid di bawahnya, disebut tonsila linguae. Membrana mucosa melipat

dari lidah menuju epiglottis. Pada garis tengah terdapat elevasi, yang disebut plica

glossoepiglottica mediana, dan dua plica glossoepiglottica lateralis. Lekukan kanan

dan kiri plica glossoepiglottica mediana disebut vallecula.

Dinding anterior terbuka ke dalam rongga mulut melalui isthmus orofaring

(isthmus faucium). Di bawah isthmus ini terdapat pars pharyngeus linguae.

Dinding posterior orofaring disokong oleh corpus vertebra cervicalis kedua

dan bagian atas corpus vertebra cervicalis ketiga.

Pada kedua sisi dinding lateral terdapat arcus palatoglossus dan arcus

palatopharyngeus dengan tonsila palatina di antaranya.

6

Arcus palatoglossus adalah lipatan membrane mucosa yang menutupi m.

palatoglossus yang terdapat di bawahnya. Celah di antara kedua arcus palatoglossus

merupakan batas antara rongga mulut dan orofaring dan disebut isthmus faucium.

Arcus palatopharyngeus adalah lipatan membrane mucosa pada dinding

lateral orofaring, di belakang arcus palatoglossus. Lipatan ini M. palatopharyngeus

yang ada di bawahnya.

Fossa tonsilaris adalah sebuah recessus berbentuk segitiga pada dinding lateral

orofaring di antara arcus palatoglossus di depan dan arcus palatopharyngeus di

belakang. Fossa ini ditempati oleh tonsila palatina.

Tonsila palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding

lateral orofaring di dalam fossa tonsilaris. Setiap tonsil diliputi oleh membrane

mucosa, dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. Pada

permukaannya terdapat banyak lubang kecil, yang membentuk crypta tonsillaris.

Permukaan lateral tonsila palatina ini diliputi oleh selapis jaringan fibrosa yang

disebut capsula.

Tonsila mencapai ukuran terbesarnya pada masa anak-anak, tetapi sesudah

pubertas akan mengecil dengan jelas.

Batas anterior dari tonsila palatina adalah arcus palatoglossus. Di posterior

terdapat arcus palatopharyngeus. Pada superior terdapat palatum molle, disini tonsila

palatina dilanjutkan oleh jaringan limfoid di permukaan bawah palatum molle. Di

inferior dari tonsila palatina terdapat sepertiga posterior lidah.

7

Di sebelah medial dari tonsila palatina terdapat orofaring. Dan batas lateral tonsila

palatine adalah kapsula yang dipisahkan dari m. constrictor pharyngis superior oleh

jaringan alveolar jarang.

Pendarahan arteri yang mendarahi tonsila adalah a. tonsilaris, sebuah cabang

dari a. facialis. Sedangkan aliran vena-vena menembus m. constrictor pharyngis

superior dan bergabung dengan v. palatine externa, v. pharyngealis, atau v. facialis.

Pada aliran limfe, pembuluh-pembuluh limfe bergabung dengan nodi lymphoidei

profundi. Nodus yang terpenting dari kelompok ini adalah nodus nodus

jugulodigastricus, yang terletak di bawah dan belakang angulus mandibula.

II.2.3 Laringofaring

Laringofaring terletak di belakang aditus larynges dan permukaan posterior

laring, dan terbentang dari pinggir atas epiglottis sampai dengan pinggir bawah

cartilago cricoidea. Laringofaring mempunyai dinding anterior, posterior, dan lateral.

Dinding anterior laringofaring dibentuk oleh aditus laryngis dan membrane

mucosa yang meliputi permukaan posterior laring. Dan dinding posterior

laringofaring disokong oleh corpus vertebra cervicalis ketiga, keempat, kelima, dan

keenam. Sedangkan dinding lateral laringofaring disokong oleh cartilage thyroidea

dan membrane thyroidea. Sebuah alur kecil tetapi penting pada membrane, disebut

fossa piriformis, terletak di kanan dan kiri aditus laryngis. Fossa ini berjalan miring

ke bawah dan belakang dari dorsum linguae menuju oesophagus.

8

Fossa piriformis dibatasi di medial oleh plica aryepiglottica dan di lateral oleh lamina

cartilago thyroidea dan membrane thyroidea.. Pada pemeriksaan laringofaring dengan

dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan

laryngoskop akan tampak struktur yang dinamakan valekula (pill’s pocket), yang

merupakan 2 buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial

dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi.

Gambar 2.3 Nasofaring,orofaring dan laringofaring 12

Gambar 2.4 Nasofaring, orofaring dan laringofaring 11

9

II.3 Ruang Faringal

Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik

mempunyai arti penting, yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring.

II.3.1 Ruang Retrofaring (Retropharyngeal Space)

Dinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari

mukosa fasia faringobasilar dan otot-otot faring.

Ruang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia prevertebralis. Ruang ini mulai dari

dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari fasia servikalis. Serat-

serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Di sebelah lateral ruang

ini berebatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada

bayi atau anak. Kejadiannya ialah karena di ruang retrofaring terdapat kelenjar-

kelenjar limfa. Pada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang

bilamana pecah, nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. Kelenjar limfa

di ruang retrofaring ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak.

II.3.2 Ruang Parafaring (Fosa Faringomaksila= Pharyngo-Maxillary Fossa)

Ruang ini berebentuk kerucut dengan dasarnya yang terletak pada dasar

tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu mayus os hyoid. Ruang

ini dibatasi di bagian dalam oleh M.Konstriktor faring superior, batas luarnya adalah

ramus asenden mandibula yang melekat dengan M.Pterigoid interna dan bagian

posterior kelenjar parotis.

10

Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os. Stiloid

dengan otot yang melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang

lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akaibat tonsil yang

meradang, beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis.

Bagian yang lebih sempit di bagian posterior (post stiloid) berisi A. Karotis

interna, V. Jugularis interna, N.Vagus, yang dibungkus dalam suatu sarung yang

disebut selubung karotis (carotid sheath). Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring

oleh suatu lapisan fasia yang tipis. 6

11

BAB III

INFEKSI LEHER BAGIAN DALAM

Infeksi leher bagian dalam berkembang dalam ruang faring yang potensial.

Sumber infeksi dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatik, dimana terjadi

perforasi pada membrane mukosa pelindungan mulut atau ruang faring. Gejala dan

tanda klinik berupa nyeri dan pembengkakan.1,7

Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan

membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher

dalam.1

Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses

parafaring, abses submandibula dan angina Ludovici ( Ludwig’s angina).

Etiologi8

Sebelum ditemukannya antibiotik, 70% dari kasus abses leher dalam

disebabkan oleh penyebaran dari infeksi yang berasal dari faring dan tonsil.

Setelah ditemukannya antibiotik, infeksi gigi merupakan sumber infeksi

paling banyak yang dapat menyebabkan abses leher dalam. Kebersihan gigi

yang kurang dan penyalahgunaan obat intravena bisa menjadi faktor penyebab

tersering pada orang dewasa.

12

Penyebab infeksi leher dalam sebagai berikut:

• Infeksi pada faring dan tonsil

• Infeksi atau abses dental

• Prosedur bedah mulut atau pengangkatan kawat gigi

• Infeksi atau obstruksi glandula saliva

• Trauma kavum oris dan faring

• Pemeriksaan, terutama esofagoskopi atau bronkoskopi

• Aspirasi benda asing

• Limfadenitis servikal

• Anomali celah brakial

• Kista ductus tyroglossalis

• Tiroiditis

• Mastoiditis dengan petrositis dan Bezold's abscess

• Penggunaan obat intravena

• Nekrosis dan supurasi masa atau limfonodus servikalis maligna 8

13

III.1 ABSES PERITONSIL

Peritonsillar abscess (PTA) merupakan kumpulan/timbunan

(accumulation) pus (nanah) yang terlokalisir/terbatas (localized) pada jaringan

peritonsillar yang terbentuk sebagai hasil dari suppurative tonsillitis

Abses peritonsil terbentuk oleh karena penyebaran organisme bakteri

penginfeksi tenggorokan kesalah satu ruangan aereolar yang longgar disekitar

faring menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus kapsul

tonsil tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring. 9

III.1.1 Etiologi

Kadang-kadang, infeksi tonsila berlanjut menjadi selulitis difusa dari

daerah tonsila sampai palatum mole. Kelanjutan proses ini menyebabkan

abses peritonsilaris. Kelainan ini dapat terjadi lebih cepat, dengan awitan

awal dari tonsillitis atau akhir perjalanan penyakit tonsilitis akut. Hal ini

dapat terjadi walaupun diberikan penisilin. Proses ini terjadi sebagai

komplikasi tonsillitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar

mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama

dengan penyebab tonsillitis, dapat ditemukan kuman anaerob dan

anaerob.7,1

14

Biasanya unilateral dan lebih sering pada anak-anak yang lebih tua

dan dewasa muda.7

III.1.2 Gejala

Selain gejala dan tanda tonsiltis akut, juga terdapat odinofagia (nyeri

menelan) yang hebat, biasanya pada sisi yang sama juga. 1 Pada kasus

yang agak berat, biasanya terdapat disfagia yang nyata, nyeri alih ke

telinga pada sisi yang terkena, salivasi yang meningkat, dan khususnya

trismus. Pembengkakan mengganggu artikulasi dan jika nyata, bicara

menjadi sulit. Demam sekitar 1000F, meskipun adakalanya mungkin lebih

tinggi.7 Juga bisa terdapat muntah (regurgitasi), mulut berbau (foeter ex

ore), suara sengau ( rinolalia) dan kadang-kadang sukar membuka mulut

(trismus), serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri

tekan.1

III.1.3 Diagosis

III.1.3.1 Patologi

Daerah superior ddan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat

longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil

tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole

membengkak. Walaupun sangat jarang, abses peritonsil dapat terbentuk di

bagian inferior. 1

15

Infiltrasi supuratif dari jaringan peritonsilaris terjadi paling sering

pada fosa supratonsilaris (70%).7 Pada stadium permulaan (stadium

infiltrate), selain pembengkakan tampak permukaannya hiperemis. Bila

proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berwarna kekuning-

kuningan. Hal ini menyebabkan edema palatum mole pada sisi yang

terkena dan pendorongan uvula melewati garis tengah. Tonsil terdorong

ke tengah, depan dan bawah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi

kontralateral.1

Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya

akan menyebabkan iritasi pada M. Pterigoid interna, sehingga timbul

trismus. Pembengkakan meluas ke jaringan lunak sekitarnya,

menyebabkan rasa nyeri menelan dan trismus1,7

Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru.

III.1.3.2 Bakteriologi

Biakan tenggorokan diambil tetapi seringkali tidak membantu dalam

mengetahui organisme penyebab. Pasien tetap diobati dengan terapi

antibiotic terlebih dahulu. Biakan dari drainase abses yang sebenarnya

dapat menunjukkan terutama Streptokokus pyogenes dan yang agak

jarang, Staphylococcus aureus.

16

Sprinkle dan lainnya menemukan insidens yang tinggi dari bakteri anaerob,

yang memberikan bau busuk pada drainase. Organisme-organisme tersebut

biasanya ditemukan dalam rongga mulut termasuk anggota dari famili

Bacteroidaceae 7.

III.1.3.3. Pemeriksaan

Inspeksi terperinci daerah yang membengkak mungkin sulit

karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. Pemeriksaan

menyebabkan pasien merasa tidak enak. Diagnosis jarang sangsi jika

pemeriksa melihat pembengkakan peritonsilaris yang luas, mendorong

uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum mole dan

penonjolan dari jaringan ini ke arah garis tengah. Tonsila sendiri nampak

normal juga terdorong ke medial, dan pembengkakan terjadi lateral

terhadap tonsil.Tonsil bengkak, hiperemis, mungkin banyak detritus dan

terdorong kearah tengah, depan dan bawah. Palpasi, jika mungkin,

membantu membedakan abses dari selulitis. 1,7

III.1.4 Pengobatan

Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi, dan obat

simtomatik. Juga perlu kumur-kumur dengan cairan hangat dan kompres

dingin pada leher.

17

Jika terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik

dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase.

Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada

pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas

terakhir pada sisi yang sakit. 1

Kesulitan dapat timbul dalam memasikan apakah berhubungan

dengan selulitis akut atau pemberian abses yang sebenarnya telah terjadi.

Jika ragu-ragu, jarum ukuran 17 dapat dimasukkan (setelah aplikasi

dengan anestesi semprot) ke dalam tiga lokasi yang tampaknya paling

mungkin untuk menghasilkan aspirasi pus. Jika pus ditemukan secara

kebetulan, metode ini mungkin cukup untuk drainase dengan diikuti

antibiotik. Jika jumlah pus banyak ditemukan dan tidak cukup drainase

dengan metode ini, insisi yang jauh dan drainase dapat dilakukan. Jika

tidak ditemuka pus, tampaknya ini masih berhubungan dengan selulitis

dibandingkan dengan abses. Mereka yang menolak teknik ini berpatokan

pada kenyataan bahwa 30% dari abses terdapat pada sisi inferior dari fosa

tonsilaris dan tidak dapt dicapai dengan menggunakan teknik jarum. 7

Bila terdapat trismus, maka intuk mengatasi rasa nyeri, diberikan

analgesia ( lokal), dengan menyuntikan xylocain atau Novocain 1 % di

ganglion sfenopaltinum. Ganglion ini terletak di bagian belakang atas

lateral dari konka media.

18

Ganglion sfenopalatinum mempunyai cabang N. Palatina anterior,

media dan posterior yang mengirimkan cabang aferennya ke tonsil dan

palatum mole di atas tonsil. Daerah inervasi dari cabang palatine

N.Trigeminus yang melewati ganglion sfenopaltinum. 1

Teknik insisi dan drainase menbutuhkan anestesi local. Pertama,

faring disemprot dengan anestesi topical. Kemudian 2 cc Xilicain dengan

Adrenalin 1/100.000 disuntikan. Pisau tonsil no.12 atau no.11 dengan

plester unutk mencegah penetrasi yang dalam yang digunakan untuk

mebuat insisi melalui mukosa dan submukosa dekat kutub atas fosa

tonsilaris. Hemostat tumpul dimasukkan melalui insisi ini dan dengan

lembut direntangkan. Pengisapan tonsila sebaiknya segera disediakan

untuk mengumpulkan pis yang dikeluarkan. Pada anak yang lebih tua atau

dewasa muda dengan trismus berat, pembedahan drainase untuk abses

peritonsilaris mungkin dilakukan setelah aplikasi cairan kokain 4% pada

daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis. Hal ini

kadang-kadang mengurangi nyeri dan trismus. Anak-anak yang lebih

muda membutuhkan anestesi umum. Menganjurkan tonsilektomi segera

(tonsilektomi Quinsy) merasa bahwa ini merupakan prosedur yang aman

yang membantu drainase sempurna dari abses jika tonsila diangkat.

19

Hal ini mengurangi kebutuhan tonsilektomi berencana yang dilakukan enam

minggu kemudian, di mana saat itu sering terdapat jaringan parut dan fibrosis dan

kapsul tonsilaris kurang mudah dikenali. Indikasi-indikasi untuk tonsilektomi segera

disusun pada tabel.

Indikasi-Indikasi Untuk Tonsilektomi Segera Pada Abses Peritonsilaris

Obstruksi jalan napas

Sepsis dengan adenitis servikalis atau abses leher bagian dalam.

Riwayat abses peritonsilaris sebelumnya

Riwayat faringitis eksudatifa yang berulang

Tabel 1. Indikasi tonsilektomi segera pada abses peritonsilaris 7

Disamping pembedahan drainase, apakah dengan aspirasi jarum atau dengan

insisi, pasien dengan antibiotik dan irigasi cairan garam hangat. Walaupun biakan

tidak menunjukkan adanya pertumbuhan karena pemberian antibiotic terlebih dahulu,

antibiotik diberikan yang efektif melawan Streptokokus, Stafilokokus, dan anerob

oral. Pada individu dengan abses peritonsilaris ulangan atau riwayat episode faringitis

ulangan, tonsilektomi dilakukan segera atau dalam jangka waktu enam minggu

kemudian dilakukan tonsilektomi.7

20

III.1.5 Komplikasi

(1) Abses pecah spontan, mengakibatkan terjadi perdarahan, aspirasi

paru atau piemia.

(2) Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi

abses parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke

mediastinum, sehingga terjadi mediastinitis.

(3) Bila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan

thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak. 1

21

III.2 ABSES RETROFARING

Penyakit ini terjadi terutama pada bayi atau anak-anak kecil yang

berusia di bawah dua tahun. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang

retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing-masing 2-5 buah pada sisi

kanan dan kiri. Kelenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus

paranasal, nasofaring, faring, tuba Eustachius dan telingan tengah. Pada

usia di atas 6 tahun kelenjar limfa akan mengalami atrofi. 7,1

III.2.1 Etiologi

Pada anak yang lebih tua atau dewasa penyakit ini hampir selalu

terjadi sekunder akibat dari penyebaran abses spatium parafaringeum atau

gangguan traumatik dari batas dinding faring posterior oleh trauma yang

berasal dari benda asing atau selam penggunaan alat-alat atau intubasi.

Pada anak-anak terdapat akumulasi pus antara dinding faring posterior dan

fasia prevertebra yang terjadi akibat supurasi dan pecahnya nodi limfatisi

pada jaringan retrofaring. Nodi-nodi ini terletak anterior terhadap vertebra

servikalis kedua dan pada anak-anak yang lebih tua tidak ditemukan lagi. 7

Keadaan yang dapat menyebakan terjadinya abses ruang retrofaring

ialah (1) Infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis

retrofaring.

22

(2) Trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang

ikan atau tindakan medis, seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea dan

endoskopi.(3) Tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas ( abses dingin).

1

III.2.2 Gejala

Gejala abses retrofaring ialah rasa nyaeri dan sukar menalan. Pada

anak kecil, menyebakan anak menangis terus (rewel) dan tidak mau

makan atau minum. Juga terdapat demam, leher kaku dan nyeri. 1

Penyakit sebaiknya dicurigai pada bayi atau anak yang masih kecil

terdapat demam yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi pernapasan

bagian atas dan terdapat gejala-gejala hilangnya nafsu makan, perubahan

dalam bicara, dan kesulitan menelan. Stridor terjadi jika abses semakin

besar atau edema meluas ke bawah mengenai laring. Pada dewasa terdapat

gejala disfagia, nyeri menelan, dan gejala-gejala yang memberi kesan

adanya obstruksi jalan napas. Pada orang dewasa, jika abses semakin

besar terdapat nyeri dan pembengkakan pada leher, spatium

parafaringeum biasanya terkena secara bersamaan.

23

Anestesi umum yang diberikan memungkinkan intubasi tersebut dapat

dilakukan dan tidak akan menyebabkan pecahnya abses. Pada bayi

mungkin dapat dilakukan drainase abses dengan menggunakan anestesi

lokal sebagai tindakan darurat, tetapi lebih disukai intubasi yang aman

oleh ahli anestesi yang berpengalaman. 7

III.2.3 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran

napas atau trauma. Gejala dan tanda klinik serta pemeriksaan penunjang

foto Rontgen jaringan lunak leher lateral, akan tampak pelebaran ruang

retrofaring dan berkurangnya lordosis kolumna vertebra servikalis1.

Pada bayi pembengkakan dinding faring tidak dapat dengan mudah

dideteksi dengan inspeksi atau palpasi. Pada kasus-kasus ini, radiografi

jaringan lunak lateral leher menunjukkan bayangan jaringan lunak yang

jelas antara saluran udara faring dan korpus vertebra servikalis. Laring dan

trakea ditunjukkan dalam posisi kea rah depan. Jika terdapat keraguan

mengenai radiografi, maka dapat dipertegas dengan radiografi penelanan

barium.7

24

III.2.4 Penanganan

Karena pemberian antiobiotik dini, maka stadium abses yang

sebenarnya tidak pernah terjadi, tetapi terdapat adenitis retrofaring yang

luas, yang akan memberikan respons yang sesuai terhadap antibiotic

intravena. Jika diagnosis abses yang sebenarnya sudah pasti, sebaiknya

dilakukan drainase abses. Jalan napas harus dilindungi. Kepala

direndahkan sehingga pengeluaran pus tidak akan diaspirasi, dan dengan

menggunakan pisau skapel tajam yang kecil dilakukan insisi vertical yang

pendek pada titik dimana pembengkakan paling besar. Untuk faktor

keamanan, pisau sebaiknya dituntun oleh jari telunjuk yang diletakkan

pada abses. Jika pus tidak keluar, dimasukkan hemostat tertutup yang

kecil pada luka, kemudian dengan lembut didorong kea rah lebih dalam,

dan meluas.

Biakan dilakukan untuk organisme aerobic dan anaerobic seperti

tuberkulosis. Juga dilakukan pewarnaan gram. Pengobatan antibiotic

sebaiknya termasuk untuk Stafilokokus, Streptokokus, dan anaerob oral

yang biasa, termasuk strain Bacteroides ( B. fragilis) yang resisten

terhadap penisilin.

Sekarang ini lebih banyak terdapat pada bayi yang muda dengan

gambaran klinis khas yang memberi kesan suatu abses spatium

retrofaringeum.

25

Radoigrafi jaringan lunak memperjelas edema yang terdapat pada

spatium retrofaringeum. Pada bayi yang lebih besar digunakan pendekatan

servikal lateral. Kelainan yang ditemukan adalah jaringan menjadi lunak

atau nekrotik, pembesaran nodi limfatisi yang masif dan edematus.

Jaringan dikirim untuk dialkukan evaluasi patologik untuk menyingkirkan

leukemia dan limfoma disamping biakan. Jalan napas diperbaiki dengan

berkurangnya edema jaringan, dan trakeostomi seringkali dihindari.

Gambaran klinis ini paling sering menunjukkan perubahan dari gambaran

yang kalsik karena pemberian antibiotik dini pada pasien yang diduga

menderita abses spatium retrofaringeum.7

III.2.5 Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi ialah (1) penjalaran ke ruang

parafaring, ruang vaskuler visera, (2) mediastinitis, (3) obstruksi jalan napas

sampai asfiksia, (4) bila pecah spontan, dapat menyebkan pneumonia dan

abses paru. 1

Asfiksia karena aspirasi debris septik dan perdarahan merupakan

komplikasi abses retrofaring yang ditakuti. Asfiksia terjadi waktu

memasukkan alat ke mulut untuk pemeriksaaan dan drainase atau akibat

pecahnya abses yang besar tiba-tiba, sehingga memenuhi laring dengan pus.

26

Jika terjadi perdarahan, perdarahan biasanya terjadi berlebihan dan

mungkin membutuhkan ligasi arteri karotis interna pada sisi yang terkena

untuk mengendalikan perdarahan.

Infeksi pada ruang ini dapat meluas ke mediastinum dengan akibatnya

terjadi mediastinitis. 7

27

III.3 ABSES PARAFARING

III.3.1 Etiologi

Ruang potensial ini berbentuk sperti corong dengan dasarnya terletak

pada dasar tengkorak pada setiap sisi berdekatan dengan foramen jugularis

dan apeksnya pada kornu mayor tulang hyoid. Batas bagian dalam adalah

ramus asenden mandibula dan perlekatan otot pterigoideus media dan

bagian posterior kelenjar parotis. Batas bagian dorsal terdiri dari otot-otot

prevertebra. Setiap fosa dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besar

oleh prosesus stiloideus dan perlekatan otot-otot. Bagian anterior

(prestiloideus)merupakan bagian yang lebih besar. Dan bagian ini dapat

terkena proses supuratif sebagai akibat dari tonsil yang terinfeksi,

beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, karies gigi, dan pembedahan.

Bagian posterior yang lebih kecil terdiri dari arteri karotis interna, vena

jugularis, saraf vagus, dan saraf simpatis. Bagian ini dipisahkan dari

spatium retrofaring oleh selaput fasia yang tipis. 7

Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara 1) Langsung,

yaitu akibat tusukan jarum pada saat melaukan tonsilektomi dengan

analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah

terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipis ( M. Konstriktor

Faring Superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fosa tonsilaris.

28

2) Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil,

faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikalis dapat

merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. 3)

Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.

III.3.2 Gejala

Gejala dan tanda utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan di

sekitar angulus mandibula, demam tinggi. 1 Jika infeksi meluas dari faring

ke ruang ini, pasien akan menunjukkan trismus yang jelas. Sedangkan

dinding faring lateral akan terdorong ke medial, seperti pada abses

peritonsilaris. Infeksi ini sebaiknya selalu dilakukan drainase melalui

insisi vertikal. Leher menjadi bengkak dekat sudut mabdibula, CT Scan

membantu dalam menggambarkan abses.7

III.3.3 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala dan tanda

klinik. Bila meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa

foto rontgen jaringan lunak AP atau CT Scan. 1

29

III.3.4 Penanganan

Untuk terapi diberi antibiotic dosis tinggi secara parenteral terhadap

kuman aerob dan anaerob. Evakuasi abses harus segera dilakukan bila

tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 24-48 jam dengan cara

eksplorasi dalam narkosis. Caranya melalui insisi dari luar dan intra oral. 1

Insisi transversal, dua ruas jari di bawah mandibula, menunjukkan

jalan masuk ke batas anterior otot sternokleidomastoideus. Kelenjar

submandibula dikenali juga sebagai venter posterior otot digastrikus

posterior. Pembedahan tumpul kearah prosesus stiloideus membuka ruang

ini. Setelah pus diambil untuk biakan dan pewarnaan gram,dimasukkan

pipa drainase ke dalam abses. Kulit akan menjadi tampak longgar.7

Bila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan vertical dari

pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan

M.Sternokleidomastoideus. (cara Mosher).

Insisi intraoral dilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai

klem arteri eksplorasi dilakukan dengan menembus M. Konstriktor faring

Superior ke dalam ruang parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila

perlu dan sebagai terapi tambahan terhadap insisi eksternal. 1

30

III.3.5 Komplikasi

Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau

langsung (per kontinuatatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas

menyebabkan peradangan intracranial, ke bawah menyusuri selubung

karotis mencapai mediastinum.

Komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi spatium

faringomaksilaris adalah terkenanya pembuluh darah sekitarnya. Dapat

terjadi tromboflebitis septic vena jugularis. Bila terjadi periflebitis atau

endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia. 7,1

Juga dapat terjadi perdarahan masif yang tiba-tiba akibat dari erosi

arteri karotis interna. Kompikasi ini dapat memberi kesan dengan adanya

perdarahan awal yang kecil (perdarahan tersamar). Jika diduga terjadi

kompikasi ini dan rencana akan dibuat untuk drainase dari abses maka

identifikasi arteri karotis interna harus dilakukan. Dengan demikian, jika

terjadi perdarahan ketika dilakukan drainase abses, maka dapat segera

dilakukan ligasi arteri karotis interna atau arteri karotis komunikans. 7

31

III.4 ABSES SUBMANDIBULA

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.

Ruang Sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid.

Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang

submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.

Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke

dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang

submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang

submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah

kepala leher.

III.4.1 Etiologi

Ruang potensial ini terletak berdekatan dengan spatium faringomaksilaris.

Ruang ini termasuk otot pterigoideus interna, otot maseter, dan ramus mandibula.

Walaupun infeksi pada spatium faringomaksilaris yang berdekatan terutama

akibat ineksi pada faing, ruang mastikator paling sering terkena sekunder dari

infeksi yang berasal dari gigi. 7

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau

kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga sebagai kelanjutan infeksi ruang

leher dalam lain.

32

Kuman penyebab biasanya campuran, dapat kuman aerob atau anaerob. 1

III.4.2 Gejala

Pembengkakan dan nyeri tekan terjadi di atas ramus mandibula

demikian juga dengan kekerasan yang timbul sepanjang lateral dasar mulut. Lidah

tidak mungkin ditekan karena pembengkakan dan edema dari dasar mulut. 7

III.4.3 Penanganan

Infeksi pada ruang ini sebaiknya diobati dari awal dan cepat

menggunakan antibiotika yang sesuai. Antibiotik dosis tinggi terhadap

kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. Jika infeksi

gagal diatasi setelah satu minggu dengan terapi antibiotik yang intesif,

maka perlu dilakukan pembedahan drainase. Suatu insisi servikal

transversal dibuat dua jari di bawah mandibula dan dilanjutkan sampai

periosteum mandibula. Kemudian dilakukan pembedahan tumpul untuk

mendrainase abses. Dapat juga diperlukan untuk membuat suatu insisi

intraoral yang terpisah sehingga mendrainase infeksi ke dalam mulut.

Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda. 7,1

33

III.5 ANGINA LUDWIG

Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari

bagian superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-

otot yang melekatkan lidah pada tulang hyoid dan otot milohioideus.7

Ruang ini terdiri dari ruang sublingual, submental dan

submaksilar yang disebut juga ruang submandibular .

III.5.1 Etiologi

Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang

berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi

servikalis pada ruang submaksilaris. Kuman dapat berupa aerob dan

anaerob.7,1

Jika infeksi berasal dari gigi, organisme pembentuk gas tipe

anaerob sangat dominan. Jika infeksi bukan berasal dari daerah gigi,

biasanya disebabkan oleh Streptococcus dan Staphylococcus.

Angina Ludwig sering ditemukan pada orang dewasa muda yang

menderita infeksi gigi. Kelainan ini juga ditemukan pada anak-anak

namun jarang terjadi. Etiologi angina Ludwig antara lain karena

trauma bagian dalam mulut, karies gigi, infeksi gigi, dan sistem

imunitas tubuh yang lemah, tindik lidah.8

34

III.5.2 Patogenesis

Penyebab abses ini yang paling sering adalah infeksi gigi. Nekrosis pulpa

karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam

merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah

bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang

spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan

menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung

dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan

ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe

(limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara

perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang

berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang

atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva,

cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi

pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submen-tal,

abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar

molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat

melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula,

sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya

dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang

parafaringal.

35

Selain infeksi gigi abses ini juga dapat disebabkan pericoronitis, yaitu suatu

infeksi gusi yang disebabkan erupsi molar ketiga yang tidak sempurna. 1

Infeksi bakteri yang paling sering oleh streptococcus atau staphylococcus.

Sejak semakin berkembangnya antibiotik, angina Ludwig menjadi penyakit

yang jarang.

Gambar 3 1. Linea mylohyoidea, tempat perlekatan m. mylohyoideus. Infeksi premolar dan molar

menyebabkan perforasi, kemudian menyebar keruang-ruang yang dibatasi oleh m.

mylohyoideus.8

Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang

keras dari fasia servikal profunda dengan m. digastricus anterior dan tulang

hyoid. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.8

36

Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu

sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni

dan mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga

meluas ke bawah sepanjang m. hyoglossus menuju ruang-ruang fasia leher

Gambar 3. 2. Ruang submandibular terletak antara m. mylohyoid, fasia dan kulit. Ruang

submandibular terinfeksi langsung oleh molar kedua dan ketiga. 8

Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah

dibagian superior dan posterior, sehingga menghambat jalan nafas. 8

37

Gambar 3.3. Ruang sublingual, terletak antara mukosa mulut dan m. mylohyoid. Ruang ini

dapat terinfeksi yang berasal dari premolar dan molar pertama .8

Gambar 3. 4. Penyebaran pembengkakan akibat abses di ruang sublingual

dan submandibular8

38

III.5.3 Gejala

Terdapat nyeri tenggorok dan leher, disertai pembengkakan di daerah

submandibula, yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan.

Dasar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakang,

sehingga menimbulkan sesak napas, karena sumbatan jalan napas. 1

Peradangan pada ruang ini menyebakan kekerasan yang berlebihan pada

jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan belakang dan dengan

demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial. 7

Gambar 3.5. Anak dengan Angina Ludovici8

39

III.5.4 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat sakit gigi, mengorek atau

cabut gigi, gejala dan tanda klinik.

Pada “Pseudo Angina Ludovici” dapat terjadi fluktuasi. 1

Ada empat kriteria yang dikemukakan Grodinsky untuk membedakan

angina Ludwig dengan bentuk lain dari infeksi leher dalam. Infeksi

pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria:

- Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.

- Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan

atau

tanpa pus.

- Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan

kelenjar.

- Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik. 8

III.5.5 Penanganan

Setelah diagnosis angina Ludwig ditegakkan, maka

penanganan yang utama adalah menjamin jalan nafas yang stabil

melalui trakeostomi yang dilakukan dengan anestesia lokal.

40

Trakeostomi dilakukan tanpa harus menunggu terjadinya dispnea

atau sianosis karena tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang sudah

lanjut. Jika terjadi sumbatan jalan nafas maka pasien dalam

keadaan gawat darurat. 8

Sebagai terapi diberikan dengan antibiotoka dengan dosis tinggi,

untuk kuman aerob dan anaerob, dan diberikan secara parenteral. 1

Pengobatan angina Ludwig pada anak untuk perlindungan jalan

napas digunakan antibiotik intravena, selain itu dapat juga

digunakan terapi pembedahan. Antibiotik yang digunakan adalah

Penicilin G dosis tinggi, kadang-kadang dapat dikombinasikan

dengan obat antistaphylococcus atau metronidazole. Jika pasien alergi

pinicillin, maka clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang

terbaik. Dexamethasone yang disuntikkan secara intravena, diberikan

dalam 48 jam untuk mengurangi edem dan perlindungan jalan

nafas. 8

Selain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuk tujuan

dekompresi ( mengurangi ketegangan) dan evakuasi pus (pada Angina

Ludovici jarang terdapat pus) atau jaringan nekrosis.1

41

Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam

tumpul. Jika terbentuk nanah dilakukan insisi dan drainase. Insisi

dilakukan di garis tengah secara horizontal setinggi os. hyoid (3-4

jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel

dengan korpus mandibula melalui fasia dalam sampai ke kedalaman

kelenjar submaksilar. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas

os. hyoid sampai batas bawah dagu. Perlu juga dilakukan

pengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegah kekambuhan.

Pasien dirawat inap sampai infeksi reda. 8

Penanganan terdiri dari pembedahan insisi melalui garis tengah,

dengan demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar

mulut. Karena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang

diperoleh. Sebelum insisi dan drainase dilakukan sebaiknya dilakukan

persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan

melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi

pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop. 7

42

III.5.6 Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi ialah 1) Sumbatan jalan napas, 2)

Penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan 3) Sepsis.

Gambar 3.7. Proses penjalaran ke mediastinum sebagai salah satu komplikasi

ludwig angina8

Gambar 3.6. Insisi ludwig Angina8

43

BAB IV

KESIMPULAN

Infeksi leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring,

abses submandibula, angina ludovici, dan abses parafaring. Infeksi leher

bagian dalam berkembang dalam ruang faring yang potensial. Sumber infeksi

dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatik, dimana terjadi perforasi

pada membrane mukosa pelindungan mulut atau ruang faring.

Infeksi leher dalam harus secepatnya di diagnosis kemudian diobati

secara adekuat dengan pemberian antibiotika dan jika sudah terbentuk abses

dapat dilakukan pembedahan berupa insisi drainase. Karena jika tidak diobati

secara adekuat dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan

nyawa.

44

Daftar Pustaka

1. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2006.hlmn 185-189

2. Driscoll BP, Scott B, Stiernberg C. Deep neck space infection. In: Bailey, ed.

Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd ed. Vol 1. Philadelphia New

York:Lippincott-Raven; 2002.hlmn 819-35

3. Lee Kj. Neck spaces and fascial planes. In: Essential Otolryngology Head &

Neck Surgery. 8th ed. New York:McGraw-Hill.hlmn 422-37

4. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Jilid

Satu,

Edisi 13. Jakarta : Binarupa Aksara. 1994

5. Liston SL. Embriologi, anatomi dan fisiologi rongga mulut, faring, esophagus dan

Leher. Dalam: Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : Penerbit buku kedokteran

EGC.1997. Hlmn. 264-271

6. Ruamarjono. Kartosoediro, Soerjadi. Odinofagi. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia;2006.hlmn 173-177

45

7. Adams,L.George. Penyakit-Penyakit Nasofaring dan Orofaring. Dalam : Boies

Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC.1997. Hlmn

320-354

8. Raharjo, Sutji Pratiwi. Penatalaksanaan Angina Ludwig. Dexfi Media Jurnal

Kedokteran dan Farmasi 2008; 1 : 29-33

9. Adrianto, Petrus. Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran 1986.hlmn 308-309

10. Davis, Gwilym G. Applied Anatomy: The Construction Of The Human Body.

Available from URL :// chestofbooks.com/. Acessed : January 02,2010

11. Anatomy of Respiratory System. Available from URL :// fau.pearlashes.com.

Acessed : January 02, 2010

12. Anatomy of Digestive System. Available from URL :// www.ccast.edu.ps.

Acessed : January 02, 2010

46