Infeksi Pada Usia Lanjut Ria Novitasari ( 406081050)

Infeksi Pada Usia Lanjut Ria Novitasari ( 406081050)

Infeksi Pada Usia Lanjut

PendahuluanDefinisi Dengan meningkatnya umur harapan hidup, jumlah kelompok usia lanjut akan makin banyak, yang menyebabkan tingginya penyakit degeneratif, kardiovaskuler, kanker, dan penyakit non infeksi lain. Tetapi tidak menutup kemungkinan bahwa penyakit infeksi juga makin banyak. Hal ini antara lain disebabkan karena pada usia lanjut pertahanan terhadap infeksi terganggu atau dapat dikatakan menurun (Hadi Hartono, 1996).InsidensInfeksi merupakan penyebab kematian yang paling penting pada umat manusia, sampai saat digunakannya antibiotika dan pencegahan dengan imunisasi aktif maupun pasif di era masyarakat modern. Penyakit infeksi mempunyai kontributor cukup besar terhadap angka kematian penderita sampai akhir abad 20 pada populasi umum, kemudian menurun setelah ditemukan antibiotika dan tehnik pencegahan penyakit. Walaupun demikian prevalensi infeksi sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas tetap tinggi pada populasi lanjut usia ( Yoshikawa, 1985, 1986). Suatu laporan penelitian yang membandingkan kasus-kasus kematian karena infeksi tertentu antara tahun 1935 dan 1968 di Amerika Serikat menggambarkan pengaruh infeksi terhadap kelangsungan hidup umat manusia, misalnya pertusis, morbili, difteri, demam kuning, tetanus, poliomyelitis akut, TBC, dan sifilis sebagai penyebab kematian bermakna pada tahun 1935. Walaupun infeksi tersebut sudah dapat dikendalikan pada populasi umum, pada usia lanjut masih menjadi masalah, karena berkaitan dengan menurunnya fungsi organ akibat proses menua (Smith IM, 1989). Bahkan di Amerika sendiri dimana kemajuan ilmu kedokteran tidak disangsikan lagi, angka kematian akibat beberap penyakit infeksi pada lansia masih jauh lebih tinggi diibanding dengan yang didapat pada usia muda, dengan data-data sebaga berikut (Yoshikawa, 1995) : Angka kematian pneumonia pada lansia sekitar 3 kali disbanding usia muda Angka kematian akibat sepsis 3 kali disbanding dewasa muda Angka kematian akibat ISK lansia sekitar 5-10% Apendisitis angka kematiaanya 15-20 kali Polesistitis angka kematian 2-8 kali Endokarditis infeksiosa angka kematian 2-3 kali Meningitis bakterialis 3 kaliPredisposisi Penyakit Infeksi Pada Usia LanjutInfeksi berarti keberadaan mikroorganisme didalan jaringan tubuh host, dan mengalami replikasi. Infeksi merupakan interaksi antara kuman (agent), host (pejamu, dalam hal ini adalah lansia) dan lingkungan. Pada usia lanjut terdapat beberapa faktor predisposisi atau faktor resiko yang menyebabkan seorang usia lanjut mudah terkena infeksi, antara lain adalah : Faktor penderita lansia :- Keadaan nutrisi- Keadaan imunitas tubuh- Penurunan fisiologis berbagai organ- Berbagai proses patologik (ko-morbid) yang terdapat pada penderita tersebut Faktor kuman :- Jumlah kuman yang masuk dan bereplikasi- Virulensi dari kuman Faktor lingkungan :Apakah infeksi didapat dari masyarakat, RS, ata di Panti Wreda (Nursing Home)

Faktor ResikoA. Faktor pada penderita Faktor NutrisiKeadaan nutrisi pada usia lanjut yang seringkali tidak baik dapat mempengaruhi awitan, perjalanan, dan akibat akhir (outcome) dari infeksi. Secara klinik kedaan ini dapat dilihat dari keadaan hidrasi, kadar hemoglobin, albumin, beberapa mikronutrien yang penting, misalnya kadar Cu maupun Zn. Juga beberapa vitamin yang penting pada proses pertahanan tubuh. Faktor imunitas tubuh Beberapa faktor imunitas tubuh antara lain imunitas alamiah (innate imunity), misalny kulit, silia, lendir mukosa, dan lain-lain sudah berkurang kwalitas maupun kwantitasnya, demikian pula dengan faktor imunitas humoral (berbagai imunoglobulin, sitokin) dan imunitas seluler (neutrofil, makrofag, limfosit T). Faktor perubahan fisiologik Beberapa organ pada usia lanjut sudah menurun secara fisiologik, sehingga juga sangat mempengaruhi awitan, perjalanan dan akhir infeksi. Penurunan fungsi paru, ginjal, hati, dan pembuluh darah akan sangat mempengaruhi berbagai proses infeksi dan pengobatannya. Fungsi orofaring pada usia lanjut sudah menurun hingga seringkali terajdi gerakan kontra peristaltik (terutama saat tidur), yang meyebabkan terjadinya aspirasi spontan dari flora kuman di daerah tersebut ke dalam saluran napas bawah dan menyebabkan terjadinya aspirasi pneumonia (Yoshikawa,1996).Berbagai obat-obatan yang aman yang akan diberikan pada usia muda harus secara hati-hati diberikan pada usia lanjut karena dapat lebih memperburuk berbagai fungsi organ, antara lain darah dan ginjal. Faktor terdapatnya berbagai proses patologikSalah satu karakteristik pada usia lanjut adalah adanya multi patologik. Berbagai penyakit antara lain DM, PPOM, keganasan atau abnormalitas pembuluh darah akan sangat mempermudah terjadinya infeksi, mempersulit proses pengobatannya dan meyebabkan prognosis menjadi lebih buruk.B. Faktor lingkungan Penderita lansia yag berada di lingkungan RS tentu saja berbeda dengan yang berada di masyarakat atau di panti Werda, antara lain dilihat dari aspek sosial ekonomi, nutrisi, kebugaran, dan penyakit penyertanya. Demikian pula jenis dan virulensi kuman yang berada di ketiga tempat tersebut akan berbeda. Dengan demikian jenis dan berat infeksi yang terjadi di ketiga tempat tersebut akan berbeda satu sama lain, dengan akibat keadaan akhir/akibat infeksi yang berbeda pula.C. Faktor kuman Jumlah kuman x virulensiInfeksi = Mekanisme daya tahan tubuhJumlah dan virulensi kuman yang menjadi penyebab infeksi pada usia lanjut seringkali berbeda dengan yang terjadi pada usia muda. Hal ini disebabkan terutama karena sudah terdapat berbagai penurunan fisiologik akibat proses menua, misalnya kulit dan mukosa yang lebih sering menjadi port dentre kuman. Akibat kelemahan otot saluran napas bagian atas menyebabkan sering terjadi pneumonia spontan dengan kuman komensal sebagai penyebab terjadinya, keadaan ini akan berpengaruh pada awitan berat, dan akhir dari infeksi pada penderita lanjut usia.Infeksi Pada Penderita Lansia di RSUP Dr. Kariadi Semarang Untuk melihat berbagai hal yang berhubungan dengan infeksi pada lanjut usia, telah dilakukan suatu studi tentang berbagai hal yang berhubungan dengan infeksi pada penderita lanjut usia di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penelitian dilakukan pada penderita berusia 50 tahun keatas yang dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam, selama kurun waktu 3 tahun, antara 1989 1991. Selama waktu tersebut terdapat 512 penderita diatas 50 tahun, tetapi hanya 387 penderita yang dapat dievaluasi, terdiri atas 153 pria dan 234 wanita. Hal-hal dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel Distribusi frekuensi penyakit utama pada usia lanjut golongan umur Jumlah Penyakit Umum50th-58th60th-68th70th-79th>80th

Gastroenteritis 6061225

Demam tifoid1212120

ISK8441

Bronkopneumonia6330

Lepospirosis 7660

Tetanus 11660

Hepatitis 13220

Disentri2440

TBC2324240

Lain-lain 5220200

Total 194143836

Tabel distribusi jenis penyakit dasar penderita infeksi lansiaJenis penyakit dasarLaki-lakiWanitaTotal

DM11011

Dekompresi kordis112

Sirhosis hati077

Gagal ginjal213

Hepatoma214

Hepatitis 11617

TBC134457

Lain-lain116155271

Total 153234387

Tabel distribusi frekuensi jumlah penyakit penderita dihubungkan dengan kelompok umurJumlah penyakit50-59 th60-69 th70-79 th>80 thTotal

1442711153

28246112141

34755182122

419134137

512003

610001

Total194143446387

Dari data tersebut diatas, dapat diambil kesimpulan beberapa hal sebagai berikut :1. Angka infeksi tertinggi terdapat pada kelompok usia 50-59 tahun ( 50,12%). Keadaan ini berbeda dengan yang didapat pada kepustakaan lain.2. Jenis infeksi terbanyak adalah berturut-turut gastroenteritis, tuberkulosis, tetanus, leptospirasis, demam tifoid, dan bronkopneumonia.3. Penyakit non infeksi yang menyertai adalah dekompresi jantung, DM, dan sirosis hati.4. Jumlah penyakit yang diderita pada semua kelompok adalah antara 2-3 penyakit, wanita lebih banyak daripada pria.5. Rasio wanita dan pria adalah 3 : 26. Mortalitas 16,28, case fatality rate tertinggi pada leptospirosis (85,7%), sedangkan age specific rate tertinggi pada kelompok umur 80 tahun (33,3%).Data tersebut diatas memang berbeda dengan angka yang didapatkan oleh Hadi Martono, pada penelitian yang dilakukan di bangsal akut geriatrik RSUP Dr. Kariadi, antara 1991-1994 yang mendapatkan angka sebagai berikut :a. Infeksi terbanyak didapatakan berturut-turut infeksi saluran kemih, bronkopneumoni, sepsis.b. Penyakit penyerta terbanyak adalah PPOM, hipertensi, PJI, DM, penyakit saluran cerna, gagal ginjal, dan sirosis hati.c. Jumlah penyakit/penderita antara 5-10 dengan rata-rata 7,2 penyakit/penderita.d. Angka kematian tertinggi didapatakan pada sepsis, kemudian bronkopneumoni.Salah satu penyebab perbedaan pada kedua hasil penelitian tersebut adalah diterapkannya tatacara asemen geriatric di bangsal geriatric, sedangkan di bangsal penyakit dalam belum, sehingga mis-diagnosis di bangsal geriatric sangat kecil kemungkinan terjadinya.Manifestasi Infeksi Pada Usia LanjutSeperti juga berbagai penyakit pada usia lanjut yang lain, manifestasi infeksi pada usia lanjut sering tidak khas, beberapa hal perlu diperhatikan seperti berikut ini : Demam : Seringkali tidak mencolok. Glickman dan Hilbert (1982), seperti dikutip oleh Yoshikawa mendapatkan bahwa banyak penderita lansia yang jelas menderita infeksi tidak menunjukkan gejala demam. Penderita dengan sepsis seringkali suhu juga tidak meningkat, akan tetapi justru menurun (hipotermi). Hal ini terjadi pada sekitar 20% penderita. Tidak adanya demam ini selain memperlambat diagnosis, juga menurunkan efek fisiologik lekosit dalam melawan infeksi, sehingga angka kematian penderita lansia dengan infeksi tanpa demam akan lebih tinggi daripada apabila disertai demam.Walaupun demikian untuk diagnosis infeksi tanda adanya demam masih penting, sehingga Yoshikawa tetap menganjurkan batasan sebagai berikut : Terdapat kemungkinan besar infeksi pada usia lanjut, bila :- terdapat peningkatan suhu menetap >2F- terdapat peningkatan suhu oral > 37,2C atau rectal > 37.5C Gejala tidak khas : gejala seperti yang digambarkan pada penderita muda sering tidak terdapat bahkan berubah. Gejala nyeri yang khas pada apendisitis akut, kolesistitis akut, meningitis, dan lain-lain sering tidak dijumpai. Batuk pada pneumonia sering tidak dikeluhkan, mungkin oleh penderita dianggap sebagai batuk biasa. Gejala infeksi yang sering didapati adalah : penurunan kesadaran/konfusio, inkontinensia, jatuh, anoreksia, atau kelemahan umum. Gejala akibat penyakit penyerta (ko-morbid) : Sering menutupi, mengacaukan bahkan menghilangkan gejala khas akibat penyakit utamanya, padahal pada penderita lansia penyakit ko-morbid ini sering terjadi.Berbagai Infeksi Pada Usia LanjutBeberapa infeksi yang sering dijumpai pada usia lanjut akan memberikan gambaran yang khas dan perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

Jenis infeksiCatatan

Pneumonia Penyebab kematian utama karena infeksi pada usia lanjut, sehingga dinyatakan sebagai the old mens friend.

ISKPenyebab terbanyak terjadinya bakterimia pada lansia.

Infeksi intra abdominalGangren apendiks dan vesika felea terbanyak pada lansia, divertikulitis terdapat terutama pada lansia.

Infeksi jaringan lunak Dekubitus dan luka pasca operasi tersering terjadi pada lansia.

Bakterimia Dari semua kasus 40% terjadi pada lansia, mengakibatkan 60% kematian.

Endokarditis infektif Meningkat prevalensinya pada lansia.

TBCPeningkatan kasus secara mencolok pada lansia, termasuk yang berada di panti werda.

Arthritis septikaAdanya penyakit sendi yang mendahului menyebabkan peningkatan resiko pada lansia.

TetanusDi AS, 60% dari semua kasus terjadi pada lansia.

Herpes zosterPrevalensi meningkat seiring dengan penuaan, neuralgia pasca herpetik sering timbul pertama pada usia lanjut.

Dapat dilihat bahwa berbagai penyakit infeksi pada usia lanjut masih perlu diperhatikan walaupun pada Negara yang sudah maju, dimana insidensi penyakit degeneratif jelas sudah meningkat. Seperti telah disebutkan di atas, pola kuman pada usia lanjut juga agak berbeda dibanding dengan yang terdapat pada usia dewasa muda, dapat dilihat pada table berikut ini :Jenis penyakitKuman etiologi pada usia mudaKuman pada usia lanjut

Pneumonia Str. PneumoniaStr. Pneumonia, H. influenza, Staf.aureus batang Gr (-).

ISKE.coliE. coli, Proteus sp, Klebsiela sp, kuman bt.Gr(-)

Meningitis Virus, Str. PneumoniaKuman batang Gr(-)

Endokarditis infeksiosaStr. ViridiansEnterococcus, Str. Pneumonia, Str. Viridians

Sepsis Gr(-), Str.aureusGr(-), M. subkutis, Str. Aureus streptokoki

Infeksi saluran kemihInfeksi saluran kemih sangat sering ditemukan pada lansia. Sekitar 5-15% insidensinya pada pria, 15-20% pada wanita, dan sekitar 20-30% pada penghuni panti werda. Walaupun ISK sering asimptomatik pada penderita lansia, terutama pada mereka yang dirawat di panti werda atau mereka yang menderita disabilitas, ISK merupakan jenis infeksi yang paling sering diderita lansia dan penyebab sepsis kedua terbanyak pada penderita lansia. Faktor predisposisi, selain manipulasi kateter, juga berbagai abnormalitas anatomik yang sering terdapat pada populasi lansia, antara lain hipertrofi prostat, batu ginjal atau buli-buli. Berbagai penyakit yang terdapat pada lansia menyebabkan gangguan neuropatik, yang pada gilirannya mengakibatkan statis dan gangguan pengosongan urin, misalnya DM dan penyakit cerebrovaskuler.Diagnosis Pada usia lanjut sering sukar. Piuria (leukosit lebih besar 10/cc urin) sering terdapat pada kasus non-infeksi, dan kurang lebih 30% penderita piuria asimptomatik tidak terdapat ISK. Mengapa hal tersebut terjadi, belum begitu jelas. PneumoniaPneumonia tetap merupakan 1 dari 10 penyebab kematian terbanyak pada usia lanjut. Di AS, 60% dari setengah juta admisi ke RS terdapat pada penderita lansia. Berbagai perubahan akibat proses menua pada volume cadangan paru, elastisitas, kelenturan dan ventilasi yang menimbulkan hilangnya refles batuk serta kolapsnya saluran udara merupakan penyebab yang berperan atas kerentanan lansia pada pneumonia. Berbagai penyakit yang menyertai yang mengganggu refleks muntah yang bersifat protektif dan transport silia, antara lain alkoholisme, berbagai penyakit jantung, terapi imunosupresif akan meningkatkan resiko seorang lansia untuk menderita pneumonia beberepa kali lipat (Reuben 1996). Pada usia lanjut pneumonia terjadi terutama akibat aspirasi flora orofaringeal. Infeksi melalui rute inhalasi atau penyebaran hematogen lebih jarang terjadi.Biasanya penyakit berlangsung berat terutama juga karena berbagai penyakit yang menyertai. Gejala dan tanda yang seharusnya ada, antara lain demam, batuk produktif, dan dapatan fisik seringkali tidak jelas bahkan sering tidak ada. Penderita justru sering datang dalam keadaan kesadaran menurun/konfusio. Oleh karena gejala dan tanda tidak khas tersebut, diagnosis sering terlambat. Angka kematian yang tinggi akibat pneumonia pada usia lanjut, oleh karenanya bukan saja sebagai akibat perjalanan penyakit yang berat dengan komplikasi akibat penyakit ko-morbid, tetapi juga karena diagnosis yang terlambat. Oleh karenanya, tatacara diagnosis dengan asesmen geriatrik harus dilakukan pada semua penderita geriatrik. Terpai empirik harus segera diberikan dengan antibiotik berspektrum luas berdasarkan pola kuman yang ada, sambil menunggu hasil pemeriksaan kultur sputum. Pemeriksaan sputum pada usia lanjut mengandung beberapa kelemahan, mengingat bahwa pada usia lanjut pengambilan sputum seringkali sulit. Oleh karenanya, hasil kultur dan sensitifitas sputum tidak harus diikuti apabila hasil klinik dengan terpai antibiotik awal sudah menunjukkan perbaikan. Beberapa hal mengenai pola kuman pada pneumonia usia lanjut beserta pemakain antibiotik dapat dilihat pada tabel berikutAsal infeksiPathogen yang mungkinAntibiotik anjuran

Masyarakat Str. Pneumonia, H. influenza, Klebsiela sp, Staf. Aureus, Legionela spSefalosporin gen.IIKlavulanatEritromisin dan kuinolon

Rumah sakitKlebsiela sp, E. coli, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Staf. Aureus, Str. Pneumonia anaerobSefalosporin gen.III, Klavulanat, Ampisilin, Kuinolon, Aminoglikosida

Panti werdaKlebsiella sp, E. coli, Str. pneumoniaSefalosporin gen.II atau III, Klavulanat, Ampisilin, Kuinolon.

TuberkulosisSebagai Negara sedang berkembang dengan insidensi tuberkulosis pada usia anak-anak dan dewasa yang cukup signifikan, di Negara kita penderita tuberkulosis pada usia lanjut masih perlu mendapatkan perhatian. Walaupun saat ini insidensi tuberkulosis secara umum sudah menurun, pada usia lanjut prevalensinya masih cukup tinggi. Beberapa kemungkinan efek samping obat-obatan tuberkulosis yang sering terjadi pada usia lanjut dapat dilihat pada tabel berikut : Jenis obat anti tuberkulosisEfek samping yang perlu diperhatikan

StreptomisinOto-toksisitas.

RifampisinNausea, anoreksia, kelainan faal hati (ikterus-kolestatik), hepatitis, ruam alergi.

IsoniazidNeuropati perifer, hepatitis, nyeri otot, frozen shoulder, artropati, gelisah, insomnia, memori menurun.

PirazinamidArtralgia, hepatitis.

EtambutolNeuritis optikus

Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjutDiagnosis Mengingat gejala dan tanda infeksi pada usia lanjut yang tidak khas dan sering menyelinap, maka diagnosis merupakan tonggak penting pada penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut. Untuk hal tersebut asesmen geriatrik merupakan tatacara baku yang dianjurkan. Pemeriksaan fisik, psikis dan lingkungan, dan pemeriksaan tambahan yang penting secara menyeluruh sesuai form baku perlu dilaksanakan dengan baik, sehingga kemungkinan mis-diagnosis bisa dihindari sekecil mungkin. Dengan asesmen geriatrik ini juga dapat ditegakkan : Penyakit infeksi yang ditemukan Penyakit ko-morbid yang menyertai, antara lain gangguan imunologik (DM, penyakit darah, penyakit keganasan), penyakit jantung, ginjal, PPOM, penyakit hati, dan lain-lain. Gangguan mental/kognitif yang mungkin mempersulit pengobatan. Sumber daya social yang ada untuk penatalaksanaan jangka pendek atau panjang.

Terapi Terapi antibiotikaTerapi antibiotika harus segera dilakukan bila spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologis sudah dikirimkan. Secara empiris antibiotika berspektrum luas, antara lain golongan beta-laktan atau kuinolon dapat diberikan. Antibiotika berspektrum sempit baru bisa diberikan apabila hasil kultur dan sensitivitasnya mendukung. Harus diingat bahwa pengambilan spesimen untuk penyakit saluran napas bawah pada lansia seringkali sukar, sehingga hasil klinik berupa perbaikan keadaan umum penderita harus selalu dijadikan pedoman, walaupun hasil kultur tidak mendukung, terutama bila pengambilan spesimennya diragukan kesahihannya. Berbeda dengan penggunaan golongan obat lain pada usia lanjut, pemakaian antibiotika harus langsung diberikan dengan menggunakan dosis penuh, akan tetapi tetap memperhatikan kemungkinan efek samping yang terjadi. Terpai suportifHarus selalu diingat bahwa sebagian besar usia lanjut sudah dalam keadaan status gizi yang kurang baik sebelum sakit (keadaan ini pula yang menyebabkan lansia mudah terserang infeksi). Dengan demikian upaya perbaikan gizi penderita memegang peranan penting. Pemberian diet dengan kalori dan protein yang cukup harus diupayakan, bila perlu dengan pemberian nutrisi enteral/parenteral. Hidrasi yang cukup juga seringkali diperlukan untuk membantu penyembuhan penderita. Pemberian vitamin dan mineral (Cu, Zn) seringkali diperlukan pada keadaan gizi yang kurang baik. Kesimpulan dan penutupWalaupun penyakit utama pada usia lanjut terutama adalah penyakit degeneratif, penyakit infeksi masih merupakan keadaan yang perlu diwaspadai, karena frekuensi dan insidensinya yang masih tetap tinggi, dan angka mortalitasnya yang cukup bermakna. Hal ini dikarenakan beberapa faktor, selain karena faktor kuman dan faktor lansia sebagai pejamu juga oleh faktor lingkungan. Gejala penyakit infeksi pada lansia sering tidak khas, sehingga diagnosis sering terlambat. Oleh karena itu penggunaan asesmen geriatrik merupakan hal yang mutlak diperlukan. Di samping terapi antibiotika yang khas ditujukan pada kuman penyebab, beberapa faktor lain, diantaranya kondisi penyakit penyerta, perbaikan nutrisi, dan hidrasi memegang peranan penting pada penyembuhan.

1414 Kepaniteraan Geriatri Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Panti Wreda Kristen Hana Periode : 15 Juni 2009 - 18 Juli 2009

Lingkungan : MasyarakatRumah SakitPanti Werdha