Indah K.
Transcript of Indah K.
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Laporan Status Psikiatrik
Nomor rekam medis : XXXXXX
Nama pasien : Ny. M
Nama dokter yang merawat : dr. Safyuni, SpKJ
Nama dokter muda : Indah Kumala
Masuk RS pada tanggal : 15 September 2010
Rujukan/ datang sendiri/ dengan keluarga : diantar keluarga
Diagnosis sementara : Skizoafektif tipe campuran
dalam perbaikan.
Usia awitan : 16 tahun
Pernah dirawat di, tgl, lama : Pernah dirawat sebelumnya.
1. RSJ Ongkomulyo (Jatinegara) tahun 1970 selama 2 bulan.
2. RSJ Jl. Karji (Jak-pus) tahun 1970 selama 2 bulan.
3. RSJSH tahun 1970
4. RSJSH tahun 1976
5. RSJSH 17/6/1999
6. RSJSH 19/7/2005 selama 8 bulan.
7. RSJSH 15/3/2006 selama 3 bulan.
8. RSJSH 10/6/2008 selama 5 bulan.
9. RSJSH 10/11/2008 selama 1 bulan.
10. RSJSH 5/1/2009 selama 1 bulan.
11. RSJSH 16/2/2009 selama 2 bulan.
12. RSJSH 30/4/2009 selama 5 bulan.
13. RSJSH 8/10/2009 selama 1 bulan.
14. RSJSH 10/12/2009 selama 3 bulan.
15. RSJSH 24/3/2010 selama 2 bulan.
16. RSJSH 17/6/2010 selama 2 bulan.
17. RSJSH 15/9/2010 sampai sekarang.
1
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 7 Maret 1954
Agama : Islam
Bangsa/ Suku : Indonesia / Jawa
Status Pernikahan : bercerai
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : bekerja
Alamat : Jatinegara
Tanggal masuk RSJSH : 15 September 2010
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 November 2010 pukul 09.20
-12.00, 15.00 - 17.00 dan tanggal 3 November pukul 10.00- 12.30 di depan ruangan
Kenanga RSJSH.
A. Keluhan Utama
Marah- marah, berantem dengan adik ipar, mendengar bisikan ditelinga.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke RSJSH tanggal 15 September 2010 oleh keluarganya, yaitu
adik perempuannya dan keponakannya. Pasien mengaku sudah sering keluar masuk
rumah sakit jiwa sebelumnya. Pasien juga mengaku dibawa lagi ke RSJSH karena
kembali marah- marah, berantem dengan adik iparnya karena adik iparnya menyuruh
pasien untuk membelikannya makanan tapi pasien tidak punya uang lalu adik iparnya
berkata tidak perduli lagi dengan pasien dan ingin mengusirnya dari rumah, lalu pasien
membanting barang- barang yang ada seperti piring dan gelas, saat berantem pasien
mendengar suara menyuruhnya untuk tidak meladeni sikap adik iparnya tanpa ada orang
lain yang berbicara padanya, pasien mengaku sempat timbul niat jahat dalam hatinya
2
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
untuk melukai adik iparnya suatu saat nanti namun hal itu tidak jadi dilakukannya.
Saat dibawa ke RSJSH pasien dalam keadaan gelisah, marah- marah, mengoceh
sendiri lalu dibawa ke poliklinik RSJSH. Selama dirawat pasien masih mendengar suara-
suara baik perempuan ataupun laki- laki. Mengajaknya berbicara, menyuruhnya
melakukan sesuatu atau mengomentari hal-hal yang pasien lakukan. Malam hari tanggal
1 November 2010 pasien terakhir mendengar suara- suara, dimana menyuruhnya untuk
membuang nasi goreng kepunyaan suster di bangsal kenanga. Sampai pada waktu
wawancara pasien tidak mendengar lagi suara- suara tersebut. Menurut pengakuan pasien
suara- suara itu akan terdengar disaat pasien melamun, terdiam, tidak mempunyai
aktifitas.
Pasien juga mengaku sering melihat hal- hal aneh yang sebenarnya tidak nyata,
seperti melihat sosok perempuan yang selalu berada dibawah pohon jambu di bangsal
kenanga saat mlm hari, figura ibu kartini dibangsal cempaka sedang tersenyum padanya,
anak- anak kecil mirip upin-ipin sedang bermain- main dit taman dan berkata pada
pasein untuk jangan takut, dan yang terakhir pasien melihat sekitar 1 minggu yang lalu
ada telur- telur di bangsal puri nurani, namun saat pasien hendak meraihnya telur
tersebut hilang.
Selama dirawat terakhir ini pasien juga mengaku sering mencium bau- bau aneh,
seperti bau kemenyan, bau bunga melati, bau bunga kenanga saat pasien sedang jalan-
jalan keluar rumah sakit karena diminta untuk membelikan suster makanan disebuah
mall. Namun pasien merasa yakin bahwa tidak ada bunga- bunga ataupun orang yang
sedang membakar kemenyan di sekitar daerah tersebut. Bau- bau tersebut selalu pasien
cium pada saat- saat tertentu, seperti malam senin, malam kamis, dn malam jumat.
Menurut pengakuan pasien, pasien merasa lebih senang tinggal di RSJSH
dibandingkan dengan dirumahnya. Menurut pasien, dirinya sudah tidak punya rumah,
tidak ada lagi yang mau menerima dirinya bahkan adik- adiknya sendiri, banyak tetangga
sering mengejek dan menghina dirinya.
Menurut pasien, dirinya dahulu sering merasa yakin kalau keluarganya patut
dicurigai karena selalu hendak berbuat jahat pada dirinya, dan selalu menghabiskan uang
ayahnya. Pasien juga cepat menaruh curiga terhadap perilaku orang disekitarnya.
Pasien mengaku perasaannya saat ini sangat senang, karena banyak pihak rumah
sakit yang menerima dirinya, memperlakukan dirinya dengan penuh kasih sayang. Pasien
3
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
pun mengaku suka mengerjakan banyak hal di rumah sakit, seperti memijit, membelikan
makanan, membuat telur asin, membuat prakarya lainnya. Pada saat yang bersamaan
pasien mengaku perasaannya sedih karena tidak ada yang menjenguk dirinya selain adik
perempuannya, Ny.E. Seluruh keluarga besarnya sudah tidak ada yang mau
menjenguknya lagi.
Pasien saat ini menderita osteoartritis pada kedua lututnya, namun pasien merasa
lebih merasa sakit pada lututnya sebelah kiri. Riwayat pemakaian obat- obat terlarang,
minum-minuman alkohol, dan meroko disangkal oleh pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan psikiatrik
a. Pada tahun 1970 (usia pasien 16 tahun) pasien mengaku sudah menjalani
pengobatan di RSJ berpindah- pindah. Pertama kali pasien sempat
memperoleh perawatan di RSJ Ongkomulyo Jatinegara selama 2 bulan.
Pasien dibawa karena pasien mengalami depresi setelah ditinggal pergi
pacarnya yang sudah menjalin hubungan dengannya selama 2 tahun dan
pasien mengaku merasa sedih dan depresi karena telah memberikan
kesuciannya pada pacarnya tersebut namun ditinggal pergi tanpa
pemberitahuan.
Pasien juga mengaku dirinya selalu mengurung diri di belakang pintu
kamarnya, tidak mau makan, minum, sering berbicara sendiri, dan pernah
berniat bunuh diri dengan menusukkan pisau ke perutnya namun dicegah
oleh kakaknya.
Saat ini pasien sudah mendengar adanya suara- suara perempuan dan laki-
laki yang menyuruhnya memukul pacarnya menggunakan linggis namun
pasien tidak melakukannya. Menurut pasien yang didengar hanyalah suara
tanpa ada orang disekitarnya yang berbicara padanya. Pasine juga selalu
melihat sosok wanita tua yang selalu duduk di bangku RS mengenakan
pakaian adat cina berwarna putih yang selalu mengikuti pasien kemana pun
dia berada bahkan sampai pasien pulang ke rumahnya.
Pasien mendapat perawatan selama 2 bulan, sudah menjalani terapi ECT
sebanyak 4 x, mendapat obat- obatan seperti: CPZ dan Perphenazine.
4
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
b. Tahun yang sama 1970 (usia pasien 16 tahun) pasien kembali mendapatkan
perawatan di RSJ jalan Karji Jakarta Pusat selama 2 bulan. Pasien kembali
dibawa keluarganya karena berantem dengan tetangganya, memukul wajah
tetangganya menggunakan batu, sering marah- marah, membanting TV,
piring, bicara sendiri, rasa ingin bunuh diri kembali muncul. Menurut
pengakuan pasien, pasien kembali mendengar suara- suara yang
menyuruhnya untuk memukul tetangganya itu.
Pasien juga mengaku melihat sesosok ibu muda dengan perut yang
membesar dan rambut panjang terurai tersenyum padanya setiap hari.
Pasien mendapatkan terapi ECT 2x dan obat- obatan seperti CPZ dan
modecate.
c. Tahun 1970 hingga sekarang pasien mengaku telah berkali- kali masuk
RSJSH, pasien menjadi mudah tersinggung, sulit tidur, cepat marah, pasien
mengaku sempat berniat bunuh diri sebanyak 2 kali sewaktu pasien
ditinggal pergi suaminya (tahun 1986, usia pasien 32 tahun) dan saat ibunya
meninggal dunia (tahun 1993, usia pasien 39 tahun) sekarang tidak lagi.
Pasien juga mengaku mendengar suara yang selalu berbicara padanya atau
menyruhnya sesuatu. Pasien juga mengaku pernah merasa dicekik oleh
sosok binaragawan laki- laki pada malam hari ketika pasien ada dirumah.
Pasien masih mendengar suara- suara berbisik dan masih sering melihat
bayangan sesosok manusia atau pun anak kecil di lingkungan rumah sakit.
Pasien mengaku saat tahun 2007 pasien sempat mendapatkan obat CPZ,
Persidal, THP, modecate, stelazine dan suara- suara ditelinga pasien sempat
menghilang untuk beberapa saat, namun kembali datang lagi hingga 2 hari
yang lalu tanggal 1 November 2010. Pasien mengaku rajin meminum obat,
menjalani terapi ECT, mampu bersosialisasi dengan lingkungan RSJSH.
Pada tahun 1986, pasien mengaku sempat menjadi gelandangan dan
mengemis selama 1 tahun lamanya karena pasien berpikir daripada hidup
terus dihina oleh lingkungannya lebih baik pasien keluar dan pergi
menggelandang. Lalu pasien diketemukan oleh teman ayahnya dan
dibawanya kembali pulang ke rumah.
5
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
2. Gangguan medik
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah batuk- batuk berdahak, pernah sesak
nafas sekitar 4 bulan yang lalu, juga pernah jatuh dari motor saat kelas 1 SD
(usia 6 tahun) dan kepalanya robek di bagian kiri belakang dan sempat
mendapat penanganan di jahit, namun pasien menyangkal pernah dirawat inap
di rumah sakit.
3. Penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif, minum
minuman beralkohol, dan merokok.
4. Skema perjalanan gangguan psikiatrik
1970 1976 1986 1993 1999 2005 2006 2008 2009 2010
1. Gejala : dengar suara- suara, mengurung diri, niat bunuh diri.
Stressor : putus cinta
Diagnosa : Skizoafektif tipe depresi (F 25.1)
Therapi : Dirawat inap 2 bulan di RSJ Onkomulyo – ECT 4 x.
CPZ 100 mg 3x 1
Trilafon 2mg 2x 1
2. Gejala : marah- marah, banting barang, dengar suara- suara, melihat.
Stressor : tersinggung kata- kata kakak ipar
Diagnosa : Skizoafektif tipe manik (F 25.0)
Terapi : dirawat inap di RSJSH
6
1 4
3
28
5
6 9
7
10
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Frimania 400 mg 2x 1
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
THP 2 mg 2x 2
3. Gejala :. marah- marah, banting barang, dengar suara- suara, melihat.
Stressor : berpisah ranjang dengan suami, tetangga menghina pasien.
Diagnosa : Skizoafektif tipe manik eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Frimania 400 mg 2x 1
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
THP 2 mg 2x 2
4. Gejala : sedih, mengurung diri, niat bunuh diri, mendengar suara- suara
Stressor : ibu meninggal
Diagnosa : Skizoafektif tipe depresif (F 25.1)
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Sertraline 50 mg 1x 1
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
THP 2 mg 2x 2
5. Gejala : bingung, bicara kacau, emosi labil, tidak bisa tidur.
Stressor : pasien merasa dijelek- jelekan tetangganya.
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran (F 25.3)
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Haloperidol 3x 5 mg
CPZ 100 mg 3x 1
THP 2 mg 2x 2
7
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
6. Gejala : mendengar suara- suara, gelisah, waham curiga (+)
Stressor : pasien merasa dijelek- jelekan tetangganya.
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Persidal 2x 2
CPZ 100 mg 3x 1
THP 2 mg 2x 2
7. Gejala : sedih, mengurung diri, niat bunuh diri, mendengar suara- suara
Stressor : ayah meninggal.
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Sertraline 50 mg 1x 1
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
THP 2 mg 2x 2
8. Gejala : Marah- marah, gelisah, banting barang, mendengar suara, merasa
tetangga ingin berbuat jahat terhadap diri pasien.
Stressor : berantem dengan tetangga
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
THP 2 mg 2x 2
Frimania 400 mg 2x 1
9. Gejala : bingung, bicara kacau, marah- marah, tidak bisa tidur.
Stressor : tetangga menghina pasien
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
CPZ 100 mg 3x 1
Rizodal 2mg 2x 2
8
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
THP 2 mg 2x 2
10. Gejala : marah- marah, bicarau kacau, membanting barang, mendengar suara
Stressor : berantem dengan adik iparnya, pasien diusir secara tidak langsung.
Diagnosa : Skizoafektif tipe campuran eksaserbasi akut
Terapi : dirawat inap di RSJSH
Persidal 2x2 mg
Frimania 400 mg 2x 1
CPZ 3x100 mg
THP 2x2 mg
Lodomer 1 amp/IM
Diazepam 1 amp/IM
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
Menurut pengakuan pasien, selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah
mengalami gangguan kesehatan. Pasien lahir cukup bulan, dalam keadaan normal
dan ditolong oleh bidan di RS Matraman, tidak ada trauma lahir dan cacat
bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Tidak pernah sakit yang
bermakna, tidak pernah kejang, dan pernah di jahit pada luka robek di kepala kiri
bagian belakang saat pasien jatuh dari motor kelas 1 SD (usia 6 tahun).
2. Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak- kanak
Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah
laku normal sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat bergaul baik dengan
lingkungan sosialnya.
Masa remaja
Semasa remaja, pasien rukun dengan keluarga dan bergaul baik dengan
lingkungan sekitarnya serta memiliki banyak teman. Pasien cukup aktif dalam
kegiatan disekolah. Pasien juga mengaku mempunyai kegiatan diluar sekolah
yaitu menari tarian tradisional, dan juga ikut pengajian.
Masa dewasa
9
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Semasa dewasa, pasien mengaku telah bekerja sebelum tamat SMA,
pernah menjalin hubungan pacaran sebanyak 5 kali. Hubungan keluarganya
harmonis, mudah bergaul dan bersosialisasi, pasien mempunyai tokoh idola yaitu
bapak presiden Susilo Bambang Yudhoyono karena menurut pasien, bapak
presiden adalah panutan yang berhasil karena mampu membantu meringankan
biaya pasien- pasien di rumah sakit. Pasien sudah beberapa kali keluar masuk
rumah sakit jiwa sejak usia remajanya.
3. Riwayat pendidikan
Pasien pernah bersekolah di :
1. SD (6- 11 tahun) : SDN Leoni di Jakarta timur. Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul
dengan baik, pasien pun mengaku sangat berprestasi saat SD.
2. SMP (13-15 tahun): SMP Dwi Sakti Bakti Falat Jak-Tim. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien mengaku rajin mengikuti kegiatan
di luar sekolah seperti mengaji.
3. SMA (16 tahun): SMA Kejuruan- SPR (Sekolah Pengatur Rawat) di
Salemba, pasien mengaku pasien tidak melanjutkan sekolahnya,
tidak selesai kelas 1 karena pasien menderita depresi setelah
ditinggal pacarnya dan di rawat di RSJ Onkomulyo saat usianya 16
tahun.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku pertama kali bekerja di Cilodong- Bogor di sebuah
tempat fisiotherapi sebagai perawat yang melakukan fisioterapi selama 2 tahun,
pasien mengaku hubungannya sangat baik dengan teman- teman dan dengan
atasannya, dan pasien mengaku sangat senang bekerja di sini karena gaji yang
diperolehnya cukup besar, namun pasien harus berhenti dari kerjaannya karena
sakit dan dirawat di RSJ Onkomulyo.
Setelahnya pasien mengaku pernah bekerja di PT Wijaya
Pulogadungsejak tahun 1973 (usia pasien 19 tahun) ditempat pabrik plastik
pembuatan tempat makan, pasien bekerja sebagai pencatat barang- barang yang
keluar masuk gudang, selama hampir 3 tahun lamanya, pasien pun mengaku
10
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
hubungannya dengan teman- teman dan atasanya juga baik, namun pasien harus
berhenti dari pekerjaannya karena kembali dirawat di RSJSH (tahun 1976).
Menurut pengakuan pasien karena marah- marah tersinggung oleh perkataan
kakak iparnya.
Terakhir pasien mengaku memutuskan untuk bekerja sebagai wiraswasta
atas dasar keinginannya sendiri, karena menurut pasien akan susah jika pasien
melamar pekerjaan diperusahaan- perusahaan yang harus melalui tes kesehatan
dan mngetahui riwayat penyakitnya. Pasien menjual pakaian renang anak kecil,
pot- pot plastik dengan sistem komisi dari orang lain, pasien mengaku tetap
senang menjalani pekerjaan ini.
Saat pasien berada di RSJSH pasien mengaku tetap rajin bekerja,
pekerjaan pasien adalah membantu pekerjaan perawat, memijit, mengerok,
membuat prakarya- prakarya, membuat telur asin bersama, terkadang pasien
memperoleh imbalan atas jasanya tersebut.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam. Tapi pasien mengaku tidak taat beribadah dan lebih suka
mengikuti kebaktian umat kristen, pasien jarang sholat, tapi tetap sering berdoa.
Pandangan pasien terhadap hubungan seksual di luar nikah itu berdosa, dilarang
oleh agama dan Tuhan.
6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan
Pasien mengaku pernah berpacaran sebanyak lima kali. Saat pasien berumur 14
tahun, pasien menjalin hubungan selama 2 tahun, pasien mengaku sudah pernah
melakukan hubungan seksual di luar pernikahan dengan pacarnya bernama Tn. D
sebanyak 6x dan saat pasien berumur 22 tahun pasien menikah dengan Tn. U
yang sebelumnya menjalin hubungan pacaran selama 2 tahun. Pasien mengaku
pada awalnya hubungan rumah tangganya harmonisdan merasa bahagia, suami
pasien mau menerima dirinya apa adanya dan dikaruniai 2 orang anak
perempuan. Namun pasien sering keluar masuk rumah sakit karena penyakitnya
yang sering kambuh sehingga suami pasien tidak tahan lagi dan memilih pergi
meninggalkan pasien dan menikah lagi. Sejak tahun 1986 mereka telah pisah
ranjang namun masih tinggal serumah, setelah tahun 1994, suami pasien
11
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
meninggalkan pasien dengan menikah lagi.
7. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam. Menurut pasien, dia takut akan Tuhan, sangat taat dalam
beragama, rajin berdoa, rajin membaca alquran.
E. Riwayat keluarga
Keterangan:
Pasien adalah anak pertama dari tujuh bersaudara.
Ayah : Tn S, tamat SLTA, pegawai pemerintah, asal Purwokerto, sudah
meninggal tahun 2006 (usia pasien 52 tahun) pasca operasi hernia
bilateral di RS Persahabatan Jatinegara.
Ibu : Ny M, tamat SLTA, Ibu rumah tangga, asal Bogor, sudah meninggal
tahun 1993 (usia pasien 39 tahun) karena kanker rahim.
Pasien : Nn. L, tidak tamat SMA, sudah menikah- cerai hidup, usia 56 tahun.
Adik 1 : Tn. D, wiraswasta, sudah menikah, usia 50 tahun.
Adik 2 : Tn. K, pekeja buruh tukang, sudah menikah, usia 46 tahun.
Adik 3 : Ny. F, ibu rumah tangga, sudah menikah, usia 45 tahun.
Adik 4 : Ny. E, ibu rumah tangga, sudah menikah, usia 42 tahun.
Adik 5 : Tn. Y, sopir, sudah menikah, usia 40 tahun.
Adik 6 : Ny. Y, pelayan sebuah toko di mall, usia 37 tahun.
12
= Laki-laki
= Perempuan
= Menderita gangguan jiwa
= Pasien
= Meninggal
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Suami : Tn. U, tamat SMA, karyawan, usia 64 tahun.
Anak 1 : Ny. S, tamat SMEA, wiraswasta konveksi, usia 34 tahun.
Anak 2 : Ny. M, tamat SMEA, udah menikah, kerja di Malaysia, usia 32 tahun.
F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien mengaku terakhir tinggal bersama keluarga adik ke empatnya Ny. E dan
hidup rukun. Menurut pasien yang tingaal di sana sejumlah 5 orang termasuk
dirinya. Kondisi ekonomi keluarga adiknya cukup dengan adik iparnya Tn. S
sebagai pencari nafkah utama. Adik- adiknya, keluarga Ny. E, dan tetangga kurang
bisa menerima keadaan sakit pasien dengan baik. Bahkan adiknya Tn. Y. pernah
berkata pada pasien karena pasien lah dirinya tidak mempunyai teman. Setiap pasien
marah- marah maka dibawanya pasien ke RSJSH oleh keluarganya.
III. STATUS MENTAL
(autoanamnesis, tanggal 2 November dan 3 November 2010)
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Penampilan fisik pasien sesuai dengan usianya. Perawakan sedikit gemuk,
tinggi badan sekitar 150 cm dan berat badan 55 Kg. Kulit sawo matang, rambut
hitam pendek dan ujung akar rambut memutih. Kebersihan diri terjaga baik.
Pada saat wawancara pasien tampak rapi mengenakan baju berwarna merah
bermotif kembang dan celana jeans biru selutut. Kontak mata dengan
pewawancara baik. Pasien tidak tampak malu- malu untuk berbicara. Pasien
kooperatif selama wawancara.
2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : compos mentis
Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu (pakaian rapi, sikap wajar,
dan gerak- gerik pasien seperti orang yang tidak
sedang terganggu jiwanya).
3 Perilaku dan aktivitas psikomotor :
13
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Sebelum wawancara : Pasien sedang berjalan menuju ruangan perawat
ingin menghantarkan buku laporan.
Selama wawancara : Pasien tampak tenang dan kooperatif dalam
menjawab pertanyaan, baik, dan mudah diarahkan.
Sesudah wawancara : Pasien berjalan dengan santai menuju ke arah
kantin hendak membeli makanan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Sikapnya aktif dan kooperatif (mau menjawab
pertanyaan dan menceritakan perjalanan
penyakitnya kepada dokter muda).
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Pasien berbicara spontan, banyak, jelas, dan sesuai topik.
Tidak ditemukan gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (emosi)
1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Ekspresi Afektif
Arus : cepat
Stabilitas : stabil
Kedalaman : dangkal
Skala diferensiasi : luas
Keserasian : serasi
Pengendalian : kuat
Ekspresi : wajar
Dramatisasi : unecht
Empati : tidak dapat diraba-rasakan
C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Auditorik, berisi suara laki- laki dan perempuan yang
sering mengajaknya berbicara, menyuruh pasien
melakukan sesuatu, atau mengomentari pasien.
Olfaktorik, mencium bau kemenyan, bunga melati,
14
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
bunga kenanga.
Visual, melihat bayangan mirip sosok orang yang
selalu tersenyum padanya, melihat anak kecil bermain
dan tersenyum padanya.
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi intelektual)
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan (SMP)
Pengetahuan umum : cukup
Taraf kecerdasan : rata- rata
2. Konsentrasi : baik (pasien fokus saat diwawancara)
3. Perhatian : baik (pasien sangat memperhatikan
pembicaraan yang sedang berlangsung)
4. Orientasi
- Daya orientasi waktu : baik (mampu mengingat hari dan tanggal
saat di wawancara)
- Daya orientasi tempat : baik (mengetahui tempat keberadaan
dirinya saat di wawancara)
- Daya orientasi personal : baik(mampu mengenali teman-temannya)
5. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik ( mampu mengingat dengan baik
dimana pasien bersekolah)
Dava Ingat Jangka pendek : baik (mampu mengingat janji yang
diucapkan pada hari kemarin)
Daya ingat segera : baik (mampu mengulang menyebutkan 5
angka yang telah pewawancara sebutkan)
6. Pikiran abstrak : baik (Pasien mampu menyebutkan
peribahasa ” tak ada gading yang tak
retak, tong kosong nyaring bunyinya” dan
mampu menyebutkan artinya)
7. Visuospasial : baik (mampu menggambarkan jam
15
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
dengan tepat, sesuai dengan petunjuk
yang diberikan)
6. Bakat kreatif : menyulam.
7. Kemampuan menolong diri : baik ( pasien mampu mandi sendiri,
mengganti pakaiannya sendiri, dan makan
sendiri)
E. Proses pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : kaya ide
Kontinuitas pikiran : koheren
Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
Waham : Ada (waham curiga)
Ideas of reference : tidak ada
Ideas of influence : tidak ada
F. Pengendalian Impuls : baik (saat diwawancara pasien bersikap tenang,
dapat mengendalikan diri, tidak melakukan
tindakan yang membahayakan siapapun).
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : baik (pasien menyadari kalau berhubungan seksual
di luar nikah adalah tindakan berdosa dan dilarang
agama).
2. Uji daya nilai : baik ( menurut pasien jika pasien menemukan
dompet yang jatuh dijalan yang berisi uang dan
KTP pemilik, pasien memilih untuk
mengembalikannya.)
3. Daya nilai realitas : Terganggu dalam hal (halusinasi, waham).
H. Tilikan : derajat 5 pasien menyadari dirinya sakit dan
penderitaannya oleh karena irasionalnya, pasien mengetahui untuk mencapai
kesembuhannya maka pasien harus rutin minum obat, banyak beraktifitas, dan tidak
16
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
banyak pikiran, namun tidak disertai kemampuannya dalam menerapkan
pengetahuannya dalam mengatasi sakitnya di masa yang akan datang).
I. Reliabilitas : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 94 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,1oC
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 55 kg
Kepala : Normocephali.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+,
nistagmus -/-, peneriksaan oftalmoskop tidak
dilakukan.
THT : Uvula lurus di tengah, faring hiperemis (-), T1-T1.
Leher : KGB tidak teraba, trakea, lurus ditengah, tiroid
tidak teraba membesar.
Cor : BJ1-BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki -/- (sudah tidak
ditemukan), wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normal, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)
17
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak tampak kelainan.
B. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : pemeriksaan kaku kuduk negatif
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/ -
Saraf cranial (I s/d XII) : tidak dilakukan
Tidak tampak tanda- tanda peningkatan intracranial
Kejang (-), gerakan involunter (-)
Tidak ada gangguan fungsi luhur.
Motorik : 5 5
5 5
Sensorik : Normal, simetris, tidak ada hipestesi
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah:
a. Pemeriksaan psikologik: MMPI
b.Pemeriksaan foto rontgen genu.
c. Laboratorium darah lengkap (Hb, eritrosit, trombosit, leukosit, LED, asam urat,
cholesterol, ureum, creatinin, gula darah).
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien Ny. M, perempuan, 56 tahun, agama Islam, sudah menikah- cerai hidup,
tidak tamat SMA kejuruan pengatur rawat, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya,
dan kebersihan diri baik.
Pasien masuk RSJSH untuk kesekian kalinya pada tanggal 15 September 2010
karena marah- marah, berantem dengan adik iparnya, mendengar suara- suara
ditelinganya yang menyuruhnya untuk tidak meladeni perilaku adik iparnya.
Sebelumnya pasien memiliki riwayat berulang kali keluar masuk rumah sakit
jiwa. Pertama kali pasien masuk ke RSJ Onkomulyo dengan keluhan depresi ditinggal
pacar dan pasien mendengar suara- suara yang menyuruhnya memukul pacar pasien
menggunakan linggis, namun pasien tidak sampai melakukannya, akibatnya pasien
18
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
sering mengurung diri, tidak mau makan, mandi, dan beberapa kali punya niat untuk
bunuh diri. Pasien juga mengaku pernah melihat sosok perempuan tua, sosok perempuan
berperut besar, anak- anak kecil sedang bermain yang semuanya selalu tersenyum pada
dirinya. Pasien mengaku pernah juga merasa dicekik oleh seorang binaragawan. Pasien
juga mengaku pernah mencium bau bunga melati, kemenyan, kenanga tapi sekarang
semua sudah tidak pernah pasien dengar, rasa, ataupun lihat.
Pasien mengaku pernah bekerja sebanyak 3x, selalu menjaga hubungan baik
dengan teman- teman kerja dan atasannya, tapi selalu berhenti karena sakit dan kembali
dirawat di RSJ.
Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara, kedua orangtua pasien sudah
meninggal dunia, pasien mengaku tinggal bersama adik perempuannya bernama Ny. E
dan keluarganya. Pasien mengaku tetangganya sering mengejeknya dan tidak bisa
menerima kehadiran dirinya, sehingga pasien sempat menjadi gelandangan dan pengemis
1 tahun lamanya. Pasien sudah menikah tapi sudah ditinggal pergi suaminya dan
memperoleh 2 orang anak perempuan. Sebelumnya pasien pernah menjalin hubungan
pacaran sebanyak 5 x, pernah melakukan hubungan seksual dengan satu orang pacarnya
sebanyak 6x tanpa paksaan.
Kesadaran pasien compos mentis, penampilannya tidak tampak terganggu, saat
diwawancara pasien bersifat kooperatif, aktif, berbicara spontan, pengendaliannya kuat,
pasien memiliki kecerdasan, konsentrasi, orientasi, dan daya ingat yang sangat baik.
Pasien mengaku saat ini perasaannya sangat senang.
Menurut pemeriksaan dokter dan hasil foto rontgen genu, saat ini pasien sedang
menderita penyakit osteoartritis pada kedua lutut, tapi pasien lebih merasakan sakit pada
lutut sebelah kiri, tidak ditemukan keluhan atau penyakit lainnya. Pasien mengaku tidak
pernah merokok, minum minuman beralkohol, menggunakan zat- zat psikoaktif.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
Gangguan jiwa karena adanya :
- Gejala kejiwaan berupa :
19
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Halusinasi auditorik (pasien selalu mendengar suara laki- laki ataupun
perempuan yang yang sering mengajaknya berbicara, menyuruh pasien
melakukan sesuatu, atau mengomentari pasien).
Halusinasi visual (melihat bayangan sosok orang yang selalu tersenyum
padanya).
Waham curiga (pasien yakin kalau keluarganyadan orang- orang
sekitarnya patut dicurigai karena hendak berbuat jahat pada dirinya).
Pernah mengurung diri, berniat bunuh diri
Pasien sering marah- marah, membanting barang.
- Gangguan fungsi (hendaya) : Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan baik
kepada tetangga dan adik- adiknya.
- Distress / penderitaan / keluhan : Pasien merasa terganggu dengan suara- suara
yang didengarnya, merasa tidak bisa diterima dengan baik oleh adik- adiknya dan
para tetangganya, pasien pernah berniat untuk melukai diri sendiri untuk
mengakhiri hidupnya, juga pernah berniat untuk melukai adik iparnya.
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
- Tidak ada penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya.
- Tidak ada gangguan fungsi intelektual
- Tidak ada penurunan daya ingat
- Tidak adanya disorientasi
GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,
waham curiga.
Menurut Dsm IV :
GMNO Psikosis ini termasuk Gangguan skizoafektif tipe campuran (F25.2) karena
memenuhi pedoman/ kriteria diagnostik, yaitu:
A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus minimal selama 1 bulan, pada suatu
waktu, terdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu periode
campuran dengan gejala yang memenuhi kriteria A untuk skizofrenia.
20
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Catatan: Episode depresi berat harus termasuk kriteria A1 : suasana perasaan
terdepresi2.
B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selam
sekurang- kurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala suasana perasaaan yang
menonjol.
C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode suasana perasaan ditemukan untuk
sebagian bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit.
D. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
Tipe bipolar: jika gangguan termasuk suatu periode manik atau campuran (atau suatu
episode manik atau episode campuran dan episode depresif berat).
Kriteria A skizofrenia pada pasien:
- Halusinasi auditorik yang amat jelas (suara mengomentari terus
menerus; suara- suara berdiskusi).
- Waham curiga
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian, yaitu
- Z63.0 (masalah dalam hubungan dengan pasangan)
- Z63.4 (Kehilangan dan kematian anggota keluarga- bereavement)
Diagnosa : F25.2 Gangguan skizoafektif tipe campuran dalam perbaikan.
Dalam perbaikan:
- Gejala- gejala gangguan afektif pada saat diwawancara tidak ada.
- Gejala- gejala skizofrenia pada saat diwawancara sudah tidak ada. Pasien
mengaku terakhir mendengar suara- suara pada waktu 3 hari yang lalu dan
mengaku melihat sosok orang pada 1 minggu yang lalu, dan sudah tidak
meyakini adanya orang lain yang hendak bebuat jahat padanya).
Aksis II : Kasus ini tidak mengalami gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kasus ini juga mengalami gangguan fisik osteoartritis pada bilateral genu,
karena pada pemeriksaan foto rontgen genu tanggal 10 Agustus 2009
ditemukan adanya spur ada kedua lutut kana dan kiri.
21
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
Aksis IV : Kasus ini mengalami masalah lingkungan sosial, yaitu pasien menarik diri
dari pergaulan sosial yang ada di lingkungan rumahnya yang selalu
mengejeknya dan tidak bisa menerima keadaan dirinya.
Aksis V : Skala GAF: 20-11 (saat masuk RSJ pertama kali)
GAF: 70-61 (tertinggi pada 1 tahun terakhir dan paling mutakhir).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F25.2 Skizoafektif tipe campuran (dalam perbaikan)
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Osteoartritis genu bilateral
Aksis IV : Problem lingkungan sosial
Aksis V : GAF = 70-61 (mutakhir)
IX. PROGNOSIS
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Tidak ada faktor herediter
Tidak ada gangguan organik
Adanya gejala afektif
Pasien masih mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan.
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
Belum ada solusi yang tepat terhadap stresor pasien
Pasien sudah menikah tapi ditinggalkan pergi
Pasien sakit bukan untuk yang pertama kalinya (berulang)
Onset penyakit dari usia muda
Adanya problem lingkungan sosial saat pasien diluar lingkungan RS.
Kesimpulan prognosis : Dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
22
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
a) Organobiologik : pasien mengalami gangguan fisik osteoartritis genu
bilateral.
b) Psikologik : halusinasi auditorik hilang timbul, emosi yang labil.
c) Sosial /keluarga : adik- adik dan keluarga besar pasien yang tidak lagi
datang menjenguk.
XI. TERAPI
1. Psikofarmaka yang diberikan terhadap problem psikiatri :
Persidal 2x2 mg
Frimania 400 mg 2x 1
CPZ 3x100 mg
THP 2x2 mg
Lodomer 1 amp/IM
Diazepam 1 amp/IM
2. Terapi fisik terhadap problem psikiatri : Pasien telah menjalani beberapa kali
fisioterapi pada lututnya.
3. Psikoterapi terhadap problem psikiatri :
Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengemukakan isi
hatinya.
Penyuluhan atau konseling tentang keadaan keluarga pasien, keadaan
pernikahan pasien, agar pasien mampu mengerti bahwa dirinya tidak sendiri
dan masih banyak teman- teman yang menyayanginya dan mau menerima
dirinya apa adanya.
3. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, untuk memotivasi
pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain, tidak curiga terhadap orang
lain.
4. Terapi terhadap problem organobiologik:
Piroxicam 20 mg 2x1
23
Ujian – dr. Hubertus KH, SpKJ- Indah Kumala (11-2009-227)
XII. LAMPIRAN
24