Tinjauan Pustaka

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009

Kontroversi Imunisasipada Remaja

Meita Dhamayanti

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Abstrak: Remaja merupakan kelompok individu dalam masa transisi atau peralihan dari masakanak-kanak ke masa dewasa. Populasi remaja merupakan seperlima populasi penduduksehingga masalah remaja akan memberi dampak cukup besar pada masyarakat. Masalahkesehatan merupakan salah satu dari masalah remaja selain masalah perilaku, kecelakaan,dan sebagainya. Imunisasi pada remaja sering menjadi kontroversi. Di satu sisi sangat diperlukanbila imunisasi pada saat anak tertunda atau terlewat, dan adanya reemerging disease, sertaperubahan status imun pada remaja. Di lain pihak persepsi orang tua, perilaku provider, saranainfrastruktur tentang pelayanan kesehatan remaja sangat kurang dan adanya hambatan biaya.Hal-hal itu menyebabkan masalah imunisasi pada remaja. Dokter berperan penting dalampelayanan kesehatan remaja bertanggung jawab pada keberhasilan imunisasi pada remaja.Untuk itu perlu dibuat jadwal imunisasi yang lengkap dan menyeluruh dari sejak lahir sampaidengan akhir masa remaja.Kata kunci: remaja, imunisasi, jadwal

285

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009286

A Controversy on Immunization on Adolescents

Meita Dhamayanti

Department of Child Health, Faculty of Medicine Universitas Padjadjaran/Hasan Sadikin General Hospital, Bandung

Abstract: Adolescence are group individual in transition from childhood to adulthood. Theyconstitutes a fifth of the general population, rendering problems is also found in adolescenceamong other problems such as behavior, accident, etc. Immunization for adolescence has oftenbecome a controversy. In one hand, it is imperative for any delayed or overlooked immunizationschedule during childhood, reemerging diseases and change in adolescence immune status. How-ever, on the other hand, parents perception, providers attitude, and infrastructure toward healthservices for adolescence are adequate other than lack of finding. These situations generate prob-lems in immunization for adolescence. Doctors play an important roles in health services foradolescence. Therefore, a complete and thorough immunization schedule from birth to end ofadolescence period should be established.Keywords: adolescent, immunization, schedule

PendahuluanRemaja, menurut definisi Badan Kesehatan Dunia

(WHO), adalah kelompok usia antara 10 sampai 19 tahun.Remaja terbagi dalam 3 kelompok usia yaitu remaja dini (earlyadolescence) 1013 tahun, remaja pertengahan (mid ado-lescence) 1416 tahun, dan remaja lanjut (late adolescence)1719 tahun.1 Masa remaja merupakan masa transisi atauperalihan dari masa kanak-kanak menjadi masa dewasa. Masaremaja adalah saat memasuki pertumbuhan pesat kedua yangmerupakan kurun waktu terpaparnya anak pada lingkunganluas dan beraneka ragam. Remaja selalu mencoba berbagaiperan dan melakukan analisis dari sisi yang seringkaliberbeda. Remaja ini akan berhadapan dengan masalahpendidikan, kesehatan, psikologi, dan masalah sosial mereka.Mereka lebih sulit diduga, mereka berani mengambil risikountuk melihat sampai mana dia bisa. Mereka meng-hadapibahaya lebih kompleks dari generasi sebelumnya, adakalanyatanpa dukungan sama sekali.2

Data demografi menunjukkan bahwa remaja merupakanpopulasi yang besar dari penduduk dunia. Menurut WHO(1995) sekitar seperlima dari penduduk dunia adalah remaja.Di Indonesia menurut Biro Pusat Statistik kelompok umur10-19 tahun sebanyak 42 181 920 orang yang terdiri dari 21609 111 remaja laki-laki dan 20 572 809 remaja.3

Dalam masalah kesehatan, tercakup imunisasi remajayang kurang mendapat perhatian baik dari orangtua maupunpetugas kesehatan.4 Imunisasi merupakan strategi pence-

gahan penyakit yang paling berhasil, terutama pada bayi danbalita. Kesakitan dan kematian akibat penyakit yang dapatdicegah dengan imunisasi, secara nasional sudah sangatberkurang dengan adanya vaksinasi melalui ProgramPengembangan Imunisasi (PPI), termasuk pada anak sekolahdengan dilaksanakannya bulan imunisasi anak sekolah secararutin setiap tahun. Namun, imunisasi pada remaja belumdilaksanakan secara baik dan teratur. Di masa lalu imunisasipada remaja diberikan sebagai booster, bukan imunisasi dasar.Saat ini dengan diproduksinya beberapa vaksin baru,vaksinasi remaja meliputi: imunisasi primer, booster, dancatch-up vaccination (yang terlewat pada saat bayi dananak). Status imunisasi remaja perlu dievaluasi, untuk menilaipersiapan remaja menghadapi masalah kesehatannya di masadepan. Imunisasi pada masa tersebut sangat penting untukdipantau dalam upaya pemeliharaan kondisi atau kekebalantubuh terhadap berbagai macam penyakit infeksi yangdisebabkan karena kuman, virus maupun parasit dalamkehidupan menuju dewasa. Perlu dinilai kembali apakahrespons imun terhadap penyakit infeksi yang dapat dicegahdengan imunisasi masih cukup tinggi, selain berguna bagimasing-masing individu juga diperlukan untuk memutuskantransmisi penyakit. Di lain pihak, masa remaja sering dianggapperiode yang paling sehat dalam siklus kehidupan sehinggatidak rentan terhadap penyakit. Hal ini menimbulkananggapan bahwa imunisasi remaja tidak terlalu diperlukan

Kontroversi Imunisasi pada Remaja

Kontroversi Imunisasi pada Remaja

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009 287

sehingga program imunisasi remaja tidak semudah pemberianpada masa bayi dan anak-anak. Beberapa kontroversi danhambatan harus dicari solusinya agar program imunisasiremaja berhasil dilaksanakan.Respons Imun pada Remaja

Antara anak, remaja, sampai ke dewasa akan terjadiperubahan dalam faal tubuh termasuk faal kekebalan,sehingga respons terhadap penyakit serta keamanan danefikasi pemberian vaksin pun akan berubah.5 Remaja memilikiperiode perkembangan yang unik yang ditandai denganperubahan fisiologis dan psikososial yang nyata. Jeniskelamin, usia, ras, dan faktor genetik menyebabkan perbedaandalam jumlah sel yang berperanan dalam membentukkekebalan tubuh.

Respons imun pada masa remaja berbeda denganrespons pada masa anak yakni selain dipengaruhi faktorrasdanjenis kelamin, ditentukan juga oleh faktor hormonal.Beberapa penelitian pada subjek remaja dan dewasa denganmenggunakan flow cytometry mengungkapkan bahwa jeniskelamin dan usia mempengaruhi jumlah sel yang berperanandalam sistem imunitas tubuh.6 Respons imun yang timbulbaik respons imun innate maupun adaptive, berbeda antarausia anak dan dewasa.5-9

Perubahan hormonal yang berhubungan denganpertumbuhan dan perkembangan berpengaruh terhadaprespons imun. Meningkatnya risiko penyakit otoimun padamasa pubertas dan setelah pubertas pada wanita (pria dalamderajat yang lebih rendah) menimbulkan dugaan kuat bahwahormon seks steroid menimbulkan efek pada fungsi imunbaik sistem imun nonspesifik (innate) maupun sistem imunspesifik (adaptive).5

Jumlah sel T berbeda pada usia remaja dibandingkandengan jumlah pada usia dewasa, juga berbeda antara jeniskelamin yang berbeda pada usia remaja yang sama.Konsentrasi dalam serum sebagai marker aktivasi sistem imunpada remaja secara signifikan berhubungan dengan ras danusia. Perubahan penting terjadi pada masa remaja yaituinvolusi kelenjar timus, yang merupakan sumber pembuatansel T CD4. Involusi kelenjar thymus terjadi pada saat remajaawal, namun penelitian terbaru memperlihatkan involusiterjadi pada masa dewasa. Walaupun demikian, perubahanfungsi thymus seiring usia berpengaruh terhadap adanyaperbedaan respons imun pada pemberian vaksinasi diberbagai tingkatan usia.5

Imunisasi pada RemajaUntuk menurunkan kejadian penyakit, program

imunisasi diberlakukan untuk semua kelompok umurtermasuk remaja. Beberapa tujuan dari program imunisasimenyeluruh di semua kelompok umur yaitu untukmeningkatkan herd immunity (kekebalan komunitas),memutuskan transmisi penularan, dan sebagai upaya catch-up serta missed opportunities terhadap penyakit yang dapat

dicegah dengan imunisasi di masa lalu.3Program imunisasi pada bayi dan anak telah berjalan

dengan baik terbukti dengan meningkatnya cakupanimunisasi sehingga insidens penyakit yang dapat dicegahdengan imunisasi (PD3I) pada usia ini menurun. Namun padakelompok usia remaja dan dewasa muda (10-21 tahun)insidens PD3I masih menetap dan cenderung meningkatkarena program imunisasi belum memfokuskan pada kelompokini. Apalagi bila booster alami tidak ada lagi karena insidenspenyakit telah menurun.11

Remaja harus dipersiapkan untuk masuk ke kehidupandewasa dengan berbagai risiko terkena penyakit. Beberapapenyakit yang pada masa kanak-kanak belum menyebabkanmorbiditas tinggi ternyata pada masa remaja dapat menye-babkan kematian, seperti kanker hati, kanker leher rahim (car-cinoma cervix). Penyakit lain tidak berbahaya pada remaja,tetapi berdampak buruk secara tidak langsung, seperti influ-enza. Anak usia sekolah merupakan kelompok tersering yangterinfeksi virus influenza dengan attack rates pada kelompokpra-sekolah dan usia sekolah mencapai 15%-42% setiaptahunnya.12 Beberapa penyakit menular seperti campak,gondongan, rubela, varisela, harus dicegah sebelum remajamelanjutkan sekolah yang lebih tinggi, terutama apabila akanmelanjutkan sekolah ke luar negeri.

Untuk menurunkan PD3I dan menghadapi risiko terkenapenyakit pada usia dewasa maka remaja harus diberikanimunisasi selengkap mungkin.3 Sesuai dengan insidens PD3Imaka vaksin yang sebaiknya diberikan ataupun dilengkapipada saat remaja adalah:

Hepatitis BVaksinasi hepatitis B memberi manfaat untuk mencegah

timbulnya kanker hati yang sering timbul saat dewasa. DiNegara endemis, 80% kanker hati disebabkan oleh virus Hepa-titis B. Di samping itu vaksinasi Hepatitis B dapat mencegahpenularan dari ibu ke bayi (transmisi vertikal). Catch-up im-munization atau imunisasi yang tertinggal perlu diberikanpada remaja apabila pada masa anak belum pernah diimunisasiatau terlambat lebih dari 1 bulan dari jadawal seharusnyaSaat ini vaksinasi dasar Hepatitis B sudah diberikan padamasa anak dan tidak memerlukan booster. Namun beberapapenelitian menunjukkan bahwa kadar antibodi antihepatitisB telah menurun pada masa remaja sehingga booster masihdiperlukan.7 Pada prinsipnya booster hepatitis B tidakdiperlukan lagi bagi orang yang jelas telah memberikanrespons yang baik setelah imunisasi, namun apabila tidakmenunjukkan adanya pembentukan antibodi atau kadarantibodi telah menurun di bawah ambang pencegahanvaksinasi hepatitis B (kurang dari 10 g/dl), ulangan perludiberikan.13

Vaksinasi rutin hepatitis B pada remaja usia 11-12 tahunyang belum pernah mendapatkan imunisas, masih memberikandampak dalam penurunan insidens hepatitis. Pada remaja diatas 12 tahun yang memiliki risiko tinggi juga dapat diberikan

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009

Kontroversi Imunisasi pada Remaja

288

vaksinasi hepatitis B. Kelompok remaja yang berisiko tinggiantara lain:13- Penyuntikan narkotik dan zat adiktif- kontak erat serumah dengan penderita hepatitis B yang

HbsAg positif- Tenaga kesehatan yang terpajan dengan darah- Memerlukan hemodialisis- Penghuni lembaga kecacatan perkembangan- Memerlukan faktor pembekuan darah- Berkunjung ke daerah endemis HBV (tinggi atau sedang)

selama >6 bulanDianjurkan untuk memberikan 3 dosis vaksin hepatitis

B. Pada dasarnya jadwal vaksinasi hepatitis B sangatfleksibel. Apabila telah diberikan dosis pertama, maka dosiskedua dan ketiga diberikan sesegera mungkin dan antaradosis kedua dan ketiga setidaknya berjarak 2 bulan. Apabilahanya dosis ketiga yang terlambat, dapat diberikan sesegeramungkin setelah diketahui. Interval hingga 1 tahun dosispertama dan dosis ketiga masih memberikan respons antibodiyang baik.14

Vaksin Measles, Mumps, Rubella (MMR)Sejak 1989 direkomendasikan vaksinasi 2 dosis vaksin

MMR pada siswa sekolah dasar, sekolah menengah, danmahasiswa. Dua dosis vaksin MMR memberikan per-lindungan sebesar 98%. Kunjungan remaja 11-12 tahun ketenaga kesehatan memberikan peluang untuk pemberianvaksin MMR yang kedua pada remaja yang belum men-dapatkan vaksinasi MMR 2 dosis.

Vaksin Tetanus dan Difteri Toksoid (Td)Pada usia praremaja (10-14 tahun) khususnya pada anak

perempuan diperlukan vaksinasi ulang tetanus (dT) untukmencegah kemungkinan terjadinya tetanus neonatorum padabayi yang akan dilahirkan. Sediaan toksoid difteria yangtersedia di pasar merupakan salah satu komponen vaksinyang terdapat dalam tiga komponen vaksin DTP. Selain itutoksoid difteria juga tersedia sebagai salah satu komponengabungan dengan vaksin lain. Suatu kombinasi vaksindifteria-tetanus tersedia dalam dua bentuk: DT, direkomen-dasikan untuk anak sampai usia 7 tahun, dan Td (jumlahtoksoid difteria sudah dikurangi) digunakan untuk anak yanglebih besar dan dewasa oleh karena reaksi yang berlebihanterhadap toksoid difteria pada orang yang sudahtersensitisasi oleh antigen. Vaksin DT digunakan untuk anakusia muda yang mempunyai kontraindikasi terhadap vaksinpertusis, dan Td digunakan di negara yang merekomen-dasikan dosis ulangan sepanjang hidup14.

Booster Td bertujuan memperpanjang perlindunganterhadap tetanus dan difteri. Pemberian booster dapatdilakukan pada usia 11-12 tahun. Booster dapat diberikansecara rutin tiap 10 tahun. Apabila vaksinasi telah dilakukanpada usia 4-6 tahun, maka booster pada usia 11-12 tahun

tidak dianjurkan, tetapi diberikan pada 10 tahun setelahvaksinasi terakhir, kecuali pada kasus trauma yang berpotensimengakibatkan tetanus. Pada kasus trauma itu vaksinasi teta-nus toksoid harus diberikan sesegera mungkin pada orangyang telah mendapat booster >5 tahun.13,14

Vaksin VariselaKomplikasi dan kematian akibat varisela lebih tinggi pada

kelompok usia 13 tahun direkomendasikan vaksinasi dua dosis denganinterval 4-8 minggu. Vaksin varisela tidak boleh diberikanpada remaja hamil atau akan hamil dalam 1 bulan setelahvaksinasi.13

Vaksin InfluenzaDiperkirakan sebanyak 2,2 juta remaja usia 10-18 tahun

menderita asma dan kelompok ini merupakan salah satukelompok risiko tinggi yang dapat menderita komplikasi beratterhadap infeksi influenza. Mengacu pada rekomendasiAmerican Academiy of Pediatrics (AAP) maupun AdvisoryCommittee on Immunization Pactice (ACIP), untuk imunisasiinfluenza pada anak tahun 2008-2009 untuk pencegahan in-fluenza, maka semua anak usia 6 bulan sampai 18 tahundianjurkan untuk mendapat vaksin influenza. Bila me-mungkinkan vaksinasi ini mulai diberikan untuk musim influ-enza 2008-2009, dan diharapkan rutin diberikan jangan lebihlambat dari musim influenza 2009-2010. Alasan ini dianjurkanpada anak usia sekolah karena populasi tersebut mempunyaidisease burden dan risiko tertinggi dibanding orang dewasa.Tambahan lagi transmisi pada sesama anak sekolah menurundengan vaksinasi yang pada gilirannya menurunkan pulatransmisi influenza di rumah tangga dan komunitas. Ini yangdikenal sebagai herd immunity.15

Vaksin Polisakarida PneumokokusRemaja yang dianjurkan untuk mendapat vaksinasi

pneumokokus adalah remaja dengan:- asplenia fungsional atau anatomis (termasuk penyakit

Sickle cell)- sindrom nefrotik- kebocoran cairan serebrospinal- imunosupresi (termasuk infeksi HIV)

Vaksinasi ulang direkomendasikan pada remaja yangmemiliki risiko tinggi untuk terjadinya infeksi pneumokokusberat dan kelompok remaja yang berdasarkan pengalamanmengalami penurunan kadar antibodi terhadap pneumokokusyang lebih cepat yang telah melewati >5 tahun vaksinasipertama.13

Kontroversi Imunisasi pada Remaja

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009 289

Vaksin Hepatitis ADi Amerika Serikat setiap tahun diperkirakan 140 000

orang terinfeksi virus hepatitis A dan usia terbanyak adalahkelompok usia 5-14 tahun. Remaja yang akan berkunjungatau bekerja ke daerah endemis hepatitis A (selain Australia,Kanada, Jepang, Selandia Baru, dan negara-negara di EropaBarat) dianjurkan untuk mendapat vaksinasi hepatitis A.Batas umur maksimal vaksinasi hepatitis A adalah antara 10-15 tahun. Selain itu remaja yang dianjurkan untuk mendapatvaksinasi hepatitis A adalah mereka yang:13- menderita penyakit hati kronis- mendapat faktor-faktor pembekuan- menggunakan narkoba injeksi atau noninjeksi- homoseksual

Vaksin Human Papillomavirus (HPV)Kanker leher rahim yang biasanya terjadi setelah jangka

waktu 5-10 tahun setelah seorang wanita menderita infeksihuman papilloma virus (HPV). Oleh sebab itu pemberianvaksinasi HPV sebaiknya diberikan saat remaja.8 Padapenelitian tentang efikasi pada vaksinasi usia 15-25 tahunterlihat angka perlindungan 100%. Mulai umur 10 tahun anakperempuan perlu diberikan imunisasi HPV, untuk mencegahinfeksi HPV yang menetap lama (persisten) pada leher rahimyang dapat berkembang menjadi kanker leher rahim.13

Kontroversi dan Hambatan pada Imunisasi RemajaSebagian besar masyarakat menganggap remaja tidak

lagi rentan terhadap PD3I, sehingga tidak perlu mendapatimunisasi lagi. Status imun pada remaja dianggap yang pal-ing baik karena organ yang terlibat dalam sistem imun sudahmatang. Sebaliknya reaksi imun akibat suatu penyakit akanlebih hebat. Pada umumnya kebutuhan untuk remaja lebihdiutamakan untuk keperluan sekolah, sehingga apabila tidaksakit maka tidak ada alokasi anggaran. Pemberian vaksin HPVpada remaja masih timbul berbagai pendapat di sampingharganya yang mahal, juga timbul anggapan akanmeningkatkan perilaku seks bebas pada remaja. Upayapenanggulangan penyakit hendaknya tidak meninggalkanupaya yang sama pentingnya, bahkan mungkin lebih penting,yaitu menghentikan berkembangnya perilaku seks bebas.

Morbiditas penyakit influenza pada remaja paling tinggitetapi mortalitasnya rendah dibandingkan anak & usia lanjut.Hal ini menimbulkan anggapan bahwa pemberian vaksin flutidak perlu diberikan pada remaja, khususnya remaja Indo-nesia karena masalah seasonal influenza tidak ada di Indo-nesia. Dana vaksinasi tentu akan lebih berguna kalaudialokasikan untuk upaya perbaikan gizi.

Beberapa hambatan perlu dipelajari dan dicarikanpemecahannya.3 Hambatan infrastruktur untuk pemberianimunisasi pada remaja, seperti tidak tersedianya tempatpelayanan kesehatan untuk remaja , tampaknya tidak relevan

untuk kondisi Indonesia. Walaupun demikian, perilaku pro-vider kesehatan terhadap kesehatan remaja perlu diperbaikisejalan dengan perilaku terhadap kesehatan keluarga.

Untuk memberikan persepsi yang benar, perlu dilakukanpenyuluhan kepada masyarakat awam tentang pentingnyabeberapa imunisasi pada kelompok remaja berikut alasannya.Diperlukan data burden of diseases kejadian penyakit padaremaja sebagai justifikasi pemberian imunisasi pada remajakhususnya untuk penyakit yang dapat dicegah denganimunisasi, sehingga remaja dan orangtuanya tidak underes-timate terhadap risiko remaja terhadap PD3I.1 Upayamenggalakkan kesehatan remaja secara menyeluruh harussegera disosialisasikan kepada semua provider kesehatansebagai bagian dari upaya pemeliharaan kesehatan keluarga,sehingga petugas kesehatan harus telah siap bersamaanpenerangan pada masyarakat. Pada saatnya mungkin perlumemasukkan imunisasi remaja ke dalam program nasionalmelalui kegiatan kesehatan sekolah. Pencatatan kesehatankhususnya status imunisasi setiap anak dibuat dan disimpandengan baik sehingga akan mempermudah perencanaanimunisasi ketika dicapai masa remaja.

PenutupPara remaja akan berhadapan dengan berbagai masalah

di antaranya pendidikan, kesehatan, psikologi dan sosial,karena masa remaja merupakan transisi antara masa anakmenjadi dewasa. Dalam hal kesehatan, terdapat perbedaanrespons kekebalan terhadap berbagai penyakit pada remaja.Perjalanan penyakit infeksi pada masa anak masihberlangsung di masa remaja dan perubahan gaya hidup remajadapat men ingkatkan kerentanan terhadap penyakit infeksi.Perubahan berbagai fungsi fisiologis pada remaja termasukperubahan hormonal berperanan terhadap respons imunyang ditimbulkan. Selain usia, jenis kelamin dan ras jugaberpengaruh terhadap respons kekebalan yang ditimbulkanoleh masing-masing individu. Status imunitas pada remajasaat ini kurang mendapat perhatian sehingga perlu dievaluasiuntuk menilai persiapan remaja menghadapi kesehatannyadi masa depan.

Dalam hal imunisasi remaja, peranan dokter sangatpenting karena. setiap dokter harus turut bertanggung jawabpada keberhasilan ultimate goal yaitu pelaksana imunisasiremaja sebagai lanjutan dari kehidupan masa bayi dan anak-anak. Namun, dalam waktu yang bersamaan dokter harusmemahami masalah imunisasi remaja agar dapat memberikanpenjelasan kepada para remaja, dan keluarganya, yangmenemui dokter untuk alas an lain.

Perlu disusun jadwal imunisasi yang menyeluruh, tidakterpisah-pisah, sejak bayi hingga remaja. Dengan demikiansejak dini baik orangtua maupun provider kesehatanmengetahui dan diingatkan tentang adanya imunisasi padausia remaja.

Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 2009

Kontroversi Imunisasi pada Remaja

290

Walaupun masih kontroversial, imunisasi pada remajaperlu ditinjau manfaatnya untuk menurunkan PD3I danmengurangi risiko terkena penyakit di masa dewasa. Hambatanutama dalam hal ini adalah perilaku provider, kesadaran danpengertahuan orangtua maupun remaja, data tentang bur-den of diseases pada masa remaja. Diperlukan kerja samaberbagai pihak seperti pemerintah, praktisi kesehatan, danorganisasi kesehatan untuk menyusun jadwal imunisasi yangterintegrasi.

Daftar Pustaka1. Nancy P. Masa remaja. In: Narendra MB, Sularyo TS, Soetjiningsih,

Suyitno H, Ranuh IGD, editor. Buku Ajar Tumbuh Kembang Anak;Edisi ke-1, Jakarta: Sagung Seto; 2002,h.138-70.

2. Mari R, Sara S, Lawrence SN. In: Lawrence SN, editor. AdolescentHealth Care A Practical Guide. Edisi ke-5, Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins; 2008,h.27-43.

3. Biro Pusat Statistik (BPS), 2006.4. Hadinegoro S. Imunisasi Remaja, suatu tantangan untuk dokter

anak. Prociding Simposium dan Kongres National AdolescentHealth I. Bandung, 2007.

5. Jaspan HB, Lawn SD, Safrit JT, Bekker LG. The maturing im-mune system: implications for development and testing HIV-1vaccines for children and adolescents. Lippincott Williams &Wilkins. AIDS. 2006;20(4):483-94.

6. Rudy BJ, Wilson CM, durako S, Moscicki AB, Muenz L, DouglasSD. Peripheral blood lymphocyte subsets in adolescents: a longi-tudinal analysis from the REACH Project. Clin Diag Lab Immunol,2002;9(5):959-65.

7. Matondang CS, Siregar SP. Aspek imunologi imunisasi. Dalam:Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro S, Kartasasmita CB,penyunting. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi kedua. Jakarta:Badan Penerbit Pengurus Pusat IDAI; 2005.h.7-18.

8. Buckley RH. T lymphocytes, B lymphoytes, and natural killercells. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting.Nelson textbook of pediatrics. Edisi Ke-17. Philadelphia: Saunders;2004.h.683-9.

9. Abbas AK, Lichtman AH, penyunting. Cellular and molecularimmunology. Philadelphia: Saunders; 2005.h.127-62.

10. Bartlett JA, Schleifer SJ, Demetrikopoulos MK, Delaney BR,Shiflett SC, Keller SE. Immune function in healthy adolescents.Clin Diag Lab Immunol. 1998;5(1);105-13.

11. Clemens CJ, Mouli VC, Byass P, Ferguson BJ. Global strategies,policies, and practices for immunzation of adolescent. Depart-ment of vaccine & biologicals and department of child and ado-lescent health and development. Jenewa: WHO; 1999.

12. American Academy of Paediatrics. Reduction of the InfluenzaBurden in Children. Pediatrics 2002;110;1246-52.

13. Recommended immunization schedule for persons aged 7-18 years-United States 2008. Diunduh tanggal 15 Februari 2009. Tersediadari: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm.

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diphtheria,tetanus, and pertussis: recommendations for vaccine use and otherpreventive measures. Recomendations Practices Advisory com-mittee (ACIP). MMWR 1991;40 (No. RR-10):1-28.

15. AAP. Prevention of Influenza: Recommendations for InfluenzaImmunization of Children 2008-2009. Tersedia dariwww.pediatrics.org at Indonesia: AAP Sponsored on November9, 2008.

MS