Implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Oleh Bpjs Kesehatan
-
Upload
aiqbanindyaafad -
Category
Documents
-
view
59 -
download
0
description
Transcript of Implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Oleh Bpjs Kesehatan
IMPLEMENTASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL OLEH BPJS KESEHATAN
Jakarta, ...
1
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip Jaminan
Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3
Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
Penyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS
Kesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
96,4 juta PBI
4
Sumber : DJSN Sesuai Perpres 111, ada perubahan untuk pencapaian PPU, yaitu pd th 2014
B. KEPESERTAAN
www.bpjs-kesehatan.go.id 6
(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia,
wajib menjadi peserta program Jaminan Sosial)
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Pekerja Penerima Upah
(PPU)
adalah Setiap orang yang bekerja
Pada pemberi kerja dengan menerima
gaji atau upah
Pegawai Negeri Sipil
Anggota TNI / Polri
Pejabat Negara
Pegawai Pemerintah
Non Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Peserta PPU
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
adalah : Setiap orang yang bekerja atau
berusaha atas resiko sendiri
Notaris/pengacara/LSM dsb
Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb
Pedagang/Penyedia jasa dsb
Petani/peternak dsb
Nelayan dsb
Ojeg, montir,supir dsb
Bukan Pekerja (BP)
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun
Veteran
Perintis Kemerdekaan
Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas
Iuran
Rp. 19.225,- /org/bulan
Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%
Per 1 Juli 2015
Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap
sesuai PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan
Dibayar oleh pemerintah
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
PBI
Pekerja Penerima
Upah (PPU)
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT
UMP
KELAS II
1,5 x PTKP (K/1)
Rp. 42.525.000/th
Rp. 3.543.750/bln
KELAS II
2 x PTPKP (K/1)
Rp. 28.350.000/th
Rp.4.725.000/bl
KELAS I
1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
HAK, KEWAJIBAN & SANKSI
HAK : • Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah
untuk memperoleh pelayanan kesehatan • Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan
kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan
• Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan
KEWAJIBAN : Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah : • Mendaftarkan dirinya dan seluruh pekerjanya beserta anggota keluarganya • Memberikan data dirinya dan pekerjanya berikut anggota keluarga secara
lengkap dan benar • Melakukan pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 Pekerja Bukan Penerima Upah Dan Bukan Pekerja : • Mendaftarkan seluruh anggota keluarganya • Memberikan data dirinya berikut keluarganya dengan mengisi Daftar Isian
Peserta dengan lengkap dan benar • Melakukan Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (dpt dibayarkan >1 bulan
diawal)
HAK, KEWAJIBAN & SANKSI
Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
KEWAJIBAN : • Melaporkan perubahan data peserta, baik karena
pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan primer
• Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak
• Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan
HAK, KEWAJIBAN & SANKSI
HAK, KEWAJIBAN & SANKSI SANKSI : • Pembayaran iuran lebih dari tanggal 10 dikenakan denda 2%
per bulan dari total iuran yang tertunggak, maksimal 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP
• Lebih dari 3 bulan untuk PPU dan 6 bulan untuk BPPU dan BP penjaminan kesehatan diberhentikan sementara • Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan
maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai PP No.86 tahun 2013 berupa : a) Teguran tertulis (2X teguran) b) Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran
yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau
c) Tidak mendapat pelayanan publik tertentu
HAK, KEWAJIBAN & SANKSI
SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : a. Perizinan terkait usaha b. Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek c. Izin mempekerjakan tenaga kerja asing d. Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau e. Izin Mendirkan Bangunan (IMB) SANKSI bagi Setiap orang, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : a. Izin Mendirkan Bangunan (IMB) b. Surat Izin Mengemudi (SIM) c. Sertifikat Tanah d. Paspor; atau e. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA
CA
RA
PEN
DA
FTA
RA
N P
ESER
TA J
AM
INA
N K
ESEH
ATA
N
Otomatis
migrasi
a. Eks Peserta Askes Sosial
b. Eks Peserta Jamkesmas
c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri
d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
Mendaftarkan
sendiri
PBPU/Pekerja Mandiri
Bukan Pekerja
Didaftarkan Pemberi Kerja
a. Eks JPK Jamsostek
b. Pegawai BUMN/BUMD
c. Pegawai Swasta
Di Kantor BPJS
• Melalui WEB • Melalui Bank • Di Kantor BPJS
Di Kantor BPJS
CONTOH KARTU
http://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-admin
www.bpjs-kesehatan.go.id 23
D. KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN
Alur Pelayanan Kesehatan
Kegawat-daruratan
Peserta
FKTP
Rumah Sakit
Rujuk/Rujuk Balik
Klaim
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Kapitasi
SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP
MANA PUN
www.bpjs-kesehatan.go.id
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Tersier
Sekunder
Primer (Gatekeeper)
Equity ↓↓ Biaya sangat mahal
Biaya mahal
Equity ↓= tergantung income
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Cost
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
Penanganan subspesialistik
Penanganan spesialistik
DRG/INA
CBG’S
DRG/INA
CBG’S
Kapitasi
Pay for
Performance
Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran
Pelayanan Kesehatan pada pelaksanaan JKN
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL OBAT KEMOTERAPI
TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA DAN THALASSEMIA
PELAYANAN CAPD PELAYANAN AMBULAN
26
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
ALAT BANTU KESEHATAN
1. KACAMATA : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis min : sferis 0,5D silindris 0,25D
1. Kelas 3 : Rp. 150.000,- 2. Kelas 2 : Rp. 200.000,- 3. Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. ALAT BANTU DENGAR : Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis • Maksimal Rp. 1.000.000,-
3. PROTESA ALAT GERAK : tangan & kaki palsu, Plg. Cpt. 5 Th. sekali dg. Indikasi medis • Maksimal Rp.2.500.000,-
4. PROTESA GIGI Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Maksimal Rp. 1.000.000,- (untuk gigi yang sama & full protesa) • Maksimal Rp. 500.000,- (untuk masing2 rahang)
5. KORSET TULANG BELAKANG : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 350.000,-
6. COLLAR NECK : Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 150.000,-
7. KRUK : Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis • Rp. 350.000,-
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Fasilitas Kesehatan BPJSK No Jenis Faskes Jumlah
A Faskes Tingkat Pertama
1 Puskesmas 9.599
2 Dokter Umum 3.715
3 Kl inik Pratama 1.724
4 Dokter Gigi 620
5 Faskes Tingkat 1 Mi l ik TNI
a . TNI AL 144
b. TNI AD 509
c. TNI AU 117
d. Mabes TNI 5
e. Kemenhan 4
6 Faskes Tingkat 1 Mi l ik POLRI 558
7 RS D Pratama / setara 19
Sub Total A 17.014
B Faskes Lanjutan
1 Rumah Sakit Pemerintah 713
2 Rumah Sakit Swasta 557
3 Rumah Sakit Mi l ik TNI 102
4 Faskes Tingkat Mi l ik POLRI 39
5 Kl inik Utama / Bala i Kesehatan 30
Sub Total B 1.441
Total A+B 18.455
D.4. COORDINATION of BENEFIT BPJS KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id 34
UU NOMOR 40 TAHUN 2004
TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
www.bpjs-kesehatan.go.id 35
Koordinasi Manfaat
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
COB
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
www.bpjs-kesehatan.go.id 36
a. Mengikuti sistem rujukan berjenjang
b. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan
c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Poli eksekutif b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
I. COB di Faskes BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Tambahan sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
Pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan JKN, tidak dijamin oleh BPJSK, seluruh biaya menjadi tanggungjawab Penjamin lain
www.bpjs-kesehatan.go.id 37
a. Pelayanan rawat inap di RS 1) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan. 2) Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b. Hanya pada RS tertentu
c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan atau Peserta (dan Peserta reimbursement ke Asuransi Tambahan), selanjutnya Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan
d. Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)
II. COB di Faskes Non BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif maksimal sebesar Rumah Sakit tipe C berdasarkan regionalisasi tarif INA CBG’s tempat fasilitas kesehatan berada.
Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah Sakit tipe D.
www.bpjs-kesehatan.go.id 38
30
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Asuransi Kesehatan Komersial yang sudah PKS dengan BPJS
Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id 39
1. PT. Sinar Mas
2. PT. Tugu Mandiri
3. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk
4. PT. Lippo Gerneral Insurance
5. PT. AXA Financial Indonesia
6. PT. AXA Mandiri Finacial Service
7. DLL.....30
TITIK LAYANAN BPJS KESEHATAN
NO TITIK LAYANAN JUMLAH
1 Divisi Regional 13
2 Kantor Cabang 119
3 KLOK 393
4 LO 34
5 Bank (Mandiri, BNI, BRI) 177
Jumlah 736
www.bpjs-kesehatan.go.id
Akses informasi 1. Melalui call center 500400
2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang
3. Layanan mobile cutomer service
4. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
5. SMS Gateway : 08113699977
Ketik NOKA nomor kartu kirim ke 08113699977
Contoh : NOKA 0001226440708
TERIMA KASIH
42