SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

BPJS KESEHATAN

FRIDA IMBIRIKEPALA LAYANAN OPERASIONAL MIMIKA

PT. Askes (Persero)

Pengantar

Landasan Hukum

Kepesertaan & Iuran

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Prov. Papua

Hak, Kewajiban & Sanksi

Koordinasi Manfaat (COB)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pengantar

MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap

bulan)

Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan

Risiko Kelompok

Mekanisme Asuransi Sosial bersifat WAJIB

Prinsip Gotong Royong

Sakit ���� Risiko Individu ���� Membayar sendiri

Tidak ada kepastian biaya ���� Beban ekonomi keluarga

URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL

Kepesertaan Wajib � Sanksi Sukarela

Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan

Hukum Publik --> BPJS

Swasta : melalui asuransi

swasta

Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan

menyeluruh (Komprehensif)�

Non Profit Oriented

Variatif, tergantung

premi� Profit

Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non

Pekerja

Nominal, sesuai benefit

Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar

kesehatan masyarakat

Permintaan atas pelayanan

kesehatan yang diinginkan

Manfaat (Benefit) bagi

Peserta

Manfaat medis sama, kecuali

manfaat non medis ->akomodasi

Bervariasi setiap peserta

Subsidi silang Sehat – Sakit, Risiko Rendah –

Risiko Tinggi, Kaya-Miskin

Sehat - Sakit

PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL

Landasan Hukum

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan

kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,

tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang

bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak

mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

1. Kegotong-royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaandana digunakan

seluruhnya untukpengembangan

program dan sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta

9 Prinsip1. Jaminan Kesehatan

(BPJS Kesehatan)

2. Jaminan Kecelakaan Kerja

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pensiun

5. Jaminan Kematian

(BPJS Ketenagakerjaan)

5 Program1. Kemanusiaan

2. Manfaat

3. Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU SJSN dan UU BPJS

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

REGULATOR

FASKES

BPJS

KESEHATAN

PESERTA

2013 2014 - 2019 CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semula Hanya Untuk Jaminan

Kesehatan PNS dan Pensiunan

TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN

Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA

Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011

Pasal 14

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi

Peserta Program Jaminan Sosial

Kepesertaan & Iuran

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

adalah Setiap orang yang bekerja

pada pemberi kerja dengan menerima

gaji atau upah

Pegawai Negeri Sipil

Anggota TNI / Polri

Pejabat Negara

Pegawai Pemerintah

Non Pegawai Negeri

Pegawai Swasta

Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah

PPU yang ditanggung

5 (lima) orang

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang

sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upahuntuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll� Iurannya Nominal

Peserta PPU

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

adalah : Setiap orang yang bekerja atau

berusaha atas resiko sendiri

Notaris/pengacara/LSM dsb

Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb

Pedagang/Penyedia jasa dsb

Petani/peternak /Nelayan dsb

Asosiasi Pedagang Kaki lima/warteg/RM. Padang, dsb

Pekerja Mandiri Lainnya

Bukan Pekerja (BP)

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan

Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas

20

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Pentahapan Kepesertaan

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :

21

Pentahapan Kepesertaan

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019

IuranPemerintah 3%

APBN 5%

Pegawai 2%

Kelas 1 Rp.59.500,-/jiwa/bln

Kelas 2 Rp.42.500,-/jiwa/bln

Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar Sendiri oleh

peserta yg. bersangkutan

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

* Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja

Non APBN

4,5%*

Pemberi Kerja 4%

Pekerja 0,5%

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

s/d 1,5 x PTKP (K/1)

Rp. 42.525.000/th

Rp. 3.543.750/bln

KELAS II

> 1,5 x sd 2 x PTPKP (K/1)

Rp. 56.700.000/th

Rp.4.725.000/bl

KELAS I

Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E

1. PTKP K1 untuk 1 Tahun adalah Rp 28.350.000,-

2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan

0,5% dari Pekerja) � Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%

dari Pekerja)

3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)

Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

PENDAFTARAN

PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

(KOLEKTIF)

24

PesertaDidaftarkan oleh

BU/ BadanHukum Lainnya

- Mengisi Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya

- Form Data Migrasi Karyawan

- Form Registrasi BU/ BadanHukum Lainnya Dan Form Data Migrasi Karyawan diserahkan keKC/ KLOK BPJS

- Muncul Virtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untukpembayaran iuran ke Bank : BRI, Mandiri, BNI

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat

mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

PENDAFTARAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

25

Pesertamendaftarkan secara

perorangan/ komunitas/ kelompok� ke Kantor Cabang,

KLOK

-

- Mengisi Daftar isian

Peserta

- Identitas diri (KTP,KK) pas Foto

- Mendapatkan nomorVirtual Account secara perorarngan

-

- Virtual Account Perorangan �Membayar Iuran keBank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI

PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :

- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &

- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

Cetak Kartu

CONTOH KARTU

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account

nomor virtual account terdiri dari 16 digit

Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,

89888 = Bank Mandiri)

Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan peserta

Digit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

SMS GATEWAY ���� 08113699977-

Bagi Peserta � Untuk mengetahui Faskes Tingkat I Pesertaterdaftar; Keabsahan dari Peserta

- Bagi Faskes � Validasi bahwa Peserta benar terdaftar padaFaskes tersebut

- N0 KARTU � NOKA <SPASI> NOMOR KARTU � KIRIM KE 08113699977

- NIP � NIP <SPASI) NOMOR NIP � KIRIM KE 08113699977

- NIK � NIK <SPASI> NOMOR NIK � KIRIM KE 08113699977

CONTOH : NOKA 0001226440438

JAWABAN SMS � HARTANTYO SASUKE

JK : P ; PISA : PESERTA Tgl Lahir : 12/09/1971

Kelas Rawat : Kelas 1

Terdaftar di : KLINIK CEMPAKA

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Provinsi Papua

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi PapuaData Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi Papua

KAB. JAYAPURA 257.602 11.915 5.445 4.176 111.941 1.136 567 135.180

KAB. JAYAWIJAYA 158.642 10.287 2.063 1.519 196.085 49 125 210.128

KAB. KEROM 301.283 3.933 3 890 48.536 88 112 53.562

KAB. LANNY JAYA 411.398 860 - 1 148.522 - - 149.383

KAB. MAMBERAMO TENGAH 57.736 1.513 - - 37.377 - - 38.890

KAB. MIMIKA 35.249 8.471 3.332 2.328 181.999 4.730 2.722 203.582

KAB. NDUGA 202.153 474 - - 79.053 - - 79.527

KAB. PEGUNUNGAN BINTANG 103.467 1.978 1 6 65.434 6 5 67.430

KAB. PUNCAK 307.068 549 - 4 93.217 - - 93.770

KAB. PUNCAK JAYA 223.906 2.981 313 268 101.148 9 - 104.719

KAB. SARMI 40.991 1.938 12 - 31.315 3 28 33.296

KAB. TOLIKARA 82.284 1.605 2 1 114.411 - 1 116.020

KAB. YAHUKIMO 109.763 2.590 - 77 164.512 29 39 167.247

KAB. YALIMO 103.289 337 1 - 50.763 - - 51.101

KOTA JAYAPURA 148.823 51.622 14.342 3.485 256.698 13.164 5.042 344.353

KAB. BIAK NUMFOR 105.564 20.168 4.268 1.324 126.776 670 1.299 154.505

KAB. DEIYAI 137.662 411 - - 62.119 - - 62.530

KAB. DOGIYAI 107.604 693 1 - 84.230 - 1 84.925

KAB. INTAN JAYA 30.198 528 - - 40.490 - - 41.018

KAB. MEMBRAMO RAYA 161.343 398 1 - 19.334 - - 19.733

KAB. NABIRE 20.028 14.286 3.422 1.477 129.893 174 692 149.944

KAB. PANIAI 33.272 3.618 3 584 153.432 1 1 157.639

KAB. SUPIORI 107.914 1.164 - 49 15.900 - 18 17.131

KAB. WAROPEN 87.470 2.705 - 206 24.639 1 2 27.553

KAB. YAPEN 43.262 10.878 1.053 706 82.951 163 74 95.825

KAB. ASMAT 218.884 4.333 2 343 76.577 - 13 30 81.298

KAB. BOUVEN DIGUL 100.009 3.031 346 613 55.784 14 125 59.913

KAB. MAPI 100.076 3.305 6 397 81.658 4 54 85.424

KAB. MERAUKE 50.807 22.477 6.349 1.715 195.716 2.220 3.422 231.899

GRAND TOTAL 3.847.747 189.048 40.965 20.169 2.830.510 - 22.474 14.359 3.117.525

Ket: Data Peserta BPJS Kesehatan Per 31 Mei 2014

Data Jumlah Penduduk berdasarkan data Kependudukan & Catatan Sipil 2013

DUKCAPIL 2013 ASKES SOSIAL TNI POLRI PBI APBN PBI APBD BU PEKERJA MANDIRI JUMLAHKABUPATEN/KOTA

Data Jumlah Badan Usaha Eks Jamsostek yg dialihkan ke BPJS Kesehatan

Jml BU Jml

Peserta Jml BU Jml Peserta

1 PAPUA 801 26.879 423 16.256 53% 60%

2 PAPUA BARAT 641 31.913 531 9.746 83% 31%

1.442 58.792 954 26.002 66% 44%Total Divre XII

No PROPINSI

Jumlah Badan

Usaha Eks Jamsostek

yang dialihkan ke

BPJS Kesehatan

BU Peserta

% Persentase Registrasi

ke BPJS Kesehatan Sudah Registrasi

Data Jumlah Badan Usaha Swasta Non JamsostekData Jumlah Badan Usaha Swasta Non Jamsostek

BU REGISTRASIJUMLAH

PESERTA

1 PAPUA 67 2.801

2 PAPUA BARAT 25 1.043

92 3.844 JUMLAH DIVRE XII

PROPINSINO

BADAN USAHA SWASTA NON

JAMSOSTEK

Hak & Kewajiban

HAK :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

KEWAJIBAN :

Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Mendaftarkan dirinya dan seluruh pekerjanya beserta anggota keluarganya

Memberikan data dirinya dan pekerjanya berikut anggota keluarga secara lengkap dan benar

Melakukan pembayaran iuran paling lambat tanggal 10

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik

meliputi :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Perizinan terkait usaha

Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek

Izin mempekerjakan tenaga kerja asing

Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau

Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013

SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Surat Ijin Mengemudi (SIM)

Sertifikat tanah

PasporSurat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)

Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013

Manfaat Jaminan Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayananpromotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medishabis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaraniuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatandengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

10. Perawatan inap non intensif; dan

11. Perawatan inap di ruang intensif.

Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan

Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

Penetapan Kelas Perawatan

• PBPU & BP :

Kelas 1 Rp. 59.500,-

• PPU : Gaji/upah

Lebih dari 1,5 X

PTKP-K1

• PBPU & BP :

Kelas 2 Rp. 42.500,-

• PPU : Gaji/upah

sd. 1,5 X PTKP-K1

• PBPU & BP :

Kelas 3 Rp. 25.500,-

I IIIII

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

Peserta

Faskes Primerdokkel, klinik, Puskesmas

Rumah Sakityang kerjasama dg BPJS

KesehatanKondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk BalikRujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang

besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan

lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS

KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN

KOMERSIAL

Coordination

of Benefit

(COB)

Perpres 12 Th. 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27,

28

1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS

Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari

Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan

atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama

dengan BPJS Kesehatan.

2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak

melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.

3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS

Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai

kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi

Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

Prinsip COB BPJS Kesehatan

Koordinasi Manfaat

• Mengikuti sistem rujukan berjenjang

• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• COB hanya bila naik kelas• RJTL � Poli Eksekutif

FASKES

KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

• RAWAT INAP :

• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakatidengan BPJS Kesehatan

• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C

• Pelayanan RJTL � Tidak ditanggung

FASKES TIDAK

KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

Asuransi Tambahan yg Bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan

1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

2. PT Asuransi Sinar Mas

3. PT Asuransi Tugu Mandiri

4. PT Asuransi Mitra Maparta Tbk

5. PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service

6. PT Asuransi Axa Finansial Indonesia

7. PT Lippo General Insurance Tbk

TERIMA KASIH