JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Disampaikan Pada Sosialisasi Pemberian Informasi Langsung

)

SANTY PARULIAN, MARS

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan Cabang Utama Bogor

BPJS KESEHATAN

Agenda

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

PENGANTAR

I

BPJS KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

BPJS KESEHATAN

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

DASAR HUKUM

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI

KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM

PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

BPJS KESEHATAN

Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip Jaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

8

Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk

Non Profit

Manfaat Komprehensif

Sosial Kepesertaan Sukarela

Profit

Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan

Komersial

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

TUGAS BPJS

• Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta • Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan

Pemberi Kerja • Menerima bantuan iuran dari Pemerintah • Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta • Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program

Jaminan Sosial • Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan

Program Jaminan Sosial • Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan

Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat

BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS • Menagih pembayaran iuran • Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka

Panjang/Pendek • Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta

dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya • Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu

pada standar tarif • Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes • Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja • Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai

ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya • Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan

program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

12

KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran b. Melaporkan data

kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.

HAK PESERTA a. Memperoleh identitas

Peserta b. Memperoleh manfaat

pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

JAMINAN

KESEHATAN

NASIONAL

13

MASA BERLAKU KEPESERTAAN

Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok peserta.

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS

BPJS KESEHATAN

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

BPJS KESEHATAN

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang

masih melanjutkan pendidikan formal

PNS

BPJS KESEHATAN

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

BPJS KESEHATAN

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

BPJS KESEHATAN

IURAN

III

BPJS KESEHATAN

• Dibayar oleh pemerintah

PBI

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Pekerja Bukan Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Bukan Pekerja

Iuran

BPJS KESEHATAN

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

BPJS KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

BPJS KESEHATAN

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis;

h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan

j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan

b) Perawatan inap di ruang intensif.

BPJS KESEHATAN

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

BPJS KESEHATAN

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

BPJS KESEHATAN

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk

Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHS England

67 %

33 %

Askes

NHI Taiwan

Gate Keeper Kapitasi

INA CBGs

KART U BPJS

NOMOR BPJS

Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer

BPJS KESEHATAN

KOORDINASI MANFAAT

V

BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

BPJS KESEHATAN

FASILITAS KESEHATAN

VI

BPJS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

KRITERIA GAWAT DARURAT

BPJS KESEHATAN

KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATAN

VII

BPJS KESEHATAN

Askes • Peserta :

• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran

• 4 org / keluarga

• Manfaat Pelayanan :

• Komprehensif

• Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan • Peserta :

• Seluruh Penduduk Indonesia

• 5 org / keluarga

• Dapat menambah anggota keluarga lain tambahan iuran

• Manfaat Pelayanan :

• Komprehensif + Katastropik (talasemia, hemodialisa, operasi jantung unlimited)

• Obat E-Catalog (Kemkes)

• Ambulans

• Pelayanan Jenazah

• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada faskes

• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan tanpa bayar iuran

BPJS KESEHATAN

Askes • Faskes :

• Tingkat Pertama :

• PKM

• Klinik

• Dokkel

• Tingkat Lanjutan :

• RS Pemerintah

• RS Swasta

• RS TNI/POLRI

• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services

• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan • Faskes :

• Tingkat Pertama :

• PKM

• Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)

• Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya (Baru)

• Tingkat Lanjutan :

• RS Pemerintah

• RS Swasta yang bersedia PKS

• RS TNI/POLRI + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)

• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah

• 4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015

Keluhan dan Informasi

BPJS KESEHATAN

• HALO BPJS : 500 400

• HALO KEMENKES : 500567

• HOTLINE SERVICE : 08128582703 • KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538

• BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES

• WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

• Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN

Terima Kasih