IMPLEMENTASI Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian : 27-03-2014 Diagnosa Medis : CVA Trombosis

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang

28/3/2014 28/03/2014

1

2

13.00

13.00

1. melakukan edukasi untuk keluarga dan pasien agar kepala dielevasikan 20-300

2. melakukan edukasi klien dan keluarga untuk membatasi ADL dengan Menuver berlebihan

3. melakukan monitoring status neurologis GCS

4. melakukan pengkajian otot ekstrimitas atas dan bawah

5. memastikan cairan IV bukan cairan hipotonik

6. melakukan pengukuran dan dokumentasi TTV

7. melakukan pengkajian status oksigenasi 8. menghitung MAP dan monitoring MAp 1. melakukan edukasi pada keluarga dan

klien untuk mendampingi pemenuhan kebutuhan dasar seperti toileting, eating, dengan tujuan mencegah terjadinya resiko jatuh

2. mengajarkan keluarga untuk mengganti posisi miring kanan atau kiri tiap 2 jam

3. menginstruksikan keluarga untuk memberikan bantalan pada area yang mengalami kelumpuhan dengan tujuan untuk mempertahankan pisisi anatomis klien

1. klien dan keluarga memahami edukasi yang disampaikan

2. klien mampu mengulangi kembali apa yang disampaikan

3. GCS 4 5 6 4. Kekuatan otot eks. atas kanan 5, kiri 0 dan

kekuatan otot eks. Bawah kanan 5, kiri 0. 5. Cairan yang diberikan NS 6. TD : 150/100, N:76, RR: 20 S : 36 7. CRT : <2 dt, akral hangat 8.MAP dalam batas normal (70-110)

1. Keluarga memahami dan mampu

menyampaikan ulang apa yang sudah diajarkan

2. Keluarga dank lien memahami edukasi yang diberikan

3. Keluarga dank lien menyampaikan telah memahami apa yang sudah disampaikan

4.

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx

Kep

Evaluasi Tanda Tangan

29/03/2014 1 S:

- Klien mengeluh masih pusing

- Klien masih mengeluh lemas pada kaki kiri dan kanan

- Klien mengatakan sudah mampu merasakan sensau tapi belum memiliki keutan otot

O:

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

ICP (MAP)

TD systole

TD Diastole

Penurunan

kesadaran

RR

-

0

- -

0

- 0

0

0

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas sore: 1. NIC : perencanaan CT scan di RSU, Panatu Status Neurologis, Perhatikan Pemberian cairan jgn gunakan cairan hipotonik 2. NOC: perubahan kearah baik perfusi jaringan

EVALUASI

Hari/ Tanggal

/ Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tanga

n

S:

- Klien mengatakan pungung sudah tidak sakit dan panas

- Tangan dan kaki kiri dan kanan masih lemas

- Klien sudah bisa erubah posisi diatas tempat tidur secara mandiri

- Klien sudah bisa berbicara meski sedikit tidak lancar O:

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

1

2

3

4

Pergerakan otot

(wajah, eks. Atas

dan bawah)

Kemampuan bicara

Sensasi sensori dan persepsi pada area kiri Posisi tubuh

0

0

0

0

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas Sore: 1. NIC :kolaborasikan fisioterapi, latih terus kemampuan bicara 2. NOC: hambatan mobilitas dapat teratasi

Diagnosa Keperawatan

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2 x24 jam klien menunjukkan status

kapasitas adaptif intrakranial klien membaik.

Kriteria Hasil :

NOC : tissue perfusion cerebrii

No. Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4

ICP MAP Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolic Penurunan kesadaran

Keterangan Penilaian

MAP TD sistolik TD diastolic Penurunan kesadaran

1 >140 mmHg 150-160 100-105 GCS 10-11

2 131-140mmHg 140-150 95-100 GCS 11-12

3 121-130mmHg 130-140 90-95 GCS 12-13

4 111-120mmHg 120-130 85-90 GCS 13-14

5 70-110mmHg 110-120 80-85 GCS 14-15

Intervensi NIC :

1. Posisikan kepala elevasi tidak lebih dari 30 derajat

2. Batasi aktivitas keperawatan yang dapat meningkatkan tekanan intra kranial

3. Monitor CPP (sistolik dan diastolic presure)

4. Menghitung MAP = ((S+2D):3)

5. Monitoring MAP

6. Observasi status kesadaran klien GCS

7. Monitor dan kaji status neurologi klien

8. Monitor yang Perfusi jaringan (Ex: PaCO2, saturasi oksigen dan Hb)