ILUSTRASI KASUS

ILUSTRASI KASUS

Telah di rawat seorang pasien laki-laki berumur 47 tahun di Bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 19 Desember 2013 dengan: Keluhan Utama: Demam sejak 3 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang Demam sejak 3 hari yang lalu, demam timbul tiba-tiba, demam terus menerus, tidak mengggiil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang. Batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna kekuningan, batuk tidak berdarah.

Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas hilang timbul, sesak nafas tidak menciut, sesak nafas meningkat setelah pasien batuk, sesak nafas tidak dipengaruhi perubahan posisi, cuaca dan makan,

Nyeri otot sejak 2 hari yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan terutama pada paha dan betis, nyeri tidak menjalar, lama nyeri lebih kurang 1 menit, nyeri mengganggu aktifitas pasien.

Mata tampak merah sejak 2 hari yang lalu, tidak mengganggu penglihatan, dan riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak ada.

Buang air kecil berkurang dari biasanya sejak 2 hari yang lalu, nyeri ketika buang air kecil tidak ada, buang air kecil keluar batu dan berpasir tidak ada, buang air kecil berdarah tidak ada, warna buang air kecil biasa.

Nafsu makan menurun sejak 2 hari ini, pasien hanya makan 1 kali sehari, jumlahnya 3-4 sendok. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada. Riwayat buang besar berwarna hitam tidak ada.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit malaria tidak ada. Riwayat sakit demam berdarah tidak ada.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kebiasaan

Pasien bekerja di Toko kaca di Air tawar, tiap hari mengantar istrinya ke Pasar Alai, pasien membantu istrinya berjualan cabe dan bawang di Pasar Alai dan dalam beberapa hari ini ditempat berjualan tersebut sering terjadi banjir, dan pasien sering tidak memggunakan alas kaki dalam membersihkan banjir tersebut. Pemeriksaan Umum Kesadaran : Apati Tekanan darah

: 100/60 mmHg Nadi

: 110 x/menit Nafas

: 40x/menit Suhu

: 38,1 C Keadaan umum: sedang Keadaan gizi

: baik Berat badan : 52 kg Tinggi badan

: 155 cm BMI

: 21,2 (normoweight) Edema

: (+) Ikterik

: (-)

Anemis

: (-) Sianosis

: (-)

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran KGBKepala

: normocephal, tidak ada benjolan Rambut

: hitam, alopesia (-)Mata

: konjuctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, injeksi

silier (+/+) Telinga

: auricula normal, meatus externa tidak hiperemisHidung

: deviasi septum tidak adaTenggorokan

: faring tidak hiperemis, T2/T2Gigi dan mulut : caries (-), candidiasis (-)Leher

: JVP 5 - 2 cmH2O, kelenjar tiroid tak teraba Paru DepanInspeksi : Statis : simetris, kiri = kanan. Dinamis : pergerakan kiri = kanan. Palpasi

: Fremitus kiri = kanan Perkusi

: Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC 4-6 kananAuskultasi : bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada kedua basal paru, wheezing (-/-)Paru Belakang

Inspeksi

: Statis : simetris, kiri = kanan Dinamis : pergerakan kiri = kanan. Palpasi

: Fremitus kiri = kanan Perkusi

: SonorAuskultasi : bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada kedua basal paru, wheezing (-/-)Jantung :

Inspeksi : iktus tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dekstra, kiri 1 jari medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+) Auskultasi : bunyi jantung murni, irama jantung reguler, M1 > M2, P2