BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama

: Ny. Y ( Pasien bayangan )

Jenis kelamin: Perempuan

Umur

: 53 tahunMR

: 704183Suku bangsa: Minangkabau

Alamat : Padang

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alloanamnesis :Seorang pasien wanita berumur 53 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 6 Oktober 2014Keluhan Utama :

Gerakan pada kedua tanganRiwayat Penyakit Sekarang: Gerakan pada kedua tangan sejak 1 tahun yang lalu. Rasa ini dirasakan secara tiba-tiba dan berlebihan dengan waktu kejadian dan tempat predileksi yang tidak menentu, gerakan ini juga dirasakan saat pasien sedang beraktivitas maupun sedang beristirahat dan menghilang saat tidur. Gerakan ini juga dirasakan pasien kaki, kepala dan badan, gerakan ini terasa seperti menjalar dan pasien sadar saat gerakan terjadi. Pasien mengeluhkan langkah kaki menjadi lambat dan goyang sehingga pasien sulit untuk melangkah sejak 3 bulan ini. Pasien tidak bisa menahan gerakan agar tetap diam. Pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti mengancingkan baju, memasak, dan memegang benda,

Pasien mudah lupa, dan berbicara pelo.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat pemakaian obat-obatan tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas sedang.PEMERIKSAAN FISIK

Umum

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: Kompos mentis

Kooperatif: Kooperatif

Nadi/ irama: 84x/menit, irama regular, sama kiri dan kanan, pulsus deficit (-)

Pernafasan: 21x/menit, pola abdominotorakalisTekanan darah: 140/90 mmHg, sama kiri dan kanan

Suhu: 36,8oC

Keadaan gizi: Baik

Tinggi badan: 160 cm

Berat badan: 54 kg

Turgor kulit: Baik

Kulit dan kuku: Pucat (-), sianosis (-)

Kelenjar getah bening

Leher: Tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB

Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB

Torak

Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi: Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantug murni, rama regular, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) N

Korpus vertebrae

Inspeksi : Deformitas (-)

Palpasi : Gibus (-)

Status neurologikus

1. GCS 15 E4M6V52. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk: (-)

Brudzinsky I: (-)

Brudzinsky II: (-)

Tanda Kernig: (-)

3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)

Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+, papil edema (-)

4. Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)

: Penciuman baikN. II (Optikus)

: Penglihatan baikN. III (Okulomotorius), N. IV (Trokhlearis), N VI (Abdusen) : Bola mata bebas bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter 3mm/3mm.RC +/+N. V (Trigeminus)

: Mengunyah baik, sensorik baik.N. VII (Fasialis)

: Bisa menutup mata, mengerutkan dahi, mencibir,

bersiul, dan perasaan 2/3 lidah depan normal, plika

nasolabialis simetris.N. VIII (Vestibularis)

: Reflek occuloauditorik baikN. IX (Glossopharyngeus) : Perasaan 1/3 belakang lidah baikN. X (Vagus)

: Bisa menelanN. XI (Asesorius)

: Menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

baikN. XII (Hipoglosus)

: Lidah bisa dikeluarkan, tidak ada deviasi, tremor (-)5. Koordinasi : 6. Motorik:

Ekstremitas superior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5Tonus

eutonus

eutronus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5Tonus

eutonus

eutonus

Trofi

eutrofi

eutrofi7. Sensorik: Proproseptif dan eksopriseptif dalam keadaan baik

8. Fungsi otonom; neurogenik bladder (-)9. Reflek fisiologis

Dekstra

Sinistra

Biseps: ++

++Triseps: ++

++APR: ++

++KPR: ++

++

10. Reflek patologis

Babinski-: -/-Chaddock: -/-

Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaffer: -/-Hoffman Trommer : -/-11. Fungsi luhur: Reaksi bicara, fungsi intelek, dan reaksi emosi baik

12.Tanda-tanda Hungtingtons Chorea Syndrome : Gerakan involunter (+), koreotik (+), atetotik (+), tremor (-), rigiditas (-), akinesia (-), wajah parkinson (-), langkah menjadi goyang (+), bicara melambat (-), dimensia (-)Diagnosis :

Diagnosis Klinis : Hungtington ChoreaDiagnosis Topik: Ganglia Basalis Diagnosis Etiologi: EtiologiDiagnosis Sekunder: -Diagnosis Banding: -

Terapi :Umum : Fisioterapi

Khusus : Haloperidol 2x2 mg

Amitripilin 2x5 mg

Tetrabenazine (Xenazine) 1x12,5 mgPrognosis :

Quo ad vitam

: Dubia ed bonamQuo ad sanam

: Dubia ed bonamQuo ad fungsionam: Dubia ed bonam