BAB III
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama
: Ny. Y ( Pasien bayangan )
Jenis kelamin: Perempuan
Umur
: 53 tahunMR
: 704183Suku bangsa: Minangkabau
Alamat : Padang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alloanamnesis :Seorang pasien wanita berumur 53 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 6 Oktober 2014Keluhan Utama :
Gerakan pada kedua tanganRiwayat Penyakit Sekarang: Gerakan pada kedua tangan sejak 1 tahun yang lalu. Rasa ini dirasakan secara tiba-tiba dan berlebihan dengan waktu kejadian dan tempat predileksi yang tidak menentu, gerakan ini juga dirasakan saat pasien sedang beraktivitas maupun sedang beristirahat dan menghilang saat tidur. Gerakan ini juga dirasakan pasien kaki, kepala dan badan, gerakan ini terasa seperti menjalar dan pasien sadar saat gerakan terjadi. Pasien mengeluhkan langkah kaki menjadi lambat dan goyang sehingga pasien sulit untuk melangkah sejak 3 bulan ini. Pasien tidak bisa menahan gerakan agar tetap diam. Pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari seperti mengancingkan baju, memasak, dan memegang benda,
Pasien mudah lupa, dan berbicara pelo.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat pemakaian obat-obatan tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
Riwayat Pribadi dan Sosial:
Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas sedang.PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Kompos mentis
Kooperatif: Kooperatif
Nadi/ irama: 84x/menit, irama regular, sama kiri dan kanan, pulsus deficit (-)
Pernafasan: 21x/menit, pola abdominotorakalisTekanan darah: 140/90 mmHg, sama kiri dan kanan
Suhu: 36,8oC
Keadaan gizi: Baik
Tinggi badan: 160 cm
Berat badan: 54 kg
Turgor kulit: Baik
Kulit dan kuku: Pucat (-), sianosis (-)
Kelenjar getah bening
Leher: Tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Torak
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi: Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantug murni, rama regular, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi : Deformitas (-)
Palpasi : Gibus (-)
Status neurologikus
1. GCS 15 E4M6V52. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk: (-)
Brudzinsky I: (-)
Brudzinsky II: (-)
Tanda Kernig: (-)
3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)
Pupil isokor, diameter 3m/3mm , reflek cahaya +/+, papil edema (-)
4. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius)
: Penciuman baikN. II (Optikus)
: Penglihatan baikN. III (Okulomotorius), N. IV (Trokhlearis), N VI (Abdusen) : Bola mata bebas bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter 3mm/3mm.RC +/+N. V (Trigeminus)
: Mengunyah baik, sensorik baik.N. VII (Fasialis)
: Bisa menutup mata, mengerutkan dahi, mencibir,
bersiul, dan perasaan 2/3 lidah depan normal, plika
nasolabialis simetris.N. VIII (Vestibularis)
: Reflek occuloauditorik baikN. IX (Glossopharyngeus) : Perasaan 1/3 belakang lidah baikN. X (Vagus)
: Bisa menelanN. XI (Asesorius)
: Menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan
baikN. XII (Hipoglosus)
: Lidah bisa dikeluarkan, tidak ada deviasi, tremor (-)5. Koordinasi : 6. Motorik:
Ekstremitas superior
Dekstra
Sinistra
Pergerakan
aktif
aktif
Kekuatan
5/5/5
5/5/5Tonus
eutonus
eutronus
Trofi
eutrofi
eutrofi
Ekstremitas inferior
Dekstra
Sinistra
Pergerakan
aktif
aktif
Kekuatan
5/5/5
5/5/5Tonus
eutonus
eutonus
Trofi
eutrofi
eutrofi7. Sensorik: Proproseptif dan eksopriseptif dalam keadaan baik
8. Fungsi otonom; neurogenik bladder (-)9. Reflek fisiologis
Dekstra
Sinistra
Biseps: ++
++Triseps: ++
++APR: ++
++KPR: ++
++
10. Reflek patologis
Babinski-: -/-Chaddock: -/-
Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaffer: -/-Hoffman Trommer : -/-11. Fungsi luhur: Reaksi bicara, fungsi intelek, dan reaksi emosi baik
12.Tanda-tanda Hungtingtons Chorea Syndrome : Gerakan involunter (+), koreotik (+), atetotik (+), tremor (-), rigiditas (-), akinesia (-), wajah parkinson (-), langkah menjadi goyang (+), bicara melambat (-), dimensia (-)Diagnosis :
Diagnosis Klinis : Hungtington ChoreaDiagnosis Topik: Ganglia Basalis Diagnosis Etiologi: EtiologiDiagnosis Sekunder: -Diagnosis Banding: -
Terapi :Umum : Fisioterapi
Khusus : Haloperidol 2x2 mg
Amitripilin 2x5 mg
Tetrabenazine (Xenazine) 1x12,5 mgPrognosis :
Quo ad vitam
: Dubia ed bonamQuo ad sanam
: Dubia ed bonamQuo ad fungsionam: Dubia ed bonam
Top Related