ILEUS OBSRUKSI

Terminologi

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.

Etiologi

Beberapa kelainan penyebab obstruksi:· Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan

saat lahir (kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi abdominal. Usus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan menghalangi jalannya makanan dan cairan.

· Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan obstruksi usus.

· Tumor (Primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya makanan dan cairan.

· Divertikulum Meckel· Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)· Volvulus (terpuntirnya usus)· Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus· Askariasis· Impaksi faeces (faecolith)· Benda asing.

Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus. Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.

PatofisologiPeristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpamemandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanikmaupun fungsional. Perbedaan utama adalah pada obstruksi mekanik (ileus

obstruksi) yaitu peristaltik mula – mula kuat kemudian intermittent dankemudian menghilang. Sedangkan pada ileus paralitik, peristaltik dari awalsudah tidak ada. Perubahan patofisiologik pada obstruksi usus dapat dilihat padatabel di bawah ini.

Patofisiologik obstruksi mekanik pada usus berhubungan dengan perubahanfungsi dari usus, dimana terjadi peningkatan tekanan intraluminal. Bila terjadiobstruksi maka bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan berisi gas,cairan dan elektrolit. Bila terjadi peningkatan tekanan intraluminal, hipersekresi

akan meningkat pada saat kemampuan absorbsi usus menurun, sehingga terjadikehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Awalnya, peristaltik padabagian proksimal usus meningkat untuk melawan adanya hambatan. Peristaltikyang terus berlanjut menyebabkan aktivitasnya pecah, dimana frekuensinyatergantung pada lokasi obstruksi. Bila obstruksi terus berlanjut dan terjadipeningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak akanberkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguanvaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjaditranslokasi bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan olehadanya translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik.9 Efek lokalperegangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin -toksinbakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertaigangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresiusus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinyakomplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnyakolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membran mukosa usus menurun dan dindingusus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengansendirinya secara terus – menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltikdan fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi,iskemik, nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.

Pada obstruksi strangulata, biasanya berawal dari obstruksi vena, yangkemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemik yang cepat pada

dinding usus. Usus menjadi udem dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrenedan perforasi.

Patogenesis

Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan.

Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkandistensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.

Gejala Klinis

Dengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang bersifat kolik.

Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :· Dehidrasi berat· Hipovolemia· Syok· Oliguria· Gangguan keseimbangan elektrolit· Perut gembung· Kelebihan cairan usus· Kelebihan gas dalam usus

Gambaran klinik serangan kolik meliputi :· Nyeri perut berkala

· Distensi berat· Mual / muntah· Gelisah / menggeliat· Hiperperistaltik· Nada tinggi· Halangan pasase· Obstipasi· Tidak ada flatus

Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis atau gangguan dinding usus. Bahaya umum darikeadaan ini adalah sepsis atau toxinemia

  Diagnosis

1. Subyektif -Anamnesis

Gejala Utama:

Nyeri-Kolik

o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus

o Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Muntah

o Stenosis Pilorus : Encer dan asam

o Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan

o Obstruksi kolon : onset muntah lama.

Perut Kembung (distensi) Konstipasi

o Tidak ada defekasi

o Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai

sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

2. Obyektif-Pemeriksaan Fisik

A. Strangulasi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri lokal Hilangnya suara usus lokal

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.

B. Obstruksi

Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Perkusi

Hipertimpani

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

- Feses yang mengeras : skibala

- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis 

Radiologi

Foto Polos:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

C. Paralitik

Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silentabdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.

Diagnosis bandingIleus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal danretroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelahoperasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu beratdan lebih konstan.

Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar.Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkanberdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksidilatasi kolon bagian proksimal.Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitisakut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang miripdengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskularmesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harusdibedakan dengan ileus paralitik.

Komplikasi

Nekrosis usus Perforasi usus Sepsis Syok-dehidrasi Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses muntah Gangguan elektrolit Meninggal

Prognosis

Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.Mortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.