IKHTISAR LHKPN a.n RIZKIYAH HASANAH (Jenis Laporan - … 2018/Ikhtisar_Ha… · Halaman 1 dari 14...

Halaman 1 dari 14 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 18/07/2019

2018

IKHTISAR LHKPN a.n RIZKIYAH HASANAH (Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018)

NIK 3510165606720010 1. DATA PRIBADI

Nama : RIZKIYAH HASANAH NIK : 3510165606720010 No KK : 3510161408170001 NPWP : 25.515.629.1-627.000 Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI/16 Juni 1972 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : JL. IKAN MAS NO. 73, BANYUWANGI, BANYUWANGI, JAWA TIMUR Nomor Handphone : 081252951096 Email : [email protected] NHK : 97036 Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : HAKIM Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : 8 April 2019 Status : Proses Verifikasi

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 ROIHAN FIRDAUS NURIS ANAK TANGGUNGAN

PAMEKASAN , 8 Agustus 1996 / LAKI-LAKI

MAHASISWA JL. IKAN MAS NO. 73, Kelurahan KARANGREJO, Kecamatan BANYUWANGI, Kabupaten/Kota BANYUWANGI, Provinsi JAWA TIMUR


2018

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

2 SALSABILA FARADISA NURIS

ANAK TANGGUNGAN

PAMEKASAN , 7 Mei 2002 / PEREMPUAN

PELAJAR JL. IKAN MAS NO. 73, Kelurahan KARANGREJO, Kecamatan BANYUWANGI, Kabupaten/Kota BANYUWANGI, Provinsi JAWA TIMUR

3 NAJWA ILLIYYIN NURIS ANAK TANGGUNGAN

BANYUWANGI , 16 April 2008 / PEREMPUAN


4 WILDA ZAHIRA NURIS ANAK TANGGUNGAN

BANYUWANGI , 26 Mei 2014 / PEREMPUAN


3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 HAKIM MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA SURABAYA

PENGADILAN AGAMA JEMBER

4. DATA HARTA

4.1. TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No : JL. IKAN MUNSRING Kel. / Desa : KARANGREJO Kecamatan : BANYUWANGI Kab. / Kota : BANYUWANGI Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 107 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 556 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2018

Rp. 0 Rp. 250.000.000 BARU


2018



SAAT INI KETERANGAN

2 Jalan / No : IKAN PAUS RT. 0001 RW. 0003 Kode Pos. 68411 Kel. / Desa : KARANGREJO Kecamatan : BANYUWANGI Kab. / Kota : BANYUWANGI Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 210 m2

Bangunan: 54 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 111/BW1/2003 Atas Nama: LAINNYA (NUR AHMAD) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2008

Rp. 69.270.000 Rp. 210.000.000 UBAH


Tanah: 200 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: --- Atas Nama: LAINNYA (2014) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: -

Rp. 40.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL


Tanah: 200 m2

Bangunan: - m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: -- Atas Nama: LAINNYA (2011) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: -

Rp. 40.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL

5 Jalan / No : IKAN MAS NO. 73 RT. 002 RW. 003 Kode Pos. 68411 Kel. / Desa : KARANGREJO Kecamatan : BANYUWANGI Kab. / Kota : BANYUWANGI Prov. / Negara : JAWA TIMUR / INDONESIA

Tanah: 491 m2

Bangunan: 108 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: - Atas Nama: LAINNYA (NUR AHMAD) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2009

Rp. 239.786.000 Rp. 239.786.000 UBAH


2018



SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 699.786.000

4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI ERTIGA Model : MINIBUS Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : P 1958 UM

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2013

Rp. 130.000.000 Rp. 150.000.000 UBAH

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA SUPRA X Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2006 No. Pol. / Registrasi : M 5005 BI

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (NUR AHMAD) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: NUR AHMAD Tahun Perolehan: 2006

Rp. 6.000.000 Rp. 6.000.000 UBAH

3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : SUPRA FIT Tahun Pembuatan : 2006 No. Pol. / Registrasi : P 2117 WH

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (UN INSRIKANAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: UN INSRIKANAH Tahun Perolehan: 2010

Rp. 11.000.000 Rp. 2.000.000 UBAH


4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA


2018

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 3.00 Satuan : GRAM Ket. Lainnya : CINCIN Tahun Perolehan: 1995

LAINNYA Rp. 1.200.000 Rp. 1.500.000 UBAH


HASIL SENDIRI, HADIAH Rp. 1.200.000 Rp. 1.500.000 UBAH


HADIAH Rp. 1.200.000 Rp. 1.500.000 UBAH

4 Jenis : HARTA BERGERAK LAINNYA Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : MESIN KOMPRESSOR Tahun Perolehan: 2008

HASIL SENDIRI Rp. 2.500.000 Rp. 2.500.000 UBAH

5 Jenis : HARTA BERGERAK LAINNYA Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : MESIN KOMPRESSOR Tahun Perolehan: 2010

HASIL SENDIRI Rp. 2.000.000 Rp. 2.000.000 UBAH

6 Jenis : PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA Jumlah : 2.00

HASIL SENDIRI Rp. 500.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN LAINNYA


2018



SAAT INI KETERANGAN

Satuan : GRAM Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -


HASIL SENDIRI, HADIAH Rp. 600.000 Rp. 1.500.000 UBAH

8 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : TV Tahun Perolehan: 2002

HASIL SENDIRI Rp. 200.000 Rp. 200.000 UBAH

9 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : TV 24" Tahun Perolehan: 2018

HASIL SENDIRI Rp. 700.000 Rp. 1.100.000 UBAH

10 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : KULKAS Tahun Perolehan: 2006

HASIL SENDIRI Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 UBAH

11 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : SET Ket. Lainnya : -

HASIL SENDIRI Rp. 2.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN LAINNYA


2018



SAAT INI KETERANGAN

Tahun Perolehan: -

12 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : SET Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 400.000 Rp. 0 LEPAS

13 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 500.000 Rp. 0 LEPAS

14 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1.00 Satuan : BIDANG Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HASIL SENDIRI Rp. 25.000.000 Rp. 0 LEPAS

15 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1.00 Satuan : BIDANG Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -


16 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 3.00 Satuan : KIOS Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -



2018



SAAT INI KETERANGAN

17 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1.00 Satuan : KAPLING Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -


18 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 2200.00 Satuan : M2 Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -


19 Jenis : PERSEDIAAN Jumlah : 1786.00 Satuan : M2 Ket. Lainnya : - Tahun Perolehan: -

HIBAH DENGAN AKTA Rp. 35.000.000 Rp. 0 LEPAS


4.4. SURAT BERHARGA

NO URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH

ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN


SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.5. KAS / SETARA KAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN


2018

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : SYARIAH MANDIRI

Nomor : 2847023351 Atas Nama : Lainnya (RIZKIYAH HASANAH)

HASIL SENDIRI Rp. 0 PENGHAPUSAN LAINNYA

2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI

Nomor : 000701053668500 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 40.000.000 UBAH


4.6. HARTA LAINNYA



SAAT INI KETERANGAN

Sub Total Rp. 0

4.7. HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK MANDIRI BANYUWANGI SERTIFIKAT RUMAH Rp. 200.000.000 Rp. 160.000.000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA) Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK MANDIRI SERTIFIKAT RUMAH Rp. 400.000.000 Rp. 200.000.000

3 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

SUARSO GADAI SAWAH Rp. 25.000.000 Rp. 25.000.000


2018

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

Sub Total Rp. 625.000.000 Rp. 385.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 251.816.400 Rp. 0

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Total Rp. 251.816.400 Rp. 0

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0


2018


2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3. PENERIMAAN LAINNYA


1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6. PENGELUARAN


2018

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 66.800.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 3.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 48.000.000


6.2. PENGELUARAN HARTA


1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3. PENGELUARAN LAINNYA


2018


1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 162.000.000

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0


7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 910.586.000 Rp. 385.000.000 Rp. 525.586.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum

dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.


2018

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

IKHTISAR LHKPN a.n RIZKIYAH HASANAH (Jenis Laporan - … 2018/Ikhtisar_Ha… · Halaman 1 dari 14...

Documents

Transcript of IKHTISAR LHKPN a.n RIZKIYAH HASANAH (Jenis Laporan - … 2018/Ikhtisar_Ha… · Halaman 1 dari 14...