Yang bertanda-tangan di bawah ini Nama (sesuai dengan KTP...

L A M P IR A N 4 - S I R A T K U A S A

Yang bertanda-tangan di bawah in i............................................................................................................................................................................................................................. .

Nama (sesuai dengan KTP) . SARWONOTempat/Tanggai Lahir : MAGETAN 3 Maret I960Nomor KTP NIK : 3376020303600004

Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGUNG KOTA TEGAL. PANGGUNG. TEGALTIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa”) . ...... - ......................................................... - ................................................................... ....................... .......................................

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:......................-..................- ......... ................. .....................-................................. ......................................................

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, vang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa")...................................................................................................................................................................

......................................................................................................................... K H U S U S ....................................................................................................................Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

L Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:............................................................. - .............................................................. -...............—........... .. ...................................

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak,/ profesi/' instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:................................................................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak profesi instansi pemerintah yang terkait efek.c. Badan usaha dan atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/’ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku............................................................................. - ..............................................- ..............................................-.............. .........Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa............. ...........................................................................................................................................................................................................

*) Lembaran mi dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perin

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (SARWONO)

L A M P IR A N 3 SU R AT KUASA M E N G U M U M K A N

Nama : SARWONO

Tempat/Tanggal Lahir : MAGETAN 3 Maret I960

Nomor KTP/NIK : 3376020303600004

Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL . PANGGUNG . LEGALTIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa")....... ........................................................................................ - .........................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:.......... ........ ............................................................................................................- .......................................................

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")................................................................................................................................ - ..................................

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh hatta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa......................................................................................................................................................................

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan atau pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......... ...........................................................................................................................................................

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa......................................................................................................................................................................

KPKKomisi Pemberantasan Korupsi

IK H T IS A R LH KPN a .n S A R W O N O

(Jenis L a p o ra n - T a h u n : P e rio d ik - 2 0 1 8 )

N IK 3 3 7 6 0 2 0 3 0 3 6 0 0 0 0 4

1. DATA PRIBADI

Nam a

NIK

N o KK

NPWP

Jenis K e lam in

T em p a t/T a ng g a l Lahir

S ta tus N ikah

Agam a

A la m a t

N o m o r H andphone

Em ail

NHK

Bidang

Lem baga

Jabatan

Tanggal Lapor

Tanggal K irim

Status

SARWONO

3376020303600004

3376020303600004

14 .048 .352 .0 -501 .000

Laki Laki

M AG ETAN /3 M a re t 1960

M en ikah

ISLAM

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10 RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, TEGAL T IM UR , TEGAL, JAW A TENGAH

085726930180

yaonehposo32@ gm ail.com

YUDIKATIF

M AH KA M A H AGUNG

PANITERA PENGGANTI

31 D esem ber 2018

D ra ft

2. DATA KELUARGA

NO N A M AHUBUNGAN

DENGAN PN

TEM PAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMINPEKERJAAN ALAM AT RUM AH

1 SRI WARYANTININGSIH ISTRI YOGYAKARTA , 26 A gustus 1959 /

PEREMPUAN

PNS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10

R W .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan

PANGGUNG, Kecam atan TEGAL T IM UR ,

H a la m a n 1 d a r i 1 0 Dicetak M e la lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9

mailto:[email protected]


E F ^ .H

2 0 1 8 SHUBUNGAN

DENGAN PN

TEM PAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMINNO N A M A PEKERJAAN ALAM AT RUM AH

K a b u pa te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(

2 DIAN ANGGITA SARI ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

YOGYAKARTA, 25 M e i 1988 /

PEREMPUAN

KARYAWATI SWASTA JL. GATOT SUBROTO RT.03 RW. 02 KELURAh

KETUREN KEC. TEGAL SELATAN KOTA TEGAL

3 RASEPTA FRIYATMAKA ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

TEGAL , 9 S e p tem be r 1989 / LAKI-

LAKI

WIRASWASTA JL PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10

RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan

PANGGUNG, Kecam atan TEGAL TIM UR,

K a b u p a te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(

4 YUSTANTI SARI DEWI ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

TEGAL , 23 N o ve m b e r 1993 /

PEREMPUAN

KARYAWATI BUM N JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT.10

RW .06 PANGGUNG KOTA TEGAL, K e lurahan

PANGGUNG, Kecam atan TEGAL TIM UR,

K a b u p a te n /K o ta TEGAL, P rovins i JAW A TEN(

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA U N IT KERJA S U B U N IT KERJA

1 PANITERA PENGGANTI M AH KA M A H AGUNG PENGADILAN TINGGI SEMARANG PENGADILAN NEGERI TEGAL

4. DATA HARTA

4 .1 .TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

1 J a la n / No : ___ RT. RW. Kode

Pos. 52181

K e l./D e s a : DAMPYAK

Kecam atan : KRAMAT

T a n a h :607 m 2

Bangunan: - m 2

Jenis B ukti: SERTIFIKAT

N o m o r B u k ti: H M .NO .2320

A tas Nam a: PN YANG

BERSANGKUTAN

Rp. 6 3 .735 .000 Rp. 75 .735 .000 UBAH

H a la m a n 2 d a r i 1 0 Dicetak M ela lu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9


NO LOKASI LUAS KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN!

Kab. / Kota : TEGAL

P ro v ./N e g a ra : JAW A T E N G A H /

[u n kn o w n ]

Asal Usul H arta : HASIL SENDIRI

P em anfaa tan: LAINNYA

Tahun P ero lehan : 2006

2 J a la n / No : PERINTIS

KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.

06 Kode Pos. 52122

K e l./D e s a : PANGGUNG

Kecam atan : TEGAL T IM UR

Kab. / Kota : TEGAL

Prov. /N e g a ra : JAW A T E N G A H /

[u n kn o w n ]

Tanah: 240 m 2

Bangunan: 80 m 2

Jenis B ukti: SERTIFIKAT

N o m o r B ukti: HAK M ILIK NO 3755

Atas Nam a: PN YANG

BERSANGKUTAN


P em an faa tan : LAINNYA


Rp. 128 .000.000 Rp. 133 .000 .000 UBAH

Sub T o ta l Rp. 208 .735 .000

4 .2 . ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKANNILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

1 Je n is : M OBIL

M e rk : DAITHATSU

M od e l : SENIAXI

Tahun P em buatan : 2007

No. Pol. / R e g is tra s i: G -8442-QE

Jenis B ukti: BPKB/STNK


A tas N am a: PASANGAN/ANAK

(RASEPTAFRIYATMAKA)

P em an faa tan : DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

T ahun P ero lehan : 2018

Rp. 0 Rp. 70 .000 .000 BARU

2 Jenis : MOTOR

M e rk : HONDA

M od e l : SEPEDA MOTOR

Tahun P em buatan : 2016

Jenis B ukti: BPKB/STNK


A tas N am a: PN YANG BERSANGKUTAN


Rp. 15 .000 .000 Rp. 10 .000 .000 UBAH

H a la m a n 3 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9

KPKKomisi Pemberantasan Korupsi 2018 SU

M i l A l D P I A P O D A N

NO URAIAN KEPEMILIKANSEBELUMNYA SAAT IN I

KETERANI

No. Pol. / R e g is tra s i: G 3973 HN Lainnya: -


3 Jenis : MOTOR

M e r k : HONDA

M o d e l : SEPEDA MOTOR

Tahun P em bua tan : 2015

No. Pol. / R e g is tra s i: G 3552 FN

Jenis B u k ti: BPKB/STNK


A tas N am a: PN YANG BERSANGKUTAN


Lainnya: -

T ahun P ero lehan : 2015

Rp. 12 .000 .000 Rp. 9 .000 .000 UBAH

Sub Tota l Rp. 89.000 .000

4 .3 . HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

1 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA

Jum lah : 2

Satuan : 2

Ket. Lainnya : TV dan ac


HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 5 .000 .000 BARU

Sub Tota l Rp. 5 .000.000

4 .4 .SURAT BERHARGA

NO URAIANNO . REKENING /

N O . NASABAHASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

Sub Tota l Rp. 0



4 .5 .K A S / SETARA KAS

NO URAIAN INFORM ASI REKENING ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

1 Jenis :TA BU NG AN

K ete rangan : -

Nam a Bank / Lem baga : BRI

N o m o r :0 1 0 1 0 1 0 2 8 3 2 1 5 0 1

Atas Nam a : PASANG AN/ANAK (SRI

WARYANTININGSIH)

HASIL SENDIRI Rp. 83 .000 .000 BARU

Sub T o ta l Rp. 83 .000 .000

4 .6 . HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIKETERAN<

Sub Tota l Rp. 0

4 .7 . HUTANG

NO URAIAN N A M A KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AW AL HUTANG NILAI SALDO HUT/

1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

M ULTIGUNA)

Atas Nam a : PN YANG BERSANGKUTAN

BNI GAJI Rp. 10 .000 .000 Rp. 2 .000

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

M ULTIGUNA)

Atas Nam a : PN YANG BERSANGKUTAN

BPD JATENG GAJI Rp. 100 .000 .000 Rp. 50.000

Sub Tota l Rp. 110 .000 .000 Rp. 52.000



5. PENERIMAAN

5.1.PENERIM AAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tun jangan Rp. 155 .895.933 Rp. 149 .000.000

2 Penghasilan dari P ro fes i/K eah lian Rp. 0 Rp. 0

3 H ono ra rium Rp. 0 Rp. 0

4 T an tiem , Bonus, Jasa P roduks i, THR Rp. 0 Rp. 0

5 P enerim aan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0

Sub Tota l Rp. 155 .895 .933 Rp. 149 .000 .000

5 .2 .PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi da lam S ura t Berharga F

2 Hasil U saha/Sewa F

3 Bunga T ab un ga n /D ep os ito dan Lainnya F



NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIM AAN KAS

4 P enjua lan a tau Pelepasan H arta F

5 P enerim aan Lainnya F

Sub T o ta l F

5 .3 .PENERIMAAN LAINNYA

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIM AAN KAS

1 P enerim aan H utang F

2 P enerim aan W arisan F

3 P enerim aan H ibah /H ad iah F

4 Lainnya F

Sub Tota l F

6. PENGELUARAN

6.1. PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN




1 Biaya Rum ah Tangga (te rm asuk tra n s p o rta s i, p e n d id ika n , kesehatan,

rekreasi, pem bayaran ka rtu k red it)

Rp. 140 .000

2 Biaya Sosial (an ta ra la in keagam aan, zaka t, in faq , sum bangan la in) Rp. 15.000

3 Pem bayaran Pajak (an ta ra la in PBB, kendaraan , pa jak dae rah , pa jak lain) Rp. 5 .000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya F

Sub Tota l Rp. 160 .000

6 .2 . PENGELUARAN HARTA


1 P em be lia n /P e ro le ha n H arta Baru F

2 P e m e lih a ra a n /M o d ifika s i/R e h a b ilita s i H arta F

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya F

Sub T o ta l F

6 .3 .PENGELUARAN LAINNYA



K PKKomisi P em b eran tasan Korupsi

N O JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan W a ris /H ib a h /H a d ia h F

2 P e lunasan /A ngsuran H utang F

3 Pengeluaran Lainnya F

Sub T o ta l F

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN N A M A PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 385 .735 .000 Rp. 5 2 .000 .000 Rp. 333 .73 5 .00 0

C ata tan :

R incian h a rta kekayaan d a lam ikh tisa r LHKPN m erupakan d oku m e n yang d ice ta k secara o to m a tis da ri e lh kpn .kp k .go .id . S e lu ruh da ta dan in fo rm a s i yang te rc a n tu m

da lam D okum en in i sesuai dengan LHKPN yang d iis i dan d ik ir im k a n se nd ir i o leh P enye lenggara Negara yang bersangku tan m e la lu i e lh kp n .k p k .g o .id serta t id a k dap a t

d ija d ikan dasar o leh Penye lenggara Negara a tau s iapapun juga u n tu k m enya takan bahw a ha rta yang bersangku tan t id a k te rk a it t in d a k p idana.

H a la m a n 9 d a r i 10 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9


A pab ila d ike m u d ia n hari te rd a p a t h a rta kekayaan m ilik Penyelenggara Negara d a n /a ta u Ke luarganya yang t id a k d ila po rka n da lam LHKPN, m aka P enye lenggara Negar;

w a jib u n tu k be rtan gg u ng ja w a b sesuai dengan p e ra tu ra n perundang -undangan yang be rlaku .

H a la m a n 1 0 d a r i 1 0 Dicetak M elalu i elhkpn.kpk.go.id Tanggal 1 1 /0 3 /2 0 1 9

Yang benanda-tangan di bawah in i: ...........................................-.............................................................................. -..................................................................................................

Nama (sesuai dengan KTP) : SRI WARYANTININGSIH Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA / 26 Agustus 1959Nomor KTP/NIK : 3376026608590001Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGUNG KOTA TEGAL, Kelurahan PANGGUNG.

Kecamatan TEGAL TIMUR. Kabupaten/Kota TEGAL. Provinsi JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa'')............................................................................................................................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:.................................................................................................................................. - .....................................................

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"). beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang berundak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa")...........................................................................................................2........................................................

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:.......................................—.............................................................................................................................. -................................................

!• Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:......................................................................................................................................................................................................

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga' pihak profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek:c. Badan usaha dan atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:.............................................. -................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku......................................................-'-..............——............. - ..............................................— ...........................................— —Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) taliun tidak lagi menjabat sebagaiPenyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dan Penerima Kuasa...................................................2. . ; .................................................. - .................................... 2 ...................................................................................- ......................................................................2. —

L A M P IR A N 4 SITRAT K l ASA

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

L A M P IR A N 4 - SURAT KU A S A

Yang bertanda-tangan di bawah in i: ................... ................................................................... ............ ............................................ — ............................................ ...........................

Nama (sesuai dengan KTP) : SARWONOTempat/Tanggai Lahir : MAGETAN 3 Maret I960Nomor KTP/NIK : 3376020303600004Alamat JL. PERINTIS KE Ml-R DEK A AN GANG 32 RT. 10 RW.06 PANGGl JNG KOTA TEGAL, PANGGUNG . TEGAL

TIMUR . TEGAL . JAWA TENGAH

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa").....................................-......................................................................................................................................... ...........................

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:................................................................................................................................................ ...................... ...................

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4. Jakarta Selatan. 12950. Indonesia, yang bertindak baik secara bersama- sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”) . ......................................................................................................-.............................................................

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:.......... ........................................... -............................................... .................................................. -................................................................

L Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasikeuangan Pemberi Kuasa yang berada pada:........................................................................................ -......................................................................................- ....................

a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak profesi' instansi pemerintah yang terkait efek:c. Badan usaha dan' atau perusahaan

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:................................................................a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu. Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat- pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkail untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku...........-...............................-................................—.............—.......................... ............................................. ........ .............— —Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.

HaGEfiH

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (SARWONO)

Yang bertanda-tangan di bawah ini Nama (sesuai dengan KTP...

Documents

Transcript of Yang bertanda-tangan di bawah ini Nama (sesuai dengan KTP...