Sindrom Nefrotikdr. Sri Hastuti Andayani, Sp. A, MKesBagian Ilmu Kesehatan AnakFK Universitas YARSI Jakarta

BATASANSindroma Nefrotik (SN) adalah penyakit yang mengenai glomerulus dan ditandai dengan adanya edema proteinuria masif (terdapatnya proteinuria +2 atau lebih yang diperiksa secara semikuantitatif/Bang) hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 g/dl) dengan atau tanpa disertai hiperkolesterolemia (Haycock, 1994).

BATASANRemisi: proteinuria negatif atau trace proteinuria ,4 mg/m2 LPT/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 mingguRelaps: proteinuria 2+ (proteinuria 40 mg/m2 LPT/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 mingguRelaps jarang: relaps terjadi

BATASANDependent steroid: relaps terjadi pada saat dosis seroid diturunkan atau dalam 14 hari setelah pengobaan dihentikan, dan hal ini terjadi 2 kali berurut-turut.

Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada pengibatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu.

KLASIFIKASIEtiologiSindroma nefrotik primerKongenital (tipe Finish)Responsif steroidResisten steroidSindroma nefrotik sekunder (Lupus Eritematosus Sistemik, Henoch Schnlein Purpura/HSP)

Klasifikasi (2)Respon terhadap steroidResponsif steroidTidak responsif steroid

HistopatologiSindroma nefrotik minimalSindroma nefrotik non minimal

EPIDEMIOLOGIMorbiditas > 50Pasien dirawat bila mengalami SN untuk pertama kaliDirawat dalam jangka waktu lama ok EdemaUlserasi dan infeksi kulitGagal ginjal kronik60 90% SN tipe minimal10 15% SN tipe non minimal

NS SERANGAN PERTAMA Relaps Frekuen30,6%Respon Steroid96,7%Resisten Steroid3,3%Prednison 60 mg/m2/hrMax : 80 mg/hr40 mg/m2/hrmax: : 60 mg/hrAlternate, 4 mingguRelaps Infrekuen21,8%Relaps52,4%Tanpa Relaps44,3%

Patofisiologi Proteinemia ekskresi protein 40 mg/jam/m2 LPTSelektif protein terutama albuminPerubahan pada filter kapiler glomerulus kelainan pada glomerulus menimbulkan:- hilangnya protein bermuatan negatif yang merupakan barrier membran glomerulus (proteoglikan sulfat heparan, sialoprotein glomerulus)- perubahan pori-pori membran glomerulus kebocoran protein

Patofisiologi Hipoalbuminemia Kelainan metabolisme lipidEdemaTeori underfilledTeori overfilled

Patofisiologi

PatofisiologiTEORI OVERFILLED

MANIFESTASI KLINIKEdema (palpebra, pretibial, ascites, efusi pleura, edema skrotum, edema anasarka)Urine keruhOliguriakadang hematuriaGejala infeksi

Tekanan darah dapat N, atau paradoks KU terlihat kurang baikPada hipovolemik suhu ekstremitas 20C dari suhu badan, ekstremitas pucat, refilling kapiler lambatNyeri pada abdomen spontaneous bacterial peritonitis

LABORATORIUMHematuria (-) atau mikroskopisAlbuminuria/Proteinuria > 50mg/kb BB/hari atau > 40mg/m2Rasio protein kreatinin urin > 2,5Perbandingan protein urin dan plasma < 0,1 selektif tinggi, 0,1-0,2 selektif sedang, > 0,2 selektif rendah / non selektifLipiduria

Laboratorium (2)kadar natrium (< 10 mmol/ltr)perbandingan urea-kreatinin urin dan plasma (hipovolemik jika < 0,01) Darah :Hipoalbuminemia (

KOMPLIKASIKelainan koagulasi dan timbulnya trombosis Perubahan hormon dan mineralPertumbuhan abnormal kehilangan protein atau akibat terapiInfeksi kurangnya Ig atau akibat terapiPeritonitisInfeksi kulitAnemia jarangGangguan tubulus renal

PENATALAKSANAAN

Hypovolemia.

Cairan koloid / plasma atau Albumin rendah garam (0,5-1 gr albumin / BBkg). Pemberian albumin tidak rutin, dan tidak boleh diberikan pada pasien tanpa gejala kekurangan cairan.

Albumin hanya diberikan pada keadaan:

Ada penurunan volume darah hebat (hipovolemia berat) dengan gejala postural hipotensi, sakit perut, muntah dan diare.

Sesak dan edema hebat disertai edema pada skrotum/labia.

Dosis albumin adalah 0,5-1 gr/kgBB iv, diberikan dalam beberapa jam (2-4 jam), diikuti oleh pemberian furosemid 1-2 mg/kgBB/iv

Panas Jika terdapat tanda-tanda Peritonitis atau septikemia, diberikan cefalosporin generasi ketiga sambil menunggu hasil pemeriksaan sensitivitas dan resistensi.

Prednison / prednisolon

Sebelum pemberian kortikosteroid perlu dilakukan skrining untuk menentukan ada tidaknya TBC.

Standar ISKDC (international study of kidney Disease of Children)

4 minggu pertama: prednisone 60 mg/m2/hari atau +2mg/kg BB/hari dibagi dalam 3-4 dosis sehari, tanpa memperhitungkan adanya remisi atau tidak (maksimum 80 mg/hari)

4 minggu kedua: prednisone 40 mg/m2/hari, diberikan dengan cara:intermittent: 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu dengan dosis tunggal setelah makan pagialternate: selang sehari dengan dosis tunggal setelah makan pagi

tapering off: berangsur-angsur diturunkan, tiap minggu: prednison 30 mg, 20 mg, 10 mg/m2/hari, diberikan secara intermittent atau alternate

Modifikasi ISKDC

prednison/lon per oral 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg BB/hari dalam 2-3 kali pemberian sampai keadaan remisi (ditandai dengan tidak adanya edema dan proteinuria selama 3 hari berturut turut).

Pada pasien dengan non responsif terhadap Prednison setelah pemberian 4 minggu secara kontinu ditambah dengan 4 minggu intermitten, maka sebaiknya dilakukan biopsi ginjal.

Pada pasien dengan responsif terhadap Prednison setelah hari ke 4 remisi dengan dosis 40 mg /m2 dosis tunggal selang sehari selama 4 minggu.

Prednisone dihentikan tanpa tappering off

Alkilating agent

Zat ini merubah transkripsi DNA dengan merusak rantai alkil pada rantai purin. Contoh dari zat ini adalah :Siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal diberikan selama 8-12 minggu. Diberikan bersama-sama dengan prednisone 40 mg/m2/hari secara alternate, bila lekosit 5000/mm3 Klorambusil 0,15-0,2 mg/kgBB/hari selama 8 mingguMekhlorethamin. Zat ini jarang digunakan lagi karena toksisitasnya dan banyak literatur yang mempertanyakan efektivitasnya

Analog Purin

Azathioprin, 6-merkaptopurin, 6 tioguanin adalah termasuk analog purin yang dalam penelitian lebih lanjut tidak memperlihatkan efek terapeutik.

6. Cyclosporin AAdalah imunosupresif metabolik jamur yang bekerja dengan merubah fungsi sel T. bersifat nefrotoksik dalam pemakaian jangka panjang dengan dosis tinggi. Pemberian pertama kali dengan dosis kecil 4 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis diberikan paling sedikit selama 1 tahunPengobatan

LevamisoleMerupakan zat antihelmintes yang dapat merubah fungsi sel T(menstimulasi sel T) dosis 2-3 mg/kg BB/hari diberikan selang sehari selama 6-18 bulan. tidak terdapat efek samping yang penting dan dapat ditoleransi oleh tubuh, hanya tidak dapat secara permanen mengobati SN.

Pengobatan

REMISIBila terjadi proteinuri (-) 3 hari berturut-turut disertai hilangnya edema

INFREQUENTLY RELAPSING NSRelaps setelah serangan I, tetapi 2x serangan dlm 6 bln atau >4x serangan kapan saja dalam waktu 12 bln.

FREQUENTLY RELAPSING NS WITH STEROID DEPENDENCYResponder yang menjadi frekuen relaps pada saat dosis diturunkan baik secara alternate, tappering off atau dalam waktu 14 hari setelah stop terapi steroid

INITIAL RESPONDERRespon selama 8 minggu pemberian terapi inisial (pengobatan awal)

LATE RESPONDERRespon terjadi setelah 8 minggu pemberian terapi inisial (pengobatan awal)

STEROID RESISTANTBila proteinuri tetap ada > 2+ setelah pengobatan awal 4 minggu

Episode pertama NSTIDAK RELAPSRELAPS INFREKUENRELAPS FREKUENAtauSteroid dependenSTOPSteroid selang sehariSteroid intermitenSteroid responsifRespon buruk terhadap steroidTeruskan steroid selang sehariRemisicyclophosphamideTidak remisiDisarankan cyclosporin A atau levamisolGambaran tipikalGambaran atipikalBIOPSITidak responsifSteroidResponsifTurunkan dosis steroidUlang dosis awal steroidRELAPSGambar1. Bagan penatalaksanaan penderita NS serangan pertama dan serangan subsekuen.

Relaps infrekuenPrednison 60 mg/m2/hrMax : 80 mg/hrRemisi40 mg/m2/hrmax: : 60 mg/hrAlternate, 4 minggu

Relaps frekuenPrednison 0.1-0.5 mg/kgbbMaintenanceAlternate3-6 bln Relaps pd pemberian pred > 0.5 mg/kgbb/hrAlternate4-12 bulanLevamisol 2,5 mg/kg/hr

Prednison > 0.5 mg/kgbbRelaps pd pemberian prednison8 mingguEfek samping prednisonatau fak.resikoatauPrednison > 1.0 mg/kgbbSiklofosfamid 3 mg/kgbbRelaps post siklofosfamidRelaps pd pemberian prednison> 0.5 mg/kgbb/alternateSiklosporin 5 mg/kgbb 1 thnRelaps post siklosporinTerapi seperti relaps diatas

SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROIDGLOMERULOSKLEROSIS FOKAL SEGMENTAL (GSFS)GSFS merupakan diagnosis patologi yang menggambarkan distribusi dari kerusakan glomerulus tanpa melihat penyebab patogenesisnya. Apabila GSFS terlihat pada pasien sindroma nefrotik, implikasi prognosisnya menjadi penting karena merupakan suatu identifikasi kelompok anak atau dewasa yang memiliki respon buruk terhadap terapi steroid.

Hijau : sel epitelKuning: sel endotelMerah : sel mesangialsklerosis perihiler segmental FSGS di tubulus proksimal

Prednison selama 2 bulan 60 mg/m2/hariRespons Tidak relapsrelapspengobatanPrednison selang sehari selama 4-6 blnPrednison dan obat sitostatik selama 6 blnresponsifTidak responsifPengobatan simtomatikSiklosporin (CyA)Tidak responsifresponsifTidak respon

SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROIDGLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIF MESANGIAL (GNMP) GNMK secara histipatologi dan gambaran klinis betul-betul berbeda dengan glomerulonefritis kronik lainnya

Tipe I GNMKTerjadi perubahan mesangium dan dinding kapiler. Glomerulus terlihat lebih besar karena proliferasi sel-sel mesangeal dan penambahan matriks mesangium. Proliferasi mesangium berputar mengelilingi capillary loops dan berada diantara membrana basalis dan sel sel endotel yang memberi gambaran ganda dari membran basalis.

Tipe I GNMK

lanjutanGLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIF MESANGIAL (GNMP) Tipe II penyakit deposit padatDitemukan peningkatan sel-sel mesangium dan matriks tetapi tidak sebanyak tipe I dan tidak ada interposisi mesangium.

Tipe IIIDeposit merusak membrana basalis dan keluar sub endotel ke subepitel, sehingga secara parsial merubah posisi membrana basalis

Manifestasi Klinis5% pada anak NS Hematuria bervariasi dan disertai dengan sindroma nefritis akut atau hematuria rekuren. Terdapat hipertensi dan GFR yang menurun. Hipertensi dicetuskan dengan terapi kortikosteroid. Pada anak-anak lebih banyak terjadi tipe II dari pada tipe I.

TerapiTidak ada terapi spesifik sindroma nefrotik yang disertai dengan GNMK tidak berespon terhadap kortikosteroid dan dapat memperburuk keadaan dengan meningkatnya edema, erosi gaster dan hipertensi eksaserbasi akut yang berat. Kombinasi kortikosteroid, siklofosfamid, dipiridamol dan anti koagulan lebih meningkatkan kelangsungan hidup.

SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROIDGLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Merupakan diagnosis secara histopatologi yang dilihat melalui mikroskop electron. Lebih sedikit terjadi pada anak-anak. Sindroma nefrotik pada anak-anak 2-5 % dimana 20% berhubungan dengan hepatitis B. Diperkirakan bahwa 1/3 kasus dari glomerulonefritis membranosa disebabkan atau berhubungan dengan berbagai macam penyakit sistemik lainnya, obat-obatan atau toksin.

Terima Kasih

Gambar 14. Transformasi epitel mikrovilus dan epitel foot process

tidak ada deposit di membran basalII. proyeksi GBM diantara depositIII.deposit become incorporated in the basement membraneIV.deposit start to fade away leaving lucent gaps and thickened basement membraneV. normal subepithelial zone of basement membrane, which has been repaired and distubance has been pushed to subendothelial zone