RESUME ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny.”N”DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

DI RUANG TRIAGE MEDIKDI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Hari/Tgl : Minggu / 21-09-2014Ruangan : Triage Medik

No.RM : 14055206Diagnosa Medis : DM

A. Pengkajian1. Identitas

Nama Pasien : Ny “N” Nama Penanggung Jawab : Tn”B”Jenis Kelamin : Perempuan Hubungan dengan Pasien : AnakUmur : 54 thAgama : HinduPendidikan : SMASuku/Bangsa : BaliAlamat : UbudStatus Perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama saat MRS : penurunan kesadaran

b. Keluhan Tambahan : bengkak dan luka pada kaki sebelah kanan

c. Riwayat penyakit keluarga : di dalam keluarga terdapat riwayat DM

3. Primary Surveya. Airway

Bebas Tersumbat

- Trachea ditengah : □Ya□Tidak- Resusitasi : - Re-Evaluasi : -

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

b. Breathing

- Dada Simetris : □Ya □Tidak

- Sesak nafas : □Ya □Tidak- Respirasi : 24 x/m

- Krepitasi : □Ya □Tidak- Suara Nafas :

Kanan : □Ada □Jelas □Menurun □Ronchi □Wheezing

□Tidak Ada

Kiri : □Ada □Jelas □Menurun □Ronchi □Wheezing

□Tidak Ada- Saturasi O2 : 99 %- Assesment : Spontan- Resusitasi : -- Re-Evaluasi : _

c. Circulation- Tekanan Darah : 130/70 mm/Hg- Nadi : 88 x/m

- □Kuat □Lemah □Reguler □Irreguler- Suhu Aksila : 36,5 oC

- Gambran Kulit : □Normal □Kering □Lembab- Assesment :- Resusitasi :stabil- Re-Evaluasi :

d. Disability

□Alert

□Verbal Response

□Pain Response

□Unresponsesive

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

4. Trauma Scorea. Frekuensi Pernafasan

- 10 – 25 □4

- 25 – 35 □3

- > 35 □2

- < 10 □1

- 0 □0

b. Usaha Bernafas

- Normal □1

- Dangkal □0

c. Tekanan Darah

- > 89 mmHg □4

- 70 – 89 mmHg □3

- 50 – 69 mmHg □2

- 1 – 49 mmHg □1

- 0 □0

d. Pengisian Kapiler

- < 2 dtk ` □2

- > 2 dtk □1

- Tidak Ada □0

e. Glasgow Coma Score (GCS)

- 14 – 15 □5

- 11 – 13 □4

- 8 – 10 □3

- 5 – 7 □2

- 3 – 4 □1

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

5. Reaksi PupilKanan (Ukuran/mm) Kiri (Ukuran/mm)

- Cepat □ □- Konstriksi □ □- Lambat □ □- Dilatasi □ □- Tak Bereaksi □ □

6. Skala NyeriP : Q : R : S : T :

7. Secondary Surveya. Kepala : Bentuk mesochepalu, warna rambut hitam

keputihan panjang, mata simetris, mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan jelas tidak menggunakan alat bantu

b. Leher : bentuk normal, tidak ada jejas, tidak ada bendungan vena jugularis

c. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler

d. Abdomen : bentuk normal, tidak ada jejas, tidak ada distensi dinding abdomen

e. Genitalia : tidak ada keluhan

f. Muskuloskletal : ekstermitas atas normal. Di ekstrimitas bawah pada kaki sebelah kanan terdapat luka dan mengalami pembengkakan

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

8. Test Diagnostik Dan Terapi MedisTes Diagnostik :a. Kimia Klinik

HASIL SATUAN RUJUKANGOTGPTAlbuminGlukosa acakBUNCreatininUric acidNatrium(Na)Kalium (K)

97530,8160491,43,31463,7

U/LU/Lg/dL

mg/dLmg/dLmg/dLmg/dL

mmol/Lmmol/L

11-2711,00-34,003,40-4,80

70,00-140,008,00-23,000,50-0,902,00-5,70136-1453,50-5,10

Terapi Medis :a. Cefoperazone 1 grb. Paracetamol 500 mgc. Metronidazole 500 mgd. NaCl 0,9%

B. Analisa Data Dan Masalah Keperawatan

No Data Fokus Etiologi Problem1 DS:

-

DO:

- Ada luka di kaki

sebelah kanan yang

disertai dengan

pembengkakan

- WBC: 12,00 ribu/µL

- Glucosa acak 160

mg/dL

Hiperglikemia Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan :a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

C. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Tujuan  : infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam

KH       : tanda-tanda tidak ada peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C

a. Observasi tanda-tanda infeksi

b. Anjurkan untuk cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan

c. Pelihara tindakan antiseptik dalam melakukan tindakan intensif misal perawatan infuse

d. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis atau infeksi nasokomial

Mencegah timbulnya infeksi nasokomial

Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.

Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

D. Implementasi Keperawatan

NamaPasien : Ny “N”

No RM : 14055206

Ruangan : Triage Medik

Hari/ Tanggal

No Dx

Jam TindakanKeperawatan Evaluasi Paraf

Minggu, 21-09-2014

1 11.30

11.35

11.4512.0013.0013.15

a. Melakukan tindakan perawatan infus dengan teknik aseptik dan antiseptic

b. Menganjurkan cuci tangan setiap habis melakukan perawatan

c. Melakukan perawatan lukad. Membantu merubah posisi semi fowlere. Memberikan terapi metronidazolef. Observasi TTV

O  :  balutan bersih tidak terjadi infeksi

O  :  pasien bila telah melakukan aktivitas selalu cuci tangan

O  :  obat sudah masuk, tidak ada reaksi alergi

O : TD: 130 mmHg N: 98 x/m S: 37,4

E.

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar

F. Evaluasi Keperawatan

NamaPasien : Ny “N”

No RM : 14055206

Ruangan : Triage Medik

NoHari/

TanggalNo Dx

Jam Evaluasi Paraf

1 Minggu, 21-092014

1 16.00 S  :  -

O :  tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C, keadaan balutan infus kering dan bersih

A :  masalah teratasi sebagian

P  :  lanjutkan intervensi

Program Studi Profesi Ners STIKES YARSI MataramRSUP Sanglah - Denpasar