iffahLAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY “Y” USIA 24 TAHUNDENGAN TB PARU SEHUBUNGAN DENGAN

KEBUTUHAN OKSIGENASIDI RUANG PARU RSUD BANGIL

TANGGAL 16 APRIL 2010

Disusun Oleh :

IFFAH NORMAETIKA02.09.156

PRODI DIII KEBIDANANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN

HUSADA

MOJOKERTO2009 / 2010

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan Gangguan Oksidasi di ruang paru RSUD Bangil telah disetujui

pada :

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

Iffah Normaetika

NIM. 02.09.156

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kurnia Indriyanti, S.ST Masmuhum Khoir, A.Md

Kep

NPP. 10.02.060 NIP. 19810406 200501 1

008

Mengetahui,

Kepala ruangan

Hj. Siti Aminah, A.Md Kep

NIP. 19620804 198303 2 021

LEMBAR KONSUL

No Tanggal Uraian Konsul TTD

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KDM “OKSIGENASI”

DEFINISI

Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel hidup.

( Tarwoto & Wartonah : 2003)

Oksigenasi adalah menghirup udara atau gas yang mengandung oksigen dan

dikeluarkan tubuh dalam bentuk karbon dioksida (CO2) sebagai hasil dari proses

oksidasi yang terjadi di dalam tubuh (A. Aziz Alimul : 2006)

Resiko terhadap fungsi pernafasan : keadaan dimana seseorang beresiko

mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernafasan dan

pertukaran gas (O2 → CO2) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler

(Diagnosa Keperawatan, Lynda Juall hal :314)

ETIOLOGI

Faktor Fisioligi

1. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia

2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran

pernafasan bagian atas

3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan

terganggunya oksigen(O2)

4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll

5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada

kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis

seperti TBC paru.

Faktor Perilaku

1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen

berkurang.

2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.

3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan

koroner

4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.

5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar

pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan,

infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik

Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya

konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh

atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan

atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi

adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.

Hipoksia

Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi

atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan

oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi

jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung.

Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan

konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

Patologi

1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)

2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa

3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania

gravis)

4. Depresi SSP / Trauma kepala

5. Cedera serebrovaskuler (stroke)

Maturasional

1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan

2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok

3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok

4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress

yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru

5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan

arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.

Situasional (Personal, Lingkungan)

1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma

nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.

2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah

3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons

inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,

pernafasan mulut.

BATASAN KARAKTERISTIK

MAYOR

Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya)

Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)

Dispnea pada usahan napas

Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas

Peningkatan laju metabolik

Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

MINOR

Ortopnea

Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi

Pernafasan sukar / berhati-hati

Bunyi nafas abnormal

Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal

Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut,

condong kedepan)

Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

Penurunan isi oksigen

Peningkatan kegelisahan

Ketakutan

Penurunan volume tidal

Peningkatan frekuensi jantung

(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387)

MANIFESTASI KLINIS

Keadaan lemas

Sesak nafas

Sianosis

Batuk

Pernafasan cuping hidung

Nyeri

PATOFISIOLOGI

Pernafasan

Mekanisme proses pernafasan

Batuk, sesak ↑CO2 Sekret, batuk

↓CO2

Gangguan Pola nafas Gangguan pertukaran gas gangguan bersihan

jalan nafas

Terganggunya sistem pernafasan

Gangguan pola nafas

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

Analisis Simptom

P( Poliatif) :

- Adanya penigkatan produksi mukus, kekentalan sekresi

- Perubahan suplai O2

- Adanya aedema

Q( Quality) :

- Bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar ?

- Sejauh mana gejala dirasakan seseorang

R( Regional ) :

- Dimana gejala terasa?

S( Saverity) :

- Seberapakah keparahan yang dirasakan?

T( Timing) :

- (mulai) tanggal dan jam berapa dimulai atau terjadi?

- (jenis) tiba-tiba atau bertahap

- (frekuensi) setiap jam, hari, minggu, sepanjang hari mengganggu

tidur?

- (durasi) berapa lama gejala dirasakan?

PERUBAHAN POLA PERNAFASAN

1. Pernafasan Chyene Stokes

Dimulai dari pernafasan lambat, nafas dangkal yang meningkat secara

perlahan sampai frekuensi dan kedalaman pernafasan tidak teratur.

2. Pernafasan Brot

Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyene stokes akan tetapi

amplitudonya tidak teratur.

3. Kusmaul

Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang dalam

keadaan osidosis metabolik.

4. Takipnea

Pernafasan yang memiliki frekuensi melebihi 24 x 1 menit

5. Brodipnea

Pola pernafasan yang ditandai dengan pola lambat, kurang lebih 10 x permenit

6. Hiperventilasi

Frekuensi dan kedalaman pernafasan meningkat, dapat terjadi hipotapnea

yaitu berkurangnya CO2 tubuh dibawah batas normal, sehingga rangsangan

terhadap pernafasan menurun.

7. Dispnea

Merupakan pernafsan sesak berat saat bernafas

8. Apnea

Pernafasan berhenti untuk beberapa detik, penghentian persisian

mengakibatkan henti nafas

9. Hipoventilasi

Frekuensi pernafasan abnormal dalam dan kedalaman ventilasi mengalami

depresi

10. Orthopnea

Merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan

pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Tes umum menentukan sistem konduksi jantung

- EKG

- Exercise stress test

b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

- Echucardography

- Kateterisasi jantung

- Angiografi

c. Tes untuk mengukur Ventilasi dan oksigenasi

- Tes fungsi paru –paru dengan spirometri

- Tes astrud

- Oksimetri

- Pemeriksaan darah lengkap

d. Mekhat struktur sistem pernafasan

- X-Ray thoraks

- Oksimetri

- Rt scan paru

e. Menentukan sel abdomen infeksi saluran pernafasan

- Kultur apus tenggorok

- Citologi

- Spesimen sputum (BTA)

(Tarwoto, Wartonah : 2003)

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

- kulit kepala normal, tidak ada nyeri tekan

- Rambut, penyebaran merata

Mata

- Konjungtiva pucat (karena anemia)

- Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)

- Konjungtiva terdapat pethechie (karena emboli lemak/endokaroditis)

Telinga

- Mastoid nyeri

- Dinding saluran telinga normal

- Gendang telinga normal

Hidung

- Pernafasan dengar cuping hidung

Mulut dan bibir

- membran mukosa sianosis

- bernafas dengan mengerutkan mulut

Leher

- Adanya distensi / bendungan

Payudara

- Simetrisan

- Tidak ada jaringan parut

Dada dan paru

- Refraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas

pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)

- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan

- Tactil prematus, thrill (getaran pada dada karena udara / suara

melewati saluran rongga pernafasan)

- Suara nafas normal(vasikuler, brancho vasilkuler, bronkat)

- Suara nafas tidak normal (trekter rates, renchi viheezing)

- Bunyi perkusi (resonan, hyperesonan)

Jantung


- Peristaltik norma

Abdomen


- Peristaltik normal

Kulit

- Sianosis perifer (vasokomtritis, dan menurunnya aliran darah perifer)

- Sianosis secara umum

- Penurunan Fungor (dehidrasi)

- Odema

DAFTAR PUSTAKA

1. Wartonah, Tarwoto, 2003. Konsep Dasar Keperawatan dan Proses

Keperawatan, Salemba Medika: Jakarta

2. Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta

3. Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika:

Jakarta

4. Ti. Kim. MT dkk. 1995. Diagnosa keperawatan. EGC. Jakarta.

Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Suplai O2

Tujuan : - Pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

- Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas

seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah

K.H : - Pasokan O2 dan Co2 diantara eveoli paru adekuat (mencapai fungsi

paru-paru yang maksimal)

- Pasien mengatakan akan melakukan latihan nafas dalam setiap jam

(menghela nafas panjang).

Intervensi Rasional

1. kaji TTV, nyeri, kesulitan

bernafas, hasil lab, penggunaan

obat bantu, pernafasan

penggunaan oksigen

2. Jaga alat emergency dan

pengobatan tetap tersedia seperti

oksigen

3. monitor intake dan output cairan

4. berikan terapi inhalsi

5. berikan posisi fowler / semi

fowler

6. batasi pengunjung

7. berikan nutrisi tinggi protein

8. pendidikan kesehatan tentang :

- latihan pernafasan

- nafas dalam

- mobilisasi

- kebutuhan istirahat

- efek merokok dan alkohol

9. jelaskan tentang teknik sustain pada

keluarga

1. Dasar data untuk pengkajian lebih

lanjut.

2. Persiapan emergency terjadinya

masalah akut pernafasan

3. menjaga keseimbangan cairan

4. melonggarkan saluran pernafasan

5. mengurangi kesulitan bernafas

6. mengurangi tingkat kecemasan

7. menurunkan kebutuhan energi

pencernaan

8. membantu menghemat energi

9. dapat mengerjakan sendiri

dirumah jika memungkinkan

Gangguan Perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah dan adanya edema

Tujuan : - menurunkan insufisiensi jantung

- Suara pernafasan dalam keadaan normal

K.H : - Mencapai fungsi paru yang maksimal (Pasokan oksigen di dalam paru-

paru adekuat)

- Perawat dapat menghela nafas panjang dan latihan batuk sesuai

kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ventilasi

Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus, kekentalan

sekres, dan bronkospame

(Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Lynda Juall C. Hal 131 dan 138)

Difusi

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai O2

(KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18)

Transportasi

Gangguan perfusi berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan adanya edema

(KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Inefektif jalan nafas b/d peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan

brankosposme.

Tujuan : - Saluran pernafasan pasien menjadi bersih

- Pasien dapat mengeluarkan sekret

- Suara nafas dan keadaan sulit menjadi normal

K. H : Sekret mampu dibersihkan sehingga tidak menimbulkan

obstruksi saluran pernafasan dalam rangka

mempertahankan saluran pernafasan

Intervensi Rasional

1. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

2. Sediakan alat suction dalam

kondisi baik

3. Monitor jumlah, bunyi nafas,

AGD, efek pengobatan

bronkadilator

4. Pertahankan intake cairan 3000

ml/hari

5. Terapi inhalasi dan pelatihan

pernafasan dalam dan bentuk

efektif

6. Bantu oral hygiene setiap ujian

7. Berikan pendidikan kesehatan

(efek merokok, alkohol,

menghindari alergan, latihan

bernafas)

1. Mempertahankan sirkulasi

2. Peralatan dalam keadaan siap

3. Indikasi dasar kepatenan / gangguan

saluran pernafasan

4. Membantu mengencerkan sekret

5. Mengeluarkan sekret

6. Memberikan rasa nyaman

7. Mencegah komplikasi paru-paru

7 LANGKAH VERNEY

I. PENGKAJIAN

Merupakan langkah awal dalam proses kebidanan atau dengan kata

lain mengumpulkan data yang dilakukan secara sistematis dalam

menentukan keadaan kesehatan pasien.

a. Identifikasi Pasien

Pada identitas pasien merupakan hal utama yakni untuk mengetahui

nama, jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, suku bangsa,

pekerjaan, alamat.

b. Keluhan utama

Merupakan faktor utama yang mendorong pasien untuk berobat yaitu

keluhan utama pasien yang menderita gangguan rasa nyeri pada

abdomen

c. Riwayat kesehatan sekarang

Anomnese pada pasien tentang penyakit yang diderita apakah pernah

dialami pasien atau baru pertama kali menderita pasien tersebut

d. Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat kesehatan penyakit yang lalu perlu di kaji ulang untuk

mengetahui penyakit yang diderita sebelumnya

e. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang mempunyai penyakit seperti DM dan

penyakit menurun atau tidak dalam keluarga selai yang diderita oleh

pasien

f. Pola kebiasaan sehari-hari

Meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola aktifitas, pola personal

higienis, pola istirahat, pola seksual

g. Data sosial budaya

Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan pasien dan keluarga baik yang

bersifat menynjang maupun menghambat

h. Pemeriksaan fisik

Umum : - bagaimana keadaan, penampilan, kesan umum pada saat

pengkajian

- pemeriksaan TTV meliputi : TD, Nadi, Suhu, RR

Khusus : - Pemeriksaan dimulai dari kepala, mata, hidung, mulut,

leher, telinga, dada, perut, genetalia

i. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang perlu diketahui untuk mengetahui sejauh mana

penyakit tersebut berkembang dengan pemeriksaan lab.

j. Kesimpulan

Merupakan hasil dan pengkajian data

II. IDENTIFIKASI MASALAH ATAU DIAGNOSA

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah

berdasarkan data yang dikumpulkan sehingga dapat mempermudah dalam

pembuatan diagnosa

III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan

pencegahan dan mengantisipasi terhadap kemungkinan tiba-tiba

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Identifikasi tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah keadaan yang

mengancam keselamatan jiwa pasien

V. PENGEMBANGAN RENCANA / INTERVENSI

Merumuskan rencana yang telah direncanakan / merumuskan acuan seperti

sesuai rencana acuan.

VI. IMPLEMENTASI

Semua rencana yang telah direncanakan pada langkah V dilaksanakan

secara menyeluruh dengan efisien dan aman

VII. EVALUASI

Melakukan evaluasi kefektifan asuhan yang diberikan meliputi :

pemenuhan kebutuhan yang telah diidentifikasi dalam diagnosa masalah

menurut Helen Varney

S : Subyektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data

pasien melalui anamnese

O : Obyektif

Menggambarkan dokumentasian hasil pemeriksaan fifik

pasien, hasil lab dan tes diagnostik yang dirumuskan dalam

data untuk mendukung asuhan.

A : Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan

interveni data subyektif dan obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa / masalah

2. Antisipasi diagnosa

3. Perlunya tindakan segera

P : Planning

Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (I) dan

evaluasi perencanaan berdasar assesment

DATA KEPERAWATAN

- Tanggal pengkajian : 16 April 2010

- Jam : 20.00

I. PENGKAJIAN

Data subyektif :

a. Biodata

Nama : Ny ”Y”Perempuan

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun

Status perkawinan : tidak kawin

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan : S1

Alamat : RT 01, RW 04, Kraton, Kab. Pasuruan

No. Reg : 0 - 05 - 7a - 65

Diagnosa medis : TB paru dan Typhoid Fever

Tanggal MRS : 15 April 2010 Jam : 19.00

b. Keluhan utama

Pasien masuk rumah sakit dengan keadaan muka pucat, batuk, sesak,

pusing

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan ketika dirumah mengeluh batuk, sesak, pusing dan

di diagnosa oleh tim medis menderita TB paru dan typhoid fever,

selanjutnya dilakukan kolaborasi dengan tim medis dengan memberi

tindakan yaitu

memberikan O2 2 liter / jam

infus RL 10 tetes / menit

injeksi actacef

injeksi aminophilin 30 ml

injeksi novalgin 500 mg

d. Riwayat penyakit yang lalu

Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit pada masa lalu

yang menular, menurun maupun menahun seperti DM, HIV/AIDS,

Asma dan penyakit menahun seperti jantung dan sebelumnya tidak

pernah menderita penyakit seperti ini

e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya terutama ayahnya pernah menderita

penyakit asma

f. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat atau tidur

1. Waktu tidur :

dirumah : malam klien + 8 jam

dirumah sakit : pola tidur klien tidak teratur

2. Waktu bangun :

dirumah : klien bangun jam 04.00

dirumah sakit : klien bangun jam 05.00

3. Masalah tidur :

dirumah : tidak ada masalah tidur

dirumah sakit : sering terbangun

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :

Suasana bising

b) Pola eliminasi

1. – Dirumah (BAB) : 2x sehari konsistensinya padat dan

lunak. Warna kuning dan tidak

ada keluhan pada saat BAB

- Dirumah sakit(BAB) : 3x sehari konsistensinya padat

dan lunak. Warna kuning dan

tidak ada keluhan pada saat BAB

2. – Dirumah (BAK) : 4x sehari warna kuning agak

kecoklatan bau khas urin agak

menyengat dan tidak ada

keluhan

- Dirumah sakit (BAK): tidak tentu

c) Pola nutrisi

1. Jumlah dan jenis makanan

- Dirumah : 4x sehari, nasi, lauk, sayur 1 piring

setengah (habis)

- Di RS : 2x sehari, + 1/3 porsi dengan menu nasi,

lauk, sayur

2. Waktu pemberian makanan

- Dirumah : makan 3x sehari, pagi, siang, malam

- Di RS : makan 3x sehari, pagi, siang, malam

3. Jumlah dan jenis cairan

- Dirumah : air putih + 8 – 10 gelas perhari

- Di RS : air putih dan infus vlida RL 500 cc

4. Waktu pemberian cairan

- Dirumah : setelah makan dan pada saat haus

- Di RS : tidak tentu

d) Kebersihan diri / personal hygiene

1. Pemeliharaan badan

- Dirumah : mandi 2x sehari

- Di RS : diseka 2x sehari

2. pemeliharaan gigi dan mulut

- Dirumah : gosok gigi 2x sehari

- Di RS : gosok gigi 2x sehari

3. pemeliharaan kuku

- Dirumah : klien memotong kukunya jika panjang

- Di RS : kuku klien tampak kotor dan panjang

4. pemeliharaan genetalia

- Dirumah : klien selalu membersihkan genetalianya

- Di RS : klien tidak pernah cebok atau

membersihkan genetalianya, hanya

diseka

e) Data sosial budaya

1. Data psikososial

Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak pernah

ada masalah dan hubungan dengan orang lain juga baik.

2. Data sepiritual

Pasien taat mengerjakan shalat lima waktu

3. Data sosial budaya

Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkunan baik

f) Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :

K/U : lemah

Terpasang infus

Terlihat pucat

Serak

Terpasang O2

2. Tanda-tanda vital :

- TD : 100/70 mgHg

- N : 110x / menit

- S : 36,60C

- RR : 35x / menit

3. Kesadaran : Composmentis

4. Kepala :

Inspeksi : simetris, kotor, rambut terurai

dan bau

Palpasi : tidak ada oedema

5. Muka

Inspeksi : simetris, oval, sionasis (-),

pucat, dan terlihat kotor


6. Mata

Inspeksi : simetris, konjungtiva merah

muda, sklera bening, pupil

isokor dan terdapat sekret


7. Hidung :

Inspeksi : simetris, kotor

Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada

sekret, tidak ada pernafasan

cuping hidung

8. Telinga

Keadaan : simetris


serumen

9. Mulut

Keadaan bibir : bibir tampak kering

Keadaan gigi dan gusi : tidak ada pendarahan

atau stomatis, gigi tidak

berlubang

Keadaan lidah : tampak kotor

Oroforing : tidak ada pembesaran

tonsil

10. leher :

Inspeksi : simetris

Palpasi : - tidak ada oedema,

- tidak ada pembesaran vena

jugularis,

- tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

11. Dada

Inspeksi : bentuk thorax : simetris,

irama nafas : tidak teratur

tanda kesulitan bernafas : pasien

mengalami sesak saat bernafas

Palpasigetaran suara : getaran sama antara paru

kanan kiri

Perkusi : Bunyi resonan

Auskultasi : terdengar suara wheezing(-),

ronchi(+)

12. Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen : simetris

Berjalan / massa : normal tidak

ada benjolan

Palpasi : nyeri tekan : tidak ada nyeri

tekan

Hepar : tidak ada pembesaran

13. Genetalia

Inspeksi : terlihat kotor

Palpasi : tidak ada kelainan genetalia

eksterna

14. Anus

Inspeksi : terlihat kotor

Palpasi : tidak ada kelainan anus

15. Extremitas atas

Inspeksi : simetris


kelainan, kuku panjang dan

kotor, pucat, sianosis (-)

16. Extremitas bawah

Inspeksi : simetris

Palpasi : tidak ada oedema, tidak terdapat

varises, tidak ada gangguan

pergerakan

DATA PENUNJANG

Hasil pemeriksaan lab : 15 April 2010

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

DARAH LENGKAP

- Hemoglobin

- Erytrosit

- Leukosit

- HMT /PCV

- Trombosit

- MCV

- MCH

- MCHC

- RDVIT

SEROLOGI

- Tipoid O

- Tipoid H

13,9

5,2

13.500

42%

216.000

91,0

26,8

29,5

15,9

1/80

1/80

12,0 – 16,0 g/dl

4,5 – 5,5 jt

5000 – 10.000

36 – 48

150.000 – 350.000

12,0 – 16,0

27,0 – 32,0 pg

30 – 35 g/dl

14 – 18 %

TERAPI :

- Infus : WIDA RL

- Injeksi : Aminophilin 10 ml

Novalgin 500 mg

Actacef

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH

Nama Pasien : Ny ”Y”

Umur : 24 tahun

No DATA PENUNJANG Kemungkinan

penyebab

Masalah

1. DS : Pasien mengatakan

sebelumnya mengeluh mual pada

perut, pusing di kepala, panas nya

tinggi, dan sesak

DO : - K/U : lemah

- kesadaran : komposmentis

- Pasien tampak pucat karena

pusing

- terpasang infus WIDA RL

- Terpasang O2

TTV :

- TD : 100/70 mmHg

- N : 110x / menit

- S : 36,6OC

- RR : 35x / menit

- Penumpukan sekret - Pemenuhan

kebutuhan O2

III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH


Umur : 24 tahun

NO Tagl

muncul

DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl teratasi TTD

1 16 April

2010

Gangguan pemenuhan

kebutuhan O2 berhubungan

dengan obstruksi jalan nafas

yang ditandai dengan

DS : Pasien mengatakan masih

sesak, batuk

DO : - K/U : lemah

- kesadaran : komposmentis

- wajah : pucat

TTV :

- TD : 100/70 mmHg

- N : 110x / menit

- S : 36,6OC

- RR : 35x / menit

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

- Pemberian O2 secara langsung

- Pemasangan cairan infus

V. INTERVENSI


No TanggalPasien

KeperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional TTD

1 16 April 2010

Gangguan Pemenuhan kebutuhan O2 (Oksigenasi) dengan terganggunya jalan nafas dalam 3 x 24 jam

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 1 x 24 jam rasa sesak, mual, pusing dapat teratasi atau berkurang

- pasien mengatakan tidak sesak

- tidak ada pernafasan cuping hidung

- pasien dapat bernafas tanpa alat bantu nafas

- irama nafas reguler

- tidak ada sianosis

- bina hubungan saling percaya perawat dengan pasien serta keluarganya

- observasi TTV

- atur posisi semi fowler

- berikan oksigen sesuai program

- ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

- ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

- kolaborasi dengan tim medis untuk terapi pemberian obat sesuai indikasi

- menjalin kerjasama dengan pasien dan keluarganya

- deteksi dini adanya komplikasi

- mempermudah fungsi pernafasan

- mempertahankan oksigen arteri

- mengurangi rasa nyeri

- pencetus hipereaksi alergi pernafasan

- mempercepat proses penyembuhan

- kolaborasi dengan tim medis dalm pemberian terapi

VI. IMPLEMENTASI

No Tanggal Jam TINDAKAN TTD

1 16 April

2010

20.00 1. Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarganya

2. Mengobservasi TTV dan kesadaran

Pasien.

- TD : 100/70 mmHg

- N : 110x / menit

- S : 36,6o C

3. membantu pasien dalam

menentukan posisi semi fowler

4. mengkaji kecepatan dan kedalaman

pernafasan

- RR : 35x / menit

- kedalaman : cepat dan dangkal

5. kolaborasi dengan tim medis

- memberikan O2 2 l/jam

- Infus WIDA RL

- Injeksi Actacef

- Injeksi aminophilin 10 ml

- Injeksi novalgin 500 mg

VII. EVALUASI


No Tanggal Jam CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1 16 April

2010

10.31 S : - Pasien mengatakan masih sesak

- Pasien mengatakan batuk

O : - Pasien tampak lemah

- Bibir kering

- Terpasang infus WIDA RL

- terpasang O2

TTV : - TD :100/70 mmHg

- N : 110x / menit

- S : 36,6o C

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 17 April

2010

10.31 S : - Pasien mengatakan masih sesak

- Pasien mengatakan batuk

O : - Pasien tampak lemah

- Terpasang O2


TTV : - TD :130/80 mmHg

- N : 39x / menit

- S : 36o C

A : masalah belum teratasi


3 18 April

2010

10.31 S : - Pasien mengatakan sesak dan

batuk berkurang

O : - Terpasang O2


TTV : - TD :110/60 mmHg

- N : 80x / menit

- S : 36 C

A : masalah hampir teratasi


iffahLAPORAN PENDAHULUAN

Documents

Transcript of iffahLAPORAN PENDAHULUAN