?,79"rrT

'/r,

ivienimbang

Mengingal

\\.{I IKOTA BANDAR LAMPUNGPROVINSI LAMPIJNG

PERATURAN WALIKOTA BANDAR LAMPUNGN0M0R%TAHUN 2015

TENTANG

PEDOMAN TATA CARA EVALUASI PENAWARAN PENGADMN BARANG/JASADI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA BANDAR LAMPIJ NG,

: a, bahwa untuk penyesuaian aturan tata cara evaluasi penawaran pengadaanbarang/jasa berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 172 Tahun 2014 tentangPerubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentangPengadaan Barang/"lasa Pemerintah sehingga diperoleh ketersediaan barang/jasiyang terjangkau dan berkualitas maka perlu dilakukan penyempurnaan pengaturanmengenai tata cara evaluasi pengadaan barangijasa pemerintah yang dijadikan sebagaipedoman bagi pengguna barang/jasa dalam rangka pemilihan penyedia barang/jasasecara konrpetitif, terbuka dan eflsien;

b. bahwa berdasarkan pe(imbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu ditetapkandengan Peraturan Walikota Bandar Lampung.

'. 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun '1959 tentang Penetapan Undang-Undang DaruratNomor 4 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1956 Nomor 55),Undang-LIndang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik lndonesiaTahun '1956 Nomor 56) dan Undang-Undang Darurat Nomor 6 Tahun 1956(Lembaran Negara Repubiik lndonesia Tahun 1956 Nomor 57) tentang PembentukanDaerah Tingkai ll termasuk Kotapraja dalam lingkungan Daerah Tingkat I SumateraSelatan sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1g5gNomor 73, Tambahan Lembaran Negara Repubrik rndonesia Nomor 1821);

'2, Urtdang-Undang Nonror 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (LembaranNegara Republik lndonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran NegaraRepubiik lndcnesia Nomor 4355);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LembaranNegara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor 5587) sebagaimana telth diubah dengan peraturanPemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 (Lembaran NegaraRepublik indonesia Tahun 2014 Nomor 246);

4, Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas WilayahKotamadya Dabrah Tingkat ll Tanjungkarang-Telu[betung (Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun 1982 Nomor 6, Tarnbahan Lembaran Negara nepuUlt<lndonesia Nomor 3213);

5 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1983 tentang Perubahan Nama Kotana:i,aDagfah Tinokat ll Teniunnkar:no-Tolrrkholrrnn maniarli VatcmzA't\-,r^...i^

an.rrr 2010 (rernbaran Negara Republik

-:'3:,':" "erenniai i'lcmor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah-:-ira' Negai'a Republik lndonesia Tahun 2005 Nomor'140, Tambahai Lembaran

',3gafa Republik lndonesia Nomor 4578);

I Peraturan Pemenntah Nomor 27 Tahun 20'14 tentang pengelolaan Barang MilikNegara/Daerah (Lembaran Negara Republik indonesia rahun 2014 Nom-or g2,Tambahan Lembaran Negara Reoublik ln,lonesia l'lomor s533);

9' Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahrrn 2OO7 tentang pembagian UrusanPemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Provinsi dan FemerintahanKabupaten/Kota (Lembaran Negara Repulik lnclorresia Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Repubrik rndonesia Nomor 473r).,

10' Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/JasaPeniurintah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhi" dengan perituranPresiden Nomor 4 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik lndonesi-a Tahun 2015Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republili lndonesia Nomor s6s5);

11 , Peraturan Menteri Dalam Negen Nomor 13 iahun 2006 tentang pedomanPengelolaan Keuangan Daerah sebagainrana telah diubah dengan peratiran MenteriDalam Negeri Nomor2l tahun 2011;

12' Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang pedoman TeknisPengelolaan Barang Milik Daerah;

13. Peraturan Menteri Pekerlaan Umum Nomor l4lPRIll\112013 tentang Standar danPedoman Pengadaan pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi;

14' Peraturan Daerah Kota Bandar Lampung Nomor 01 Tahun 2008 tentang UrusanPemei'intahan Daerah l(ota Bandar Lampung;

15' Peraturan Walikota Bandar Lampung Nornor 57 Tahun 2013 tentang Tugas, Fungsidan Tata Kerja Sekretariat Daerah Kota Bandar Lampung.

MEMUTUSKAN :

PERATUMN WALIKOTA TENTANG PEDOMAN TATA CARA EVALUASI PENAWARANPENGADAAN BARANG/JASA DILINGKUNGAN PEMERITJTAH KOTA BANDARLAMPUNG

Pasal 1

Pengertian Dan lstilah

Menetapkan

r a- )eraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan:' ::. a.!alah Kota Bandar Lampung;r3-e.::a. (cta adalah pemenntih Kota Bandar Lampung;,',= -a'.2 zzea\. 'A,a,rota Bandar Lampung,: r', r- /e-2. )cr?a^'rat aearrh ',.;^ a^r^-i,,r-.,- r:

pemegang kewenangan pengguna

.::':---:^: : __--'-t' iang seianlutnya disebut PPK adalah peiabat yang bertanggung jawab atas:: :" : .' :a^ -a^ i?:ZA. iaranni.laqe,a r a a. 5arangiJ asar JUt qtrY/uooo,

- -' -:.' =-2'

).^E.:aan yang selanlutnya disebut ULP adalah Unit pelaksana Teknis- -i'la a -E !iril.arr yang selanlutnya 0lsebut ULP adalah Unit Pelaksana Teknis Layanan pengadaan-_.'=-3 "asa yang oe|kecjucukan pada Dinas pekerjaan Umum Kota Bandar Lampung;,(q L,oiluot Lot ilPuilg,:

= eca: Dengacaan adaiah personil yang memiliki Sertifikat Keahlian pengadaan Barang/Jasa yang-: aksanakan Pengadaan BarangiJasa;tr:nyedia Barang/Jasa adalah badan usaha atau orang perseorangan ),ang menyediakan Barang/pekerjaanr.onstruksi/ Jasa Konsultansi/Jasa Lainnya.

Pasal 2Maksud, Tujuan dan Ruang Lingkup

(1) Maksud dan Tujuan diberlakukannya peraturanproses pemilihan penyedia barang/jasa.

(2) Ruang lingkup berlakunya peraturan Walikotapembiayaannya baik sebagian atau seluruhnyamaupun pemerintah daerah

Walikota adalah untuk menjadi pedoman dan acuan daiam

ini adalah untuk pe,rgadaan barang/jasa pemerintah yangbersumber cjan anggaran pembangunan pemerintah fusat

Pasal 3Prinsip dan Etika Pengadaan

(1)Prinsip pengadaan barang/jasa adalah eflsien, efektif, transparan, terbuka dan bersaing, adil/tidak diskriminatifdan akuntabel adalah :

a' Efisien adalah Pengadaan barang/jasa harus diusahaka.n dengan menggunakan dana dan daya yangterbatas untuk mencapai sasaran yang ditetapkan rJalam "waktu

.rrinftrt ringkatnya dan dapatdipertanggung jawabkan.

b Efektif adalah Pemanfaatan sumberdaya yang tersedia dengan menrperoleh barang/jasa yang mempunyarnilai manfaat yang setinggi{ingginya berupa kualitas yang iaik diserahkan tepat waktu sehingga mampubersinergi dengan barang/jasa lainnya,

c Trarrsparan adalah Pemberian informasi yang lengkap kepada sehrruh calon peserta yang disampaikanmelalui media informasi yang dapat menjangliau sdluas-luasnya dunia usaha yang diperkirakan akan kuatdalam proses pengadaan barang/jasa.d' Terbuka dan bersaing adalah Pengadaan barang/jasa harus terbuka bagi penyedia barang/jasa yang

memenuhi persyaratan dan dilakukan melalui persaihgan yang sehat di antira penyedia barang/jasa yangsetara dan memenuhi syaratikreteria tertentu berd-asar'ran ketentuan dan prosedur yang jelas dantransparan.e' Adil/tidak diskriminatif adalah Perlakuan yang sama terhadap semua calon yang berminat sehingga tenruujudadanya persaingan yang sehat dan tidak mengarah untuk memberikan reunt;ngan kepada pihak tertentudengan dan atau alasan apapun.f Akuntabel adalah Pecapaian sasaran baik flsik, keuangan maupun manfaat bagi kelancaran pelaksanaan

tugas umum permasalahan dan pelayanan masyarakat-sesuai d*ngan piinrip-prinrip serta ketentuan yangberlaku dalam pengadaan barang/jasa

i2; Etika Pengadaan adalah: ilelaksanakan tugas secara tertib, dise(ai iasa tanggung jawab untuk mencanai sasaran, kelancaran dan(PlCn2+24 lArn:nrinrra lrrirrrn nnn^^!^^^ L^-^--lr ,

-.1 - - -

.a' -a^ -' S::: *€-.rj, .a-;-asaa: l:<*r:e: pengaCaan Barang,JaSav .rJ; ..ri i ,) i-i sv1*,;,u, i-etiga!aan Dafang/JaSa-: : 'a':: .:^ _i:-/, -er^:e!ai :elat aia penyimpangan daiam pengaCaan

:a ( ra:ES"irg maupun tidak langsung yang berakibat teqadinya percaingan

'':-:-- ^;;-^g ,awah atas segala keputusan yang ditetapkan sesuai dengan kesepakatan;r

"'':-l- -:z- iz^ -encegah teqadinya pertentangan kepentingan para pihak yang terkait, baik secara.- .. -'= -:-::^ irdak langsung drlam proses pengadaan barang/jasa;":-:- -13'can mencegah terjadinya pemborosan dan kebocoran keuangan negara dalam pengadaan

"'.-3i,noan dan mencegah penyalahgunaan wewenang rlan/atau kolusi dengan tujuan untuk keuntungan

:'rcadi, golongan atau pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung me-rugikan negara;dan-irdak menerima, tidak menawarkan atau tidak menjanjikan untuk memberi atau menerimi hadiah, imbalan,

komisi, rabat dan berupa aoa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitandengan pengadaan barang/jasa;

t Proses pelaksanaan pelelangan/seleksi harus segera dimulai setelah rencana kerja dan anggaran SKpDdisetujui DPRD sampai dengan penetapan perTlenang, penandatanganan kontrak dilakukan setelahDokumen Anggaran disahkan,

Pasal 4Tata Cara Evaluasi Penawaran pengadaan Barang/Jasa

(1) Tata cara evaluasi penawaran pengadaan barang/jasa terdiri deri :

a Jasa konstruksi, jasa lainnya dan pengadaan barangb. Jasa konsultansi

(2) Tata cara evaluasi penalvaranbarang terdiri dari :

pengadaan barang/jasa untuk jasa konstruksi, jasa lainnya dan pengadaan

a Tata cara evaluasi penawaran pekerjaan iasa konstruksi melalui pa;cakuliafikasi dengan metode satusampui dan evaluasi sistem gugur kontrak harga sattran

b Tata cara evaluasi penawaran pekerjaan jasa konstruksi melalui pascakuliafikasi dengan metode satusampul dan evaluasi sistem gugur klntrak lump sum

c' Tata cara evaluasi. penawaran pekerlaan jasa konstruksi melalui pascakuliafikasi dengan metode satusampuldan evaluasi sistem gugur: kontrak gabungan harga satuan dan lump sum

d' Tata cara evaluasi penawaran pekerlaan jasa konstruksi melalui prakualifikasi dengan metode satu sampuldan evaluasi sistem gugrrr kontrak harga satuan

e Tata cara evaluasi penawaran p.[.r.lru, jasa konstruksi melalui prakualifikasi dengan rnetode satu sampLrldan evaluasi sistem gugur kontrak lump sum

f Tata cara evaluasi penawaran pekerjaan jasa konstruksi melah.ri prakualifikasi dengan metode satu sampuldan evaluasi sistem gugur kontrak gabungan harga satuar: dan lump sum

g Tata cara evaluasi ktralifikasi penawaran pekerjaan jasa konstruksi melalui prakualifikasi dengan metodedua sampuldan evaluasisistem nilai kontrak lump sum (terintegerasitan;a penyetaraan teknis)

h Tata cara evaluasi penawaran jasa konstruksi rnelalui prakualifikasi dengan metode dua tahap dan evaluasisistem gugur dengan ambang batas kontrak lump sum (terintegerasi den-gan penyetaraan teknis)

i Tata cara evaluasi kuarifrkasi pekerjaan konstruksi tunggar

i Tata cara seleksi evaluasijasa konsultansi (badan usaha) melalui pracualifikasi dengan metode dua samputdan evaluasi kualitas dan kontrak harga satuan (seleksi umum)

i3i rr1, cara evaluasr penawaran pengadaan barang/jasa untuk jasa korrsurransi :

: =ata Cafa SelgkSi iasa knnlrrll:nci (Acdan llooho\ mnrar,,i ^;^r,,,^r:cr.^^: r---^-

- --: -:'2-:::': js: .:-s-.a^s :::r^ -:z^a --aa, !-3(;i,,f{?Si ceigai rgtode cua sampll da-- : -1: ' -a 'a: l:^ 3 a,: 'r:":'3l 'z'J? sz'..a' st e{s -r-r,Ljri S€reKSi sedei'nana)

='= -?'1see(si iasa konsuliansl (Baoan Usaha) melalui oraKuaiiflkasi dengan metode dua sampul dan:'a -as (.Laiiias dan braya dan kontrak iurnp sum (seleksi rmum/seleksl sederhana)

I -a:a 3afa seleksi jas: konsultansi (badan usaha) rrrelalui pracualifikasi metode satu sampul dan evaluasi:3j- anggaran Can kontrak harga satuan

^^.^^^t^l= 2',? lai'a seleKsi lasa konsultansi (badan usaha melalui pracualifikasi dengan metode satu sampul dan:',alLasr oagu anggaran dan kontrak lump sum

' -3ia cara seleksi lasa kcnsultansi (badan usaha) melalLii prakualirikasi dengan metode satu sarnpul danevaluasi Oiaya terenda dan kontrak harga satuan

: Tata cara seleksi jasa konsuliansi (badan usaha) melalui pracualifikasi dengan metode satu sampul danevaluasi biaya terenda dan kontrak lump sunr

h Tata cara seleksi jasa konsultansi konstruksi (perseorangan) melalui paskacualifikasr dengan metode satusampul dan evaluasi kualitas kontrak harga satuanilump surn (seleksi umum/seleksisederhina)

i. Tata cara seleksijasa konsultansi kontruksi

Pasal 5Ketentuan Penutup

Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini maka Peraturan Walikota Bandar Lampung Nomor 02 Tahun 2013tentang Pedoman Tata Cara Evaluasi Penawaran Pengadaan Barang/Jasa pemeiintah Kota Bandar Lampungdinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 6

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggai diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinyii, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini, denganpenempatannya dalam Berita Daerah Kota Bandar Lampung.

Ditetapkan di Bandar Lampungpada tanggal, 2J or,rury ,a,l C

WALTKOTA BANDAR LAMPUNG,

Cap/DTO

HERMAN HN

Diundangkan di Bandar Lampungpada tanggal, g

T4W^A/ pal.tt

SEKRN]T'ARIS DAERAH KCT,A BANDAR I,AMPLING I

CapiDto l

DTs,BADRI TAMAM

BERITA DAEMI KOTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015 IIOMOR 03 .

\\.iT IKOTA BANDAR LAMPUNG

PROVINSI LAMPUI{GPERTTL RAN WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

\O\IOR '. O ?- T /+ t-(v ^r 7 o t s*

TENTANG

PENAMBAHAN.IEMS PELAYANAN DAN PERUBAHAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN PADA BLUD RUMAII SAKIT UMUM DAERAII

DT. A DADI TJOKRODIPO KOTA BANDAR LAMPTII\G

DENGAN RAIIMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang

Mengingat : l.

1.

WALIKOTA BANDAR I-AMPUN G,

bahwa penetapan Rumah Sakit Umum Daerah dr. A. Dadi ljokrodipo KotaBandar Lampung sebagai Rumah Sakit yeng diselenggarakan dengan PolaPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, dimaksudkan untukmemberikan flexibilitas kepada Rumah Sakit khususnya dalam pengelolaankeuangan, sehingga diharapkan kualitas pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakitdapat ditingkatkan dair tujuan Rumah Sakit untuk meningkatkan kualitaspelai-anan kesehatan dapat teruruj ud;

bahwa berdasarkan ketentuan pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, junctopasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6l Tahun 2007 tentangPedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, ditetapkanbalwa tarif layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Satuan KerjaPerangkat Daerah ditetapkan oleh Kepala Daerah;

bahwa sehubungan dengan huruf a dan b tersebut diatas, dan dalam rangkapelaksanmnnya, perlu ditetapkan Penambahan Jenis Pelayanan dan TarifPelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Urnum Daerah dr. A. Dadi TjokrodipoKota Bandar Lampung dan ditetapkan dengan Peraturan Walikota BandarLampung;

Undang - Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-UndangDarurat Nomor 4 Tahun 1956 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1956 Nomor 55), Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun 1956 (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 56) dan Undang-UndangDarurat Nomor 6 Tahun 1956 (Lemba.ran Negara Republik Indonesia Tahun1956 no 57), tentang Pembentukan Daerah lingkat II termasuk Kotapraja dalamLingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan sebagai Undang-Undang(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 73, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);

Urtdang-Urrdang Nomor 28 Tahun 1999 tentangfenyelenggara Negara YangBersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran NegaraRepublik lndonesia Tahun i999 Nomor 75, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3851);

Uncrang - Undang Nomor 17 lahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

b.

c.

.'.=l::a itepubiik lndonesra Ta.lLn }_r0-l \omor 5 Tambahan.:*::;a Rcpub,lik lncionesia \omor -lj5_i t:

-. ;:i- -:::ii \omor i3 Tahun l0l.l tentang pertimbangan Keuanganr-----'--: P::--:::rtahan Pusat dan pemerintahan Daerah (Lembran Negarai.e: -:-:i. ^rjonesia Tahun 2004 Nomor l26.Tambahan i-embaran Negarai.e: *:.tx ln.lonesia Nomor 4138).

L-ndan-e -I,-ndang Nomor 36 Tahun 2c09 tentang Kesehatan (Lembaran\egara Republik indonesia Tahtur 2009 Nomor 144, TambahanLembaran Negara Republik Irrdonesia Nomor 5063);

Undang - Undang Nomor 44 Tahur 2009 tentang Rumah Sakit(Lembaran Negara Republik lndonesia tahun 2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara R.epublik Indonesia Nomor 5072);

Undang - undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244^Tambaha,r Lembaran Negara Repubtik lndonesia Nomor 5587),sebagaimana telah diubah dengan peraturan pemerintah penggantiUndang-Undang Nomor 2 Tahurr 2U14 (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 246);

Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1982 tentang Perubahan Bataswilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Tar\iungkarang - Telukbetung(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 1982 Nomor 6, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3213);

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1983 tentang perubahan NamaKotamadya Daerali Tingkat II Bandar Lampung (Lernbaran NegaraRepublik Indonesia Tahun i983 Nomor 30, Tambahan Lembaran NegaraRepublik lndonesia Nomor 3254);

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaanKeuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2005 Nomor 48 Tambahan lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4502);

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahurr 2005 tentang pengelolaanKeuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomora578);

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian UrusanPernerintahan antara Pemerintah, panerintahan provinsi danPemerintahan Kabupaten/I(ota (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran }.legara Republik IndonesiaNornor 4737):

reraturan Pemerintah Nomor 4l Tahun 2007 tentang organisasiPerangkat Daerah (Lembaran Negara Fepublik Indonesia Tahun 2007Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor474\;

Keputusan Presiden Republik lndonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentangPedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang pengadaanBarang/Jasa Pemerintah; sebagaimana telah dirubah dengan peraruranPresiden nomor 70 Tahun 2012

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nom,rr 13 Tahun 2006 tentans pedoman

Co.

9.

10.

I i.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

\'---- 1 -*-.\sl-wr \-'.iir'. l.

g:ioiin Ke .rangan Badani 3iun

Lar a;ranl,-i0-

L-mum

'.1;:..;:. Ke,cchrran RepuLlik Incionesia Nomor:-'^i - -. :.;ti.lnq Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah^-.rkrooipo Kota Randar Lampung;

- ?::::::::t Daerah Kota Bandar Lam:ung Nomor 01 Tahun 2008:-:-'-llti L'msan Pemerintahan Daerah Kota Bandar Lampung;

- . Peraruran Daerah Kcta Bandar Lamp.rng Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembenrukan organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit umum Daerah drA. Dadi lokrodipo Kota Bandar Lampung.

12. Peraturan walikota Bandar Lampung Nomor 05 Tahun 2012, tentangTuga^s, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dr. A. DadiTlokrodipo Kota Bandar Lampung.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENAMBAHAN JEMSPELAYANAN DAN PERUBAI{AN TARIF RETRIBUSI PELAYANANKESEHATAN PADA BADAN I,AYANA.N UMUM DAERAH RUMAHSAKIT UMLIT,I DAERAH DT. A. DADI TJOKRODIPO KOTA BANDARLAMPUNG;

BAB I

KETENTUAN TN{UM

Pasal I

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

l. Kota adalah Kota Bandar Lampung.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kota Bandar Lampung.

3. Walikota adalah Walikota Bandar Lampung.

4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kota Banrlar Lampung;

5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.

6. RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung yang selanjutnyadisebut RSUD adalah institusi perayanan kesehatan

- ytrtg

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan perorangan secaraparipurna yang menyediakan peiayanan rawat inap, rawaijalan dangawat darurat.

7. Badan Layanan umrrm adalah Instansi dilingkungan pemerintah yangdibentuk untuk memberikan pelayanau kepada masyarakat u"*p,penyedraan barang dan I atau jasa yang diiual tanpa mengutanaakanmencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan padaprinsip efi siensi dan produktifitas.

8. Direktur adalah Direktur RSUD Dr. A. Dadi ljokrodipo Kota BandarLamouns.

- :: r'.d,.r.--. (::::a':l Panp.r]Ira a;aian plaranan kesehamn r-ang: :--: - : ::,::t _'::_. prer enrif. k-uratif dan rehabilitatif.

?:r.;e:- ?r':?r. .eriaF oranq i ang mciakukan konsultasi masalah<e s:hatannl'a unnrk memperoleh pe1a1'anan kesehatan yang diperlukan,:a,k secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.

. r. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalambidang kesehatan serta memrliki pengetahuan dan ketrampilan melaluipendidikan di bidang kesehatan yang unhrk ienis tertentu memerlukankewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.

12. Tenaga Medis adalah tenaga dokter umurn, doker gigi, dokter spesialisdan dokter sub spesialis yang bertugas di rumah sakit.

13. Tenaga Keperawatan adalah tenaga perawat ;'ang bertugas memberikanpelayanan keperawatan di rumah sakit.

14. Tenaga Non Keperawatan adalah tenaga kesehatan non perawat yangbertugas memberikan pelayanan penunjang kesehatan di rumah sakit.

15. Tenaga Non Medis adalah tenaga non kesehatan yang bertugas di rumahsakit.

16. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kepada seseomng pada instalasirawat jaian, instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, dan ruangobservasi intensif, yang meliputi pelayanan: medis, penunjang medis,rehabilitasi rnedis, konsultasi, penunjang non medis, farmasi, asuhankeperawatan. pemulasaraan/perarvatan j euazah pada rumat, sakit.

17. Pelayanan itawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi,diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatanlainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.

18. Pelal'anan Gawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harusdiberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kJmatianatau cacat.

19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasidiagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatanlainnya dengan menginap <ii rumah sakit.

20. Pelayanan observasi Intensif adalah pelayanan kesehatan yangdilakukan di Ruang observasi Intensif (RoI) dan ruang observas]Instalasi Gawat Darurat.

21. Pelayanan Rawat sehaii (one Day care) adalah pelayanan pasien untukobservasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayananl]laya kesehatan lainnya serta menempati tempat tidw kurang dai- 24(dua puluh empat) jam dengan tarif pelayarran sisuai ketentuan.

22. Tindakan Medis operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasienyang menggunakan pembiusan atatr tanpa pembiusan.

23. Tindakan Medis Non operatif adalah tindakan kepada pasien tanpapembedahan untuk mernbantu penegakan diagnosis dan terapi.

Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien wtukmembantu penegakan diagnosis dan terapi yang diiakukan di instalasipenunjang medis yang meliputi pemoriksaan, laboratorium patologianatomi, radio diagnostik dan diagnostik elektronik.

Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikankepada pasien di rumah sakit yang secdra tidak langsuog uot uitu,

24.

25.

I t .",:-:r i-::aiiriu.cl \1:jrx ,j:r Reharilira.-r \'renral aoajah pela'anan' :j ; :-:.:--ian kepada pasien dalarn bennrk pelar anan fisioterapi. terapi'' -::.:-:d. ierapi r'.-icara. ortctikprostetik. bimbingan sosial medls:-: a<: :srkologi serta rehabilirasi lainnr a.

i:.:i:ian mecik gigi dan mulut adalah pelayanan paripuma meliputi*p3\ a peny'embuhan cian pernulihan yang selaras dengan upaya:encega-han penyakit gigi dan nrulut sef,a peninSkatan kesehatan gigirjaa mulut pada pasien di rumah sakit.

Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalambentuk konsultasi Gizi, Fisiotherapy, Psikologi, Farmasi, konsultasilainny4 dan visite dokter yang dilakukan di rawat jalan dan rawat inap.

29. Pelayanan Mediko-Legal adalah pela;ra16 kesehatan yang berkaitan

]S

30.

31.

32.

39.

JJ.

34.

35.

dengan kepentingan umum.

visum et Reperhrm adalah laporan tertulis yang dibuat aks sumpahjabatan tentang aDa yang dilihat dan yang ditemukan pada pasien ataukorban oleh tenaga medis pada saat pemeriksaan, berdasarkan ilmupengetahuan dan kemampuan yang sebenar-benamyaatas permintaanpenyidik untuk kepentingan hukum.

Keterangan Medis adalah keierangan terrulis yang dibuat atas sumpahjabatan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada pasien oleh tenagamedisr pada saat pemeriksaan, berdasarkan ilmu pengetahuan dankemampuan yang sebenar-benarnya atas permintaan pasien ataukeluarga serta permintaan pejabat yang berwenang.

Pemulasaraan/Perawatan lenazah adalah kegiatan yang meliputiperawatan jenazah, konservasi jenazah, bedah mayat yang dilakutan airumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman danproses peradilan.

Mobil Jenazah adalah kendaraan khusus unhrk membawaj enazah.

Mobil Arnbulance adalah kendaraan khusus yang dilengkapi petugasdan pera"latan kesehatan untuk membawa orang sakit.

Asuhan Kepera'watan adaiah kegiatan yang dilakukan oleh seorengperau/at secara mandiri selama 24 (dua puluh empat) jam dalam mngkamemenuhi kebutuhan pasien.

Tarif Retribusi adalah sebagian atau seiuruh biaya penyelengg aramrkegratan pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kipada pasienimbalan atas j:sa pelayanan yang diterima

Jasa sarana adalah imbalan yang ditcrima oleh rumah sakit ataspemakaian salana, fasilitas dan bahan habis pakai.

Jasa pelayarran adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayananatas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,ciagnosisi, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi *.ait dan ataupeiayanan lainnya.

Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia du"n alat kesehatan habis pakaiyang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, obseivasi,diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rit auititasi medik dan ataupelayanan lainnya.

Biaya overhead adalah biaya yang timbul karena kegiatan yangdilaksanakan sehingga menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel.

36.

)1.

38.

40.

It+.f

45.

--', - :- - :-.... :i a---J-: ,.1- , :.-r--* - . ,---:- _\;*,.-1 .i_.i _-_i..::.J . .;_ :*:.i:. SJ-._: ;--J_r

:'.:-:r.1"3:. >3:-.3. i3srrii3-r :u;-1a."-s-ai; - i;r;

',ai"rska oosen-a-si.

l-rJ.r's:s. , -'rJ,rD3t3r. i:n k,.n:Li1:asl. risrre. rehabilitisi medik dan.':" -l -.. :r 1-

'ci,aa. ,- -ollltl ! a-.

-- .\romooa-'i adalah penggunaan lasrlitas ruang ra\\'at inap <iengan atautalta makan di rumah sakit menimbulkan Diaya fixed dan biayavariabel.

Tempair tidur Rumah sakit adalah yang tercatat secara resmi sebagaikapasitas tempat tidur di rumah sakit.

Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai pennaggung biayapelayarran kesehatan dari seseoftrng yang menggunakan/mendapatpelayanan di rumah sakit.

Pelayanan re-use adalah kegiatan pengelolaan alatlbahan agar dapatdipakai ularrg sesuai standar kesehatan.

Pelayanan cyto adalah pelayanan yang harus dilakukan segerq apabilatidak segera dilakukan terhadap pasien dapat mengancam jiwa (livesaving).

BAB II

OBJEK DAN SUBJEK PELAYANA\I

Pasal2

(1) objek retribusi pelayanan Rumah sakit adalah pelayanan kesehatandan/atau pelayanana lainnya pada RSUD.

(2) Subyek rekibusi pelayanana pada RSrJD adalah setiap orang pribadidan/atau Sadan yang mendapatkan pelayanana kesehatan danlataupelayanan lainnya yang berkaitan Cengan firngsi rumatr sakit.

BAB IIIRUANG LINGKUP PELAYA NAN

Pasal 3

RSUD merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana KesehatanPelayanan Tingkat 1 yaug ada di I(ota;

RI-g lingkup pelayanan kesehatan pada RSUD sebagaimanadimaksud dalam pasal 2 meliputi pelayanan:

a. Rawat.Ialan;b. Gawat Darurat;c. Rawat Inap;d. Rawat sehari (one day care)

(3) Ruang lingkup pelayanan lainnya pada RStrD sebagaimana dimaksuddalam pasal 2 terdiri dari:

a. Kantinb. Penggunaan ruang pertemumc. Penggunaa,r fasilitas Lanahd. Tempat paikir kendaraan

46.

47.

(1)

(2)

; . -;-;.::-I -t,'t-.jt:'.rri: Peri;::l:::,..":.;tr1 i:l lene,liia;rr . P en e_tr:aa-al i ab o r ato n url ke se hamn linelir,ngan1. Eiekuonrk Dala Pro.esk. Fasilitas lainx).a di RSUD 1'ang beium d;tetapkan dalam peraturan

tlalikota ini ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Direkur dandilaporkan kepada Wal ikota.

(4) Jenis Pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat ( 2) terdiridari:

a. Pelayanan Konsultasi Spesialistikb. Pelayanan Medik Operatifc. Pelayanan Penunjang Medikd. Pelayanan Penunjang Non Medike. Pelayanan Kebidanan dan penyakit Kandunganf . Pelayanan Rehabilitasi Medikg. Pelayanan Farmasih. Pelayanan Radiologii. Pelayanan Laboratoriumj. Pelayahan Asuhan Keperawatank. Pemulasaraim Jenazah

Pasal 4

(1) setiap orang dan/atau Badan yang mendapatkan pelayanana kesehalandan/atau pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud djam pasal 2 dan 3wajib rnembayar pelayanan kepada RSIID;

(2) Besarnya tarif restrib.si pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) tercantum dalam Lampiran peraturan wilitota ini;

(3) iJntuk .ienis pelayanan cyto, tarif letribusi pelayanan dikenakanpenambahan tarif retribusi pelayanan 30 oto (tiga puluh persen) dari tarifretribusi terencana sebagaimana dimaksud aaiam p*ui : ayat (2) danayat (4);

(a) Untuk jasa konsultasi yang dilakukan olch dokter spesialis konsultandikenakan penambahan tarif retribusi palayanan sebesar 30 %(tigapuluhpersen) dari tarif retribusi konsultasi oleh dokter spesialis.

BAB IVPRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 5

(1) Pembiaymn pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh pernerintah danmasyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Daerah dankeadaan sosial ekonomi masyarakat;

(2) Jarif retrbusi pelayanan kesehatan ditetapkan rmtuk mengganti sebagianbiaya penyelenggaraan RSUD;

Prinsip dalam penetapan tarif rerribusi pelayanan diperhitungkan atasdasar harga safuan (unit cost) per unit pelayan,m;Fcnetonan +ori€ -^+-iL,,^: -^l^-.^---- :

(3)

(4\

:-- -ir-1:'i. ar -..,:-: ,:aj:: --- t.^.-',-;--.n-t--.-

'-::: :::. setia: l:ni:l:.1i'. a:;l: tin r3ia., ;";.;.:;J3:&I S&tU3ir

(j)

,l)

Pasal 6

J*f reibusi Delayanan kesehatan d.ur/atau pelayanan lainnya diRSL]D dapar ditinjau kernbali setiap I (satu) ian*un iekali berdasarkanpertimbangan dan inasukan Tim penyr:sun Tarif Retribusi;

Tim peny'usun tarif retribusi Pelayanan Kesehatan RSUD ditetapkanoleh walikota atas usulan direktur, yang keanggotaannya dapat be?asaldari instansi/lembaga/organisasi teknis yang terkait;

Peninjauan kembali tarif retribusi pelayanan sebagaimana dimaksudayat (1) diatur dan ditetapkan dengan Peraturan walikota berdasarkanusul Direktur.

Pasal 7

(l) Besamya tarif retribusi pelayanan didasarkan pada tujuan untuk' menufupi .lasa Sarana dan Jasa pelayanan, tidak termasuk biayainvestasi dan ga.ii pegawai negeri sipil;

(2) Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada zyat (1) untuk mengganti biayabelanja barang (obat/alat kesehatan/medis dan alat non m.air;, biiyapemeliharaan, dan biaya gajilhonor karyawan non pegawai negeri sipii;

(3) Besarnya biaya bahan dan alat untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang

Fl* ditetapkan dalam peraturan walikota irri ditetapkan dengaiKeputusan Direktur, setelah mendapat persetujuan sekritaris oaeiarrKota.

Pasal 8

i

(1) Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (2) diberikankepadaTenaga Medis (dokter), Medis non perawat,paramedis,raru*"atNcn Perawatan.No, Medis dan Tenaga Administrasi (struktural danStaO;

(2) Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

BAB V

PENTYELENGGARJAu{{ PELAYANAN DAN TARIF PELAYANANKESEHATAN

Bagian Kesatu

Rawat Jalan

(l) Pelayanan rawat jalanbentuk poliklinik;Tanf refrihrr.i -rrro+

Pasai 9

diselenggarakan di instalasi rawat jalan

;.1^- ,{:,,^,:,.11,^.^ r-r-- 1 ,1()\dalam

:.::i-1-i: r l-

Ni:ad xenenrukan peiai enan poitklifiklilnun. besaml'a mnf retribusi sesuai

-..:-.: :3:r--:;s. li13\anan :a\,,r.I talin sebagaimana dimaksud- -- 3r3. r-1 ,. hanla unruk obsenasi Oan alagnosis. tidak

i:icakar medis. penunjang medis. rehabilitasi medis, sertai':onsultasi antar spesialis. pemal<aian obat dan alat kesehatan

lan atau pelal'anan la.innl.a;

3esam', a tanf reribusi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)3ihirun-r tersendiri berdasarkan tarif restribusi sebagaimana tercantumdi.lam Peraturan ini.

Bagian Kedua

Pelayanan Gawat Darurat

Pasal 10

(1) Pelayanan Gawat Darurat diselenggarakan di Instalasi Gawat Daruratselama 24 iarn. berupa pelayanan terhadap pasien kecelakaan dan/ ataupenderita yang bersifat Gawat Darurat;

(2) waktu observasi di Instalasi Gawat Darurat maximal I x24 jan;(3) Besarnya tarif retribusi untuk pelayanan medis operatif dengan

pelayanan rawat sehz*i (one day care) sesuai tarif yang berlaku;(4) Besamya tarif retribusi unhrk jenis pelayanan kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) termasuk jenis pelayanan yang diatur dalampasal 5 ayat(2).

Ragian Ketiga

Pelayanan Rawat Inap

Pasal I I

(1) Pelayanan Rawat Inap diselenggarakan pada Instalasi Rawat Inap yangdikelompokkan dalam keras perawatan s-bagai berikut:

a. Kelas III

b. Kelas Khusus ( Ruang perawatan Intensif : ICu / ICCU / NCCU /Perinatologi / HCU / Ruang observasi Intensif / observasi di IGD).

(2) Penentuan ruang rawat iaap sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan durgan Keputusan Dircktu.

Pasal 12

Standar fasilitas dan jumlah tempat tidursebagaimanp dimaksud dalam pasal 1lDirektur.

untuk tiap-tiap kelas perawatanditetapkan dengan Keputusan

- '-::::::. t-S3l:t'. j =::: =::rbusi ra,r'ai :nap akomocla-si Ruang perari.atan,.::-.r:. Pe::a:.-,.-S:. \1CI.. PICU. ICL. iCCL-. ROICbsen.asi di IGD dan:,':: :lu tr::g diierapkan sehagai b,:rikut :

1 Unr.rk pasien vang masuk kemudian pulang daniatau meninggal pada hari'. ans sama-urif retribusinva ditetapkan sebagaimana tercantum dalamiampiran peratwan ini.

b Pasien masuk kemudian dirawat tarif retri,rusi 150% dari tarif kelas asalpasien dilawat.

c. Unruk Ruang Observasi Intensif (ROI) sesuai dengan fasilitas ruang kelas1'ang diternpati.

Bagian K:empat

Pelayanan Medis

Pasal 14

(1) -Peiayansn Medik sebagarmana dimaksud dalam pasal 4 ayat (3) huruf adapat dibedakan dalam :

a. Tindakan Medik Operatifb. Tindakan Medik Non Operatif

(2) Kegiatan Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)diselenggarakan di instalasi rawat inap dan /atau di kamar bedah sesuaidengan Spesialis/SubSpesiali s.

Pasal 15

(1) Tindakan Medik operatif sebagaimana r'limaksud dalam pasal 14 ayat

(1) huruf a meliputi:

a. Tindakan Medik Operatif Sederhanab. Tindakan Medik Operatif Kecilc. Tindakan Medik Operatif Sedangd. T'indakan Medik Operatif Besar Ie. Tindakan Medik Operatif Besar IIf. Tindakan Nfedik Operatif Besar IIIg. Tindakan Medik Operatif Khu-sus Ih. Tindakan Medik Operatif Khusus IIi. 'tindakan Medik Operatif Khusus III

(2) Tindakan medik non operatif sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) butira dan b yang pelaksanaannya dilakukan oleh p.ru*ui secara kolaborasidan /atau di bawah tanggung jarvab dokter akan diatur lebih lanjutdengan Keputusan Direktur;

(3) Tindakan medik non operatif yang memerlukan pendamping tenaga ahliselain dokter anasthesi dikenakan jasa pelayanan sebesar 20 % (duaptlluh persen) dari iasa dokter operator sesnai d:ngan kelas perawatan.

tsagra: l;^^:.:Pelar anan PenLrnia;:g ].{r.::s

Pasai I 6

(.-giatan pelal anan penunjang medis Ciselenggaralian di dalam:a. Pelavanan Laboratorium Patologi Anatomir. Pelavanan Radio Diagnostikc Pelay'anan Diagnostik Eiektro Medik

Pasal 17

Pel ayanan Laboratorium Patologi Anatomi mel iputi :

a. Sederhanab. Sedangc. Besard. Canggihe. Khusus

Pasal 18

(1) Pelayanan Radio Diagnostik meliputi:a. Sederhanab. Sedangc. Besa.d. Canggihe. Khusus If. Khusus II

(2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (l), yang memerlukantenaga ahli pendamping dikenakan tarif rer.rihusi jasa konsultasi medissesuai dengan kelas perawatannya.

Pasal l9

Pelayanan Diagnostik Elektro Medik rneliputi :

a. Sederhanab. Sedangc. Besard. Canggihe. Khusus If. Khusus II

Bagian Keenam

Pelayanan Kebidanan dan penyakit Kandungan

Pasal 20

Kegiatan pelayanan kebidanan dan penyakit Kandungan meliputi :

a. Persalinan normalb. Persalinan dengan tindakan per-vaginamc. Tinoakan USG tanpa film

f:..:- \;-.. _.

?. .,'. an:l R-:::li,;:a-<l \ledls

Pasal l1

r":;-::.- ?;-:"::r;: R.ehabilitasi lvfedis sebagaimana tercantum dalam pasal- :',3: : , hunrl e diselenggarakan di Instalasi Rehabilitasi Medis yang- :.:: *:: :

= Peia'anan rehabiliusi medis sederhana, s:dang, besar d.an canggih' Peia'anan or-otik/prostetik sederhana, sedang dan canggih.

Bagian Kedelapan

Pelayanan Konsultasi dan Mediko-Legal

Pasal22

( l) Kegiatan pelayzuran konsultasi meliputi :

a. Visiteb. Konsultasi Medisc. Konsultasi Gizid. Konsultasi Physiotherapye. Konsultasi lainnya

(2) Kegiatan pelayanan mediko-legai meliputi:

a. Pelayanan Visum et Reperhrnrb. Pelayanan Keterangan Medisc. Pelayanan Keterangan Medis Khusus Asuransid. Pengujian Kesehatan

Bagian Kesembilan

Pelayanan Penunjang Non Medis

Pasal 23

(l) Kegiatan pelayanan penunjang non medis meliputi :

a. Pelayanan Rekam Medisb. Pelayarian Sistem Informasi lvlanajemenc. Penggunaan mobil ambulance dan/ ataumobil Jenazah

(2) Penggunaan obat, alat kesehatan habis pakai maupun bahan bakarminyak (BBM) dalam pemakaian mobil ambulance/mobil jenazahdihihrng tersendiri berdasarkan stardar harga yang berlaku.

(3) Besamya jasa Dokter/ Medis clan /atau pe..a,,vat yang mendampingipasien atas dasar permintaan pasien atau keluargq dit"t pku, u"b.r*)(dua) kali biaya perjalanan dinas sesuai dengan Gtentuan-yang berlakrr.

Bagian Kesepuluh

Pelayanan Farmasi

Pasal24

(1) Kegiatan pelayanan farmasi dikelola oleh Instalasi Farmasi \.ans

- Peiaranan larmast Scarajt pciaiasall ooai oan aiau aial ke senafan .dnirj{selurui, kebutrihan pasien di ra\\.ar inap. Insala-sr Ga*.at Darurat.Instalasi Ra*'ar ialan baik secara langsung maupun tidali langsung ).angmeiiputi ;

a. Perencanaan perbekalan farmasib. Pengadaan, baik melalui pembelian atau dropingc. Penerimaan perbekalan farmasid. Pen_vimpanan perbekalan farmasie. Produksi dan pengemasan kembalif. Distribusi dan penyerahan turtuk pasien rawat jalan dan rawat inapg. Penl'ediaan informasi (Drug Information Service) dan edukasi bagi

staf medis dan pasienh. Pelayana-r farmasi klinik

(3) Untuk pelayanan resep individual pasien diselenggarakan oleh unitFarmasi (Systeni Revolving Fund).

(4) Keuntungan yang diperoleh dari penyelenggaraan pelayanan farmasimaksimal sebesar 25 % (duapuluh lima persen)dari harga pembelian

(5) Keuntungan dari penyelenggarazm pelayanan farmasi sebagaimanadimaksud pada ayat (3) digunakan untuk :

a. Biaya operasiorral unit farmasib. Jasa rumah sakitc. Jasa pemLeri pelayanan farmasi.

(6) Pembagian jasa pemberi pelayanan farmasi akan diatur dengan suratKeputusan Direktur.

Bagian Kesebelas

Pelayar,an Asuhan Keperawrtan

Pasal 25

Kegiatan pelayanan asuhan keperarvatan dilaksar.akan oleh perawat selama24 jam di ruarrg rawat terhadap pasien berupa pelayanan asuhan keperawatanyaitu semua tindakan yang dilakukan oleh perawat secara mandiri termasukkonsultasi perawat terdiri dari:

a. Asuhan Keperawatan kategori Ib. Asuhan Keperawatan kategori IIc. Asuhan Keperawatan kategori IIId. Asuhan Keperawatan kategori IVe. Asuhan Keperawatan kategori V

tsagian Keduabelas

Pelayanan Jenazah

Pasal 26

Ke gi atan pemulasaraan/perawatan j enazah m eliputi :

a. Konservasijenazahb. Pemulasaraap jenazahc. Penyimpanan dengan alat pendingind. Penyimpanan tanpa alat pendinginane. Pemeriksaan Jenazah

:,--' ::-,: .:r .rr- .a-ii,rras rumrrir sakrt varrg dikenakan tarif retribusi-.:'-" .ail. l{-::^lt: Pelggut,-aen :ltane perlemltan. Pensqunaan tasiiita.s tanah: Tempat parl.:ir kendaraane . Jasa Larmdryf. Jasa Kerohaniang. Penggunaan Incenerator.h. Pendidikan,Latihm,Penelitian,Magang,Study bandingi. Penggunaan laboratorium kesehatan lingkungan rumah sakit.j. Elekhonik Data Proses.k. Fasilitas lainnya di RSUD yang belum ditetapkan dalam peraturan

walikota ini ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan DireLtur dandilaporkan kepada Walikota.

(2) Tarif retribusi jenis pelayanan yang dirnaksud pada ayat (1)sebagairnana tercartum dalam l-ampiran yang merupakan bagian tidakterpisahkan dari Peraturan ini.

i]AB VII

PELAYANAN KESEI LITTAN Y ANG DITANGGLNGOLEH PENJAMI}{ ATAU PIHAK KETIGA

Pasal 28

(1) Rumah sakit dapat menyelenggaralian pelayanan kesehatan kepadamasyarakat yang biayanya ditanggung oleh pihak pedamin danpelaksanaannya diatur oleh Direktur sesuai dengan ketentuan yangberlaku.

(2) Rumah sakit dapat bekerjasama dengan pihak ketiga dalam upayapelayanan keseha'ran dan/atau perayanan lainnya sesuai aenganketentuan yang berlaku.

BAB VIII

PENGELOLAAN PENERIMA AN

Pasal 29

(l ) Seluruh penerimaan pelayanan yang dipeioleh dari jasa kesehatanmerupakan pendapatan rumah sakit yang harus disetorkan sepenuhnyake kas RSUD

(2) Penerim&u1 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakanlangsung oleh rumah sakit untuk biaya operisional, pemeliharaan danperjngkatan Sumber Dava Manusia

Pas^ :,-

Pendapatan R.urnah Sakit digolongkan dalam rekening kelompok pendapatan.{sli Daerah pada jenis lain-lain pendapatan Asii Daerah 1,ang sah denganobjek Pendapatan Badan La1,nr* Umum Daerah.

(1)

(2)

BAB IX

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 31

Pembinaan pelaksanaan manajemen keuangan rumahcleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).Pengawasan terhadap penerimaan RSUD dilakukanInternal dan Dewan Pengawas.

sakit, dilakukan

oleh Pengawas

BAB X

KETT]NTTJAN I,AN{-LAIN

Pasal 32

Dalam rangka efektifitas pelzrksarraan peraturan walikota ini, RSUDrnelakukan sosial isasi Peraturan Wal i kota iru.

pasal 33

Flal-hal yang belum diatur dalam peraturan walikota ini sepanjang mengenaiteknis pelaksanaannya akan diatur lebih lan;ut dengan Keputusan nirekturberd asarkan persetui uarr Walikota.

Pasal 34

Peratu.an walikota ini muiai berlaku pada tanggai diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturanWa.iikota ini dengan penempatannl,a dalam Berita Daerah Kota BandarLampung.

Ditetapkan di Bandar Lampungpadatanggal A ]anvl'-1 ?o le-

WALIKOT/\ BA}.IDAR LAMPUNG,

Cap/DTO

Diundangkan di Banda-r tu*pung HERMAN HNpadatanggal 5 lanvA.t TOts-

Si]KRETAzuS DAEBAH KC A BANDAR LAMPLNG

Ca;rDto

JAsA JASA Pl:L"{YANAN

alam R

IENIS TINDAKAN

i :e:. :e1ent i'tka tanpa alasteslr: :xsisi. incisi

al lnpiant oleh Bidan

] IPOLI GIGI | ----r--nb) Tlndakan Sederhana ll

d) Tindakan Sedanc Ie) Tindakan Besarf) Tindakan Khusus

- :ambahan Iici selaniul

a) Tes B rta Warna

d) Kerato Refraktometer

Tonor ]etri

a) Lumbal Punksl

I Cairan l.ambu

b) Uff tampon hidunp danPOLI KULIT DAN KELAMIN

POLI ORTOPEDI

b) Pembidalan /'tulang panians/besar

8,CtOal qansel verban

JiNIS TINDAKAN JASA SARTTNA

ie > 4:^fus

al Anak

lnfus lntra OsseusN GTCateterBrlas LambungClisma

Nebrlizer

c) Grade Ill

E)draksi Kuku

Debridement Luka Tanpa.Anestesl

lncicl / Ekslsi Kecll

3. PETAYANAN RAWAT INAP

3.1. TARIF PELAYANAN DI RUANG RAWAT INAP

RUANGAN I JASA

ASUHAN KEPERAWATAN

PASANG INFUS

rl- : -l-l-

ie -Lr_1.'fa i J \ _1J,

: : -.,?tF pELAY^NAN Dt RUANG KtBtDANAN

JENIS TIND'.KAN

l) Resusltasl BBLR

JASA

SARANA

BBL

JASA PELAYAruAN

" Pjrtls Normal dengan bldan'Lqrtus normal dengan doktir

1.87.974

2. Pa.tus dengan tindakan ffi" Ekstrek<l F -

Tlndakan Medls Operatif Terencana

4. PELAYANAN KAMAR OPERASI

NO URAIAN JASA SARANA JUMLAHA. Paket One Dav Care {oDC)

.-j

l Rpdah

PELAYANAN

b, Ooerasica.lanok 382,500 2.767.5@ 2.550.OOo

Ooarlsl <adrno 442.50. 2,507.500 2,950,Mrro<mrn

-

427,500 _2422,soo 2.850 0.)r)

__ __..pvrr rt!6rvrror ^rrolrt5,

o. 5c der!gan General Anastesi598,500 3.3eL!gg.

1,442,5003.990.ooo

3, THTBedah Umum

607,500 4,050,000B 427.1C|i) 2,422,500 2.850_000

r__ __. .._e., ye,,6qrr uqrrErot AItd

h Onpra<i l,o.rl .r^^--^-ElIlII-I 427.sffi 2,422,500 2,850,000ffirq__* 412,500442,5AO

2,33."500 2,750,W2.507.500 2,950.000

Operasi besar I dencan Genaiet427.3W540.000

2,4225N 2,850,000Onerxl hacrr 3,060,000 3.600.000

c, ODerasl basar ll d532.500 3,017,5@ 3,550,0OO

Onarecl hacrr ll,{-^-- ;^F 622,500 3,527.50' 4.150.000607,500 3.442.5m 4,050,000

Operasi besar lll denoa697,500 3,952,500 4,650.000

k, Ooerasi khusrrs dano: 6/5.OOO 3.825.000 4.500 00{)

*__--___-+ un::k ocerasi Cytc flldak Terencana) tarif dl

892,500 5,057,500 5,950,000

30% dsrl taris,850.000

Ooerasl

rs.. r:LAYA'ii\ tLr,1_AF' IHE!,rA'3r-:r:

:.' F: i c.:.: I 15.0oo4,CCC 2.OOO

4,000

6.000 20,00073 mO 72.000 145.000

KIMiA (L\,(20.m0 9,OO0 29.OOO

20,000 9,000 29.000: -: - -:':r )O fn^) 9,000 29,000

20,000 9,000 29,m024,500 10,500 35,00024.500 10,500 35,OOO- -'E vce.rda 20,000 9,000 29,00024.SC)r) 10,500 35,000

Ci'eatinin 20,000 9,000 29,000Glukosa 20,000 9,000 29,000SGOT 20.mo 9,00c 29,000SGPT 20,000 9.000 29.000

3 Protein Total 20,ooo 9,000 29,0004 Albumln 20,000 9.000 29,0005 Globulin 20,000 9,000 29,0006 Asam Urat 20,000 9,00c 29.OO0

IAIN.LAIN1 Malaria Mlkroskopis 23.100 9,900 33.000

Fllarla mlkroskopls 23.100 9,900 33,000j BTA 23,100 9.900 33 0004 Urin Lengkap ?-6,250 11,250 37,5005 eces LenEkaD 15.4m 6.500 22.@05 Widal 38,850 16.650 55.5001 PP Tes 14.000 6,000 20,0008 S Dengue 100,000 50 r}m 150.0009 Hb d1 crn 19,500 55.000

6, PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

7, PE LAYANAN FISIOTHERAPI

JE'UIS PELAYANAN

l,rfra Merah / FibratorShet Wave Diatherm

Tera

8, PELAYANAN INSTALASI GIZI

JENIS PETAYANAN

Makan blasa

:: -:.I" i\ :II',/ 3At PADAT / SAMPAH MED]S

Traksi

NO JENIS PEIAYANAN JASAqdFANA JASA PEL/\YANAN

JUMTAH

A Non Contras1 ) Thorax 41,000 34,000 75,0O02) Extr.mitasl 51,500 51,000 112.500J) Crar,lum 82.mO 68 00c) 150.0004) Vertebrae 68.000 150,0005) Abdomen 41,W 34,000 75,0006) Pelvls 41,JOO 34,000 75,@O7) TJM 123,000 225.OOO8) Abdoroent 3 Poslsi 1?3.Crn t L)2,00O 225,000

JENIS PEI.AYANAN

JASA PELAYANAH(rnaisrrnai 'l 5 kr:

-.e' <=E oa,a- 9r?i Lamc.urc i k- / PP (d luar BBtl!Ja' (31a a,EI ProY Sumetera) / km / PP (diluar BBM)l-us'ko'ia afit8r Prov Pulau Jawa) / km i PP(diiuar BBM)

::, DETAYANAN PEMULASARMN / PERAWATAN IENA7AH

WALIKOTT. BANDA.R LAII,IPUNG,

Cap/DTO

HERMAN HN