I. Identitas Perguruan Tinggi NamaPerguruan Tinggi No. Telepon … · FORMULIRISIANMONITORING...
Transcript of I. Identitas Perguruan Tinggi NamaPerguruan Tinggi No. Telepon … · FORMULIRISIANMONITORING...
FORMULIRISIAN MONITORING DAN EVALUASI
PERGURUAN TINGGI SWASTA DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH IV
TAHUN 2016
I. Identitas Perguruan Tinggi
Nama Perguruan TinggiNo. Telepon & EmailWebsite
No. SK Izin Peyelenggaraan PT Tgi. SKIzin PeringkatAIPT
Nilai
AIPT
No. SKAIPT Tgl. BerlakuAIPT
Alamat Dalam SK Izin PT Alamat PT Sekarang Keterangan
*Diisi jika terdapat perubahan alamat/pindah lokasi kampus
No. Nama Prodi/
Ketua Prodi
No. SK Izin Prodi & Tgl. SK PeringkatAkreditasi
Nilai
Akreditasi
No. SK Akreditasi Tgl. BerlakuAkreditasi
Nama Pimpinan PT Wakil
Rektor/PK/ Direktur I
Wakil
Rektor/PK/ Direktur H
Wakil
Rektor/PK/Direktur III
11. Identitas Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi
Nama Badan Penyelenggara PT
Yang tertera dalam SK Izin Pendirian :
Nama Badan Penyelenggara PT Awal No. Akta & Tgl. Notaris No. & Tgl. Kemenkumham NPWP
Nama Badan Penyelenggara PT Sekarang No. Akta & Tgl. Notaris No. & Tgl. Kemenkumham NPWP
*Diisi jika terdapat perubahan badan penyelenggara/alih kelola
Ketua Badan Penyelenggara No. Statuta Tgl. Statuta
III. Sarana dan Prasarana
Luas Lahan Kampus Status Lahan Keterangan
2016
Diketahui,
(Tanda tangan & Cap PTS)
Keterangan:1. Pengisian dilakukan oleh petugas monitoring dan evaluasi Kopertis Wilayah IV dengan berdasarkan dokumen yang ditunjukan oleh perguruan tinggi2. Bukti dokumen tidak harus dibawa oleh petugas
Petugas monitoring dan evaluasi:
Nama Petugas Tanda Tangan
1
2
3
4