FORMULIRISIAN MONITORING DAN EVALUASI

PERGURUAN TINGGI SWASTA DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH IV

TAHUN 2016

I. Identitas Perguruan Tinggi

Nama Perguruan TinggiNo. Telepon & EmailWebsite

No. SK Izin Peyelenggaraan PT Tgi. SKIzin PeringkatAIPT

Nilai

AIPT

No. SKAIPT Tgl. BerlakuAIPT

Alamat Dalam SK Izin PT Alamat PT Sekarang Keterangan

*Diisi jika terdapat perubahan alamat/pindah lokasi kampus

No. Nama Prodi/

Ketua Prodi

No. SK Izin Prodi & Tgl. SK PeringkatAkreditasi

Nilai

Akreditasi

No. SK Akreditasi Tgl. BerlakuAkreditasi

Nama Pimpinan PT Wakil

Rektor/PK/ Direktur I

Wakil

Rektor/PK/ Direktur H

Wakil

Rektor/PK/Direktur III

11. Identitas Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi

Nama Badan Penyelenggara PT

Yang tertera dalam SK Izin Pendirian :

Nama Badan Penyelenggara PT Awal No. Akta & Tgl. Notaris No. & Tgl. Kemenkumham NPWP

Nama Badan Penyelenggara PT Sekarang No. Akta & Tgl. Notaris No. & Tgl. Kemenkumham NPWP

*Diisi jika terdapat perubahan badan penyelenggara/alih kelola

Ketua Badan Penyelenggara No. Statuta Tgl. Statuta

III. Sarana dan Prasarana

Luas Lahan Kampus Status Lahan Keterangan

2016

Diketahui,

(Tanda tangan & Cap PTS)

Keterangan:1. Pengisian dilakukan oleh petugas monitoring dan evaluasi Kopertis Wilayah IV dengan berdasarkan dokumen yang ditunjukan oleh perguruan tinggi2. Bukti dokumen tidak harus dibawa oleh petugas

Petugas monitoring dan evaluasi:

Nama Petugas Tanda Tangan

1

2

3

4

No. Nama Prodi/

Ketua Prodi

No. SK Izin Prodi & Tgl. SK PeringkatAkreditasi

Nilai

Akreditasi

No. SK Akreditasi Tgl. BerlakuAkreditasi

«