HUBUNGAN KASUS DIARE DENGAN FAKTOR SOSIAL EKONOMI DANPERILAKU

Atik Sri WulandariBagian Ilmu Kesehatan Masyarakat

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaABSTRAKDiare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angkakesakitan dan kematian. Dalam upaya menurunkan angka kematian dan kesakitan akibat diare perlu diketahuifaktor-faktor yang berkaitan dengan kejadian diare. Dari beberapa penelitia yang pernah dilakukan terutamadinegara berkembang ternyata banyak faktor yang secara langsung dan tidak langsung dapat mendorongterjadinya diare, faktor-faktor tersebut antara lain adalah keadaan gizi, kependudukan, lingkungan dan perilaku.Faktor yang diduga sangat berkaitan erat dengan kejadian diare adalah faktor tersedianya air bersih baik darisegi kualitas maupun kuantitas, pembuangan tinja dan air limbah, perilaku, hygiene perorangan, dankependudukan.Penyebab utama adanya kejadian diare berkaitan dengan pola hidup sehat yang ada dalamkegidupan sehari-hari .

DIARRHEA CASE RELATIONSHIP WITH SOCIOECONOMIC FACTORS ANDBEHAVIOR

Atik Sri WulandariDepartment of Public Health

Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma SurabayaABSTRACTDiarrhea is still one major public health problem, because the high morbidity and mortality. In an effort toreduce mortality and morbidity due to diarrhea need to know the factors associated with occurrence of diarrhea.Of the few empirically ever undertaken mainly in developing countries there are many factors that directly andindirectly to encourage the incidence of diarrhea, these factors include the state of nutrition, population,environment and behavior. The factors that allegedly are intimately associated with the incidence of diarrhea is afactor the availability of clean water both in quality and quantity, sewage treatment and waste water, behavior,personal hygiene, and major kependudukan.Penyebab the incidence of diarrhea associated with a healthylifestyle that exists in daily kegidupan to-day.

I. PERMASALAHAN

Di negara berkembang kebanyakankematian Balita disebabkan oleh lima hal,atau kombinasi dari beberapa macampenyakit, diantaranya : Pnumonia, diare,campak, malaria dan malnutrisi. Diseluruh dunia 3 dari 4 anak yang pergi kesentral pengobatan penderita setidaknyasatu dari kondisi di atas. Banyak darikematian ini dapat dicegah denganmanajemen kesehatan yang lebih baik(WHO, 1997). Diare adalah penyebabutama kesakitan dan kematian pada anakdengan perkiraan 1,3 milyar dan 3,2kematian tiap tahun pada balita.

Di Indonesia penyakit diaremerupakan salah satu penyakit yangmendapatkan prioritas programpemberantasan karena tingginya angkakesakitan dan menimbulkan banyakkematian terutama pada bayi dan balita.

Dalam upaya menurunkan angka kematiandan kesakitan akibat diare perlu diketahuifaktor-faktor yang berkaitandengankejadian diare. Banyak factor yang secaralangsung dan tidak langsung dapatmendorong terjadinya diare, faktor-faktortersebut antara lain adalah keadaan gizi,kependudukan, lingkungan dan perilaku.Faktor yang diduga sangat berkaitan eratdengan kejadian diare adalah faktortersedianya air bersih baik dari segikualitas maupun kuantitas, pembuangantinja dan air limbah, perilaku, hygieneperorangan, dan kependudukan. 1

Penyebab utama kematian karenadiare adalah dehidrasi sebagai akibatkehilangan cairan dan elektrolit melaluitinja. Berbagai faktor mempengaruhikejadian diare, diantaranya adalah faktorlingkungan, gizi, kependudukan,pendidikan, keadaan sosial ekonomi danperilaku masyarakat. 11

Penyakit diare di Indonesiamerupakan salah satu masalah kesehatanmasyarakat yang utama, hal ini disebabkankarena masih tingginya angka kesakitandiare yang menimbulkan banyak kematianterutama pada balita. Angka kesakitandiare di Indonesia dari tahun ke tahuncenderung meningkat. Angka kesakitandiare pada tahun 2006 yaitu 423 per 1000penduduk, denganjumlah kasus 10.980penderita dengan jumlah kematian 277(CFR 2,52%). DiIndonesia dilaporkanterdapat 1,6 sampai 2 kejadian diare pertahun pada balita,sehingga secarakeseluruhan diperkirakan kejadian diarepada balita berkisar antara 40 juta setahundengan kematian sebanyak 200.000-400.000 balita. Pada survei tahun 2000yang dilakukan oleh Ditjen P2MPLDepkes di 10 provinsi, didapatkan hasilbahwa dari 18.000 rumah tangga yangdisurvei diambil sampel sebanyak 13.440balita, dan kejadian diare pada balita yaitu1,3 episode kejadian diare pertahun 8

Diare merupakan suatu sebutan untukbuang air besar yang konsistensinya cair,baik berampas sedikit maupun banyakyang terjadi lebih dari tiga kali dalam 24jam. Diare masih merupakan salah satupenyebab utama morbilitas dan mortalitasanak di negara yang sedang berkembang.Sebagian besar diare akut disebabkan olehinfeksi. Banyak dampak yang terjadikarena infeksi seluran cerna antara lainpengeluaran toksin yang dapatmenimbulkan gangguan sekresi danreabsorpsi cairan dan elektrolit denganakibat dehidrasi, gangguan keseimbanganelektrolit dan keseimbangan asam basa.1

PEMBAHASANDiare adalah buang air besar

(defekasi) dengan tinja berbentuk cairatau setengah cair (setengah padat),kandungan air tinja lebih banyak daribiasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24jam. Definisi lain memakai kriteriafrekuensi, yaitu buang air besar encerlebih dari 3 kali per hari. Buang air besarencer tersebut dapat/tanpa disertai lendirdan darah.6,9

Diare diartikan sebagai buang airbesar yang tidak normal atau bentuktinja yang encer dan frekuensinya lebihbanyak dari biasanya. Neonatus

dinyatakan diare bila frekuensi buang airbesar sudah lebih dari 4 kali. Sedangkanuntuk bayi berumur lebih dari satu bulandan anak dikatakan diare bilafrekuensinya lebih dari 3 kali. 11

Berbagai faktor mempengaruhikejadian diare, diantaranya adalah faktorlingkungan, gizi, kependudukan,pendidikan, keadaan sosial ekonomi danperilaku masyarakat.FaktorPendidikan,menurut penelitian,ditemukan bahwa kelompok ibu denganstatus pendidikan SLTP ke atasmempunyai kemungkinan 1,25 kalimemberikan cairan rehidrasi oral denganbaik pada balita dibanding dengankelompok ibu dengan status pendidikanSD ke bawah. Diketahui juga bahwapendidikan merupakan faktor yangberpengaruh terhadap morbiditas anakbalita. Semakin tinggi tingkatpendidikan orang tua, semakin baiktingkat kesehatan yang diperoleh sianak. Faktor PekerjaanAyah dan ibu yang bekerja Pegawainegeri atau Swasta rata-rata mempunyaipendidikan yang lebih tinggidibandingkan ayah dan ibu yang bekerjasebagai buruh atau petani.5 Jenispekerjaan umumnya berkaitan dengantingkat pendidikan dan pendapatan.Tetapi ibu yang bekerja harusmembiarkan anaknya diasuh oleh oranglain, sehingga mempunyai resiko lebihbesar untuk terpapar dengan penyakit.Faktor Umur Balita,sebagian besar diareterjadi pada anak dibawah usia 2 tahun.Balita yang berumur 12-24 bulanmempunyai resiko terjadi diare 2,23 kalidibanding anak umur 25-59 bulan.FaktorLingkungan Penyakit diare merupakansalah satu penyakit yang berbasislingkungan.

Dua faktor yang dominan, yaitu:sarana air bersih dan pembuangan tinja.Kedua faktor ini akan berinteraksibersama dengan perilaku manbusia.Apabila faktor lingkungan tidak sehatkarena tercemar kuman diare sertaberakumulasi dengan perilaku manusiayang tidak sehat pula, yaitu melaluimakanan dan minuman, maka dapatmenimbulkan kejadian penyakitdiare.Faktor GiziDiare menyebabkan gizi kurang dan

memperberat diarenya. Oleh karena itu,pengobatan dengan makanan yang baikmerupakan komponen utamapenyembuhan diare tersebut. Bayi danbalita yang gizinya kurang sebagianbesar meninggal karena diare. Hal inidisebabkan karena dehidrasi danmalnutrisi. Faktor gizi dilihatberdasarkan status gizi yaitu baik = 100-90, kurang = <90-70, buruk = <70dengan BB perTB.Faktor sosial ekonomimempunyai pengaruh langsung terhadapfaktor-faktor penyebab diare.16

Kebanyakan anak mudah menderitadiare berasal dari keluarga besar dengandaya beli yang rendah, kondisi rumahyang buruk, tidak mempunyaipenyediaan air bersih yang memenuhipersyaratan kesehatan.FaktorMakanan/minuman yang dikonsumsiKontak antara sumber dan host dapatterjadi melalui air, terutama air minumyang tidak dimasak dapat juga terjadisewaktu mandi dan berkumur. Kontakkuman pada kotoran dapat langsungditularkan pada orang lain apabilamelekat pada tangan dan kemudiandimasukkan ke mulut dipakai untukmemegang makanan. Kontaminasi alat-alat makan dan dapur.5,17 Bakteri yangterdapat pada saluran pencernaan:Bakteri : Etamuba coli, salmonella,sigella.Virus : Enterovirus, rotavirus.Parasit : Cacing (Ascaris,Trichuris) Jamur(Candidaalbikan).Faktor terhadapLaktosa(Susukaleng).Tidak memberikanASI secara penuh 4-6 bulan padapertama kehidupan. Pada bayi yangtidak diberi ASI resiko untuk menderitadiarelebih besar dari pada bayi yangdiberi ASI penuh dan kemungkinanmenderita dehidrasi berat juga lebihbesar. Menggunakan botol susu,penggunaan botol ini memudahkanpencemaran oleh kuman sehinggamenyebabkan diare. Dalam ASImangandung antibodi yang dapatmelindungi kita terhadap berbagaikuman penyebab diare seperti Sigelladan V. Cholerae. Menurut AmericanAcademy of Pediatrics (AAP)mendefinisikan diare dengankarakterisitik peningkatan frekuensidan/atau perubahan konsistensi, dapat

disertai atau tanpa gejala dan tandaseperti mual, muntah, demam atau sakitperut yang berlangsung selama 3-7 hari.8,16

Diare menyebabkan hilangnyasejumlah besar air dan elektrolitdan sering disertai dengan asidosismetabolik karena kehilangan basa.Dehidrasi dapat diklasifikasikanberdasarkan defisit air dan ataukeseimbangan elektrolit. Dehidrasiringan bila penurunan berat badankurang dari 5%,dehidrasi sedangbila penurunan berat badan antara5%-10% dan dhidrasi berat bilapenurunan lebih dari 10%.2Diare secara garis besar dibagi

atas radang dan non radang. Diareradang dibagi lagi atas infeksi dan noninfeksi. Diare non radang bisa karenahormonal, anatomis, obat-obatan danlain-lain. Penyebab infeksi bisa virus,bakteri, parasit dan jamur, sedangkannon infeksi karena alergi, radiasi.3

Dari penyebab diare yang terbanyakadalah diare infeksi.15

Peradangan usus oleh agen penyebab :1. Faktor infeksia. Infeksi enteral yaitu :

Infeksi saluran pencernaan yangmerupakan penyebab utama diare padaanak, meliputi :1) Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli,

Salmonella, Shigella,Champylobacter, Yersinia, Aeromonasdan sebagainya.

2) Infeksi virus : Enterovirus,Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dansebagainya2.

3) Infeksi parasit : Cacing (Ascaris,Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides),Protozoa (E.histolytica, Giardialamblia, Trichomonas hominis), jamur(C.albicans).

b. Infeksi parenteral yaitu :2. Faktor Malabsorbsi

a. Malabsorbsi KH : disakarida(intoleransi laktosa, maltosa, dansukrosa), monosakarida (intoleransiglukosa, fruktosa, dan galaktosa).

b. Malabsorbsi lemakc. Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun,alergi terhadap makanan.

4. Faktor psikologis : rasa takut, cemas.Etiologi diare menurut Lab/SMF Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIR RSU dr. Soetomoberdasar klasifikasi diare salah satudiantaranya karena ada factor penderita:2,3

- Usia kurang dari 3 bulan- Gizi buruk- Depresi sistem immunologic- Enzim-enzim yang berkurang

Dan beberapa faktor-faktor lain :- Kejadian diare akut yang

terdahulu merupakan resikoterjadinya diare kronik

- Penanganan yang tidak efektifmenambah resiko terjadinya diarekronik.

Meskipun ada Diare akut sendirimenurut derajat dehidrasinya (HaroenNoersaid) dibedakan menjadi: Diaretanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5%BB),diare dengan dehidrasi ringan-sedang (kehilangan cairan 5-10%BB),diare dengan dehidrasi berat(kehilangan cairan >10% BB),klasifikasiini berhubungan dengan rencanapengobatan yang sesuai untukmenanggulangi diare.(5.6)

Diare hingga saat ini masihmerupakan salah satu penyebabutamakesakitan dan kematian hampirdi seluruh daerah geografis di duniadan semuakelompok usia bisa diserangoleh diare, tetapi penyakit beratdengan kematian yang tinggi terutamaterjadi pada bayi dan anak balita. Dinegara berkembang, anak-anakmenderita diare lebih dari 12 kali pertahun dan hal ini yang menjadipenyebab kematian sebesar 15-34%dari semua penyebab kematian. Dinegara berkembang, anak-anak balitamengalami rata-rata 3-4 kali kejadiandiare per tahun tetapi di beberapatempat terjadi lebih dari 9 kalikejadian diare per tahun atau hampir15-20% waktu hidup anak dihabiskanuntuk diare.9

Kejadian diare di negaraberkembang antara 3,5- 7 episodesetiap anak pertahun dalam dua tahunpertama dan 2-5 episode pertahundalam 5 tahun pertama kehidupan.Departemen kesehatan RI dalamsurveinya tahun 2000 mendapatkanangka kesakitan diare sebesar 301/

1000 penduduk, berarti meningkatdibanding survei tahun 1996 sebesar280/ 1000 penduduk, diare masihmerupakan penyebab kematian utamabayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001mendapatkan angka kematian bayi9,4% dan kematian balita 13,2%.10

Penyakit yang dikenal jugadengan penyakit muntah dan berak-berak (muntaber) itu menyumbangkematian bayi terbesar di Indonesia,yaitu mencapai 31,4% dari totalkematian bayi. Diare juga menjadipenyebab kematian terbesar balita,yaitu sekitar 25% dari kematian balitaIndonesia.Hal itu terungkap dari hasilRiset Kesehatan Dasar (Riskesdas)tanggal 2 Desember 2008 di Jakarta.10

Distribusi Penyakit DiareBerdasarkan Orang (umur) Sekitar80% kematian diare tersebut terjadipada anak dibawah usia 2 tahun. dataterakhir menunjukkan bahwa darisekitar 125 juta anak usia 0- 11 bulan,dan 450 juta anak usia 1-4 tahun yangtinggal di negara berkembang, totalepisode diare pada balita sekitar 1,4milyar kali pertahun. dari jumlahtersebut total episode diare pada bayiusia di bawah 0-11 bulan sebanyak475 juta kali dan anak usia 1-4 tahunsekitar 925 juta kali pertahun.10

Berdasarkan hasil penelitianYulisa , diketahui bahwa ada pengaruhtingkat pendidikan, sumber air minum,kualitas fisik air minum, jenis jambankeluarga, jenis lantai rumah serta tidak adapengaruh jenis pekerjaan dengan kejadiandiare pada anak balita5

Sebuah studi tentang masalahdiare akut yang terjadi karena infeksipada anak di bawah 3 tahun di Cina,India, Meksiko, Myanmar, Burma danPakistan, hanya tiga agen infektif yangsecara konsisten atau secara pokokditemukan meningkat pada anakpenderita diare. Diare juga berhubungandengan penyakit lain misalnya malaria,schistosomiasis, campak atau padainfeksi sistemik lainnya misalnya,pneumonia, radang tenggorokan, danotitis media.2,7Hal tersebut menunjukkanbahwa kejadia diare tidak terlepas jauh

dari kondisi social ekonomi yang adadisekitarnya. Karena banyak berkaitandengan penyakit infeksi, yang manapada umumnya penyakit infeksi banyakmenduduki peringkat pertama diduniaberkembang.

Pada survei tahun 2000 yangdilakukan oleh Ditjen P2MPL Depkes di 10provinsi,

didapatkan hasil bahwa dari 18.000 rumahtangga yang disurvei diambil sampel

sebanyak 13.440 balita, dan kejadian diarepada balita yaitu 1,3 episode kejadian

diare pertahun 4.

Pengantian cairan dan elektrolitmerupakan elemen yang penting dalamterapi efektif diare akut. Beratnyadehidrasi secara akurat dinilaiberdasarkan berat badan yang hilangsebagai persentasi kehilangan total beratbadan dibandingkan berat badansebelumnya sebagai baku emas.

Amatlah penting untuk tetapmemberikan nutrisi yang cukup selamadiare, terutama pada anak dengan giziyang kurang. Minuman dan makananjangan dihentikan lebih dari 24 jam,karena pulihnya mukosa usus tergantungdari nutrisi yang cukup.Bila tidakmakalah ini akan merupakan faktor yangmemudahkan terjadinya diare kronik.

Pemberian kembali makanan atauminuman (refeeding) secara cepatsangatlah penting bagi anak dengan gizikurang yang mengalami diare akut danhal ini akan mencegah berkurangnyaberat badan lebih lanjut danmempercepat kesembuhan. Air susu ibudan susu formula serta makanan padaumumnya harus dilanjutkanpemberiannya selama diare penelitianyang dilakukan oleh Lama more RA dkkmenunjukkan bahwa suplemennukleotida pada susu formula secarasignifikan mengurangi lama danberatnya diare pada anak oleh karenanucleotide adalah bahan yang sangatdiperlukan untuk replikasi sel termasuksel epitel usus dan sel imunokompeten.Pada anak lebih besar makanan yangdirekomendasikan meliputi tajin ( beras,kentang, mi, dan pisang) dan gandum (

beras, gandum, dan cereal). Makananyang harus dihindarkan adalah makanandengan kandungan tinggi, gulasederhana yang dapat memperburukdiare seperti minuman kaleng dan saribuah apel. Juga makanan tinggi lemakyang sulit ditoleransi karena karenamenyebabkan lambatnya pengosonganlambung.3,8

Diare merupakan penyakitmenular berbasis lingkungan yang dapatmenyebabkan kematian pada anak usiadibawah lima tahun setelah infeksisaluran pernafasan atas (ISPA).Penularan diare pada anak balita melaluijalur faecal oral pada makanan/minumanyang terkontaminasi oleh bakteri.Tujuan daripada penelitian ini untukmengetahui hubungan antara sanitasilingkungan dan praktik kesehatan ibudengan kejadian penyakit diare padaanak balita. Dan diperolah kesimpulan:kondisi yang berhubungan dengankejadian penyakit diare pada anak balitameliputi kondisi lantai rumah (p=0,000;OR=13,75), keberadaan bakteri E.colipada SGL (p=0,007;OR=4,49) danpraktik mencuci tangan(p=0,028;OR=3,43). Sedangkan kondisi yangtidak ada hubungannya dengan kejadianpenyakit diare pada anak balita antaralain meliputi: sarana pembuangan tinja(p=0,0559; OR=1,68), Praktik mencucibahan makanan(p=0,263; OR=2,23),Praktik menyajikan makanan (p=0,783;OR=1,35)dan minuman (p=0,305;OR=1,94) serta praktik merebus airminum(p=0,353;OR=4,40. Saran:Perlunya perbaikan terhadap penyediaansarana air bersih (SGL) dan kondisilantai rumah agar memenuhi syaratkesehatan; membiasakan mencucitangan sebelum makan/menyuapi balitadengan air bersih dan sabun serta parapetugas puskesmas hendaknya secararutin mengambil sampel air bersih untukdiperiksa secara laboratorium sebagailangkah pemantauan terhadap sanitasilingkungan. Kata 17

Menanggulangi Penyakit Penyerta

Anak yang menderita diaremungkin juga disertai dengan penyakit

lain. Sehingga dalam menanganidiarenya juga perlu diperhatikanpenyakit penyerta yang ada. Beberapapenyakit penyerta yang sering terjadibersamaan dengan diare antara lain :infeksi saluran nafas, infeksi susunansaraf pusat, infeksi saluran kemih,infeksi sistemik lain (sepsis,campak ),kurang gizi, penyakit jantung danpenyakit ginjal 8

II. KESIMPUALAN

Diare masih merupakan salah satumasalah kesehatan masyarakat yangutama, karena masih tingginya angkakesakitan dan kematian. Penyebabutama adanya kejadian diare berkaitandengan pola hidup sehat yang ada dalamkegidupan sehari-hari . Upaya rehidrasimenggunakan cairan rehidrasi oralmerupakan satu-satunya pendekatanterapi yang paling dianjurkan.Penggantian cairan dan elektrolitmerupakan elemen yang penting dalamterapi diare akut. Kefatalan akibat diarebanyak disebabkan karena dehidrasiyang terlambat penanganannya. Hal lainyang perlu diperhatikan adalahpemberian makanan atau nutrisi yangcukup selama diare dan mengobatipenyakit penyerta

DAFTAR PUSTAKA1. Mansyah, Bacgtiar.Faktor yang

berhubungan dengan kejadian diareBalita Sigayam PuskesmasWonotunggal Batang. 2005.

2. Purwidiana, Anjar .Hubungan FaktorLingkungan dan Sosiodemografi dengankejadian

diare pada Balita Desa BlimbingKec.Sambirejo Sragen.2009.

3. Behrman, Kliegman, Arvin. A.S Wahabeditors. Gastroenteritis. Dalam bukuIlmu kesehatan Anak Nelson. Vol 2,Edisi 15. Jakarta; kedokteran EGC.1996. Hal 889-893

4. Soebagyo, Diare Akut pada Anak.Surakarta : Universitas Sebelas MaretPress. 2008.

5. Yulisa. Faktor-Faktor yangMempengaruhi Kejadian Diare pada AnakBalita (Studi padaMasyarakat Etnis Dayak KelurahanKasongan Baru Kecamatan KentinganHilir Kabupaten Kentingan KalimantanTengah). (Skripsi) Fakultas KesehatanMasyarakat. Universitas Diponegoro.2008

6. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diareakut anak dalam ilmu penyakit anakdiagnosa dan penatalaksanaan ,EdSoegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 :Salemba Medika hal 73-103

7. Lung E. Acute diarrheal Diseases dalamCurrent diagnosis abd treatment ingastroenterology.Ed.Friedman S ; edisike 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal131-49

8. Kliegman, RM., Greenbaum, LA., Lye,PS (eds). 2004. Practical Strategies inPediatric Diagnosis and Therapy, 2nded. Philadelphia, Elsevier, p 274.

9. Mansjoer A et al (editor). Diare Akut.Dalam buku Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1, Edisi III. Media Aesculapius.FKUI. Jakarta. 2001; hal : 470-476.

10. Marto S., Subijanto., Reza Gunadi R.,Alpha Farda Aniyah., 2008. Diare.Dalam buku Pedoman Diagnosis danTerapi BAG/SMF Ilmu KesehatanAnak. Jilid 1, Edisi III. RSUD DokterSoetomo. Surabaya; hal : 2-14.

11. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO.Gastroenteritis (Diare ) akut dalam:Gastroenterologi anak praktis, EdSuharyono, Aswitha B,EM Halimun :edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbitFK-UI hal 51-76

12. Putra, Satriya D. 2009. Diare Akut PadaAnak. Available from :www.Dr.Rocky.com

13. Soebagyo, 2008. Diare Akut pada Anak.Surakarta : Universitas Sebelas MaretPress.

14. Stefano Guandalini, MD availablefrom: http://www.emedicine.com

15. www.library.usu.ac.id16. Sunoto et Al (editor). Pengelolaan

Kasus Diare. Dalam Buku AjarPendidikan Medik PemberantasanDiare. Departemen Kesehatan R.I.Ditjen PPM & PLP.Jakarta: 1990

17. Ningsih, Retno Edi, Hubungan SanitasiLingkungan dan Praktek Kesehatan Ibudengan Kejadian Penyakit Diare padaAnak Balita di desa SAambeng Kec.Bantarbolang Kab. Pemalang DiponegoroUniversity.