Hubungan antara Intervensi Obstetri dan Kelahiran pada masa preterm akhir

OBJEKTIF

Terdapat kekhawatiran bahwa intervensi obstetri (sectio caesaria pada kelahiran premature dan kelahiran yang diinduksi) merupakan pemicu kelahiran pada masa preterm akhir. Objektif kami merupakan mengevaluasi hubungan independen antara intervensi obstetri dan kelahiran pada masa preterm akhir serta mencari hubungan yang terkait mengenai factor resiko independen maternal dan fetal untuk kelahiran pada masa preterm akhir.

DESAIN STUDI

Pada studi cross-sectional berdasarkan populasi ini, BORN Information System digunakan untuk mengidentifikasi seluruh bayi yang lahir antara umur kehamilan 34-40 minggu pada rentang tahun 2005 dan 2012 di Ontario, Canada. Hubungan antara intervensi obstetri (sectio cesaria pada kelahiran premature dan kelahiran yang diinduksi) serta kelahiran pada masa preterm akhir (usia gestasi 34 sampai 36 minggu versus 37 sampai 40 minggu) dinilai menggunakan regresi ekuasi perkiraan umum.

HASIL

Dari 917,013 kelahiran antara 34-40 minggu, 49,157 merupakan kelahiran pada masa preterm akhir (5.4%). Pada analisis yang disesuaikan, ‘intervensi obstetri apapun’ (risk ratio [RR], 0.65%; confidence interval [CI], 0.57 – 0.74), induksi (RR, 0.71; 95% CI, 0.61 – 0.82) dan sectio cesaria pada kelahiran prematur (RR, 0.66; 95% CI, 0.59 – 0.74) seluruhnya berhubungan dengan kemungkinan kelahiran pada masa preterm akhir versus kelahiran aterm yang lebih kecil. Beberapa factor resiko independen potensial yang dapat dimodifikasi untuk kelahiran pada masa preterm akhir diidentifikasi, termasuk operasi sectio caesaria sebelumnya (RR, 1.28; 95% CI, 1.16 – 1.40), merokok selama kehamilan (RR, 1.1; 95% CI, 1.21 – 1.36), high material (RR, 1.1; 95% CI, 1.03 – 1.18) dan social (RR, 1/09; 95% CI, 1.02 – 1.16) indeks penurunan.

KESIMPULAN

Setelah memperhitungkan perbedaan dalam resiko maternal dan fetal, kelahiran pada masa preterm akhir memiliki 35% kemungkinan lebih kecil intervensi obstetri dibandingkan dengan kelahiran aterm. Penyedia pelayanan obstetric dapat memilih untuk menghindari induksi serta sectio cesaria pada kehamilan premature antara usia gestasi 34 dan 37 minggu.

Kata kunci: persalinan sectio cesaria, kelahiran pada masa preterm akhir, kesehatan maternal, intervensi obstetri, faktor resiko.

Kelahiran premature merupakan sebab utama morbiditas dan mortalitas bayi dan telah dideskripsikan sebagai tantangan perinatal paling penting yang dihadapi negara industri.1 Di antara bayi prematur (usia gestasi <37 minggu), “bayi yang lahir pada masa preterm akhir” (lahir antara usia gestasi 340 dan 366 minggu) membentuk proporsi terbersar (74%) dan merupakan subgroup yang paling cepat tumbuh. 1,2 Anak-anak yang lahir pada masa preterm akhir memiliki resiko lebih besar dibandingkan bayi aterm (≥37 minggu) untuk beberapa hasil jangka waktu pendek dan panjang. 3,7

Dua grup kelahiran lewat waktu telah didefinisikan oleh etiologi masing-masing; kelahiran pada masa preterm akhir yang spontan (contoh, kelahiran premature dengan selaput ketuban utuh atau kelahiran premature dengan pecah ketuban), dan kelahiran pada masa preterm akhir akibat intervensi obstetri (contoh, kelahiran dengan induksi atau sectio cesaria).8 Terdapat kekhawatiran bahwa intervensi obstetri mungkin memicu peningkatan kelahiran pada masa preterm akhir dalam beberapa tahun terakhir dan bertanggung jawab atas proporsi yang adekuat untuk kelahiran pada masa preterm akhir.9,10 Memahami kontribusi independen intervensi obstetri dalam konteks factor resiko maternal dan fetal telah menjadi suatu hal yang menantang, terutama karena keterbatasan dalam data berdasarkan populasi mengenai factor resiko untuk kelahiran pada masa preterm akhir.

Objektif studi ini adalah untuk mengevaluasi besarnya dan arah hubungan antara intervensi obstetri (persalinan yang diinduksi dan section cesaria) dan kelahiran pada masa preterm akhir (relatif terhadap kelahiran aterm) dalam konteks factor resiko yang diketahui untuk kelahiran prematur. Kami juga menargetkan untuk mengeksplorasi besarnya hubungan antara factor resiko maternal dan fetal untuk kelahiran pada masa preterm akhir, independen terhadap intervensi obstetri, yang dapat menjadi target untuk intervensi pencegahan kelahiran pada masa preterm akhir.

METODE

Studi ini merupakan studi kohort berdasarkan populasi pada wanita hamil di Ontario, Canada antara April 1, 2005 dan Maret 31, 2012.

Populasi studi

Seluruh wanita yang melahirkan bayi hidup di rumah sakit dengan berat badan >500 g dengan usia gestasi 340/7 dan 406/7 minggu di Ontario, Kanada, antara tahun 2005 dan 2012, layak untuk inklusi dalam studi ini. Wanita yang melahirkan antara 410/7 dan 416/7 minggu usia gestasi dieksklusikan untuk mencegah terjadinya peningkatan resiko intervensi obstetri pada usia gestasi 41 minggu.

Sumber data

Data didapat dari BORN Information System (BIS), yaitu suatu sistem per provinsi berbasis internet untuk memonitor ibu dan bayi baru lahir, yang diatur oleh Better Outcomes Registry & Network (BORN Ontario). Data maternal, fetal, dan obstetri diekstraksi untuk periode studi April 1, 2004 hingga Maret 31, 2012. Dalam pengambilan validasi nomor kelahiran antara CIHI Discharge Abstract Database dan BIS, sistem BORN mendapatkan bahwa 82% kelahiran di rumah sakit antara tahun fiscal 2004-2005 dan meningkatnya secara tahunan hingga 100% akan kelahiran di rumah sakit dari 106 tempat didapatkan pada tahun 2010-2011. BIS memiliki informasi mengenai karakteristik demografi maternal dan kebiasaan kesehatan, masalah kesehatan maternal yang sudah ada, komplikasi obstetric, intervensi intrapartum, serta hasil kelahiran. Berbagai macam mekanisme keyakinan kualitas digunakan untuk memastikan bahwa data berkualitas tinggi dan konsisten, termasuk manual operasi entri data, pemeriksan sistem otomatis, dan sesi pelatihan untuk karyawan entri data.13 Suatu validasi BORN birth record system ditemukan pada persetujuan tingkat tinggi dengan rekam medis original pasien untuk banyak variabel yang digunakan dalam studi ini termasuk usia gestasi, persalinan yang diinduksi dan section cesaria, yang memiliki persetujuan 91%, 90%, dan 99% secara respektif terhadap pasien.11 Variasi untuk persentase persetujuan tindakan pada seluruh variabel dievaluasi adalah 97.2% (interquartile range, 93.0 – 99.4%).11

Variabel terpajan

Pajanan primer kami adalah ‘intervensi obstetri apapun’ yang didefinisikan sebagai sectio cesaria pada kehamilan premature atau persalinan yang diinduksi. Pajanan sekunder kami adalah sectio cesaria pada kehamilan prematur dan persalinan yang diinduksi secara terpisah. Untuk mencegah overlap antara kategori intervensi obstetri dan mendapatkan kejadian yang secara primer mempengaruhi usia gestasi pada kelahiran, persalinan yang diinduksi didefinisikan dengan mereka yang diintervensi secara medis atau operasi untuk menginisiasi kontraksi uterus sebelum onset persalinan spontan dan termasuk mereka yang pada akhirnya dilakukan sectio cesaria. Sectio cesaria pada kehamilan preterm didefinisikan sebagai persalinan sectio cesaria tanpa induksi sebelumnya atau onset persalinan spontan. Persalinan spontan didefinisikan sebagai persalinan yang dinisiasikan tanpa intervensi, yang dapat didahului oleh pecah ketuban secara spontan.

Kami juga mengeksplorasi faktor maternal dan obstetri yang diketahui atau dicurigai berhubungan dengan kelahiran preterm, yang termasuk karakteristik maternal seperti usia maternal saat persalinan, status sosioekonomi, merokok selama kehamilan, paritas (nullipara, primipara, atau multipara), kehamilan multifetal, riwayat sectio cesaria, dan jumlah kelahiran preterm sebelumnya; masalah kesehatan maternal termasuk adanya diabetes (insulin dan non-insulin dependen), diabetes gestasional, hipertensi kronis (hipertensi pada kehamilan atau yang terdiagnosis sebelum usia gestasi 20 minggu), hipertensi gestasional, infeksi saat kehamilan (komposit periodontal apapun, traktus urinarius, infeksi vagina maupun serviks) dan komplikasi intervensi obstetri termasuk preeklampsia, eklampsia, plasenta previa, perdarahan uterus, abrupsi plasenta (pemisahan premature implantasi plasenta yang normal setelah minggu ke-20 usia gestasi dan sebelum fetus dilahirkan), prolaps umbilikus, korioamnionitis, letak sungsang dan kecil untuk usia gestasi (<10 persentil spesifik secara gender relatif terhadap referensi standar populasi Kanada untuk fetus).12

Status sosioekonomi diukur berdasarkan penurunan materi dan social dari Index Deprivasi, suatu indeks nasional yang telah digunakan dalam banyak studi epidemiologi dan oleh Canadian Institute for Health Information sebagai proxy untuk status sosioekonomi.13,14

Komponen deprivasi materi mencakup: (1) proporsi individu usia 15 dan diatasnya yang tidak memiliki ijazah SMA; (2) pendapatan rata-rata individu usia 15 tahun dan diatasnya; dan (3) rasio pekerja: populasi untuk individu usia 15 dan diatasnya. Komponen deprivasi sosial termasuk (1) proporsi individu yang tinggal sendiri; (2) proporsi individu yang pisah, cerai, atau janda; dan (3) proporsi keluarga single parent. Skor faktor didapat dari analisis komponen utama dari variabel-variabel ini pada area diseminasi, suatu unit gegografis kecil yang stabil secara relative dengan populasi 400-700 orang dengan status sosioekonomi yang relative stabil. Setiap area diseminasi dibagi menjadi kuintil berdasarkan skor factor bersangkutan. Area diseminasi pada kuintil deprivasi tertinggi merepresentasikan daerah perumahan pada ketidakberuntungan sosial tertinggi. Kami mengunakan koding geografis otomatis berdasarkan kode pos Statistics Canada konversi file (PCCF+ v5h) untuk menghubungkan kode pos alamat maternal dalam dataset BORN terhadap kuintil deprivasi koresponden.

OUTCOME VARIABEL

Untuk hasil primer kami, usia gestasi pada persalinan didikotomi sebagai kehamilan lewat waktu (340/7 – 366/7 minggu) atau aterm (370/7 – 406/7 minggu) berdasarkan perkiraan usia gestasi pada persalinan yang terdapat di rekam medis.15 Usia gestasi diestimasi dari HPHT atau menggunakan USG yang tertera dalam rekam medis.

Metode statistik

Untuk analisis primer, multivariable generalized estimating equation (GEE) regression digunakan untuk menilai hubungan antara intervensi obstetri dan kelahiran lewat waktu (versus kelahiran aterm) yang disesuaikan untuk faktor resiko maternal dan fetal berhubungan dengan kelahiran preterm. (lihat Tabel 1). Kami memilih regresi GEE karena adanya pengelompokan dalam rumah sakit, yang akan merepresentasikan secara equal antara hubungan faktor resiko dengan kelahiran lewat waktu dibandingkan teknik regresi tradisional. Variabel yang dipertimbangkan untuk diinklusikan memiliki data yang hilang <10% dan data yang hilang pada variabel termasuk dalam model dieksklusikan untuk komputasi akhir. Seluruh variabel diatas dimasukkan dalam model final karena dipercaya penting secara klinis. Risk ratio yang disesuaikan maupun tidak dikomputasi menggunakan log binomial regression model dengan rumah sakit sebagai unit pengelompokkan untuk model GEE karena adanya pengelompokan intervensi obstetric dalam rumah sakit.16 Kolinearitas antara parameter model dinilai menggunakan factor inflasi variasi dengan nilai cut-off 2.0. Untuk mengeksplorasi efek suatu dosis, hubungan antara intervensi obstetri dan usia gestasi dieksplorasi dari usia gestasi 34-37 minggu.

Untuk analisis sekunder kami, analisis primer diulang namun menggunakan persalinan yang diinduksi dan sectio cesaria pada kehamilan preterm secara terpisah. Kami juga mnegkonduksikan analisis eksplorasi untuk menilai hubungan independen antara faktor maternal dan fetal yang diketahui maupun dicurigai berhubungan dengan kelahiran preterm dan kelahiran pad amasa preterm akhir (versus kelahiran aterm) yang disesuaikan dengan intervensi obstetri.

Untuk validasi internal model kami dan meminimalisasi resiko hubungan buatan dari testing hipotesis multipel, untuk kedua analisis primer maupun sekunder, seluruh kelahiran dipasangkan dengan derivasi dan validasi yang sama. Analisis selesai pada kedua kohort, namun validasi kohort digunakan untuk menilai hubungan yang diidentifikasi lewat kohort derivasi. Seluruh kovariat dimasukkan dalam kedua deviasi dan model validasi.

Analisis statistik dilakukan menggunakan SAS statistical software versi 9.2 (SAS Institute, Cary NC) dengan signifikansi statistik dievaluasi dengan nilai P 2-sisi pada level 5%. Protokol studi disetujui oleh Research Ethics Board of the Children’s Hospital of Eastern Ontario, the St. Michael’s Hospital, dan Mount Sinai Hospital di Toronto.

HASIL

Dari April 2005 hingga Maret 2012, terdapat 925.293 kelahiran hidup di rumah sakit Ontario, 6.5% kelahiran memiliki kekurangan data. Setelah mengeksklusikan kelahiran dengan berat badan lahir <500 g dan yang tidak memiliki data lengkap, terdapat 917.013 bayi lahir hidup dengan usia gestasi antara 34-40 minggu, dimana 49.157 (5.4%) diidentifikasi sebagai kehamilan

pada masa preterm akhir. Spesialis obstetri & ginekologi memberikan jasa terhadap 79% pasien, dokter keluarga terhadap 27%, bidan terhadap 7%, dan perawat tehradap 2% (15% wanita memiliki pemberi pelayanan jasa multiple). Kelahiran terjadi pada 106 rumah sakit berbeda; 23% Level 3, 65% Level 2, dan 12% Level 1.

Kohort dan turunan validasi terdiri dari 458.629 dan 458.384 kelahiran secara respektif. Secara keseluruhan, karakteristik pasien memiliki persamaan antara kedua kohort (Tabel 1). Rentang usia maternal terbanyak adalah 25-34 tahun dan sebagian besar ibu tidak memiliki riwayat kelahiran preterm. Pada kedua kohort, intervensi obstetri apapun terjadi pada 38% kelahiran, 21% merupakan persalinan yang diinduksi dan 17% merupakan sectio cesaria kehamilan preterm. Secara keseluruhan, kolinearitas variabel rendah (faktor inflasi variasi antara 1.00- 1.9)

Pada analisis univariabel kohort turunan, ‘intervensi obstetri apapun’ tidak berhubungan secara signifikan dengan kelahiran pada masa preterm akhir (RR, 0.96; 95% confidence interval [CI], 0.85 – 1.09), sectio cesaria kehamilan preterm berhubungan positif dengan kelahiran pada masa preterm akhir (RR, 0.76; 95% CI, 0.65 – 0.89).

Untuk analisis primer kami, penyesuaian untuk faktor maternal dan obstetri yang diketahui atau dicurigai berhubungan dengan kelahiran preterm mengidentifikasi bahwa ‘intervensi obstetri apapun’ berhubungan dengan kemungkinan kelahiran pada masa preterm akhir yang lebih kecil, relatif terhadap kelahiran aterm pada kohort turunan (RR, 0.65;95% CI, 0.57 – 0.74).

Untuk analisis sekunder kami, adjusted risk ratio estimates untuk induksi dan sectio cesaria kehamilan preterm juga berhubungan secara negatif dengan kelahiran pada masa preterm akhir terhadap kelahiran aterm (RR, 0.71; 95% CI, 0.61= 0.82 dan RR, 0.66; 95% CI, 0.59- 0.74 secara respektif) (Tabel 2).

Mengeksplorasi hubungan yang disesuaikan antara intervensi obstetri dengan usia gestasi dalam minggu pada kelahiran pada kohort turunan menyingkap bahwa ‘intervensi obstetric apapun’, induksi, dan sectio cesaria kehamilan preterm berhubungan secara negatif dengan kelahiran kehamilan lewat waktu dalam usia gestasi 36 minggu dengan sectio cesaria mencapai nonsignifikan statistik pada usia gestasi 37 minggu. (Tabel 3).

Untuk analisis eksplorasi kami, sebagian besar faktor resiko yang dihipotesiskan untuk kelahiran preterm berhubungan secara independen dengan usia gestasi saat kelahiran pada kohort turunan (Tabel 4). Faktor resiko yang paling berhubungan untuk kehamilan lewat bulan usia gestasi pada kelahiran adalah kehamilan multifetal, diikuti oleh plasenta previa (RR, 4.35; 95% CI, 3.88 – 4.89), preeclampsia (RR, 3.32; 95% CI, 3.05 – 3.60) dan riwayat kelahiran preterm (RR, 2.93; 95% CI, 2.27 0 3.78). Beberapa faktor resiko potensial yang dapat dimodifikasi juga berhubungan dengan usia gestasi pada kehamilan pada masa preterm akhir termasuk merokok saat kehamilan (RR, 1.28; 95% CI, 1.21 – 1.36), riwayat sectio cesaria (RR, 1.28; 95% CI, 1.16-

1.40) dan high material (RR, 1.1; 95% CI, 1.03 – 1.18) dan social (RR, 1.09; 95% CI, 1.02 – 1.16) indeks deprivasi. Mengulang analisis primer dan sekunder menggunakan validasi kohort mencapai penemuan yang mirip.

KOMENTAR

Kami telah menggunakan data berbasis populasi dari provinsi terbesar di Kanada, untuk

melihat besarnya hubungan antara intervensi obstetri dan kelahiranpad amasa preterm akhir serta

factor resiko maternal dan fetal untuk kelahiran preterm. Kami telah mengidentifikasi bahwa

induksi dan sectio cesaria pada kehamilan preterm berhubungan dengan kecilnya kemungkinan

kelahiran pada masa preterm akhir yang relatif terhadap kelahiran aterm, untuk kehamilan

dengan resiko maternal dan fetal yang mirip. Adanya tren ini bertahan melalui setiap minggu

usia gestasi hingga 37 minggu. Kami telah mengidentifikasi beberapa faktor resiko potensial

yang dapat dimodifikasi yang berhubungan dengan kelahiran pada masa preterm akhir,

independen dari intervensi obstetri, termasuk riwayat sectio cesaria, merokok saat hamil, serta

deprivasi social dan material yang tinggi.

Terdapat kekhawatiran bahwa peningkatan pada kelahiran lewat waktu sejak 20 tahun ke

belakang mungkin berhubungan dengan intervensi obstetri dan kelahiran preterm iatrogenik. 17

Di Kanada, rata-rata angka operasi sectio cesaria meningkat dari 21.9% pada tahun 2001-2002

hingga 27.8% pada tahun 2009-2010. 18 Analisis multinegara belakangan ini yang menargetkan

untuk memahami pemicu utama angka kelahiran preterm mengidentifikasi bahwa sectio cesaria

dan induksi persalinan secara bersamaan menyebabkan kurang lebih 20% perubahan pada angka

kelahiran pada masa preterm akhir antara tahun 1989 hingga 2004. 19

Namun, masalah kesehatan maternal dan fetal juga meningkat dan persalinan dengan

intervensi pada keadaan mempertahankan kondisi maternal serta fetal secara umum diterima

untuk mencegah hasil akhir maternal maupun fetal yang secara potensial berdampak buruk. 20

Secara keseluruhan, angka bayi lahir mati dan angka kematian perinatal di AS telah menurun

secara paralel terhadap meningkatnya kelahiran pada masa preterm akhir, yang memicu argumen

bahwa intervensi obstetri dapat mencegah bayi lahir mati dan kematian perinatal. 21,22 Penemuan

kami menambah terhadap literatur ini dengan mensugestikan bahwa pemberi jasa pelayanan

obstetri dapat memilih untuk menghindari intervensi untuk kelahiran pada masa preterm akhir

pada setting yang sama dengan resiko maternal dan obstetri. Kami berspekulasi bahwa

meningkatnya kesadaran di kalangan pemberi jasa pelayanan obstetric mengenai bahayanya

kelahiran pada masa preterm akhir yang tidak perlu, dapat menjadi faktor yang berkontribusi.

Factor lain yang berkontribusi adalah sectio cesaria elektif dan induksi persalinan, dimana

pemberi jasa pelayanan obstetri dapat lebih liberal dalam waktu aterm dibandingkan masa

preterm akhir .

Kami juga telah mengidentifikasi beberapa faktor resiko potensial yang dapat

dimodifikasi yang secara independen berhubungan dengan kelahiran pada masa preterm akhir,

dan dapat menjadi target berguna untuk intervensi sehingga mengurangi kelahiran pada masa

preterm akhir. Konsisten dengan studi-studi sebelumnya, riwayat sectio cesaria berhubungan

dengan 28% meningkatnya kemungkinan untuk kelahiran pada masa preterm akhir, sehingga

sepertinya usaha untuk meminimalisasi sectio cesaria pada kehamilan aterm dan preterm dapat

mengurangi resiko untuk kelahiran pada masa preterm akhir pada kehamilan berikutnya. 23-25

Merokok saat kehamilan berhubungan dengan 30% meningkatnya kemungkinan untuk kelahiran

pada masa preterm akhir.

Kelebihan studi kami termasuk kayanya secara klinis dari BORN Information System ,

yang mempermudah penyesuaian factor resiko maternal dan fetal. Besarnya perubahan dari

hubungan antara intervensi obstetric dan kelahiran pada masa preterm akhir sebelum dan setelah

penyesuaian untuk factor resiko maternal dan fetal underscores pengaruh bahwa factor resiko

seperti tersebut memiliki pengaruh dalam pengambilan keputusan para pemberi jasa pelayanan

obstetric mengenai intervensi obstetri. Data berbasis populasi juga memudahkan kami untuk

menggunakan kohort validasi untuk memverifikasi penemuan kami serta meminimalisasi resiko

penemuan lain dari multiple hypothesis testing. 26 GEE modelling telah memudahkan kami dalam

pengelompokan intervensi obstetri, yang telah didokumentasikan bervariasi antar rumah sakit. 27

Studi kami memiliki beberapa batasan. Walaupun pelatihan validasi telah memeriksa

hasil primer dan variabel pajanan primer, beberapa variabel yang digunakan dalam analisis

belum tervalidasi sehingga meningkatkan potensial untuk error dalam koding atau misklasifikasi. 11 Induksi dan sectio cesaria pada kehamilan preterm dikodekan sebagai kategori eksklusif

mutual untuk menangkap intervensi obstetri yang menginisiasi proses persalinan. Hal ini

menghasilkan angka yang rendah dari yang diperkirakan dalam frekuensi sectio cesaria karena

mereka yang melakukan sectio cesaria atau induksi persalinan tidak termasuk dalam variable

sectio cesaria preterm. Ada pula kemungkinan bahwa penemuan kami telah terpengaruh oleh

penyesuaian yang inkomplit. Namun ketika kami mengulang analisis primer hanya

menggunakan 32% kehamilan tanpa resiko yang teridentifikasi untuk kelahiran pada masa

preterm akhir, besarnya efek mirip dengan analisis primer kami (data tidak ditampilkan). Kami

juga mepertimbangkan bahwa penemuan hubungan negatif antara intervensi obstetric dan

kelahiran pada masa preterm akhir dapat reflektif terhadap resiko meningkat dari intervensi

obstetri setelah usia gestasi 40 minggu dan definisi kehamilan aterm termasuk wanita hingga

minggu ke-40 6/7 usia gestasi. Namun, analisis sensitivitas mengeksklusikan kelahiran memiliki

hasil yang mirip dengan analisis primer kami (data tidak ditampilkan).

Penemuan kami mensugestikan bahwa 7 tahun ke belakang, kemungkinan kelahiran yang

berhubungan dengan intervensi obstetri di Ontario lebih sedikit pada periode preterm akhir

dibandingkan dengan periode aterm, ketika factor resiko maternal dan obstetric dipertimbangkan.

Pemberi jasa pelayanan obstetri dapat memilih untuk tidak mengintervensi kehamilan untuk

melahirkan sebelum waktunya pada setting resiko maternal dan obstetri yang sama. Walaupun

dilakukan pencegahan terhadap intervensi obstetric pada kehamilan pada masa preterm akhir

tergaransi, strategi yang berfokus pada faktor resiko yang dapat dimodifikasi untuk kelahiran

pada masa preterm akhir dapat berguna untuk meminimalisasi sectio cesaria preterm yang tidak

perlu, penurunan angka merokok, dan mengurangi deprivasi material dan social.