KASUS

PERDARAHAN POSTPARTUM

Dokter Pembimbing :

dr. M. Farid, Sp.OGDisusun Oleh:

Yulius Adi Susanto (030.05.244)P. Gusti Ratih Permatasari (030.09.179)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN GINEKOLOGI

RSUD KARAWANG PERIODE 02 JUNI 16 AGUSTUS 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTILEMBAR PENGESAHANLaporan kasus dengan judul PERDARAHAN POSTPARTUM

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. M. Farid, Sp.OGsebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan

di RSUD Karawang periode 2 Juni 2014 s/d 16 Agustus 2014

Jakarta, Agustus 2014,(dr. M. Farid, Sp.OG)

KATA PENGANTARPuji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus yang berjudul PERDARAHAN POSTPARTUM ini. Adapun penulisan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 2 Juni 2014 s/d 16 Agustus 2014.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. M. Farid, Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan kasus ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan kasus ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Untuk segala kekurangan dalam kasus ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan kasus ini. Terima kasih.

Jakarta, Agustus 2014,

(Penulis)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

2

KATA PENGANTAR

3

DAFTAR ISI

4

BAB I : PENDAHULUAN

5BAB II : LAPORAN KASUS

Status Pemeriksaan Pasien

6

Analisa Kasus

13BAB III : TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

15

Epidemiologi

15Etiologi

15

Faktor Risiko

22

Diagnosis

22

Pencegahan & Management

23

BAB IV : KESIMPULAN

37DAFTAR PUSTAKA

38

BAB I

PENDAHULUAN

Jika kita berbicara tentang persalinan sudah pasti berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik pervaginam ataupun perabdominal (sectio cesarea) selalu disertai perdarahan. Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga besar penyebab utama langsung dari kematian maternal.1,2Kematian maternal adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Sebab-sebab kematian ini dapat dibagi dalam 2 golongan, yakni yang langsung disebabkan oleh komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas, dan sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan lain sebagainya.1Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea. Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. Seringkali sectio cesarean menyebabkan perdarahan yang lebih banyak, harus diingat kalau narkotik akan mengurangi efek vasokonstriksi dari pembuluh darah.2,3BAB IILAPORAN KASUS

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD KARAWANG

Nama Mahasiswa: Yulius Adi Susanto

(030.05.244)

P Gusti Ratih Permatasari (030.09.179)

Dokter Pembimbing : dr. M. Farid, Sp.OGIDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. R

Jenis kelamin: Perempuan

Usia

: 29 tahun

Suku bangsa: Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan: -

Alamat

: Jati Ilir 1

Tanggal masuk RS: 02 Juli 2014A. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis, tanggal 02 Juli 2014 jam 06.10 WIB

Keluhan Utama :

Rujukan Bidan P3A0 karena perdarahan pasca melahirkan.Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien P3A0 nifas hari ke 8, Post partus spontan di RSUD Karawang dengan penyulit HDK dengan tekanan darah saat datang 160/100 mmhg. Dirawat di RG cilamaya RG selama 6 hari, pasien pulang paksa sebelum diizinkan oleh dokter. Saat pulang sudah tidak ada perdarahan dari vagina dan tekanan darah 130/80 mmhg. Saat ini, 6 jam SMRS pasien mengeluhkan terjadi perdarahan banyak, berwarna merah segar, bergumpal gumpal dengan fekwensi perdarahan lebih dari satu kali dengan volume tiap perdarahan lebih dari satu gelas Aqua.Menarche : pertama kali usia 13 tahun, haid teratur, GP 3x/hari(penuh), lama haid 7 hari,

Menikah: 1x, usia 20 tahun.

R.Obstetrik : P3A0

1. Perempuan, 6 tahun, bidan, partus spontan , 3600gram

2. Laki-laki, 3 tahun, dibantu paraji dan bidan partus spontan , 4300gram

3. Gemeli, 1.Perempuan 2600 gram Presentasi belakang kepala

2.Perempuan 2700 gram presentasi belakang kepala

Plasenta lahir spontan dan lengkap dengan panjang 50cm dengan insertio centralis Riwayat KB: Saat ini terpasang IUDRiwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi, Asma, alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat kejang disangkal.B. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

KU/KES : TSS/CM

TV

: TD : 140/100 mmHg, N : 120x/mnt, RR : 20x, S: 36,70C

Kesan gizi: cukup

Mata

: konjungtiva anemis+/-+, sklera ikterik -/-

THT

: dalam batas normal

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesarJantung: BJ I-II reguler, murmur -, gallop

Paru

: SN vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, BU(+)Ekstremitas: akral hangat+/+, edema tungkai atas dan bawah -/-

Status Obstetrik :TFU

: Setinggi UmbilicusInspeksi: V/U Perdarahan aktif (+)Vagina Toucher: Portio kenyal, : 2 cm, banyak didapatkan stolsel dan darah pada handscoon.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (02/07/2014 09:11)Darah Perifer Lengkap (DPL) :

Hb

: 5,2 gr/dl Ht

: 16 %Leukosit

: 11,45 ribu/uLTrombosit

: 497.000/uL

GDS

: 86 mg/dl

HbsAg

: (-)

ABO

: A/+

Bleeding Time : 3 menit

Masa pembekuan : 11 menitUSG

Tampak massa 6,8 cm x 7,6cm dengan kesan sisa konsepsiRESUME

Pasien Ny R 29 tahun, P3A0 nifas hari ke 8, Post Partus spontan di RSUD Karawang dengan penyulit PEB. pasien pulang paksa sebelum diizinkan oleh dokter. Saat pulang sudah tidak ada perdarahan dari vagina dan tekanan darah 130/80 mmhg. Saat ini, 6 jam SMRS pasien mengeluhkan terjadi perdarahan banyak, berwarna merah segar, bergumpal gumpal dengan fekwensi perdarahan lebih dari satu kali dengan volume tiap perdarahan lebih dari satu gelas AquaPada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pada tanda vital didapatkan Tekanan Darah 140/100 mmHg, Nadi 120x/mnt, RR 20x, Suhu 36,70C. Pada pemeriksaan fisik generalisata didapatkan dalam batas normal.

Pada status obstetri, TFU setinggi umbilicus, Vulva dan uretra tampak perdarahan aktif . Vaginal toucher: portio kenyal, pembukaan 2 cm, tampak stolsel dan darah pada handscoon

Pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan anemia dengan Hb 5,2 gr/Cl, hematokrit 16 %, leukosit 11,45 ribu/uL . Dari pemeriksaan USG didapatkan Tampak massa 6,8 cm x 7,6cm dengan kesan sisa konsepsi.DIAGNOSA KERJA

1. P3A0 post partus spontan Nifas hari 8 dengan HPP lanjut e.c subinvolusi teri e.c sisa plasenta + HDK2. Anemia

PENATALAKSANAAN Observasi TTV, perdarahan, KU setiap jam AB prophylaxis : ceftriaxone 1 x 2 gr Drip Oksitosin 20 IU/ 2 jam

Nifedipin 4 x 10 mg

NAC 3x 600 mg

Vit c 2 x 400mg

Rencana transfusi PRC 500 cc

Rencana kuretase Post transfusi jika Hb 8 gr/ClPROGNOSIS

Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad bonam

Ad Sanationam: Dubia ad bonam

FOLLOW UP (3/7/2014) di Bangsal Cilamaya lama S: Perdarahan(+) dengan jumlah sedikit, mules (-) nyeri perut(-) pandangan buram(-) pusing O: TD : 160/100 mmhg, N : 100 x/mnt, RR :20x/mnt, S: 37 Kepala : Normocephali, CA +/+ SI -/- Thorax : SN ves +/+ rh-/- wah-/-

BJ I-II Reg G(-) M(-)

Abdomen : supel BU(+)

Ekstrimitas : Akral Hangat +/+ oedem-/-

Status Obstetri : TFU : setinggi umbilikus

Iv/u : perdarahan aktif(-)

Laboratorium : Hb : 6,5 gr/dl

Leukosit : 11, 75 ribu

A :

P3A0 post partus spontan Nifas hari 9 dengan HPP lanjut e.c subinvolusi teri e.c sisa plasenta + HDK

AnemiaP : Observasi TTV, perdarahan, KU

Cek DPL ulang pasca tranfusi AB prophylaxis : ceftriaxone 1 x 2 gr (iv)

Nifedipin 4 x 10 mg (po)

Metil dopa 3 x 500 mg (po)

NAC 3x 600 mg (po)

Vit c 2 x 400mg(po)

Rencana transfusi PRC labu kedua

Rencana kuretase Post transfusi jika Hb 8 gr/dlFOLLOW UP (4/7/2014) di Bangsal Cilamaya lama S: Perdarahan(+) dengan jumlah sedikit, mules (-) nyeri perut(-) pandangan buram(-) pusing , pasien puasa untuk persiapan operasiO: TD : 150/90 mmhg, N : 80 x/mnt, RR :20x/mnt, S: 36,5 Kepala : Normocephali, CA +/+ SI -/-

Thorax : SN ves +/+ rh-/- wah-/-

BJ I-II Reg G(-) M(-)

Abdomen : supel BU(+)

Ekstrimitas : Akral Hangat +/+ oedem-/-

Status Obstetri : TFU : setinggi umbilikus

Iv/u : perdarahan aktif(-)

Laboratorium : Hb: 8,4 gr/dl

Leukosit : 13, 77 ribu

A :

P3A0 post partus spontan Nifas hari 10 dengan HPP lanjut e.c subinvolusi teri e.c sisa plasenta + HDK

Anemia

P : Observasi TTV, perdarahan, KU

Cek DPL ulang pasca tranfusi AB prophylaxis : ceftriaxone 1 x 2 gr (iv)

Nifedipin 4 x 10 mg (po)

Metil dopa 3 x 500 mg (po)

NAC 3x 600 mg (po)

Vit c 2 x 400mg(po) Pro kuretase hari ini4/7/2014 di OK pukul 12.45Berlangsung kuretase tajam, didapatkan jaringan dan bekuan darah 30 cc dengan kesan sisa plasenta.

Instruksi Post kuretase

Observasi TV, tanda perdarahan setiap jam

Dril oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL/ 8 jam(20 tpm) Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) Profenid sup 3 x 100 mg Mobilisasi bertahapFOLLOW UP (5/7/2014) di Bangsal Cilamaya lama S: Perdarahan(-), mules (-) nyeri perut(-) pandangan buram(-) pusing O: TD : 110/60 mmhg, N : 82 x/mnt, RR :20x/mnt, S: 36,7 Kepala : Normocephali, CA +/+ SI -/-

Thorax : SN ves +/+ rh-/- wah-/-

BJ I-II Reg G(-) M(-)

Abdomen : supel BU(+)

Ekstrimitas : Akral Hangat +/+ oedem-/-

Status Obstetri : TFU : setinggi umbilikus

Iv/u : perdarahan aktif(-)

Laboratorium : Hb: 8,2 gr/dl

Leukosit : 12, 5 ribu

A :

P3A0 post kuretase a/i HPP lanjut e.c subinvolusi teri e.c sisa plasenta + HDK tekanan darah terkontrol Anemia

P : Observasi TTV, perdarahan, KU , mobilisasi bertahap AB prophylaxis : cefadroxyl 3 x 500 mg Nifedipin 4 x 10 mg (po)

Metil dopa 3 x 500 mg (po)

NAC 3x 600 mg (po)

Vit c 2 x 400mg(po) SF 2 x 1 tab Cek USG konfirmasi di VK, pasien boleh pulangANALISA KASUS

Pada pasien ini ditegakkan diagnosa P3A0 post partus spontan Nifas hari 8 dengan HPP lanjut e.c subinvolusi teri e.c sisa plasenta + HDK dan Anemia karena

:

1. Riwayat obstetrik P3A0 Post partus spontan dengan riwayat tekanan darah tinggi 160/100 mmhg saat datang ke VK. Dengan protein urine saat itu (-)2. HPP ec sisa plasenta berdasarkan:

analisa 4T:Tone: kontraksi bagus

Tear: perineum dan porsio intak

Tissue: sisa plasenta/ selaput (+)

Thrombin: trombosit 497.000Perdarahan post partum ditegakkan pada pasien ini berdasarkan adanya perdarahan 500 cc 8 hari Post partus spontan. Ini sesuai dengan definisi perdarahan postpartum sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III > 24 jam.1,2,3 Perdarahan post partum pada pasien tidak menimbulkan tanda-tanda syok dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG tampak massa 6,8 cm x 7,6cm dengan kesan sisa konsepsi.mBeberapa faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan, antara lain bisa disebabkan beberapa hal :a) Tissue: Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

Sisa plasenta/ retensio plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Jadi dapat disimpulkan, perdarahan post partum pada pasien ini disebabkan adanya sisa plasenta.PENATALAKSANAAN

Menurunkan tekanan darah ibu menggunakan Ca chanel blocker Memperbaiki keadaan umum ibu dengan melakukan transfusi PRC Melakukan kuretase untuk membersihkan sisa plasenta untuk menghentikan pendarahan langsung.Rencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat perdarahan dan rencana tindak lanjutan apabila perdarahan tidak dapat diatasi. pemberian transfusi darah dan persiapan kuretase Intervensi informed consent untuk tindakan kuretase

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA1. DEFINISI

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.3-5Definisi lain menyebutkan perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir.2Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian : 4,6-9a. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir.

b. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.2. EPIDEMIOLOGI2.1 . Insiden 7,8Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

2.2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang 9Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

3. ETIOLOGI

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan post partum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.4,5,73. 1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi : 7-9Manipulasi uterus yang berlebihan,

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

Uterus yang teregang berlebihan :

o Kehamilan gandao Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )

o polyhydramnion

Kehamilan lewat waktuPartus lama

Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus )Anestesi yang dalam

Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia)Plasenta previaSolutio plasentaGambar 1. Atonia Uteri3. 2. Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir tiga puluh menit setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Gambar 2. Retensio Plasenta

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta )

Gambar 3. Perlekatan PlasentaPlasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.

Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada perdarahan post partum sekunder. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.3. 3. Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir :a. Ruptur uterusRuptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.Gambar 4. Ruptur Uterib. Inversi uterus

Pada inversi uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.

Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversi uterus dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.Klasifikasi prolapsus uteri-Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina-Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina-Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina (prosidensia uteri)

Gambar 5. Pembagian Klasifikasi Inversio Uteri

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

Gambar 6. Reposisi uteri pervaginam

Gambar 7. Reposisi uteri dengan laparotomi

c. Perlukaan jalan lahir

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Gambar 8. Derajat Laserasid. Vaginal hematomaEpisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi.

Perdarahan yang terus terjadi dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episiotomy.

Gambar 9. Episiotomi

3. 4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

HipofibrinogenemiaTrombocitopeniIdiopathic thrombocytopenic purpuraHELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )Disseminated Intravaskuler CoagulationDilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit4. FAKTOR RESIKO

Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya perdarahan postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum : 8,91. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oxytocin

5. DIAGNOSIS

Dapat disebut perdarahan post partum bila perdarahan terjadi sebelum, selama, setelah plasenta lahir.

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.6 Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.4Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum: 41. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.6. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN6. 1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

Perawatan masa kehamilan4Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik.

Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.

Persiapan persalinan 7Sebelum dilakukan persalinan dilakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan umu serta tanda vital, juga pemeriksaan laboratorium untuk menilai kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan darah untuk persiapan transfuse. Pemasangan cateter intravena dengan ukuran yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi.

Persalinan 7Setelah bayi lahir, lakukan massase uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massase yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.Penanganan Aktif Kala Tiga

Pemberian suntikan oksitosin Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi ASI

Letakkan kain bersih diatas perut ibu

Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain

Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik

Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar Melakukan penegangan tali pusat terkendali

Berdiri disamping ibu

Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan pada tali pusat sekitar 5-10 cm dr vulva

Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.

Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri kea rah bawah dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya

Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong ke introitus vagina. Tetap tegang ke arah bawah mengikuti arah jalan lahir. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Pegang plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin

Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban

Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama

Melakukan massase fundus uteri Letakkan telapak tangan pada fundus uteri

Jelaskan tindakan ini kepada ibu dan mungkin merasa tidak nyaman

Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pada fundus uteri, agar uterus berkontraksi. Jika tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik, lakukan penatalaksaan atonia uteri

Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh

Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus berkontraksi dengan baik, jika belum diulangi rangsangan taktil fundus uteri

Periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

Gambar 10. Penanganan Aktif Kala Tiga Kala tiga dan Kala empat7Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secara hati-hati. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila 30 menit setelah bayi lahir plasenta belum dilahirkan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi, tidak menunggu plasenta lahir secara spontan.

Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.6. 2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.8,9Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok : 9A. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan perdarahan postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.

Pastikan dua kateter intravena ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer laktatTransfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cellEvaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine

(dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

B. Manajemen penyebab perdarahan postpartum

Tentukan penyebab perdarahan postpartum :

Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya.

Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior.

Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.Gambar 11. Kompresi Bimanual Interna

Gambar 12. Kompresi Bimanual EksternaRetensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan penanganan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala tiga) dan harus diantisipasi dengan melakukan plasenta manual, meskipun kala plasenta belum lewat setengah jam.

Gambar 13. Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut

Gambar 14.Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di atas fundus

Gambar 15. Mengeluarkan plasentaSisa plasenta

Sebagian kecil dari plasenta yang tertinggal dalam uterus disebut sisa plasenta. Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica.Penanganan Retensio Plasenta atau sebagian sisa plasenta

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan

Penanganan sebagai berikut :

a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. Bila kadar Hb8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.10b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. .e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder. Berikan antibiotika, ampisilin dosis awal 1g IV dilanjutkan dengan 3 x 1g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan dengan 3 x 500mg oral.

Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual, tetapi plasenta akreta kompleks tidak boleh dilepaskan secara manual karena usaha ini dapat menimbulkan perforasi dinding rahim. Terapi terbaik plasenta akreta totalis adalah histerektomi.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan eksplorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi .

Gambar 16. eksplorasi ke dalam rahimTrauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

Hematoma jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan insisi dan drainase. Apabila hematom sangat besar curiga sumber hematoma karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti (trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan

Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri ataupun hematoma. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benar-benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intak dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.

Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis.

Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

Histerektomi

Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina.Rekomendasi pencegahan dan manajemen perdarahan post partum menurut FIGO:

Pencegahan :

1. Oksitosin

Merupakan profilaksis pertama, pemberian pada menit pertama setelah persalinan 10 IU/mL atau 5 IU bolus perlahan.

2. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM pada menit pertama setelah persalinan.

3. Misoprostol

600 mirkrogram oral pada menit pertama setelah persalinan, bila oksitosin tidak tersedia.

Manajemen :

1. Oksitosin

10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan atau 20-40 IU/L drip

2. Misoprostol

800 mikrogram sublingual

3. Ergometrin / Metilergometrin

0,2 mg IM dapat diulang 2-4 jam dengan dosis maksimum 1 mg/hari

4. Syntometrin

Kombinasi dari oksitosin 5IU dan ergometrin 0,5 mg. pemberian IM

5. Carbetocin

100 mikrogram IM atau IV6. Carboprost

0,25 mg IM setiap 15 menit (maksimum 2 mg per hari)Tabel. 1. Obat Uterotonika , menurut USAIDObatCara Kerja dan KeefektifitasanEfek Samping

Oksitosin

(ekstrak hipofisis anterior)Onset : 2- 3 menitLama kerja : 15- 30 menitBelum diketahui kontraindikasinya untuk pemakaian pasca persalinanTidak ada/minimal efek samping

Jika untuk induksi persalinan, jangan gunakan oksitosin sebelum 6 jam setelah pemberian dosis misoprostol

Misoprostol (E1 analog prostaglandin)Onset : 3-5 menit)Konsentrasi tertinggi dalam darah pada 18- 34 menit

Lama kerja 75 menitBelum diketahui kontraidikasinya untuk pemakaian pasca persalinanEfek samping : menggigil dan kenaikan suhu tubuh sementara

Syntometrin (kombinasi dari 5IU oksitosin dan 0,5 mg ergometrin)Kombinasi kerja cepat oksitosin dan kerja ergometrin yang terus-menerusKontraindikasinya sama dengan ergometrin (pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan plasenta inkarserata)Hanya digunakan pada pasca persalinan

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan TD meningkat

Ergometrin (Preparat Ergot)

Onset : 6- 7 menit (IM)Lama Kerja : 2- 4 jamKontraindikasi pada wanita yang mempunyai riw.hipertensi, preeklamsi, eklamsi, penyakit jantung, dan r. retensi plasenta .Hanya digunakan pada pasca persalinan

Menyebabkan kontraksi kuat uterus-resiko plasenta inkarserata

Efek samping: mual, muntah, sakit kepala, dan hipertensi.

Jangan digunakan bila obat sudah berubah warna

Tabel 2. Pemakaian Oksitosin pada Penanganan Aktif Kala IIIDosis dan RuteIM = 10 unit

Wanita yang terpasang jalur IV = 10 IU IM atau 5 IU bolus perlahan

Yang Harus Diperhatikan dan KontraindikasiSebelum pemberian oksitosin, pastikan tidak ada bayi kedua. Bila sudah diberi oksitosin, namun ternyata ada bayi kedua, kemungkinan bayi kedua terperangkap di uterus sangat kecil resikonya

Tabel 3. Pemakaian Oksitosin pada Manajemen Perdarahan Postpartum

Dosis dan RuteIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 60 tetes per menit

IM = 10 unit

Dosis LanjutanIV = infus 20 unit dalam 1 L cairan infus dengan 40 tetes per menit

Dosis MaximumTidak lebih dari 3 L cairan infus+oksitosin

Yang Harus Diperhatikan dan KontraindikasiJangan diberikan dalam bolus

Tabel 4. Pemakaian Misoprostol pada Manajemen Perdarahan PostpartumDosis Maksimum dan RuteRectal = dosis singel 1000 mcg

Oral = dosis singel 600 mcg

Sublingual = dosis singel 800 mcg

Dosis LanjutanBelum diketahui

Yang Harus Diperhatikan dan Kontraindikasi(-)

BAB IVKESIMPULANPerdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal, terutama di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan penyebab terbesar kematian maternal.

Perdarahan post partum adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih pada persalinan pervaginam dan lebih dari 1000 cc pada sectio cesarean. Perdarahan dapat terjadi secar massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara terus menerus.

Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan pertolongan sesuai penyebabnya. Diagnosis yang tepat menentukan tindakan yang harus segera diambil. Waktu memiliki peranan yang amat penting,pasien perdarahan post partum akan jatuh dalam kondisi syok hipovolemik dalam waktu