Presentasi KasusPERDARAHAN POST PARTUM

Pembimbing: dr. FX Widiarso, SpOG

Disusun oleh: Yoserizal Ezra

KEPANITERAAN KLINIKILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 29 APRIL – 06 JULI 2013

Nama Pasien : Ny. HUmur : 23 tahunAlamat : Karanganyar, DemakJenis kelamin : PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaStatus Perkawinan : Kawin (G0PIA0 )

Tanggal masuk RS : 07 Juni 2013; Pukul 22.00 WIB

IDENTITAS PASIEN

Identitas SuamiNama :Tn. SPekerjaan : Swasta

Alamat :Karanganyar, Demak

• Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 07 Juni 2013 jam 23.00 WIB

Keluhan utama : • Keluar darah dari jalan lahir setelah

melahirkan.

ANAMNESIS

• Pasien datang ke Rumah Sakit Mardi Rahayu, rujukan dari bidan dengan perdarahan post partum. Pasien mengatakan keluar darah terus menerus dari jalan lahir sejak melahirkan. Darah yang keluar cukup banyak dan hampir seperti air mengalir. Perdarahan mulai sejak plasenta selesai dikeluarkan. Pasien mengatakan bayinya lahir jam 21.00 dengan berat 3000 gr. Selama proses persalinan, pasien merasa tidak ada keluhan yang berarti.

• Pasien mengaku sebelumnya tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, menderita penyakit darah maupun meminum obat-obat pengencer darah.

• Pasien mengaku kehamilannya sudah 9 bulan. Tanggal hari pertama haid terakhir adalah 29 Agustus 2012. Ini merupakan kehamilannya yang pertama. Pasien kontrol kehamilan tiap bulan ke bidan sampai usia kehamilan 9 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Haid • Menarche : 14 tahun• Siklus haid : 30 hari • Lamanya : 7 hari• Banyaknya : 1-2 kotek per hari• Haid terakhir (HPHT) : 29 Agustus 2012• Taksiran partus (HPL) : 06 Juni 2013

Riwayat Perkawinan• Menikah 1 kali pada usia 22 tahun, selama 1 tahun

Riwayat kehamilan dan kelahiran

NoAnak

keTahun

PersalinanJenis

KelaminUmur

Kehamilan

Jenis Persalina

n

Penolong

Hidup / Mati

Riwayat Nifas

Menetek s/d umur

1. I 2013 Laki-laki 9 bulan Partus spontan

Bidan Hidup Perdarahan

-

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)Tidak ada

Penyakit Dahulu tidak ada

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan kesehatan

Penyebab meninggal

Ayah 52 tahun Laki-laki Hidup -

Ibu 50 tahun Perempuan Hidup -

Suami 25 tahun Laki-laki Hidup -

• Ada kerabat yang menderita :Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √

Asma - √

Tuberkulosis - √

HIV - √

Hepatitis B - √

Hepatitis C - √

Hipertensi - √

Cacat bawaan - √

Lain – lain - √

PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Umum• Keadaan Umum :Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 100/60 mmHg• Nadi : 83 x/ menit ( kuat an• Suhu : 36,90C• Pernafasaan : 20x/ menit.• Tinggi Badan : 165 cm• Berat Badan : 50 kg

Kulit Warna kuning langsat, Turgor Kulit baik, Ikterus (-), Edema (-)

KepalaNormocephali, Rambut hitam, distribusi merata

Mata Pupil isokor Ø 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)

TelingaSelaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)

HidungSekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)

MulutLidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-)

Dada• Bentuk : simetris baik statis maupun dinamis,

tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela iga tidak tampak

• Pembuluh darah : tidak tampak• Buah dada : membesar, puting susu menonjol

keluar, areola mammae melebar.

Perut (Abdomen)Inspeksi • Bentuk : sedikit membuncit, Simetris• lesi luka post operasi (-) Palpasi • Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans musculer (-)• Hati : tidak dapat dinilai • Limpa : tidak dapat dinilai• Ginjal : ballotement ( - ), CVA (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus normal

KulitWarna : sawo matangEffloresensi : tidak adaJaringan parut : tidak adaPigmentasi : tidak adaPertumbuhan rambut : normalPembuluh darah : tidak menonjol dan melebarSuhu raba : normal, kulit LembabKeringat : setempat yaitu di kepala dan leherTurgor : baikLapisan lemak : tebalIkterus : tidak adaEdema : ada (kaki kanan dan kiri)

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak ditemukan pembesaranSupraklavikula : tidak ditemukan pembesaranLipat paha : tidak ditemukan pembesaranLeher : tidak ditemukan pembesaranKetiak : tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaanTingkah laku : gelisahAlam perasaan : biasaProses pikir : wajar

PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan Luar Abdomen• Inspeksi : Sedikit membuncit,

Linea nigra (+), strie livide (+), strie albicans (-), bekas operasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)TFU = 2 jari dibawah umbilikus.

PPV (+) darah

Pemeriksaan Dalam• Vaginal Toucher • Fluksus (+) / Fluor (-)• VUV: t.a.k• Portio: laserasi (-), jaringan (+)• OUE: terbuka• CUT: kontraksi kurang• AP: t.a.k• CD: t.a.k

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium – 7 Juni 2013 (jam 23.00 wib)

• Darah rutin• Hemoglobin 12 g/dL (N: 11,7 – 15,5)• Leukosit 19.260 (N: 3.600 – 11.000)• Eosinofil% 0,5 % (N: 1-3)• Basofil% 0.3 % (N: 0-1)• Neutrofil segmen% 85,3 % (N: 50-70)• Limfosit% 8,9 (N: 25-40)• Monosit% 5 (N: 2-8)• MCV 86,5 mikro m3 (N: 80-100)• MCH 29,5 pg (N: 26-34)• MCHC 34,1 g/dL (N: 32-36)

• Hematokrit 35,2 % (N: 30-43)• Trombosit 272.000 (N: 150.000-440.000)• Eritrosit 4,07 juta (N: 3,8 – 5,2)• RDW 13,5 % (N: 11,5 - 14,5)• PDW 9,4 % (N: 10-18) • MPV 9,6 mikro m3 (N: 6,8 – 10)• LED 28/61 mm/jam (N: 0 – 20 )• Golongan darah O+• Waktu perdarahan/BT 1.30 menit (N: 1-3)• Waktu pembekuan/CT 4.00 menit (N: 2-6)

RESUME

• Pasien PIAo berusia 23 tahun datang ke Rumah Sakit Mardi Rahayu, rujukan dari bidan dengan perdarahan post partum. Darah keluar terus menerus dari jalan lahir sejak melahirkan. Darah yang keluar cukup banyak dan hampir seperti air mengalir. Perdarahan dimulai sejak plasenta selesai dikeluarkan. Pasien mengatakan bayinya lahir jam 21.00 dengan berat 3000 gr. Selama proses persalinan, pasien merasa tidak ada keluhan yang berarti.

• Pasien mengaku sebelumnya tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, menderita penyakit darah maupun meminum obat-obat pengencer darah.

• Pasien mengaku kehamilannya sudah 9 bulan. Tanggal hari pertama haid terakhir adalah 29 Agustus 2012. Ini merupakan kehamilannya yang pertama. Pasien kontrol kehamilan tiap bulan ke bidan sampai usia kehamilan 9 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK

• KU : Baik, tenang• Tekanan darah : 100/60 mmHg

• Nadi : 83x/menit• RR : 20x/menit• Suhu : 36.9oC

Abdomen : sedikit membuncit, TFU 2 jari dibawah umbilikus

Extremitas : edem -/-, sianosis -/-, akral hangatPPV (+) darah

PEMERIKSAAN VT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Fluksus (+) / Fluor (-)• VUV: t.a.k• Portio: laserasi (-), jaringan

(+)• OUE: terbuka• CUT: kontraksi kurang• AP: t.a.k• CD: t.a.k

• 07 Juni 2013 (jam 23.00 WIB)• Leukosit 19.260 (N: 3.600 – 11.000)• Eosinofil% 0,5 % (N: 1-3)• Neutrofil segmen%85,3 % (N: 50-70)• Limfosit% 8,9 (N: 25-40)• LED 28/61 mm/jam (N: 0 – 20 )• Golongan darah O+

DIAGNOSIS

PIAo, umur 23 tahun,Post Partus Spontan

Perdarahan Post Partum (HPP) e.c Hipotonia Uteri

Dasar diagnosis : • Anamnesis: Riwayat perdarahan setelah

melahirkan• Pemeriksaan Obsetri (Luar dan Dalam (VT))

Pemeriksaan yang dianjurkan• Pemeriksaan laboratorium darah rutin• USG

Rencana Pengelolaan:• IVFD RL/D5 20 tetes permenit• Induksin 1 amp drip• Bactesyn 2x1 tab• Phospargin 3x1 tab• Maltofer 2x1 tab• Kaltrofen sup 2x1• Kuretase

Prognosis : • Ad vitam : dubia ad bonam• Ad fungsionam : dubia ad bonam• Ad sanasionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal 8 Juni 2013, jam 07.00 WIBS : nyeri pada daerah kemaluan, keluar darah sedikit, pusing (-), mual (-)O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 84 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,5ºC Abdomen : supel, nyeri tekan (-), BU (+)

TFU : 2 jari dibawah umbilikusExtremitas: edem (-/-) sianosis (-)

A : PIAo Umur 23 tahun, Post Curretage H-I a/i

Perdarahan Post Partum e.c plasenta restanP : Pasien diperbolehkan pulang

Bactesyn 2x1 tabPhospargin 3x1 tabMaltofer 2x1 tabKaltrofen sup 2x1

PERDARAHAN POSTPARTUMTINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak.

Semua wanita hamil dengan umur kehamilan 20 minggu memiliki resiko perdarahan post

partum.

DEFINISI

• Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan atau post partum haemorrhage (PPH) adalah perdarahan atau hilangnya darah 500cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir pervaginam, 1000 cc pada sectio sesaria

DEFINISI

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian:

• 24 Setelah anak lahirEARLY

• > 24 Jam - masa nifasLATE

EPIDEMIOLOGI

1998 43 %

EPIDEMIOLOGI

• Penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

• Mochtar melaporkan angka kematian ibu 7,9% dan Wiknjosastro 1,8-4,5% akibat perdarahan post partum.

• Atonia uteri sebesar 70%.

ETIOLOGI

4 T

ETIOLOGI

TONUS

• Penyebab terbanyak ATONIA UTERI

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.

• Fisiologis MIOMETRIUM

• Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.

• Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi.

• Obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat anti inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin.

TISSUE

RETENSIOPLASENTA

SISAPLASENTA

PLASENTA AKRETA & VARIASI

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:

• Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).

• Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis korialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum.

• Menurut tingkat perlekatannya dibagi:

• Menempel pada desidua endometriumADHESIVA

• Vili-vili menembus sampai miometrium luasINKRETA• Vili menembus desidua basalis sampai ke

miometrium sedikit dibawah desidua.AKRETA• Mencapai lapisan serosa dinding uterus atau

peritoneum.PARKRETA• Tertahannya plasenta dalam cavum uteri karena

atonia uteri.INKARSERATA

TRAUMA

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir:

• Robekan Perineum• Ruptur uterus• Inversi uterus• Perlukaan jalan lahir• Vaginal hematom

Robekan perineum dibagi atas 4 tingkat, yaitu:• Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lendir

vagina atau tanpa mengenai kulit perineum.• Tingkat II : Robekan mengenai selaput lendir

vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai sfingter ani.

• Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani.

• Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rectum.

• Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vakum atau ekstraksi forcep.

• Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episiotomi

• Ruptur spontan uterus jarang terjadi, fektor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut sectio secarea sebelumnya.

• Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tidak terdeteksi dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.(

Pada inversio uteri bagian alas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversio uteri dapat dibagi:

• Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

• Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.• Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk

sebagian besar terletak diluar vagina.

• Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus.

THROMBIN

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa:

• Hipofibrinogenemia, kelainan pembuluh darah yang disebabkan karena defisiensi fibrinogen dapat dijumpai pada: solusio plasenta, kematian hasil konsepsi yang tertahan lama dalam uterus, embolismus air ketuban, sepsis, dan eklampsia.

• Trombositopenia.

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)• ITP merupakan suatu keadaan perdarahan berupa

petekie atau ekimosis di kulit/selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui.

• Diagnosis dapat dibuat apabila ada purpura pada kulit, uji tourniquet positif, jumlah trombosit kurang dari 100.000 per milimeter kubik, ada perpanjangan masa perdarahan, retraksi beku, dan konsumsi protrombin, dan jumlah megakariosit dalam sumsum tulang lebih banyak.

Sindrom HELLP • Merupakan kumpulan tanda dan gejala : H untuk

Hemolysis, EL untuk Elevated Liver Enzymes, dan LP untuk Low Platelets.

• Kriteria diagnosis sindrom HELLP terdiri : Hemolisis, kelainan apus darah tepi, total bilirubin >1,2mg/dl, laktat dehidrogenase (LDH) > 600U/L. Peningkatan fungsi hati, serum aspartat aminotransferase (AST) > 70U/L, laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L. Jumlah trombosit < 100.000/mm3.

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)• Adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan

darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan.

FAKTOR RESIKO

ANTENATAL

• Umur• BMI• Paritas• Penyakit Medis• Kehamilan Post-term• Janin Besar• Gemelli• Fibroid

INTRAPARTUM

• Induksi Persalinan• Durasi Persalinan• Analgesia• Metode Persalinan• Episiotomi• Korioamnionitis

DIAGNOSIS

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan perdarahan postpartum :

• Perdarahan yang tidak dapat dikontrol• Penurunan tekanan darah• Peningkatan detak jantung• Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit)• Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah

vagina dan sekitar perineum

• Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.

Volume Kehilangan Darah Tekanan Darah Sistolik Gejala dan Tanda Derajat Syok

500-1.000 mL (10-15%)

Normal Palpitasi,Takikardi,Pusing

Terkompensasi

1000-1500 mL (15-25%)

Penurunan ringan (80-100 mm Hg)

Lemah,Takikardi,Berkeringat

Ringan

1500-2000 mL (25-35%)

Penurunan scdang (70-80 mm Hg)

Gelisah,Pucat,Oligouria

Sedang

2000-3000 mL (35-50%)

Penurunan tajam (50-70 mm Hg)

Pingsan,Hipoksia, Anuria

Berat

• Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:

– Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri– Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak– Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari:

» Sisa plasenta dan ketuban» Robekan Rahim» Plasenta seksenturiata adalah plasenta yang mempunyai satu kotiledon

tambahan yang timbul jauh dari struktur plasenta utama.– Inspekulo : Untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah.– Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk

split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang.

– Ultrasonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis KerjaUterus tidak berkontraksi dan lembekPerdarahan segera setelah anak lahir

Syok, Atonia UteriBekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

Darah segar mengalir segera setelah bayi lahirUterus berkontraksi dan kerasPlasenta lengkap

Pucat,Lemah,Menggigil

Robekan Jalan Lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segeraUterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihanInversio uteri akibat tarikanPerdarahan lanjutan

Retensio Plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkapPerdarahan Segera

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Retensi Sisa Plasenta

Uterus tidak terabaLumen vagina terisi massaTampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Neurogenik syokPucat dan limbung

Inversio Uteri

Sub involusi uterusNyeri tekan perut bawah dan pada uterusPerdarahan sekunder

AnemiaDemam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium• USG

PENATALAKSANAAN

Resusitasi dan penanganan perdarahan

obstetri serta kemungkinan

syok hipovolemik

Identifikasi dan penanganan

penyebab terjadinya

perdarahan post partum.

1 2

RESUSITASI CAIRAN

• Pengangkatan kaki, O2

• NS/NaCl, Ringer Laktat• Cairan yang mengandung dextrose

seperti D5% tidak memiliki peran pada penanganan perdarahan post partum.

• 1 L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid

• Hitung balance cairan• Perhatikan tanda-tanda edema pulmo

TRANSFUSI DARAH

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien

menunjukkan tanda- tanda syok walaupun tekah dilakukan resusitasi cepat.

Tujuan transfusi adalah menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan

volume sirkulasi.

TATALAKSANA PENYEBAB PERDARAHAN POST PARTUM

ATONIA UTERI

• Masase uterus, berikan oksitosin dan ergometrin intravena, bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin dilanjutkan perinfus.

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin MisoprostolDosis dan carapemberian awal

IV : 20 IU dalam 1L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat

IM atau IV (lambat) :0,2 mg

Oral atau rektal : 400mg

IM : 10 IU

Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1L larutan garam fisiologis dengan 40 tpm

Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menitBila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4jam

400mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal perhari Tidak lebih dari 3L larutan fisiologis

Total 1 mg (5 dosis) Total 1200mg atau 3 dosis

Kontraindikasi atau hati-hati

Pemberian IV secara cepat atau bolus

Preeklampsia, vitium cordis, hipertensi

Nyeri kontraksiAsma

• Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual, dan kemudian dipasang tampon uterovaginal padat. Kalau cara ini berhasil, dipertahankan selama 24 jam.

• Kompresi bimanual internal

• Kompresi bimanual eksternal

• Kompresi aorta abdominalis

• Laparotomi dilakukan bila uterus tetap lembek dan perdarahan yang terjadi tetap > 100 mL/jam. Tujuan laparotomi adalah meligasi arteri uterina atau hipogastrik khusus untuk penderita yang belum punya anak atau muda sekali.

• Metode B-Lynch• Bila tak berhasil, histerektomi adalah langkah

terakhir.

RUPTUR PERINEUM & ROBEKAN DINDING VAGINA

• Eksplorasi• Irigasi dan bubuhi larutan antiseptic• Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan

kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.

• Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal dari operator.

Robekan perineum tingkat I. • Dilakukan penjahitan dengan menggunakan catgut dengan

dijahitkan sevara jelujur atau dengan jahitan angka 8.

Robekan perineum tingkat II• Jepit pinggir robekan kiri dan kanan dengan klem

kemudian gunting pinggiran yang tidak rata kemudian dilakukan penjahitan luka. Mula-mula otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lender vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Penjahitan mukosa dimulai di puncak robekan sampai kulit perineum dijahit dengan benang secara jelujur atau subkutis.

Robekan perineum tingkat III• Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia

perirectal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terkena robekan dijepit dengan klem kemudian dijahit 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

Robekan perineum tingkat IV• Pada robekan tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk perbaikan

cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang hidupnya maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.

ROBEKAN PADA SERVIKS

ROBEKAN PADA SERVIKS• Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karcna serviks yang terjulur

akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi.

• Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari portio.

• Jepitkan klem ovarium pada kedua sisi portio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung alas robekan kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.

• Setelah tindakan, periksa tanda vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan.

• Beri antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi.• Bila terdapat defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb<8 g%,

berikan transfusi darah.

RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL

• Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

• Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri)

• Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan.

• Lakukan transfusi darah apabila diperlukan.• Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2g IV/oral + metronidazol 1g

supositoria / oral)• Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok

neurogenik.

PLASENTA INKASERATA

Manuver sekrup:• Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta

tampak dengan jelas • Jepit porsio dengan klem ovarium pada jam 12, 4 dan 8 kemudian

lepaskan speculum• Tarik ketiga klem ovarium agar ostium, tali pusat dan plasenta

tampak lebih jelas• Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi

berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut

• Lakukan hal yang sama untuk plasenta puda sisi yang berlawanan• Satukan kedua klem tcrsebut kemudian sambil diputar searah

jarum jam, tarik plasenta keluar perluhan-lahan melalui pembukaan ostium

PLASENTA AKRETA

• Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam.

• Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumnh sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif.

INVERSIO UTERI

• Untuk melakukan reposisi, yang perlu dilakukan dengan anestesi umum, tangan seluruhnya dimasukkan ke dalam vagina sedang jari-jari tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri yang mungkin sudah mulai menciut, telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus menerus ke arah atas agak ke depan sampai korpus uteri melewati serviks. Suntikan intravena 0,2 mg ergometrin kemudian diberikan dan jika dianggap masih perlu, dilakukan tamponade uterovaginal.

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Transfusi trombosit• Satu unit trombosit biasanya menaikkan

trombosit sebesar 5.000 - 10.000/mm3.• Plasma segar yang dibekukan adalah sumber

fektor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan fibrinogen yang paling baik.

PENCEGAHAN

Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:

• Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.

• Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat

• Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik.

TERIMA KASIH