BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan merupakan salah penyebab kematian maternal terbanyak di dunia. Perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL setelah persalinan vaginal atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian matenal tiap tahunnya diakibatkan oleh pendarahan pasca persalinan.

Di negara industri, perdarahan post partum masuk dalam tiga besar penyebab kematian maternal. Data statistik nasional Amerika Serikat menyebutkan sekitar 8% dari kematian ibu disebabkan oleh perdarahan post partum. Di beberapa negara berkembang angka kematian maternal akibat perdarahan pasca persalinan melebihi 1000 wanita tiap 100.000 kelahiran hidup.Perdarahan postpartum masih menjadi penyebab tertinggi kematian ibu, dengan angka kematian ibu (AKI) sebesar 118 per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia. Mochtar, R. dkk. melaporkan bahwa angka kejadian perdarahan pasca persalinan di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Memberikan penanganan awal yang tepat merupakan salah satu kunci utama menekan angka kematian maternal akibat perdarahan pasca persalinan dan ini merupakan kompetensi seorang dokter umum. Untuk itu dibutuhkan, pemahaman secara mendalam mengenai perdarahan pasca persalinan, penyebabnya, gejala, serta penangan awal dari perdarahan pasca persalinan. Dengan memahami hal tersebut, pemberian penatalaksanaan awal dan penataaksanaan khusus sesuai penyebabnya dapat tercapai sehingga kematian maternal akibat perdarahan pasca persalinan dapat dihindari.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu.

2.2 Klasifikasi

Berdasarkan waktu terjadinya, perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi dua yakni1. Perdarahan pascapersalinan primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.

2. Perdarahan pasca persalinan sekunder yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama setelah bayi lahir.

2.3 InsidensiInsidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.

Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut:

- Atonia uteri 50 60 %

- Sisa plasenta 23 24 %

- Retensio plasenta 16 17 %

- Laserasi jalan lahir 4 5 %

- Kelainan darah 0,5 0,8 %

2.4 Etiologi dan faktor predisposisiBerdasarkan etiologinya, perdarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh hal-hal berikut

1. Atonia uteri

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek.Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar, hidramnion atau bekuan darah), induksi persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen atau anastesia dengan hipotensi), persalinan lama, korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat atonia uteri sebelumnya2. Retensio palsenta

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau lebih dari 30 menit setelah bayi lahir. Plasenta sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai sebagian lapisan miometrium sampai ke serosa Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai/melewati lapisan miometrium

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri

3. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongsn persalinan yang semakin manipulatiif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lair dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat

Episiotomi

Trauma forceps

Vakum ekstraksi

Versi ekstraksi

4. Inversio uteri

Inversio uteri adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

Adapun faktor yang memungkinkan terjadinya inversio uteri ialah

atonia uteri serviks yang masih terbuka lebar

adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah adanya tekanan pada fundus uteri dari atas

tekanan intrabdominal yang keras dan tiba-tiba

5. Gangguan pembekuan darah

Gangguan pembekuan darah dicurigai sebagai kausal perdarahan pasca persalinan apabila penyebab lain dapat disingkirkan dan disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Faktor predisposisi terjadinya perdarahan pasca persalinan akibat gangguan pembekuan darah ialah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban dan sepsis.2.5 Gambaran KlinikBerikut ini gejala perdarahan pasca persalinan berdasarkan penyebabnya

Tabel 1. Tanda dan Gejala Perdarahan Pasca Persalinan

No. PenyebabGejala dan tanda

1Atonia uteri Perdarahan segera setelah anak lahira

Uterus tidak berkontraksi atau lembek

2.Retensio plasenta Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi

3.Sisa plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh

darah) tidak lengkap

Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin disertai subinvolusi uterus

4.Robekan jalan lahir Perdarahan segera

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

6.Ruptur uteri Perdarahan segeraa (perdarahan intraabdominal dan/

atau pervaginam)

Nyeri perut yang hebat

Kontraksi yang hilang

7.Inversio uteri Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen

Lumen vagina terisi massa

Nyeri ringan atau beratb

8.Gangguan pembekuan darah Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat darah gumpalan darah

Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembekuan darah sederhana

Terdapat faktor predisposisi:

Solusio plasenta

Kematian janin dalam uterus

Eklampsia

Emboli air ketuban

2.6 Tatalaksana 2.6.1 Tatalaksana umum

Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan.

Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.

Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok. Berikan oksigen. Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18)dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Tabel 2. Perkiraan Jumlah Cairan Infus Yang Dibutuhkan BerdasarkanPerkiraan Jumlah darah Yang Hilang

Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.

Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:

Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)

Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang

Profil Hemostasis

Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)

Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)

Prothrombin time (PT)

Activated partial thromboplastin time (APTT)

Hitung trombosit Fibrinogen

Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.

Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.

Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina). Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.

Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)

Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan anemia berat

1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal.

Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consentditandatangani untuk persetujuan transfusi Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab2.6.2 Tatalaksana spesifik Atonia uteria. Lakukan pemijatan uterus.b. Pastikan plasenta lahir lengkap.c. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% /Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.d. Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)e. Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).f. Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit.g. Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.h. Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif.i. Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur jahitan B-lynch, embolisasi arteri uterina, ligasi arteri uterina dan arteri ovarika atau prosedur histerektomi subtotalBerikut ini algoritma tatalaksana atonia uteri

Trauma jalan lahir

1. Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina

a. Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.

b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.

c. Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.

d. Lakukan penjahitan.e. Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.2. Robekan Serviks

a. Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.

b. Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.

c. Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan

d. kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit

e. Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.Berikut ini algoritma penilaian klnik trauma jalan lahir

Retensio Plasenta

a. Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer

b. Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% /Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti

c. Lakukan tarikan tali pusat terkendali

d. Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual

secara hati-hati

e. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV dan

metronidazol 500 mg IV).

f. Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.

Sisa Plasenta

a. Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer

b. Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.

c. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan

darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase

d. Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV danmetronidazole 500 mg).

e. Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri Inversio uteri

a. Segera reposisi uterus b. Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.

c. Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.

d. Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.

e. Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi. Gangguan Pembekuan Darah

a. Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera.

b. Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).

c. Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan fakto rpembekuan dan sel darah merah.

d. Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:

Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan belum ada.

Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.

Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.

Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).

Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah

golongan O untuk penyelamatan jiwa. Ruptur Uteri

Jika uterus dapat diperbaiki dengan risiko operasi lebih rendah daripada histerektomi dan tepi robekan uterus tidak nekrotik, lakukan reparasi uterus (histerorafi). Tindakan ini membutuhkan waktu yang lebih singkat dan menyebabkan kehilangan darah yang lebih sedikit dibandingkan histerektomi.

Jika uterus tidak dapat diperbaiki, lakukan histerektomi subtotal. Jika robekan memanjang hingga serviks dan vagina, histerektomi total mungkin diperlukan. 1