Klinik Dokter Keluarga FK UNS

Klinik Dokter Keluarga FK UWKNo Berkas : Berkas Pembinaan Keluarga No RM : 0000__Puskesmas Tanggulangin Kab.SidoarjoNama KK : By.B

Tanggal kunjungan pertama kali 11 September 2013,Nama Pembina keluarga pertama kali : dr.Nia S PalupiTabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai satu periode pembinaan)

TanggalTingkat PemahamanPembimbingParafKeterangan

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGANama Kepala Keluarga : Tn.AAlamat Lengkap : Ds. Buduran RT 10 RW 04 SidoarjoBentuk Keluarga :Extended FamilyTabel 2. Daftar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

NoNamaKedudukan dalam keluargaL/PUmurPendidikanPekerjaanPasien Klinik (Y/T)Ket

1Tn.AKKL55 thSDSwastaT-

2Ny.WIstriP60 thSDIRTT-

3Ny.NAnakP32 thSMASwastaT-

4Tn.ZMenantuL28 thSMPSwastaT-

5Sdr.EAnakP24 thSMASwastaT-

6By.BCucuL4 bln--YPasien

Sumber : Data Primer,September 2013

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB ISTATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari bayi penderita gizi buruk , berjenis kelamin laki-laki dan berusia 4 bulan, dimana penderita merupakan salah satu penderita Gizi buruk yang berada di wilayah Puskesmas Buduran, Kabupaten Sidoarjo. Mengingat kasus ini masih ditemukan di masyarakat khususnya di daerah Puskesmas Buduran Kabupaten Sidoarjo beserta permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan masyarakat penyakit tersebut (penyebab, gejala klinis/ tanda tanda, cara pencegahan dan pengobatan). Oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITANama : By.BUmur : 4 bulanJenis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan: -Pendidikan :-Agama : IslamAlamat : Ds. Buduran RT.10 RW.04Suku : JawaTanggal home visite : 12 September 2013

C. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : Kurus 2. Riwayat Penyakit SekarangIbu penderita merasa tubuh anaknya kecil dan kurus.Meskipun sudah berumur 4 bulan,namun penderita masih tidak bisa mengangkat kepala,tengkurap maupun berguling. Penderita juga hanya bisa memiringkan tubuhnya ke satu sisi tubuh dan gerakan tersebut hanya sebentar. Saat diajak bicara ataupun diajak bicara oleh salah satu anggota keluarga,respon penderita agak lambat untuk menanggapi,begitu juga bila ada benda atau objek tertentu yang diletakkan diatas kepala penderita bila jaraknya jauh penderita tidak bisa melihatnya,namun saat di letakkan dalam jarak yang dekat baru penderita dapat melihat dengan jelas.Saat ini berat badan penderita hanya 4,1 kg. Penderita susah untuk minum susu, kadang bila tidak mau minum,ibu penderita terpaksa menggunakan sendok untuk meminumkannya. Ibu penderita merasa bahwa berat badan anaknya tidak bertambah secara signifikan tiap bulannya saat diperiksakan di posyandu. 3. Riwayat Penyakit DahuluMenurut penuturan nenek penderita, penderita saat berusia 2 bulan tiba-tiba mengalami kuning di bagian mata,kepala dan seluruh seluruh tubuh. Kemudian,oleh neneknya penderita di bawa ke posyandu setempat untuk diperiksa oleh bidan,dan menurut bidan sebaiknya di bawa ke Puskesmas Buduran. Sesampai di Puskesmas Buduran pasien di berikan surat rujukan oleh dokter agar segera di bawa ke RSUD. Menurut nenek penderita, sebelumnya penderita tidak mengalami kejang,demam,muntah. Namun, saat mengalami kuning BAK penderita berwarna lebih gelap dan BAB berwarna lebih pucat. Riwayat MRS : (+) saat berusia 2 bln selama 8 hari Riwayat imunisasi : BCG dan Hepatitis B

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : - Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat hipertensi : nenek penderita Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat kejang dalam keluarga: disangkal

5. Riwayat KehamilanIbu penderita hamil setelah 7 bulan pernikahan. Selama hamil, ibu penderita tidak pernah mengalami sakit yang berat,hanya mual-mual dan muntah saat awal-awal kehamilan. Setiap bulan, ibu penderita rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat. Ibu penderita juga rutin meminum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan oleh bidan. Saat hamil, ibu penderita tetap bisa beraktivitas seperti sebelum hamil.Ibu penderita juga tidak pernah mengalami keguguran ataupun trauma.

6. Riwayat Kelahiran Saat hamil 9 bulan, ibu pasien memeriksakan ke dokter kandungan dan dilakukan USG, ternyata menurut penuturan dokter bayi tersebut berukuran besar sekitar 4,2 kg. Setelah itu, ibu penderita kembali ke bidan untuk memberitahukan hasil pemeriksaannya. Karena, bidan tidak sanggup dan takut bila ada resiko akhirnya ibu penderita di suruh melahirkan di RSUD. Ibu penderita melahirkan secara normal,air ketubannya sangat banyak. Saat lahir bayinya langsung menangis kencang dan geraknya,berat badannya 2,8 kg. Segera setelah lahir,penderita divaksinasi BCG dan Hepatitis B.

7. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok : dalam satu rumah kakek dan ayah penderita merokok. Kadang merokoknya di dalam rumah bahkan disekitar penderita. Biasanya setiap hari kakek dan ayah pasien menghabiskan satu bungkus rokok. Riwayat pemeliharaan hewan : ayah penderita gemar memelihara burung, kebiasaan tersebut telah berlangsung selama 10 tahun. Burung peliharaan tersebut biasanya dimasukkan di dalam rumah pada malam hari (ruang tamu) dan diletakkan di teras saat pagi hari. Namun, menurut pengakuan ayah penderita burung peliharaan tersebut rutin di vaksin tiap minggu.

8. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak pertama dari pasangan Tn. Z dan Ny.N. Penderita tinggal di sebuah rumah yang berpenghuni 5 orang (penderita, ayah, ibu, kakek, nenek, satu saudari dari ibu). Ayah penderita saat ini bekerja sebagai tukang bangunan yang tidak menentu jam kerjanya dan ibu penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Sebelum bekerja sebagai tukang bangunan,ayah penderita sempat berjualan burung peliharaan di pasar. Sumber pendapatan keluarga didapatkan dari Ayah dan ibu dengan total penghasilan rata-rata perbulan Rp. 1.500.000,-.

9. Riwayat Pemberian ASIPenderita jarang diberi ASI oleh ibunya karena ASI ibu penderita tidak keluar. Ibu penderita sudah mencoba berbagai cara agar ASInya keluar, seperti di pompa dan diperas namun tetap tidak keluar,jika keluarpun hanya sedikit sehingga ibu penderita memberi susu formula Frisian Flag sejak umur 0 hari sampai 2 bulan, lalu diganti Lactogen 1 sampai sekarang. Ibu pasien tidak pernah memberikan makanan pendamping. Kesan status gizi penderita termasuk gizi buruk.

10. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangana. PertumbuhanBBL: 2,8 kgBBS: 4,1 kgPBL: 43PBS: 62 cmDari status BB/PB didapatkan