2.1 DefinisiHipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid.Hipotiroid bawaan atau kongenital merupakan penyakit pada bayi sejak lahir yang disebabkan kekurangan hormon tiroid yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak-anak. Kekurangan hormon tiroid pada bayi jika tidak cepat didiagnosi dan diobati dapat menyebabkan keterbelakangan mental dan kretinisme (terhambatnya pertumbuhan fisik dan mental).2.2 EpidemiologiSejak pembentukan program berskala nasional skrining neonatus untuk hipotiroidisme kongenital, berjuta-juta neonatus telah di skrining. Prevalensi hipotiroidisme Kongenital telah ditemukan adalah 1 dalam 4.000 bayi diseluruh dunia, lebih rendah dari Negro Amerika ( 1 dalam 20.000 ) dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol (hispanik) dan Amerika asli (1 dalam 2.000). Defek perkembangan (disgenesis tiroid) merupakan 90% dari bayi yang terdeteksi hipotiroidisme. Pada sekitar sepertiga bahkan sken radionulkid sensitif tidak dapat menemukan sisa jaringan tiroid (aplasia). Pada duapertiga bayi yang lain, jaringan tiroid tidak sempurna ditemukan pada lokasi ektopik, dari dasar lidah (tiroid lidah) sampai posisi normal dileher. Kadar T4 serum yang ini dan secara bersamaan kadar hormon perangsang tiroid (TSH) meningkat, memungkinkan skrining dan mendeteksi kebanyakan neonatus hipotiroid.Sedikit yang diketahui mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi migrasi normal dan perkembangan kelenjar tiroid. Disgenesis tiroid terjadi secara sporadis, tetapi kasus keluarga kadang-kadang di laporkan. Wanita yang terkena dua kali lebih sering dari pada laki-laki. penemuan disgenesis tiroid yang sering terbatas hanya pada salah satu pasang kembar monozigot menyarankan bekerjanya faktor yang merugikan selama kehidupan intrauterin. 2.3 Etiologi2.3.1 Hipotiroid Kongenital Selama bertahun-tahun, telah di usulkan bahwa antibodi antitiroid ibu dapat merupakan faktor tersebut terutama karena antibodi pada penderita dengan penyakit tiroid autoimun terutama termaksuk pada kelas IgG dan dapat melintasi plasenta. Meskipun antibodi antimikrosom tiroid telah di deteksi pada beberapa pasangan ibu- bayi, dan sedikit bukti patogenesitasnya. Peragaan penyekat pertumbuhan tiroid dan antibodi sitotoksik pada beberapa bayi dengan disgenesis tiroid dan pada ibunya menunjukkan mekanisme patogenetik yang lebih mungkin. Telah di yakini bahwa anti bodi pengikat TSH ibu sebagai penyebab hipotiroidisme kongenital sementara dan penyakit Graves neonatus. Jaringan tiroid ektopik (lidah, bawah lidah, subhiod) dapat memberikan jumlah hormon tiroid yang cukup selama bertahun-tahun atau dapat gagal pada masa anak. Anak yang terkena datang ke poliklinik karena tumbuh massa pada dasar lidah atau pada linea mediana leher, biasanya pada setinggi hyoid. Kadang-kadang ektopia disertai dengan kista dengan kista duktus tiroglossus. Ektopia ini dapat terjadi pada saudara-saudara kandung. Pengambilan secara bedah jaringan tiroid ektopik dari individu eutiroid biasanya mengakibatkan hipotiroidisme, karena kebanyakan penderita demikian tidak memiliki jaringan tiroid lain. Program skrining bayi baru dapat mendeteksi penderita ini dan memperjelas diagnosis yang terlambat.Ada beberapa penyebab penyakit hipotiroid kongenital. Tergantung dari penyebabnya hipotiroid kongenital dapat bersifat permanen (pada sebagian besar kasus, > 90%), dapat pula bersifat sementara atau transient (pada sebagian kecil kasus, 40 minggu. Suara besar dan parau. Hernia umbilikalis. Riwayat ikterus lebih dari 3 hari. Miksedema. Makroglosi Riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1 kali/hari) Kulit kering, dingin, dan motling (berbercak-bercak). Letargi. Sukar minum. Bradikardia (< 100/menit).5Diagnosis dan pengobatan dini penting untuk mencegah mental yang permanen pada penderita.Klinisi semakin menjadi tergantung pada uji skrining neonatus untuk diagnosis hipotiroidisme congenital. Namun, kesalahan laboraturium terjadi, dan menyadari tanda-tanda dan gejala-gejala awal harus dipertahankan. Hipotiroidisme congenital dua kali lebih banyak pada anak perempuan dari pada anak laki-laki. Sebelum program skrining neonatus, hipotiroidisme congenital jarang dikenali pada bayi baru lahir karena tanda-tanda dan gejala-gejalanya biasanya tidak cukup berkembang. Hipotiroidisme ini dapat dicurigai dan diagnosis ditegakkan selama umur minggu-minggu awal jika terdapat manifestasi awal tetapi kurang khas dikenali. Berat badan dan panjang lahir adalah normal, tetapi ukuran kepala dapat sedikit meningkat karena miksedema otak. Ikterius fisiologis yang berkepanjangan, yang disebabkan oleh maturasi konyugasi glukuronid yang terlambat, mungkan merupakan tanda paling awal. Kesulitan memberi makan, terutama kelambanan, kurang minat, mengantuk, dan serangan tersedak selama menyusui, sering muncul selama umur bulan pertama. Kesulitan pernapasan, sebagian karena lidah yang besar, termasuk episode apnea, pernapasan berisik, dan hidung tersumbat. Sindrom distress pernapasan khas juga dapat terjadi. Bayi yang terkena sedikit biasanya tidak berespons terhadap pengobatan. Perut besar, dan hernia umbilikalis biasanya ada. Suhu badan subnormal, sering dibawah 350C(950F), dan kulit, terutama tungkai, mungkin dingin dan burik (mottled). Edema genital dan tungkai mungkin ada. Nadi lambat;bising jantung, kardiomegali, dan efusi pericardium tidak bergejala adalah biasa. Anemia sering ada dan refrater terhadap pengobatan dengan hematinik. Karena gejala-gejala muncul secara bertahap, diagnosis sering kali terlambat. Manifestasi ini berkembang; retardasi perkembangan fisik dan mental menjadi lebih besar selama bulan-bulan berikutnya, dan pada usia 3-6 bulan, gembaran klinis berkembang sepenuhnya. Bila hanya ada defisiensi hormone tiroid parsial, gejalanya dapat lebih ringan, sindromnya tidak penuh, dan mulainya terlambat. Meskipun air susu ibu mengandung sejumlah hormone tiroid, terutama T3,hormone ini tidak cukup melindungi bayi yang menyusui dengan hipotiroidisme congenital, dan tidak mempunyai pengruh pada uji skrining tiroid neonatus.Pertumbuhan anak tersendat, tungkai pendek, dan ukuran kepala normal atau bahkan meningkat. Fontanella anterior dan posterior terbuka lebar; pengamatan tanda ini pada saat lahir dapat berperan sebagai pedoman awal untuk mengenali awal hipotiroidisme congenital. Hanya 30% bayi baru lahir normal memiliki fontanella posterior yang lebih besar dari 0,5 cm. Matanya Nampak terpisah lebar, dan jembatan hidung yang lebar adalah cekung. Fissure pabpebra sempit dan kelopak mata membengkak. Mulut terbuka, dan lidah yang tebal serta lebar terjulur keluar. Tumbuh gigi terlambat. Leher pendek dan tebal, dan dapat ada endapan lemak di atas klavikula dan di antara leher dan bahu. Tangan lebar dan jari pendek. Kulit kering dan bersisik,dan sedikit keringat. Miksedema Nampak, terutama pada kulit kelopak mata, punggung tangan, dan genitalia eksterna. Karotenemia dapat menyebabkan perubahan warna kulit kuning, tetapi skleranya tetap putih. Kulit kepala tebal dan rambut kasar,mudah patah, dan sedikit. Garis rambut menurun jauh ke bagian bawah dahi, yang biasanya tampak mengerut, terutama ketika bayi menangis.Perkembangan biasanya terlambat. Bayi hipotiroid tampak lesu dan lamban dalam belajar duduk dan sendiri. Suaranya serak dan bayi ini tidak belajar berbicara. Tingkat retardasi fisik dan mental meningkat sejalan dengan usianya. Maturasi seksual dapat terlambat atau tidak terjadi sama sekali.Otot biasanya hipotonik, tetapi pada keadaan yang jarang, terjadi hipertrofi otot menyeluruh (sindrom Kocher-Debre-Semelaigne sindrom). Anak yang terkena dapat memiliki penampakan atletis karena pseudohipertropi, terutama pada otot betis. Patogenesisnya belum diketahui; perubahan ultrastruktural dan histokimia yang tidak spesifik nampak pada biopsi otot yang kembali normal dengan pengobatan. Pada anak laki-laki lebih cenderung berkembang sindrom, yang telah diamati pada saudara kandung yang lahir dari perkawinan sedarah. Penderita yang terkena menderita hipotiroidisme yang lebih lama dan lebih berat.Gejala pada anak : Dengan goiter maupun tanpa goiter. Gangguan pertumbuhan (kerdil). Gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas. Ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum umur 3 tahun. Aktivitas berkurang, lambat. Kulit kering. Miksedema.5Perlambatan pertumbuhan biasa nya merupakan manifestasi klinis pertama, tetapi tanda ini sering lewat tanpa diketahui. Perubahan miksedematosa kulit, konstipasi, intoleransi dingin, energi menurun, bertambahnya kebutuhan untuk tidur berkembang secara diam-diam. Yang menarik, tugas sekolah dan nilai biasanya tidak terpengaruh, bahkan pada anak yang menderita hipotiroid berat sekalipun. Maturasi tulang terlambat, sering secara mencolok, yang merupakan petunjuk lamanya hipotiroidisme.Beberapa anak datang dengan nyeri kepala, masalah penglihatan, pubertas prekoks, atau galaktorrea. Anak-anak ini biasanya mengalami pembesaran hiperplastik kelenjar pituitaria, seringkali dengan perluasan suprasella, setelah hipotiroidisme yang lama; keadaan ini dapat terkelirukan dengan tumor kelenjar pituitaria.Semua perubahan ini kembali menjadi normal dengan pergantian T4 yang cukup, tetapi pada anak dengan hipotiroidisme yang berlangsung lama, pertumbuhan susulan mungkin tidak sempurna. Selama 18 bulan pertama pengobatan, maturasi skeleton sering melebihi pertumbuhan linier yang diharapkan, yang menyebabkan hilangnya sekitar 7 cm ketinggian dewasa yang diharapkan. Penyebab hal ini belum diketahui.Pemeriksaan diagnostik dan pengobatan adalah sama seperti yang diuraikan pada hipotiroidisme kongenital. Pengukuran antibodi antitiroglobulin dan antiperoksidase (dahulu anti kromosom) dapat mengarah pada tiroiditis autoimun sebagai penyebab. Selama tahun pertama pengobatan, penjelekkan tugas sekolah, kebiasaan tidur yang buruk, kegelisahan, waktu perhatian yang pendek, dan masalah-masalah perilaku dapat terjadi, tetapi hal ini terjadi sementara; mengingatkan keluarga tentang manifestasi ini meningkatkan manajemen yang tepat.

2.7 Pemeriksaan dan Diagnosis- Anamnesis :o Apakah berasal dari daerah gondok endemik?o Struma pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil?o Adakah keluarga yang struma?o Perkembangan anak.

- Gejala klinis :Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital.Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital

Gejala klinisSkore

Hernia umbilicalis2

Kromosom Y tidak ada (wanita)1

Pucat, dingin, hipotermi1

Tipe wajah khas edematus2

Makroglosi1

Hipotoni1

Ikterus lebih dari 3 hari1

Kulit kasar, kering1

Fontanella posterior terbuka (>3cm)1

Konstipasi1

Berat badan lahir > 3,5 kg1

Kehamilan > 40 minggu1

Total15

Laboratorium :o Darah, air kemih, tinja, kolesterol serum.o T3, T4, TSH.Nilai normal hormon tiroid T4 sebesar 18,0 ug/dl. Nilai FTI sebesar 21,4 ug/dl; kadar normal, 3,9-14,0 ug/dl. Sedangkan T3 sebesar 567 ng/dl; normal 80-220 ng/dl nilai TSH hanya 0,03 uIU/ml; kadar normal, 0,50-4,00 uIU/ml.- Radiologis :o USG atau CT scan tiroid.o Tiroid scintigrafi.o Umur tulang (bone age).o X-foto tengkorak .Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan :- In utero : o Pemeriksaan USG (ada tidaknya goiter).- Post natal :o Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir (setelah hari ketiga) :Pelaksanaan bisa dilakukan dengan 3 cara:Pemeriksaan primer TSH.Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah. Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah.Nilai cut-off adalah 25U/ml. Bila nilai TSH 50 U/ml dianggap abnormal dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH tinggi > 40 U/ml dan T4 rendah, < 6 g/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi dengan kadar TSH diantara 25-50 U/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian. Skor Apgar Hipotiroid Kongenital.DATA LABORATORIUM. Kebanyakan program skrining bayi lahir di Amerika utara mengukur kadar T4 ditambah dengan pengukuran TSH bila T4 rendah. Pendekatan ini mengenali bayi dengan hipotiroidisme primer, penderita dengan globulin pengikat tiroksin (thyroxine- binding globulin [TBG]) yang rendah dan beberapa dengan hipotiroidisme hipotalamus atau pituitaria, dan bayi yang hipertiroksinemia. Program skrining neonatus di jepang dan eropa didasarkan pada pengukuran TSH primer; pendekatan ini gagal mengenai bayi dengan hipertiroksinemia, TBG rendah, dan hipotiroidisme hipotalamus atau pituitaria tetapi dapat mendeteksi bayi-bayi dengan hipotiroidisme terkompensasi (T4 normal, TSH meningkat). Dengan salah satu dari pemeriksaan ini, perawatan khusus perlu diberikan dengan kisaran nilai normal menurut usia penderita, terutama pada umur minggu-minggu pertama. Tanpa melihat pendekatan yang digunakan pada skrining, beberapa bayi lolos dari deteksi karena kesalahan teknis; klinis harus tetap waspada pada manifestasi klinis hipotiroidisme.Kadar T4 serum rendah; kadar T3 serum dapat normal dan tidak bermanfaat pada diagnosis. Jika defeknya terutama pada tiroid , kadar TSH meningkat, sering diatas 100U/ml. Kadar prolaktin serum meningkat berkolerasi dengan kadar TSH serum. Kadar Tg serum biasanya rendah pada bayi dengan disgenesis tiroid atau defek sintesis atau sekresi Tg. Kadar Tg yang tidak dapat di deteksi biasanya menunjukkan aplasia tiroid. Perhatian yang khusus harus diberikan pada kembar monoamnion, karena setidaknya pada 4 kasus skrining neonatus gagal mendeteksi kembar yang tidak serasi (discordant) dengan hipotiroidisme, dan diagnosisnya tideutiak dilakukan sampai bayi berusia 4-5 bulan. Nampaknya, transfuse darah eutiroid dari bayi kembar yang tidak terkena, kadar T4 dan TSH serum bayi kembar yang terkena dinormalisasi pada skrining awal.Retardasi perkembangan tulang dapat ditunjukkan dengan rontgenografi pada saat lahir pada sekitar 60% hipotiroid dengan congenital dan menunjukkan beberapa kehilangan hormone tiroid selama kehidupan intrauterine. Misalnya, epifisis femoris distal, yang normalnya ada pada saat lahir, seringkali tidak ada. Pada penderita yang tidak diobati, ketidaksesuaian antara usia kronologis dan perkembangan tulang bertambah. Epifisis sering memiliki banyak fokus penulangan (disgenesis epifisis); deformitas (retak) vertebrae torakalis 12 atau lumbalis 1 atau 2 adalah biasa. Rontgenogram tengkorak menunjukkan fontanella besar dan sutura lebar; tulang antara sutura biasanya ada. Sella tursika sering membesar dan bulat ; pada keadaan yang jarang mungkin ada erosi dan penipisan. Keterlambatan pada pembentukan dan erupsi gigi dapat terjadi. Pembesaran jantung atau efusi perikardium dapat ada.Skintigrafi dapat membantu memperjelas penyebab yang mendasari pada bayi dengan hipotiroidisme congenital, tetapi pengobatan tidak boleh terlalu lambat karena penelitian ini. 125 I- natrium yodida lebih unggul daripada 99mTc-natrium pertekhnetat untuk tujuan ini. Pemeriksaan ultrasuara tiroid atau kadar Tg serum bukan alternative yang dapat dipercaya untuk skenning radionuklida. Peragaan jaringan tiroid ektopik dignostik disgenesis tiroid dan membutuhkan pengobatan seumur hidup dengan T4. Kegagalan memperagakan suatu jaringan tiroid menunjukkan adanya aplasia tiroid tetapi juga terjadi pada neonatus dengan TRBAb dan pada bayi dengan defek penangkapan yodium.Kelenjar tiroid yang terletak normal dengan ambilan radionuklid kuat atau normal menunjukkan defek pada biosintesis hormone tiroid. Penderita hipotiroidisme gondok mungkin memerlukan evaluasi yang luas. Termaksud pemeriksaan radioyodium, uji cairan perklorat, penelitian kinetic, khromatografi, dan pemeriksaan jaringan tiroid, bila harus ditentukan sifat biokimia defek. Elektrokardiogram dapat menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitudo kompleks QRS yang menurun dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri jelek dan adanya efusi pericardium. Elektroensefalogram sering menunjukkan voltase yang rendah. Pada anak diatas usia umur 2 tahun , kadar kolesterol serum biasanya meningkat.12.9 PenatalaksanaanHormon tiroidObat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.Mekanisme kerja obat: Percepatan proses metabolisme oksidatif peningkatan perputaran energi pada seluruh organism (efek kalorigenik) peningkatan metabolisme karbohidrat, protein, lemak; pemakaian oksigen (misalnya peningkatan tekanan darah, penurunan kadar kolesterol darah, perpendekan masa reflex, sinergisme dengan katekolamin, kenaikan frekuensi jantung, pengurangan resistensi pembuluh darah perifer), peningkatan pertumbuhan, kematangan jasmani dan rohani (fungsi kelenjar tiroid yang kurang pada wanita hamil mengakibatkan kretinismus pada anaknya).1. Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut :UmurDosis g/kg BB/hari

0-3 bulan3-6 bulan6-12 bulan1-5 tahun2-12 tahun> 12 tahun10-158-106-85-64-52-3

Kemudian, konfirmasi diagnosis mungkin diperlukan untuk beberapa bayi untuk mengesampingkan kemungkinan hipotiroidisme sementara. Ini tidak diperlukan pada bayi dengan ektopia tiroid yang terbukti atau pada mereka yang menampakkan peningkatan kadar TSH setelah 6-12 bulan terapi karena buruknya ketaatan atau dosis T4 yang tidak cukup. Penghentian terapi pada usia sekitar 3 tahun selama 3-4 minggu menyebabkan kenaikan tajam kadar TSH pada anak dengan hipotiroidisme permanen.Satu-satunya pengaruh natrium - L-tiroksin yang berbahaya adalah terkait dengan dosisnya. Kadang-kadang anak yang lebih tua (8-13 tahun) dengan hipotiroidisme didapat dapat menjadi pseudotumor otak dalam 4 bulan pertama pengobatan. Pada anak yang lebih tua, setelah kejar pertumbuhan berakhir, angka pertumbuhan menunjukkan indeks kecukupan terapi yang sangat baik. Orang tua harus di ingatkan lebih dahulu mengenai perubahan pada perilaku dan aktivitas yang diharapkan selama terapi, dan perhatian khusus harus diberikan pada tiap defisit perkembangan atau neurologis.PEMANTAUANKemungkinan terjadinya hipertiroidisme perlu diwaspadai. Dosis yang berlebihan dapat mengakibatkan takikardia, kecemasan berlebihan, gangguan tidur, dan gejala tirotoksikosis yang lain. Pemberian tiroksin berlebihan jangka lama mengakibatkan terjadinya kraniosinostosis. Pemeriksaan fungsi tiroid. o2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis. oSecara berkala dianjurkan tiap 1-2 bulan dalam 1 tahun pertama kehidupan, selanjutnya tiap 3 bulan pada tahun kedua sampai ketiga. Apabila fase perkembangan otak sudah dilalui, pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sampai 6 bulan sekali dengan mengevaluasi pertumbuhan linear, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa serta kemampuan akademis untuk yang sudah bersekolah. Umur tulang dipantau tiap tahun.2.10 PrognosisMakin muda dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya. Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati, terutama defisit IQ. Sebaliknya penderita yang diobati dengan hormon tiroid sebelum umur 3 bulan, dapat mencapai pertumbuhan dan IQ yang mendekati normal. Oleh karena itu diagnosa dini sangat penting, namun sangat sulit ditegakkan secara klinis karena seringkali pada waktu lahir bayi tampak normal, kalaupun memperlihatkan gejala sangat samar dan tidak spesifik. Gejala khas hipotiroid biasanya tampak jelas pada saat bayi berumur beberapa bulan.2.11 KomplikasiKomplikasi yang mungkin terjadi bila hipotiroid ini tak ditangani segera, anak pasti mengalami gangguan pendengaran, karena saraf pendengarannya terganggu. Demikian pula pertumbuhannya terganggu alias bertubuh pendek. Selain itu, anak menderita anemia karena hormon tiroid juga digunakan untuk proses pembentukan darah. Untuk mencegah semua itu, lakukan skrining. Terlebih untuk bayi lahir prematur yang berisiko, juga bila ibunya mengalami gangguan tiroid.