Hipertiroidisme

PEMBESARAN KELENJAR TIROID

i. LATAR BELAKANGFungsi tubuh manusia diatur oleh dua sistem pengatur utama yakni sistem saraf dan sistem hormonal atau sistem endokrin. Pada umumnya, sistem hormonal terutama berkaitan dengan pengaturan berbagai fungsi metabolisme tubuh, seperti pengaturan kecepatan reaksi kimia di dalam sel atau pengangkutan bahan-bahan melewati membran sel atau aspek lain dari metabolisme sel seperti pertumbuhan dan sekresi.Meningkatnya kecepatan reaksi kimia dalam hampir semua sel tubuh, atau bisa dikatakan peningkatan tingkat metabolisme umum juga dilakukan oleh hormon yang disekresikan oleh kelenjar khusus. Kelenjar thyroid yang berfungsi untuk mensekresikan hormon yang berfungsi untuk menaikkan tingkat metabolisme umum.ii. RUMUSAN MASALAH1. Anatomi fisiologi kelenjar tiroid2. Anatomi fisiologi kelenjar paratiroid3. Hipotiroidisme, hipertiroidisme, tiroiditis, krisis tiroid4. Hipoparatiroidisme, hiperparatiroidismeiii. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISAN1. Mengetahui fungsi dan anatomi kelenjar tiroid2. Mengetahui fungsi dan anatomi kelenjar paratiroid3. Mengetahui kelainan sekresi hormon tiroid4. Mengetahui kelainan sekresi hormon paratiroidII. STUDI PUSTAKAKelenjar tiroid terletak tepat di bawah kedua sisi laring dan terletak di sebelah anterior trakea, mensekresi dua macam hormon bermakna, yakni tiroksin dan triiodotironin, yang biasanya disebut T4 dan T3, yang sangat mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh. Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin, yang sangat berguna untuk metabolisme kalsium. Kekurangan total sekresi insulin dapat mengakibatkan penurunan BMR (Basal Metabolism Rate) kira-kira 40-50% di bawah normal, dan bila kelebihan sekresi tiroid sangat hebat dapat menyebabkan naiknya BMR sampai 60-100% di atas normal. Sekresi kelenjar ini diatur oleh TSH yang disekresi oleh hipofisis anterior . Dan sekresi TSH ini diatur oleh TRH yang dihasilkan oleh hipotalamus (Guyton, 1997).Kira-kira 93% hormon-hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar tiroid adalah T4 dan 7% adalah T3. Akan tetapi, hampir semua T4 akan diubah menjadi T3 di dalam jaringan, sehingga secara fungsional keduanya penting. T3 empat kali lebih kuat dibandingkan T4, namun jumlah di dalam darah jauh lebih sedikit dan keberadaannya dalam darah jauh lebih singkat daripada T4.Kelenjar tiroid terdiri atas banyak sekali folikel-folikel yang tertutup yang dipenuhi bahan-bahan sekretorik yang disebut koloid dan dibatasi sel epitel kuboid yang mengeluarkan hormonnya ke bagian folikel itu. Unsur utama dari koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar, yang mengandung hormon tiroid di dalam molekul-molekulnya. Begitu hormon yang disekresikan sudah masuk ke dalam folikel, hormon itu harus diabsorbsi kembali melalui epitel folikel ke dalam darah, sebelum dapat berfungsi dalam tubuh.Biosintesis hormon tiroid: (1) penangkapan iodida, (2) oksidasi iodida menjadi iodium, (3) organifikasi iodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin, (4) proses penggabungan prekursos yang teryodinasi, (5) penyimpanan dan (6) pelepasan hormon (Price&Willson, 2005).Iodida yang ditelan secara oral akan diabsorbsi dari saluran cerna ke dalam darah. Sebagian besar dari iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal, tetapi kira-kira seperlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh sel-sel kelenjar tiroid secara selektif.Membran basal sel tiroid mempunyai kemampuan spesifik untuk memompakan iodida secara aktif ke bagian dalam sel. Pada kelenjar tiroid yang normal, pompa iodida dapat memekatkan iodida kira-

kira 30 kali dari konsentrasi dalam darah.Setiap molekul tiroglobulin mengandung 70 asam amino tirosin, dan tiroglobulin merupakan substrat utama yang bergabung dengan iodida untuk membentuk hormon tiroid, yang terbentuk di dalam molekul tiroglobulin.Oksidasi iodida menjadi iodium ditingkatkan oleh enzim peroksidase dan penyertanya hidrogen peroksidase, yang menyediakan suatu sistem yang kuat yang mampu mengoksidasi iodida. Enzim ini terletak di bagian apikal membran sel atau melekat pada membran sel, sehingga menempatkan iodium yang teroksidasi tadi di dalam sel tepat pada tempat molekul tiroglobulin mula-mula disekresikan.Pengikatan iodium dengan molekul tiroglobulin disebut organifikasi troglobulin. Tirosin mula-mula diiodisasi menjadi monoiodotirosin dan selanjutnya menjadi diiodotirosin. Kemudian terjadi penggandengan (coupling) antara molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin menjadi triidotirosin dan antar diiodotirosin menjadi tiroksin.Sesudah disintesis, hormon tiroid akan memulai perjalanannya. Dalam bentuk T3 dan T4 hormon tiroid disimpan dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan yang normal selama 2 sampai 3 bulan.Pada pelepasan bersama darah, tiroglobulin tidak ikut disekresikan dalam jumlah yang cukup berarti. T4 dan T3 dipecah dari molekul tiroglobulin, dan selanjutnya hormon bebas ini dilepaskan ke dalam darah. Sewaktu memasuki darah, semua hormon ini segera berikatan dengan protein plasma, terutama dengan TBG, dan sedikit dengan TBPA, TBA dan albumin.Oleh karena besarnya afinitas dari protein pengikat plasma terhadap hormon tiroid, maka hormon ini -khususnya T4- sangat lambat dilepaskan ke dalam jaringan. Sewaktu memasuki sel, kedua hormon ini berikatan dengan protein intraselular, tiroksin berikatan sekali lagi secara lebih kuat daripada triiodotironin. Oleh karena itu, kedua hormon sekali lagi disimpan dalam sel-sel fungsionalnya sendiri dan dipakai secara lambat selama berhari-hari.Efek yang umum dari hormon tiroid adalah untuk menyebabkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen. Hasil akhir dari transkripsi ini menyebabkan semua protein bertambah sehingga terjadi peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional seluruh tubuh.Sebelum bekerja pada gen untuk meningkatkan transkripsi genetik, hampir semua tiroksin dideionisasi oleh satu ion iodium, sehingga membentuk triiodotironin. Triiodotironin mempunyai afinitas pengikatan yang sangat tinggi terhadap reseptor hormon tiroid intraselular. Reseptor-reseptor hormon tiroid melekat pada rantai genetik DNA atau terletak berdekatan dengan rantai genetik DNA. Saat berikatan dengan hormon tiroid, reseptor mulai menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar RNA messenger yang berbeda, diikuti translasi pada ribosom untuk membentuk protein.Melalui mekanisme ini pula tiroid mampu meningkatkan metabolisme sel, seperti untuk transpor aktif ion melalui membran, kenaikan metabolisme karbohidrat, lemak, vitamin, aliran darah, curah jantung, denyut jantung dan semua yang terjadi diakibatkan oleh kenaikan metabolisme.Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari saluran cerna, dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolisme karbohidrat.Sebenarnya meningkatnya hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida dalam darah, walaupun sebenarnya hormon ini juga meningkatkan asam lemak bebas. Sebaliknya, menurunkan sekresi tiroid sangat meningkatkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid dan trigliserida plasma dan hampir selalu mengendapkan pengendapan lemak secara berlebihan di hati.Oleh karena hormon tiroid meningkatkan jumlah berbagai enzim dan oleh karena vitamin merupakan bagian penting dari beberapa enzim atau ko enzim, maka kenaikkan hormon tiroid akan meningkatkan kebutuhan vitamin.Di belakang kelenjar tiroid terdapat empat buah kelenjar paratiroid, dengan gambaran makroskopis coklat kehitaman. Kelenjar ini sulit tampak pada operasi tiroid karena sering tampak seperti lobulus lain dari tiroid. Kelenjar ini terdiri dari sel oksifil dan sel utama. Sebagian besar hormon paratiroid

disekresikan oleh sel utama.Kenaikan hormon paratiroid menyebabkan terjadinya absorbsi kalsium dan fosfat dari tulang, dan efek yang cepat dari hormon ini adalah mengurangi ekskresi kalsium oleh ginjal. Berkurangnya konsentrasi fosfat disebabkan oleh efek yang sangat kuat dari hormon paratiroid ini terhadap ginjal dalam menyebabkan timbulnya ekskresi fosfat dari ginjal secara berlebihan, yang cukup besar untuk mengatasi peningkatan absorbsi fosfat dari tulang.Bila terjadi perubahan ion kalsium berupa penurunan ion kalsium dalam cairan ekstraselular atau hipokalsemia, sistem saraf secara progresif menjadi semakin peka sebab penurunan konsentrasi ion kalsium menyebabkan permeabilitas membran saraf terhadap ion natrium meningkat, menimbulkan perangsangan potensial aksi dengan mudah. Jika kadar kalsium turun hingga 50% di bawah normal, serat-serat perifer menjadi sangat tereksitasi sehingga saraf ini mulai terangsang secara spontan, memulai penjalaran impuls saraf ke otot rangka perifer dan mencetuskan kontraksi otot tetanik.Bila kadar kalsium dalam cairan tubuh meningkat di atas kadar normal, sistem saraf akan tertekan, dan aktivitas refleks pada sistem saraf pusat juga menjadi sangat lambat. Kenapa naik dan turun kadar ion kalsium darah dapat mengakibatkan efek yang demikian? Ini dikarenakan fungsi Ca2+ sebagai second messenger pada komunikasi antar sel, sehingga jika ini mengalami kenaikan, pada cascade selanjutnya akan terjadi efek yang lebih luar biasa dari yang diinginkan. Misalnya pada sel saraf, kenikan ion kalsium dapat menaikkan sekresi neurotransmitter pada sel-sel saraf. Contoh lain yang tidak kalah ekstrem seperti pada otot, jika ha yang demikian terjadi pada otot, maka kontraksi yang terus menerus dapat terjadi.III. DISKUSI / BAHASANSkenarioSeorang wanita usia 28 tahun alamat desa Jatipuro kecamatan Jatipuro kabupaten Karanganyar, datang ke poliklinik penyakit dalam RS Dr Moewardi dengan keluhan benjolan di leher depan sejak 5 tahun yang lalu. Dua tahun yang lalu penderita berobat di puskesmas karena merasakan benjolan di leher depan makin membesar, badan panas, badan terasa lemah, leher tidak nyeri. Oleh dokter dikatakan radang thyroid. Sekitar 1 bulan ini penderita merasakan banyak keringat, suka hawa dingin, sering berdebar-debar, kedua tangan gemetar bila memegang sesuatu, kemudian oleh keluarganya dibawa ke rumah sakit. Tetangganya yang juga punya benjolan di leher memiliki anak usia 10 tahun, pendidikannya masih sekolah dasar kelas 2 karena sering tidak naik kelas dan kelihatan kecil.Ketika di poliklinik dilakukan pemeriksaan didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 110 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, matanya terlihat exophtalmus, hasil pemeriksaan fisik: benjolan di leher konsistensi lunak, tidak nyeri dan mudah digerakkan. Pemeriksaan laboratorium TSHs <0,005µIU/ml, FT4 20µg/dl FT3 15ng/ml. Kemudian oleh dokter poliklinik dikatakan menderita Grave’s disease dan diberi pengobatan dengan propil tiourasil 3X200 mg dan propanolol 3X10 mg. Disarankan untuk kontrol rutin tiap bulan.Setelah berobat selama 1 tahun, karena benjolan dileher dirasakan mengurangi kecantikannya, maka penderita ingin penyakitnya dioperasi. Di poliklinik bagian bedah penderita dilakukan persiapan operasi, dikatakan setelah operasi nanti kemungkinan bisa terjadi hal-hal yang tidak diharapkan seperti hypothyroid, hypoparathyroid atau hyperparathyroid, krisis tiroid. Karena takut dioperasi akhirnya penderita memutuskan tidak jadi operasi.Pada kasus didapati pasien menderita benjolan di lehger sejak lima tahun yang lalu. Pada kondisi geografis tertentu, misalnya pada daerah pegunungan, benjolan pada leher bisa menjadi penyakit endemik. Dikategorikan sebagai penyakit endemik jika prevalensi kasus benjolan pada leher sebelah depan lebih dari 10%. Benjolan ini dikarenakan oleh kekurangan ion iodium pada daerah pegunungan karena ion iodium pada air habis mengalir menuju tempat yang lebih rendah. Sehingga sel-sel kelenjar tiroid bekerja lebih keras untuk mendapatkan iodium dalam kadar yang sangat rendah pada darah. Karena inilah terjadi hiperplasia dari kelenjar tiroid yang menyebabkan struma atau goiter yang difus dan persisten.Dua tahun yang lalu penderita juga mengalami tiroiditis atau radang tiroid. Tiroiditis juga mungkin mengakibatkan struma. Misalnya pada penyakit tiroiditis Hashimoto, suatu penyakit autoimun yang

infiltrasi limfosit dan destruksi kelenjar tiroidnya dikaitkan dengan antitiroglobulin atau antibodi mikrosomal sel antitiroid. Sehingga mengakibatkan hipotiroidisme dengan massa koloid pada penampang mikroskopis mengalami reabsorbsi koloid.Sekitar 1 bulan ini penderita merasakan banyak keringat, suka hawa dingin, sering berdebar-debar, kedua tangan gemetar bila memegang sesuatu, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 110 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, matanya terlihat exophtalmus, hasil pemeriksaan fisik: benjolan di leher konsistensi lunak, tidak nyeri dan mudah digerakkan. Pemeriksaan laboratorium TSHs <0,005µIU/ml, FT4 20µg/dl FT3 15ng/ml.Hormon tiroid berfungsi sebagai pengatur metabolisme tubuh. Jika terjadi kelebihan hormon ini maka dapat terjadi kenaikan BMR (Basal Metabolism Rate). Jumlah FT4 mengalami kenaikan besar sehingga terjadi hipertiroidisme. Efek dari kenaikan ini dialami oleh pasien, yaitu kenaikan Basal Metabolis Rate. Penderita merasakan banyak keringat karena memang terjadi proses metabolisme yang berlebihan, misalnya proses pembakaran atau respirasi selular yang memang menghasilkan energi berupa panas juga. Dan karena tubuhnya panas maka dia juga akan lebih menyukai hawa dingin untuk mengimbangi kondisi tubuhnya yang memang lebih panas. Sering berdebar-debar juga diakibatkan oleh kenaikan hormon tiroid dalam jumlah sedikit sehingga menaikkan metabolisme jantung. Selain itu kenaikan kerja jantung ini juga dipengaruhi oleh kebutuhan sel yang meningkat karena kenaikan metabolisme, sehingga sel akan membutuhkan oksigen dalam jumlah yang lebih banyak. Maka pasien suka berdebar-debar. Kedua tangan suka gemetar bila memegang sesuatu diakibatkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah medula yang mengatur tonus otot. Mata terlihat exophtalmus karena protrusi mata yang diakibatkan oleh pembengkakan pada jaringan retro-orbita dan timbulnya perubahan degeneratif pada otot-otot ekstra okular. Pada beberapa penderita hipertiroidisme dapat pula ditemukan imunoglobulin yang bereaksi dengan otot-otot mata.Ada pembeda antara benjolan yang diakibatkan oleh hipotiroidisme dengan benjolan yang diakibatkan oleh hipertiroidisme. Pada hipotiroidisme, pembengkakan kelenjar tiroid disertai dengan penimbunan asam hialuronat pada kelenjar tiroid sehingga mengakibatkan konsistensi goiter menjadi keras. Pada hipertiroidisme, konsistensi goiter lunak. Juga dirasakan tidak nyeri, pada kasus tiroiditis, mungkin dirasakan nyeri pada goiter.Tetangga pasien juga mengalami pembesaran kelenjar tiroid dan memiliki anak yang kurang cerdas dan terlihat kecil. Hormon tiroid juga berperan dalam tumbuh kembang anak. Jika ibu mengalami hipotiroidisme (asumsikan demikian), yang diakibatkan oleh penurunan jumlah iodium dalam tubuh sehingga sel-sel kelenjar tiroid bekerja keras untuk membentuk hormon tiroid. Maka anak juga akan mengalami hipotiroidisme yang diakibatkan kekurangan iodium sejak di dalam kandungan. Jika ini terjadi dapat mengakibatkan keterbelakangan mental dan kretinisme, yaitu pertumbuhan yang terhambat karena kekurangan hormon tiroid.TSHs mengalami penurunan, sedangkan hormon tiroid mengalami kenaikan. Sedangkan pada pembahasan sebelumnya disebutkan bahwa sekresi hormon tiroid diatur oleh TSH. Pada kasus ini terjadi mekanisme autoimun sehingga reseptor untuk hormon tiroid ditempati oleh autoantibodi yang merangsang pengeluaran hormon tiroid. Bahkan autoantibodi ini memiliki masa stimulasi yang lebih lama dibanding TSH sehingga akan benar-benar menaikkan kadar hormon tiroid. Kelainan autoimun ini dinamakan Grave’s diseaseOleh dokter diberikan propil tiourasil (termasuk dalam antitiroid) dan propanolol. Antitiroid menghambat sintesis hormon tiroid dengan jalan menghambat proses pengikatan/inkorporasi yodium pada residu tirosin dari tiroglobulin. Selain itu antitiroid juga menghambat proses penggabungan dari gugus iodotirosil untuk membentuk iodotironin. Cara kerjanya dapat dijelaskan dengan adanya hambatan terhadap enzim peroksidase sehingga oksidasi ion iodida dan gugus iodotirosil terganggu. Selain menghambat sintesis hormon, propil tiourasil ternyata juga menghambat deiodinasi tiroksin menjadi triiodotironin di jaringan perifer.Propil tiourasil memiliki masa kerja 2-8 jam. Juga mengakibatkan efek samping. Yang paling sering adalah demam obat. Jarang menimbulkan efek samping yang lain. Agranulositosis mungkin terjadi dan pupura serta papular rash yang kadang-kadang hilang sendiri juga bisa terjadi. Gejala lain yang

jarang sekali timbul adalah nyeri dan kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan; nyeri itu dapat pindah ke sendi lain. Reaksi demam hepatitis dan nefritis jarang sekali terjadi untuk pemakaian propil tiourasil.Propanolol menduduki adrenoreseptor sehingga menghalanginya untuk berinteraksi. Adrenoeseptor bloker mengurangi respon sel efektor adrenergik terhadap perangsangan saraf adrenergik maupun terhadap obat adrenergik eksogen. Untuk masing-masing adrenoreseptor α dam β ada penghambatnya yang selektif.Propanolol menghambat glikogenolisis di sel hati dan otot rangka, sehingga mengurangi efek hiperglikemia. Akibatnya, kembalinya kadar gula darah pada hipoglikemia diperlambat. Propanolol juga menghambat aktivasi enzim lipase dalam sel lemak, sehingga menghambat pelepasan asam lemak bebas dalam sirkulasi, yang ditimbulkan oleh peningkatan aktivitas simpatis sewaktu kegiatan fisik atau stress emosional. Akibatnya, peningkatan asam lemak dalam darah yang dibutuhkan sebagai sumber energi oleh otot rangka yang sedang aktif bekerja, berkurang.Karena goiter bersifat persisten, maka benjolan ini akan tetap ada sampai dilakukan pembedahan. Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapetik. Bedah diagnostik berupa insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapetik bersifat ablatif berupa lobektomi, istmolobektomi, dan tiroidektomi total atau subtotal. Tindak bedah total dilakukan dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Untuk struma non toksik dan non maligna digunakan enukleasi nodulus yaitu eksisi lokal, (istmo-)lobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Pembedahan total dilakukan untuk karsinoma terbatas, dan pembedahan radikal dilakukan bila ada kemungkinan penyebaran ke kelenjar limfe regional.Tiroid merupakan alat yang kaya darah yang divaskularisasi oleh empat arteri dan berhubungan anatomi erat dengan alat dan struktur penting di leher. Penyulit bedah antara lain perdarahan, cedera pada n.laringeus rekurens uni- atau bilateral, pada trakea, atau pada esofagus. Struma besar dapat mengakibatkan malakia (perlunakan) trakea yaitu hilangnya cincin rawan trakea akibat tekanan terlalu lama sehingga terjadi kolaps trakea setelah strumektomi. Penyulit yang berbahaya bila ada hematom di lapangan bedah.Penyulit paskabedah adalah hematom di leher, udem laring, atau krisis tiroidKrisis tiroid adalah hipertiroid hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah pembedahan pada penderita hipertiroidi. Krisis tiroid ditandai dengan takikardia dan gejala serta tanda hipertiroidi lain yang akut dan sangat gawat karena penderita ternacam dekompensasi jantung fatal. Krisis tiroid disebabkan pencurahan berlebihan tiroid ke dalam darah karena pembedahan dan manipulasi kelenjar tiroid pada penderita bedah yang tidak diduga hipertiroidi. Penyulit hipertiroidi terjadi karena kelenjar paratiroid juga ikut terangkat pada strumektomi.IV. KESIMPULAN1. Ibu ini menderita hipertiroidisme2. Pemberian obat berguna untuk mengurangi produksi hormon dan gejala yang ditimbulkan hipertiroidisme3. Hormon tiroid berguna untuk mengatur metabolisme tubuh4. Hormon paratiroid berguna untuk mengatur kadar kalsium darah

V. DAFTAR PUSTAKADorland, W.A Newman, 2006. Kamus Kedokteran Dorland, 29th ed. Jakarta , EGC, p : 1021Ganiswarna, Sulistia G, 1995. Hormon dan Antagonis. Dalam : Farmakologi dan Terapi, 4th ed. Jakarta, Gaya Baru, pp : 476-477Guyton, Hall, 1997. Resistensi Tubuh Terhadap Infeksi : II. Imunitas dan Alergi. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed. Jakarta, EGC , pp : 555-577Jong, 1998. Sistem Endokrin : Bagian III, Tindak Bedah Organ dan Sistem Organ. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta, EGC, pp : 930-934Price, Sylvia A, 2006. Gangguan Sistem Endokrin dan Metabolik. Dalam : Patofisiologi, 6th ed. Jakarta, EGC, pp : 1259-1270

BAB I

PENDAHULUAN

A.  LATAR BELAKANG

Struma adalah perbesaran kelenjar tiroid yang menyebabkan pembengkakan di bagian depan leher (Dorland, 2002). Kelenjar tiroid terletak tepat dibawah laring pada kedua sisi dan sebelah anterior trakea. Tiroid menyekresikan dua hormon utama, tiroksin (T4), dan triiodotironin (T3), serta hormon kalsitonin yang mengatur metabolisme kalsium bersama dengan parathormon yang dihasilkan oleh kelenjar paratiroid (Guyton and Hall, 2007).

Kerja kelenjar tiroid ini dipengaruhi oleh kecukupan asupan iodium. Defisiensi hormon tiroid ini dapat menimbulkan gangguan tertentu yang spesifik. Cretinism, misalnya, yang ditandai dengan gangguan pertumbuhan dibawah normal disertai dengan retardasi mental merupakan akibat dari hormon tiroid yang inadekuat pada saat perkembangan janin. Kekurangan asupan yodium yang biasanya terjadi pada daerah goiter (gondok) endemis banyak terjadi karena defisiensi yodium menyebabkan hipotiroidisme sehingga mengakibatkan pembengkakan kelenjar.

Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:

Wanita, 28 tahun, alamat Kec. Kismantoro Kab. Wonogiri (merupakan daerah gondok endemis), datang ke poliklinik penyakit dalam R.S. dr. Moewardi dengan keluhan benjolan di leher depan sejak 5 tahun lalu.

Dua tahun lalu ada benjolan di leher depan yang makin membesar, badan panas dan nyeri, oleh dokter puskesmas didiagnosis thyroiditis. 1 bulan terakhir muncul gejala banyak keringat, suka hawa dingin, sering berdebar-debar, kedua tangan gemetar bila memegang sesuatu. Tetangga pasien mempunyai anak yang menderita cretinism.

Hasil pemeriksaan di poliklinik: nadi 110/menit, mata exopthalmus. Pemeriksaan fisik: benjolan di leher konsistensi lunak, tidak nyeri, dan mudah digerakkan. Pemeriksaan laboratorium TSHs <0,005 µIU/ml (menurun), FT4 20µg/dl (meningkat), FT3 15 pg/dl (meningkat), oleh dokter polklinik didiagnosis Grave’s Disease, dan diberi obat anti-thyroid dengan propil tiourasil 3×200 mg dan propanolol 3×10 mg. Perhitungan indeks Wayne dan indeks New Castle diatas normal. Disarankan untuk pemeriksaan Iodium Radioaktif dan Fine Needle Aspiration Biopsy tetapi menolak. Disarankan untuk kontrol rutin setiap bulan. Setelah berobat selama satu tahun, penderita ingin benjolan tersebut dioperasi. Karena ada kemungkinan setelah operasi terjadi hypothyroid, hypoparathyroid atau hyperparathyroid, dan krisis tiroid, maka penderita takut dan memutuskan untuk membatalkan operasi.

B.  RUMUSAN MASALAH

1. Apakah fungsi dan efek yang ditimbulkan hormon tiroid pada tubuh?2. Bagaimana kriteria diagnosis hipertiroidisme?3. Bagaimanakah patogenesis dan patofisiologi hipertiroidisme?4. Mengapa dapat timbul kemungkinan terjadinya hipotiroid, hipoparatiroid, hiperparatiroid,

atau krisis tiroid pasca pembedahan?5. Bagaimanakah dasar terapi dalam penatalaksanaan kasus?

C.  TUJUAN PENULISAN

1. Mengetahui fungsi dan efek yang ditimbulkan hormon tiroid pada tubuh.2. Mengetahui kriteria diagnosis hipertiroidisme.3. Mengetahui patogenesis dan patofisiologi hipertiroidisme.4. Mengetahui alasan timbulnya kemungkinan terjadinya hipotiroid, hipoparatiroid,

hiperparatiroid, atau krisis tiroid pasca pembedahan.5. Mengetahui dasar terapi dalam penatalaksanaan kasus.

D.  MANFAAT PENULISAN

Mahasiswa mengetahui dasar teori endokrinologi dan aplikasinya dalam pemecahan kasus dalam skenario.

F.   HIPOTESIS

Berdasarkan manifestasi dan hasil pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan labiratorium, pasien dalam kasus diatas menderita Grave’s disease akibat terjadinya hipertiroidisme.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.  Hormon Tiroid dan Paratiroid

Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid. Membran basal sel tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan iodida (iodide trapping). Sel-sel tiroid kemudian membentuk dan mensekresikan tiroglobulin dari asam amino tirosin. Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida menjadi I2 oleh enzim peroksidase. Selanjutnya terjadi iodinasi tirosin menjadi monoiodotirosin, diiodotirosin, dan kemudian menjadi T4 dan T3 yang diatur oleh enzim iodinase. Kemudian, hormon tiroid yang telah terbentuk ini disimpan di dalam folikel sel dalam jumlah yang cukup untuk dua hingga tiga bulan. Setelah hormon tiroid terbentuk di dalam tiroglobulin, keduanya harus dipecah dahulu dari tiroglobulin, oleh enzim protease. Kemudian, T4 dan T3 yang bebas ini dapat berdifusi ke pembuluh kapiler di sekitar sel-sel tiroid. Keduanya diangkut dengan menggunakan protein plasma. Karena mempunyai afinitas yang besar terhadap protein plasma, hormon tiroid, khususnya tiroksin, sangat lambat dilepaskan ke jaringan. Kira-kira tiga perempat dari tirosin yang teriodinasi dalam tiroglobulin tidak akan pernah menjadi hormon tiroid, hanya sampai pada tahap monoiodotirosin atau diiodotirosin. Yodium dalam monoiodotirosin dan diiodotirosin ini kemudian akan dilepas kembali oleh enzim deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan (Guyton and Hall, 2007).

Regulasi hormon tiroid adalah sebagai berikut. Hipotalamus sebagai master gland mensekresikan TRH (Tyrotropine Releasing Hormone) untuk mengatur sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Kemudian tirotropin atau TSH (Thyroid Stimulating Hormone) dari hipofisis anterior meningkatkan sekresi tiroid dengan perantara cAMP. Mekanisme ini mempunyai efek umpan balik negatif, bila hormon tiroid yang disekresikan berlebih, sehingga menghambat sekresi TRH maupun TSH. Bila jumlah hormon tiroid tidak mencukupi, maka terjadi efek yang sebaliknya (Guyton and Hall, 2007).

Hormon paratiroid menyediakan mekanisme yang kuat untuk mengatur konsentrasi kalsium dan fosfat ekstrasel melalui pengaturan reabsorpsi usus, ekskresi ginjal, dan pertukaran ion-ion tersebut antara cairan ekstrasel dan tulang. Paratiroid hormone (PTH) meningkatkan kadar kalsium plasma dengan cara meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat dari tulang dan usus, dan menurunkan ekskresi kalsium dan meningkatkan ekskresi fosfat oleh ginjal (Guyton and Hall, 2007).

B.  Fungsi dan Efek Hormon Tiroid

Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir (Guyton and Hall, 2007).

Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan  berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain (Guyton and Hall, 2007).

1. C. Hipertiroidisme-Grave’s Disease

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid. Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer (Hermawan, 1990). Diagnosis hipertiroidisme didapatkan melalui berbagai pemeriksaan meliputi pengukuran langsung konsentrasi tiroksin “bebas” (dan sering triiodotironin) plasma dengan pemeriksaan radioimunologi yang tepat. Uji lain yang sering digunakan adalah pengukuran kecepatan metabolime basal, pengukuran konsentrasi TSH plasma, dan konsentrasi TSI (Guyton and Hall, 2007).

Grave’s disease atau toxic diffuse goiter merupakan penyebab paling sering dari tirotoksikosis dengan RAIU (radioactive iodine uptake) yang tinggi. Penyakit ini lebih umum terjadi pada usia 20-50 tahun. Kelaina ini merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisme, goiter yang bersifat difus, dan adanya antibodi IgG yang mengikat dan mengaktifkan reseptor TSH. Penyakit Grave’s akan disertai gejala mata exopthalmus, akibat reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular (Gunawan et.al., 2007).

1. D. Penatalaksanaan Hipertiroidisme

Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid, yaitu 1) antitiroid—menghambat sintesis hormon secara langsung; 2) penghambat ion—yang memblok mekanisme transpor iodida; 3) yodium dengan konsentrasi tinggi—yang dapat mengurangi sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjarnya; dan 4) yodium radioaktif—yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi. Juga ada beberapa obat yang tidak berefek pada hormon di kelenjar, tetapi digunakan sebagi terapi ajuvan, bermanfaat untuk mengatasi ejala tirotoksikosis, misalnya antagonis reseptor-β dan penghambat kanal Ca++ (Gunawan et.al., 2007).

Penghambat sintesis seperti propiltiourasil (PTU) menghambat proses sintesis T4 dan T3, menghambat konversi T4 menjadi T3, serta menghambta kerja enzim peroksidase dalam proses iodinasi tirosin (Guyton and Hall, 2007). Pemberian iodida dalam dosis tinggi dapat “meringankan” hipertiroidisme, karena iodida dalam konsentrasi tinggi menghambat proses transpor aktifnya sendiri ke dalam tiroid, dan bila yodium di dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak maka terjadi hambatan sintesis iodotironin dan iodotirosin (Gunawan et.al, 2007).

BAB III

PEMBAHASAN

Secara garis besar, hormon tiroid mempunyai fungsi: 1) meningkatkan aktivitas metabolik seluler, 2)  hormon pertumbuhan, dan 3) mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik (seperti pada metabolisme dan sistem kardiovaskular), serta mempengaruhi sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.

Dasar diagnosis hipertiroidisme meliputi uji pengukuran langsung konsentrasi T3 dan T4 bebas (FT4 dan FT3), dan juga pengukuran konsentrasi TSH dan TSI plasma. Selain pemeriksaan dengan radioimmunoassay itu, penegakan diagnosis juga dapat merujuk pada gejala klinis sebagai konsekuensi mekanisme fisiologi yang terganggu, seperti timbulya exopthalmus, pembengkakan kelenjar, atau tremor otot. Pembengkakan kelenjar ini kemudian harus diperiksa lebih lanjut lagi, apakah menimbulkan rasa nyeri atau tidak, karena diagnosis banding tiroiditis dapat mengarah ke gejala goiter koloid endemik dan juga gejala hipertiroidisme. Gejala klinis yang timbul kemudian dinilai dengan menggunakan suatu indeks sebagai dasar diagnosis sebelum pemeriksaan laboratorium, yaitu indeks Wayne dan indeks New Castle, yang dapat membedakan antara hipotiroidisme dengan hipertiroidisme.

Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang “menyerupai” TSH menyuruh kelenjar tiroid mensekresikan hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Bahan “menyerupai” TSH yang menyuruh cAMP aktif terus menerus ini adalah antibodi imunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin). Karena itu pada pasien hipertiroidisme, konsentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat.

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi “pesanan” tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat proses metabolisme yang “keluar jalur” ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi, atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata terdesak keluar.

Hipotiroid mungkin terjadi karena pengangkatan sebagian kelenjar tiroid melalui pembedahan mungkin hanya menyisakan sedikit sel-sel sekretoris. Hipoparatiroid mungkin terjadi oleh karena ikut terangkatnya kelenjar paratiroid yang berada persis di belakang kelenjar tiroid. Akibatnya, sekresi PTH pun berkurang menjadi di bawah normal. Hiperparatiroid mungkin dapat terjadi karena tidak adanya efek kerja yang antagonis antara kalsitonin yang dihasilkan oleh sel-sel C kelenjar tiroid dengan PTH.

Penatalaksanaan yang paling efektif dalam kasus struma hipertiroidsme adalah pengangkatan sebagian kelenjar tiroid. Sebelum pelaksanaan tindakkan operatif ini, dapat digunakan yodium radioaktif atau obat-obat antitiroid sebagai terapi pendahuluan. Namun, tindakan bedah ini mempunyai beberapa efek yang tidak diharapkan namun mungkin saja timbul, seperti hipotiroid, hipoparatiroid, atau hiperparatiroid. Karena itu, pilihan terapi yang lebih aman adalah dengan menggunakan antitiroid, seperti propiltiourasil dan metimazol. Hal ini dapat mengurangi tindakan operatif beserta segala komplikasinya. Antitiroid dapat dikombinasikan dengan pemberian yodium

radioaktif, yang merusak sel-sel sekretoris tiroid. Namun, terapi dengan pemberian yodium konsentrasi tinggi sudah mulai ditinggalkan karena kurang efektif, apalagi bila menjadi terapi tunggal hipertiroidisme.

BAB IV

PENUTUP

A.  KESIMPULAN

1. Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler, sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem kardiovaskuler dan regulasi hormon lain.

2. Diagnosis hipertiroidisme mengacu pada hasil pemeriksaan TSH, FT4, FT3, TSI, dan indeks Wayne dan indeks New Castle berdasarkan gejala klinis yang timbul.

3. Penyebab terjadinya hipertiroidisme adalah TSI yang mengambil alih regulasi yang seharusnya dilaksanakan oleh TSH.

4. Efek samping pembedahan yang mungkin timbul bisa saja terjadi akibat letak kedua kelenjar yang berdekatan dan fungsinya yang antagonis.

5. Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, yodium konsentrasi tinggi, dan yodium radioaktif.

B.  SARAN

Sebaiknya pasien dalam kasus diberikan terapi dengan obat antitiroid dikombinasikan dengan pemberian yodium radioaktif, apabila pasien takut dengan risiko yang timbul pasca-operasi, dengan kontrol rutin dalam jangka waktu tertentu.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Hermawan, A. Guntur. 1990. Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990. Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroidi.