PENDAHULUAN

Hipertiroidisme adalah suatu sindroma klinik akibat meningkatnya sekresi hormon

tiroid baik T4, T3 atau kedua-duanya. Hipertiroidisme, 90% disebabkan oleh penyakit Graves

dan struma noduler baik noduler soliter maupun noduler multipel. Setelah diabetes,

hipertiroidismisme yang tidak terobati atau yang pernah diobati sebelumnya adalah gangguan

endokrin yang paling sering ditemukan dalam kehamilan.Terapi diperlukan untuk mencegah

komplikasi pada ibu dan janin,jika tidak diobati maka angka kelahiran mati meningkat

menjadi 8-15% dan kelahiran prematur bisa terjadi sampai pada seperempat pasien yang

terkena.

Penyakit Graves pada umumnya ditemukan pada usia reproduktif antara 20-40 tahun,

sedangkan hipertiroidisme akibat nodul toksik ditemukan pada umur yang lebih tua yaitu

antara 40-60 tahun. Oleh karena Hipertiroidisme Graves pada umumnya ditemukan pada

masa reproduktif maka hampir selalu Hipertiroidisme Graves ditemukan pada kehamilan.

Yang sangat menarik bahwa penyakit Graves sering menjadi berat pada trimester pertama

kehamilan, sehingga insidensi tertinggi hipertiroidisme pada kehamilan akan ditemukan

terutama pada umur kehamilan trimester pertama. Pada kehamilan yang lebih tua, penyakit

Graves mempunyai kecenderungan untuk remisi dan akan mengalami eksaserbasi pasca

persalinan.

Hipertiroidisme tanpa pengobatan yang adequat akan mengakibatkan abortus, bayi

lahir prematur (11,25%), bayi lahir dengan berat badan rendah, toksemia dan krisis tiroid

pada saat persalinan. Penyakit tiroid ditemukan pada 2-5 % wanita dan 1-2 % dari seluruh

wanita yang berada dalam kelompok usia reproduktif. Masalah tiroid tidak jarang ditemukan

menjadi masalah dalam kehamilan. Penyakit Grave’s timbul 0,2 % dalam kehamilan dan

kejadian neonatal yang dilahirkan dengan hipertiroid hanya 1 % dari ibu yang menderita

hipertiroid.

Pada kehamilan normal akan terjadi beberapa perubahan penting yang mengubah

fungsi tiroid. Saat tiga bulan pertama kehamilan, beberapa hormon akan mengalami

perubahan, seperti kadar thyroid stimulating hormone (TSH) sedikit lebih rendah karena

tingginya kadar hCG (hormon yang dinilai pada tes kehamilan) dan akan kembali normal

sepanjang masa kehamilan berikutnya. Peningkatan kadar hormon tiroid (T4 total) juga

1

sering meningkat karena peningkatan protein pengikat akibat naiknya kadar estrogen.

Namun, kadar hormon tiroid bebas (bentuk aktif, yaitu T4 /FT4) tetap normal. Selain kadar

hormon yang bisa berubah, ukuran kelenjar tiroid juga dapat membesar selama kehamilan

terutama apabila sebelumnya mengalami kekuranganyodium. 

Pada 10 – 12 minggu pertama kehamilan, bayi sangat tergantung pada produksi

hormon tiroid ibu. Pada akhir trimester pertama kehamilan, tiroid bayi mulai mampu

memproduksi hormon sendiri. Namun, kebutuhan yodium bayi untuk membuat hormon tiroid

tetap tergantung dari makanan ibu.

HIPERTIROIDISME

a. Definisi 

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam

sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid

yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan

hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis

tirotoksikosis.

b. Anatomi kelenjar tiroid

2

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat

vaskular. Terletak di anterior cartilago thyroidea di bawah laring setinggi vertebra

cervicalis 5 sampai vertebra thorakalis 1. Kelenjar ini terselubungi lapisan pretracheal

dari fascia cervicalis dan terdiri atas 2 lobus, lobus dextra dan sinistra, yang

dihubungkan oleh isthmus. Beratnya kira2 25 gr tetapi bervariasi pada tiap individu.

Kelenjar tiroid sedikit lebih berat pada wanita terutama saat menstruasi dan hamil.

Lobus kelenjar tiroid seperti kerucut. Ujung apikalnya menyimpang ke lateral ke garis

oblique pada lamina cartilago thyroidea dan basisnya setinggi cartilago trachea 4-5.

Setiap lobus berukutan 5x3x2 cm. Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua

lobus, walaupun terkadang pada beberapa orang tidak ada. Panjang dan lebarnya kira2

1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo trachea walaupun terkadang lebih tinggi

atau rendah karena kedudukan dan ukurannya berubah.

Kelenjar tiroid disuplai oleh arteri tiroid superior, inferior, dan terkadang juga

arteri tiroidea ima dari a. brachiocephalica atau cabang aorta. Arterinya banyak dan

cabangnya beranastomose pada permukaan dan dalam kelenjar, baik ipsilateral

maupun kontralateral. Arteri tiroid superior menembus fascia tiroid dan kemudian

bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior mensuplai

permukaan anterior kelenjar dan cabang posterior mensuplai permukaan lateral dan

medial. a. tiroid inferior mensuplai basis kelenjar dan bercabang ke superior

(ascenden) dan inferior yang mensuplai permukaan inferior dan posterior kelenjar.

Sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan

membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior.

Pembuluh limfe tiroid terhubung dengan plexus tracheal dan menjalar sampai

nodus prelaringeal di atas isthmus tiroid dan ke nodus pretracheal serta paratracheal.

Beberapa bahkan juga mengalir ke nodus brachiocephal yang terhubung dengan

tymus pada mediastinum superior.

Kelenjar tiroid diinnervasi oleh superior, middle, dan inferior cervical

symphathetic ganglia

c. Pengaturan Faal Tiroid

Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin relasing hormon) : Hormon ini disintesa dan dibuat di

hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem hipotalamo hipofiseal ke sel

tirotrop hipofisis.

3

2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone): Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh

sub unit (alfa dan beta). Sub unit alfa sama seperti hormon glikoprotein (TSH,

LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan penting untuk kerja

hormon secara aktif. Tetapi sub unit beta adalah khusus untuk setiap hormon.

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel

tiroid TSH-receptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan

trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah

produksi hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon. Kedua ini merupakan efek umpan balik

ditingkat hipofisis. Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya

hormon yang terikat. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat

hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap

rangsangan TRH.

4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Gangguan yodinasi tirosin dengan

pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-Chaikoff escape, yang

terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid

akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.

4

d. Efek Metabolik Hormon Tiroid

Efek metabolik hormon tiroid adalah :

1) Kalorigenik. 

2) Termoregulasi.

3) Metabolisme protein: Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik.

4) Metabolisme karbohidrat: Bersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot

menipis pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat. 

5) Metabolisme lipid: T4 mempercepat sintesis kolesterol,tetapi proses degradasi

kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga

pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada

hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 

6) Vitamin A: Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid. Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer,

khususnya 3 tahun pertama kehidupan. 

7) Lain-lain : Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus

gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare. 

e. Efek Fisiologik Hormon Tiroid

• Efek pada perkembangan janin

Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11

minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit

hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar

tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri.

• Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas 

T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+

K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada

peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas

pada hipertiroidisme.

• Efek kardiovaskuler

T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta

miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan

5

transkripsi Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di

diastolik jantung dan meningkatkan reseptor adrenergik beta. Dengan demikian,

hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot

jantung.

• Efek Simpatik

Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot

skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa

miokardial. Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada

tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat

dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat

adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.

 

• Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnae pada pusat

pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat.

• Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan

peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume

darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan

kandungan 2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2

hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.

• Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan

motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya

penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.

• Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi

tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.

6

• Efek Neuromuskular

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein

struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan

kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan

kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada

hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal

susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam

kehamilan.

• Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi

diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh

hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu

peningkatan dari reseptor low density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar

kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat,

melepaskan asam lemak dan gliserol.

 

• Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-

obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien

hipertiroid dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar

hormon sirkulasi yang normal.

f. Etiologi 

Penyebab hipertiroidisme sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter

miltinodular toksik dan mononodular toksik. Hipertiroidisme pada penyakit Graves

adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid. Sedang pada

goiter multinodular toksik ada hubungannya dengan autoimun tiroid itu sendiri.

Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang

penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15%

pasien graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan yang sama dan kira-kira

7

50% keluarga pasien dengan penyakit graves mempunyai autoantibodi tiroid yang

beredar dalam darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak dari pada pria.

Penyakit ini terjadi pada segala umur dengan insidensi puncak pada kelompok umur

20-40 tahun.[6]

g. Patogenesis

Pada penyakit graves, limfosit T didensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar

tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesa antibodi terhadap antigen-antigen

ini. Satu dari antibodi ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel

tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam peningkatan

pertumbuhan dan fungsi. Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan

penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari,

namun tidak jelas apa yang mencetus episode akut ini.

Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves ialah :

1) Kehamilan.

2) Kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan

iodida dapat menutupi penyakit graves laten pada saat pemeriksaan. 

3) Infeksi bakterial atau viral.

Diduga stress dapat mencetus suatu episode penyakit graves, tapi tidak ada

bukti yang mendukung.

h. Manifestasi Klinik

Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termaksud palpitasi,

kegelisahan, ,mudah capai dan diare, banyak keringat, tidak tahan panas, dan senang

dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan.

Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringan

umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya massa otot dapat sangat berat

sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat

pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien diatas 60

tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. Keluhan yang

paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan, tremor, nervous dan

penurunan berat badan.

8

Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan

sampai beberapa tahun, namun dapat juga timbul secara dramatik. Manifestasi klinis

yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup,

berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid. Penurunan

berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat

spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme.

Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut

dengan exophthalamus, yang disebabkan oleh edema daerah retro-orbita dan

degenerasi otot-otot ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun.

Exophthalamus berat dapat menyebabkan teregangnya N.Optikus sehingga

penglihatan akan rusak. Exophthalamus sering menyebabkan mata tidak bisa menutup

sempurna sehingga permukaan epithel menjadi kering dan sering terinfeksi dan

menimbulkan ulkus kornea.

Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gejala

dan tanda sistem kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri.

Pada beberapa kasus ditemukan payah jantung, sedangkan tanda-tanda kelainan tiroid

sebagai penyebab hanya sedikit. Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada

umur pertengahan harus dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga

curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan. Pada usia

lanjut ada baiknya dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin dalam

darah untuk mendapatkan hipertiroidisme dengan gejala klinik justru kebalikan dari

gejala-gejala klasik seperti pasien tampak tenang,apatis,depresi dan struma yang kecil.

i. Diagnosis

Manifestasi klinis hipertiroid umumnya ditemukan. Sehingga mudah pula

dalam menegakkan diagnosa. Namun pada kasus-kasus yang sub klinis dan orang

yang lanjut usia perlu pemeriksaan laboraturium yang cermat untuk membantu

menetapkan diagnosa hipertiroid. Diagnosa pada wanita hamil agak sulit karena

perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi

hipermetabolik, sama seperti pada tirotoksikosis. Meskipun diagnosa sudah jelas,

namun pemeriksaan laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dilakukan, dengan

alasan :

9

1) Untuk lebih menguatkan diagnosa yang sudah ditetapkan pada

pemeriksaan klinis.

2) Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa

kondisi, seperti atrial fibrilasi yang tidak diketahui penyebabnya, payah

jantung, berat badan menurun, diare atau miopati tanpa manifestasi

klinis lain hipertiroidisme.

3) Untuk membantu dalam keadaan klinis yang sulit atau kasus yang

meragukan.

Menurut Bayer MF kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid

Stimulating Hormone sensitif (TSHs) yang tak terukur atau jelas subnormal dan free

T4 (FT4) meningkat, jelas menunjukan hipertiroidisme. 

HIPERTIROIDISME DALAM KEHAMILAN

a. Fisiologi Tiroid Dalam Kehamilan

Peningkatan aktivitas kelenjar tiroid terlihat dari peningkatan uptake

radioiodine oleh kelenjar tiroid selama kehamilan. Mulai trimester II kehamilan, kadar

total triioditironin dan tiroksin serum (T3 dan T4) meningkat dengan tajam.

Peningkatan sekresi tiroksin tersebut dihubungkan dengan meningkatnya degradasi

plasenta.

0-10 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid belum berkembang

10-12 minggu masa kehamilan, kelenjar tiroid mulai berkembang dan

fungsional tapi masih bergantung pada ibu

Minggu selanjutnya, kelenjar tiroid telah fungsional sepenuhnya tanpa

bergantung pada ibu.

Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi

glomerular sehingga terjadi peningkatan bersih iodida dari plasma. Keadaan ini akan

menimbulkan penurunan konsentrasi plasma iodida dan memerlukan penambahan

kebutuhan iodida dari makanan.

10

Pada wanita dengan kecukupan iodida, keadaan ini hanya akan menimbulkan

sedikit pengaruh terhadap fungsi tiroid karena penyimpanan iodida intratiroidal

mencukupi sejak mula konsepsi dan tidak berubah selama kehamilan. Juga terjadi

peningkatan kebutuhan iodine untuk keperluan sintesa iodothyronine janin melalui

plasenta. Proses sintesa ini mulai berfungsi secara progresif setelah trimester pertama.

Timbulnya struma tergantung pada kemampuan tiroid mengadakan

kompensasi yang pada gilirannya juga tergantung pada kadar iodium plasma. Salah

satu upaya agar kadar iodium tidak terlalu rendah ialah dengan konsumsi makanan

yang cukup mengandung iodium. Kedua, BMR (basal metabolic rate). Dahulu

sebelum kadar hormone tiroid dapat di ukur, fungsi tiroid selalu dipantau dengan

BMR. Pada kehamilan BMR meningkat, mulai jelas pada bulan ke-4 yang terus

meningkat sampai ke bulan 8. Kenaikan ini sampai 70-80% karena konsumsi oksigen

oleh uterus dan isinya.

1. Metabolisme hormon tiroid di plasenta

Plasenta mengandung enzim iodothyronine deiodinase dalam jumlah

yang banyak. Deionisasi T4 yang dikatalisir oleh enzim ini merupakan sumber

reverse T3 yang ditemukan dalam cairan ketuban. Kadar reverse T3 dalam

ketuban ini sebanding dengan kadar T4 maternal. Enzim ini berfungsi untuk

menurunkan konsentrasi T3 dan T4 dalam sirkulasi janin.

Kadar T4 total pada hamil muda (antara 6-12 minggu),meskipun

jumlahnya kecil secara kualitatif, konsentrasi seperti ini menunjukkan betapa

pentingnya hormon tiroid untuk menjamin pertumbuhan yang adekuat dari

unit fetomaternal.

Setelah terjadi konsepsi diikuti perubahan hormonal dan metabolik

yang sangat berpengaruh pada sistem endokrin ibu. Pada metabolisme tiroid,

terjadi peningkatan TBG dan kadar hormon tiroid serum, peningkatan ´renal

clearence yodium, serta peningkatan produksi tiroksin. Fisiologi tiroid ibu dan

janinnya berbeda, tetapi ada interkasi melalui plasenta dan cairan amnion,

yang memodulasi transfer yodium dan hormon tiroid dari ibu ke fetus dalam

jumlah kecil tetapi sangat penting.

Perkembangan bayi tergantung pada plasenta yang berfungsi mangatur

bahan dari ibu yang masuk ke janin, sebagai alat ekskresi, sintesis polipeptida

11

dan hormon steroid yang mempengaruhi ibu dan metabolisme janin. Saat

tiroid janin mulai berfungsi, maka plasenta relatif sebagai barrier antara sistem

ibu dan janin. Plasenta mamalia tidak permeable terhadap TSH dan relatif

tidak permeabel terhadap hormon tiroid. Pada janin manusia yang agenesis

tiroid atau terdapat defek organifikasi total, rerata kadar T4 total tali pusat ±4µ

(50 nm/L) sedangkan

pada dewasa normal rerata kadar T4±11 µg/dl (140 nmol/L).

Plasenta permeable terhadap TRH dan telah dibuktikan plasenta dapat

mensitesis TRH. Dengan adanya produksi TRH ekstra hipotalamus janin,

menyebabkan tingginya kadar TRH dalam serum janin. Tingginya kadar TRH

serum janin ini dipertahankan, karena aktivitas degradasi nya sangat rendah,

bahkan relatif tidak ada. Kadar TRH serum pada ibu rendah dan hanya sedikit

sekali berpengaruh pada janin.

Plasenta juga memproduksi hormon polipeptida dengan bioaktivitas

tinggi mirip TSH. Sebagian bioaktivitas ini, merupakan sifat hCG, sebagian

kecil mirip TRH. Bioaktivitas yang mirip TSH mencapai kadar tertinggi pada

trimester pertama, yang secara transient meningkatkan kadar hormon tiroid

bebas serum ibu dan secara transient pula menekan sekresi TSH ibu, tetapi hal

ini hanya sedikit berpengaruh pada fungsi tiroid janin.

2. Efek hCG terhadap fungsi tiroid

Human chorionic gonadothropin (hCG) adalah hormon peptida yang

disusun oleh dua sub unit disebut rantai alfa dan beta. Sub unit alfa identik

dengan TSH, sementara rantai beta berbeda dengan keduanya. Dengan

demikian, hormon struktur parsial antara TSH dengan hCG mengakibatkan

hCG bisa bertindak sebagai hormon tirotropik.

Selama kehamilan normal, efek stimulasi langsung hCG menimbulkan

peningkatan sementara kadar tiroksin bebas hingga akhir trimester pertama

(puncak sirkulasi hCG) sehingga terjadi supresi parsial TSH. Pada mola

hidatidosa dan khoriokarsinoma sering timbul manifestasi hipertiroid secara

klinis dan biokimia.

12

b . Fisiologi Tiroid pada Janin

Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara

lengkap bebas dari fungsi ibu pada kehamilan 11 minggu, setelah sistem portal

hipofiseal berkembang, akan ditemukan adanya TSH dan TRH yang dapat

diukur. Pada waktu yang bersamaan, tiroid janin mulai menangkap iodine.

Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada pertengahan

kehamilan (18-20 minggu). TSH meningkat dengan cepat hingga kadar

puncak pada 24-28 minggu, dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu.

Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan, T4 diubah menjadi rT3 oleh

deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. Pada saat lahir, terdapat

peningkatan mendadak yang nyata dari TSH, suatu peningkatan T4, suatu

peningkatan T3 dan suatu penurunan rT3. Parameter ini secara berangsur-

angsur kembali normal dalam bulan pertama kehidupan.[9]

c. Hubungan Janin Ibu Pada Kehamilan Hipertiroid

Sejak mulai kehamilan terjadi perubahan-perubahan pada fungsi

kelenjar tiroid ibu, sedang pada janin kelenjar tiroid baru mulai berfungsi pada

umur kehamilan gestasi ke 12-16. TSH agaknya tidak dapat melalui barier

plasenta. Dengan demikian baik TSH ibu maupun TSH janin tidak saling

mempengaruhi. Baik T4 maupun T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah

yang sangat sedikit, sehingga dapat dianggap tidak saling mempengaruhi.

Pasien penyakit Grave cenderung mengalami remisi pada waktu hamil

dan eksaserbasi pada masa pasca persalinan. Kehamilan merupakan suatu

bentuk alograf jaringan asing yang dapat berkembang tanpa penolakan tubuh.

Keadaan seperti ini dapat berlangsung karena pada proses kehamilan baik

imunitas humoral maupun imunitas selular ditekan. Antibodi antitiroid pada

penyakit grave biasanya menurun selama kehamilan. Fungsi sel T supresor

janin meningkat mencegah penolakan ibu dan juga akan menurun intensitas

penyakit grave untuk sementara.

Sesudah melahirkan sel T supresor turun kembali, maka terjadilah

eksaserbasi penyakit grave pasca persalinan. Pada beberapa kasus bahkan

penyakit Grave nya sama sekali tidak tampak selama kehamilan namun pasca

13

persalinan tampak seolah-olah baru muncul. Keadaan ini lazim disebut sebagai

tirotoksikosis pasca persalinan.

Telah kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar tiroid

mengalami hiperfungsi yang ditandai dengan naiknya metabolisme basal

sampai 15-25% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini

adalah dalam batas-batas normal.

d. Efek dari kehamilan pada hipertiroidisme

Tirotoksikosis biasa meningkat pada kehamilan padda trimester kedua

dan ketiga (bersama dengan kondisi autoimun lainnya berkaitan dengan

imunosupresi pada kehamilan). Level dari TSH (TSH reseptor-stimulating

antibodies) dapat berkurang sebagai konsekuensi dari peningkatan pada

penyakit Graves dan kebutuhan yang rendah untuk pengobatan anti-thyroid.

Tetapi exaserbasi dapat terjadi pada trimester pertama mungkin berkaitan

terhadap produksi human chorionic gonadotrophin (hCG)dan juga pada

puerperium berkaitan dengan reversal dari berkurangnya level antibodi yang

terlihat saat kehamilan.

e. Efek dari hipertiroidisme pada kehamilan

Tirotoksikosis parah dan tidak terawat berhubungan dengan

penghambatan ovulasi, menstrual irregularities dan infertil. Selain itu

meningkatkan rate miscarriage, restriksi pertumbuhan intrauterine (IUGR),

kelahiran prematur dan resiko tinggi kematian perinatal. Untuk wanita dengan

hyperthyroidism ringan dan dikontrol baik dengan obat anti-thyroid, hasil

maternal dan fetal biasanya baik dan tidak terpengaruh oleh penyakit ini.

Tirotoksikosis yang tidak terkontrol dengan baik dapat berakibat krisis tiroid

dan gagal jantung pada saat partus

14

Ada 2 jenis :

1. Morbus Basedow (hipertiroidisme)

Gejala-gejala : eksoftalamus, tremor, hiperkinesis, takikardi, kenaikan BMR

sampai 25% dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar tiroid juga akan

membesar.

• Pengaruh kehamilan terhadap penyakit :

a. Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan penderita

bertambah berat.

•Pengaruh penyakit terhadap kehamilan dan persalinan :

a. Kehamilan sering berakhir : abortus (abortus habitualis)

b. Partus prematurus

c. Kala II hendaknya diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps,

karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.

Pilihan pengobatan pada hipertiroid memberi obat anti tiroid dengan

kehamilan terletak antara penggunaan obat anti tiroid dan pembedahan,

dengan catatan bahwa obat anti tiroid merupakan pilihan pertama. Bila ingin

melakukan operasi tiroidektomi lakukan pada trimester II. Bila wanita telah

mempunyai beberapa anak dianjurkan memakai kontrasepsi atau melakukan

tubektomi.

2. Miksedema (hipotiroidisme)

Pada kehamilan ditemukan juga takikardi, kulit yang hangat dan

intoleransi terhadap hawa panas. Sehingga apabila dipakai indeks Wayne

sering kali didapatkan nilai yang termaksud toksik walaupun sebenarnya

keadaannya eutiroid. Meskipun demikian ada satu pegangan untuk lebih tepat

menduga secara klinis suatu tirotoksikosis pada kehamilan yaitu : apabila nadi

istirahat/ tidur lebih dari 100/menit atau apabila nadi tidak berkurang pada

perasat valsalva.

Disamping itu hasil pemeriksaan laboratorium yang umum, umpama

kadar tiroksin total (T4), pada kehamilan biasa sering menunjukkan angka

yang lebih tinggi dari pada non hamil sehingga mencurigakan ke arah

tirotoksikosis. Tetapi apabila kadarnya sampai lebih dari 15 ug/dl, hal ini

15

menyokong diagnosis tirotoksikosis. Pemeriksaan yang lebih tepat ialah

pemeriksaan kadar hormon tiroid bebas (FT4) atau indeks tiroksin bebas (FT4

I) yang menunjukkan angka yang lebih tinggi dari pada normal. Apabila

secara klinis sudah sangat jelas toksik tetapi kadar FT4 normal, mungkin FT3

yang tinggi dan perlu diperiksa

PENGOBATAN HIPERTIROIDISME

Tujuan pengobatan adalah mengendalikan tirotoksikosis ibu tanpa

gangguan fungsi tiroid janin. Pengobatan yang dapat dilakukan pada

tirotoksikosis kehamilan ada 2 macam yaitu : OAT (obat anti tiroid) dan

pembedahan. Kehamilan merupakan kontraindikasi untuk pemberian iodium

radioaktif.

• Obat anti tiroid

Obat anti tiroid yang dianjurkan ialah golongan tionamid yaitu

propilthiourasil (PTU) dan carbamizole (Neo Mercazole) . Yodida

merupakan kontraindikasi untuk diberikan karena dapat langsung

melewati sawar plasenta dan dengan demikian mudah menimbulkan

keadaan hipotiroid janin. Wanita hamil dapat mentolerir keadaan

hipertiroid yang tidak terlalu berat sehingga lebih baik memberikan

dosis OAT yang kurang dari pada berlebih.

Bioavilibilitas carbamizole pada janin ± 4 kali lebih tinggi dari

pada PTU sehingga lebih mudah menyebabkan keadaan hipotiroid.

Melihat hal-hal tersebut maka pada kehamilan PTU lebih terpilih. PTU

mula-mula diberikan 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah keadaan eutiroid

tercapai (biasanya 4-6 minggu setelah pengobatan dimulai), diturunkan

menjadi 50 mg tiap 6 jam dan bila masih tetap eutiroid dosisnya

diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 kali 50 mg/hari. Idealnya

hormon tiroid bebas dipantau setiap bulan. Kadar T4 dipertahankan

pada batas normal dengan dosis PTU ≤ 100 mg/hari.

Bila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pasca persalinan, PTU

dinaikkan sampai 300 mg/hari. Efek OAT terhadap janin dapat

menghambat sintesa hormon tiroid. Selanjutnya hal tersebut dapat

16

menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi, walaupun

hal ini jarang terjadi. Pada ibu yang menyusui yang mendapat OAT,

OAT dapat keluar bersama ASI namun jumlah PTU kurang

dibandingkan carbamizole dan bahaya pengaruhnya kepada bayi

sangat kecil, meskipun demikian perlu dilakukan pemantauan pada

bayi seketat mungkin.

• Golongan β-Bloker

Obat golongan ini tidak dianjurkan pada kehamilan karena

berbagai penelitian menunjukan bahwa obat tersebut menyebabkan

terjadinya plasenta yang kecil, pertumbuhan janin intra uterin yang

terhambat, tidak ada respon terhadap keadaan anoksia, dapat

menimbulkan bradikardi dan hipoglikemia. Atas dasar ini maka

golongan β- Bloker tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama pada

hipertiroid dengan kehamilan. Tetapi apabila sangat diperlukan

umpama pada hipertiroid berat, krisis atau ancaman krisis tiroid, dapat

diberikan seperti biasa.

• Tiroidektomi

Tiroidektomi secara umum sebenarnya tidak dianjurkan. Hanya

perlu dilakukan bila pasien hipersensitif terhadap obat anti tiroid

(OAT) atau OAT sama sekali tidak efektif, suatu hal yang sangat

jarang atau pada mereka dengan gejala mekanik akibat penekanan dari

struma.

• Terapi Yodium Radioaktif 

Pemberian terapi maupun pemeriksaan fungsi tiroid dengan

iodida radioaktif merupakan kontraindikasi pada hipertiroid dalam

kehamilan, oleh karena yodida dan radiodida juga dengan mudah

melewati plasenta

PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik bagi ibu dan anak apabila diterapi dengan baik.

17

KOMPLIKASI

1) Penyakit jantung tiroid (PJT).

Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak,

edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan

adanya atrium fibrilasi.

2) Krisis Tiroid (Thyroid Storm).

Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis

(life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat,

operasi dll). Gejala klinik yang khas adalah hiperpireksia, mengamuk dan

tanda tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba.

3) Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT).

Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan

biasanya hanya bersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah

adanya hipokalemi akibat kalium terlalu banyak masuk kedalam sel otot.

Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan

(karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam sel oleh insulin

bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase).

18

Daftar Pustaka

1. Ganong, 1997, Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta

2. Guyton dan Hall, 1997, Fisiologi Kedokteran, (Edisi 9), EGC, Jakarta

3. Nelson-Piercey C. Thyroid disease. Handbook of Obstetric Medicine, 2nd Edition.

London: Martin Dunitz; 2001

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin.

Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 37, August

2002. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002 Aug;100(2):387-

96[PubMed])

5. Price A.S. & Wilson M.L., Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, AlihBahasa

Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995 : hal 1049 ± 1058,1070±1080

6. Sherwood, 2001, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, (edisi 21),EGC, Jakarta

7. Sumanggar Ps. Thyrotoxicosis di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Palembang.

Dalam : Naskah Lengkap KOPAPDI V, Jilid I. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK

UNDIP -- RS Kariadi, Semarang 1981, hal. 53

8. Ingbar SH Woeber KA. Disease of the Thyroid. In : Harrison's Principles of Internal

Medicine.IsselbacherKJ et.al. (eds) 9th ed. Tokyo : McGraw –Hill Hogakusha Ltd.

1980. p. 1694

9. Mansjoer A, et all, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1, Edisi 3, Media Aesculapius,

Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 1999 : hal 594-598

10. Noer HMS, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit Fakultas

Kedokteran UI, Jakarta, 1996 : hal 725 ± 778

19