Definisi

Hipertensi resisten merupakan kondisi dimana tekanan darah tetap di atas normal

meskipun sudah mendapat terapi farmakoterapi dengan tiga obat antihipertensi dari golongan

berbeda dan salah satunya adalah diuretik. Menurut The Seventh Report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

(JNC-7) guidelines tahun 2003, hipertensi resisten (HR) didefinisikan sebagai kegagalan untuk

mencapai target tekanan darah <140/90 mmHg pada populasi umum hipertensi dan <130/80

mmHg pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronik (PGK) ketika pasien

mematuhi dosis optimal suatu obat yang tepat dari 3 obat antihipertensi, yang salah satunya

adalah diureti. 1,2

Hipertensi resisten tidak identik dengan hipertensi yang tidak terkontrol, mencakup

semua pasien hipertensi tidak terkontrol dengan pengobatan yaitu pasien yang tingkat

kepatuhannya rendah, hipertensi sekunder yang tidak terdeteksi, obat antihipertensi yang tidak

memadai dan pasien yang benar resisten terhadap pengobatan. Dengan demikian, pasien dengan

HR dapat mencapai kontrol tekanan darah dengan dosis penuh 4 atau lebih obat

antihipertensi.3

Epidemiologi

Berbagai studi klinis menyatakan bahwa prevalensi hipertensi resisten tidak diketahui

dengan pasti. Banyak data yang tersedia saat ini berasal dari analisis yang dilakukan pada pasien

yang terdaftar dalam ujia klinis secara acak, bertujuan untuk mengevaluasi efikasi, keamanan.4

Beberapa penelitian menduga prevalensi HR sekitar 5% sampai 50% di praktek umum, atau

lebih tinggi di klinik nefrologi.5 Prevalensi HR diperkirakan akan semakin meningkat karena

meningkatnya harapan hidup dan prevalensi faktor-faktor yang umumnya terkait dengan HR

seperti obesitas, diabetes, dan PGK.5

1

Etiologi

Penyebab hipertensi resisten dibedakan menjadi dua yaitu false hipertensi resisten dan

true hipertensi resisten. Berdasarkan penyebab, false hipertensi resisten disebabkan oleh tidak

patuhnya pasien dalam memperbaiki gaya hidup dan penggunaan obat antihipertensi. Pasien

kadang menghentikan pengobatan dengan alasan efek samping dan biaya, perawatan yang

kurang konsisten dan berkesinambungan, kurangnya motivasi dokter, tidak memahami dengan

baik perintah dari dokter dan gagal untuk mengikuti panduan pengobatan hipertensi.6,7

Sedangkan untuk true hipertensi resisten bisa disebabkan oleh beberapa keadaan seperti pada

tabel di bawah ini.

Tabel 1. Penyebab true hipertensi resisten6

Penyebab sekunder hipertensi, seperti:

● Renal arteri stenosis ● Penyakit parenkim ginjal

● Pheochromocytoma ● Aldosteronisme primer

● Tumor sistem saraf pusat ● Koarktasio aorta

● Penyakit tiroid

2. Obstructive sleep apnea (OSA)

3. Volume overload

● Insufisiensi ginjal progresif ● Asupan garam berlebihan

● Terapi diuretik tidak adekuat

4. Hipertensi diinduksi obat

● Obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS), kokain, amfetamin, obat

terlarang lainnya

● Agen-agen simpatomimetik, hormon kontrasepsi oral, siklosporin,

takrolimus

● Erythropoietin, kortikosteroid, liquorice, senyawa herbal (ephedra, ma

huang)

5. Kondisi terkait gaya hidup

● Obesitas ● Asupan alkohol berlebihan

2

Patofisiologi

Berbagai mekanisme fisiologi terlibat dalam pengaturan tekanan darah. Jika terjadi

gangguan pada mekanisme ini makan akan mengkibatkan terjadinta hipertensi. faktor yang

berpengaruh terhadap fisiologi terjadinya hipertensi antara lain faktor genetik, aktivasi sistem

saraf simpatik/sympathetic nervous system (SNS) dan sistem rennin-angiotensin-aldosteron,

asupan garam berlebih serta gangguan antara vasokonstriktor dan vasodilator, namun

keterlibatan faktor-faktor ini dalam menyebabkan HR belum begitu diketahui secara

menyeluruh.7,8

Didapatkan hubungan antara penuaan dan aktivasi SNS, sejumlah penelitian

menunjukkan bahwa seluruh aktivitas sistem saraf simpatik tubuh meningkat dengan penuaan

dan indeks aktivitas simpatis terutama muscle sympathetic nerve activity lebih terkait dengan

tekanan darah pada orang tua.7,8

Selain penuaan, obesitas, hiperaldosteronisme dan OSA merupakan karakteristik dari

hipertensi resisten. Diantara subyek HR, hiperaldosteronisme lebih sering terjadi pada pasien

dengan OSA dibandingkan pasien yang berisiko rendah untuk OSA. Data-data yang ada bahwa

OSA, hiperaldosteronisme dan obesitas tidak hanya merupakan komorbiditas umum pada HR,

tetapi juga berinteraksi dalam proses terjadinya HR. Meskipun mekanisme yang

menghubungkan kondisi ini dengan HR tidak sepenuhnya dapat dijelaskan, peningkatan

aktivitas SNS mungkin merupakan kondisi terpenting yang mendasari terjadinya HR.7

3

Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi Resisten7

Diagnosis

Evaluasi pasien dengan HR bertujuan untuk membedakan HR dari

pseudoresistensi, mengidentifikasi faktor-faktor yang berpotensi menyebabkan HR,

kemungkinan penyebab sekunder, tingkat kerusakan organ target, dan mencari faktor-

faktor risiko kardiovaskular lainnya. Hipertensi resisten tidak jarang dihubungkan

dengan kondisi medis lainnya, dan evaluasi pasien harus fokus pada adanya riwayat

penyakit yang mungkin menunjukkan kondisi terkait. Obstructive sleep apnea harus

dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengantuk di siang hari, mendengkur, dan

disertai apnea. Renal artery stenosis harus dipertimbangkan pada pasien dengan tanda-

tanda gejala penyakit arteri perifer atau koroner. Feokromositoma harus

dipertimbangkan pada pasien hipertensi labil yang disertai dengan episode

berkeringat, sakit kepala, kecemasan, dan palpitasi.6,9

Pemeriksaan laboratorium pasien HR harus mencakup kreatinin serum,

elektrolit, glukosa, asam urat, profil lipid, thyroid stimulating hormon, urinalisis untuk

evaluasi mikroalbuminuria, konsentrasi aldosteron plasma dan aktivitas renin plasma pagi

hari untuk evaluasi PA, bentuk sekunder yang paling sering dari hipertensi.

4

Elektrokardiografi (EKG) untuk mengevaluasi adanya LVH dan mendukung diagnosis

HR, oleh karena kerusakan organ target lebih sering ditemukan pada pasien dengan

true HR, serta mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko kardiovaskular.

Renal artery stenosis akibat aterosklerosis sering terdapat pada pasien-pasien yang

lebih tua.6,9

Gambar 2. Pendekatan Hipertensi Resisten

Tekanan darah harus diukur setelah pasien istirahat selama lima menit. Pasien

harus ditanya apakah merokok dalam 15-30 menit sebelum pengukuran tekanan

darah, karena merokok dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik 5-20

mm Hg. Diagnosis didasarkan pada temuan setidaknya 2 pengukuran tekanan darah

(pengukuran rutin di kamar periksa dan ABPM), meskipun telah menggunakan rejimen

yang mengandung tiga obat. Pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin diperlukan

untuk mencari bukti adanya kerusakan organ target yang berkaitan dengan hipertensi

dan faktor risiko kardiovaskular lainnya.9

5

Gambar 3. Algoritma diagnosis dan penatalaksanaan hipertensi resisten6

6

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan HR diawali dengan identifikasi dan modifikasi faktor gaya hidup,

memastikan kepatuhan pengobatan, menghentikan obat-obatan yang dapat menyebabkan

peningkatan tekanan darah, mengobati penyebab sekunder dari hipertensi, dan penggunaan

obat-obatan yang efektif untuk mengendalikan tekanan darah. Diet rendah garam, olahraga

teratur, penurunan berat badan, mengurangi asupan alkohol, dan berhenti merokok harus

secara rutin dianjurkan dan obatobatan antihipertensi harus diresepkan pada dosis toleransi

maksimum.3,6,9

Evaluasi fenomena "white-coat", atau kondisi terkait dan penyebab sekunder seperti

OSA, PA, PGK atau penyakit renovaskular harus dilakukan. Dosis tidak memadai, kurangnya

penggunaan diuretik kerja panjang, dan kombinasi suboptimal didapati sebagai penyebab pada

hampir separuh pasien dengan HR. Farmakoterapi untuk HR diawali dengan memastikan pasien

menerima terapi sesuai indikasi seperti tertera dalam pedoman JNC-7.9

Pengobatan non farmakologis difokuskan pada penurunan berat badan, pembatasan

diet garam (<100 mEq/24 jam), mengurangi konsumsi alkohol, berhenti merokok,

peningkatan aktivitas fisik, dan konsumsi makanan tinggi serat, rendah lemak, kaya buah-

buahan dan sayuran. 6,9

Terapi farmakologis harus difokuskan pada penggunaan diuretik, dengan thiazide

diuretik pada sebagian besar pasien dan loop diuretik untuk pasien dengan penurunan laju

filtrasi glomerulus. Rekomendasi yang dianjurkan adalah kombinasi dari diuretik thiazide

dengan long acting calcium channel blocker (CCB) dan angiotensin converting enzyme

inhibitor (ACEI) atau angiotensin receptor blocker (ARB).1 Chlorthalidone mungkin lebih

disukai dari pada hidroklorotiazid, khususnya pada pasien dengan HR.9

7

Gambar 5. Algoritma penatalaksanaan hipertensi resisten2

8

Prognosis

Prognosis pasien dengan hipertensi resisten dibandingkan dengan pasien hipertensi yang

lebih mudah terkontrol secara khusus belum dievaluasi. Prognosis bisa menjadi kurang baik

apabila pasien dating dengan riwayat hipertensi yang lama yang tidak terkontrol dan sebelumnya

sudah dikaitkan dengan faktor risikonya seperti gangguan kardiovaskular,diabetes, PGK, dan

OSA. Pasien HR sangat berisiko mengalami kerusakan organ target seperti LVH, penebalan

karotid intimamedia, plak karotid, kerusakan retina, dan albuminuria dibandingkan dengan

hipertensi terkontrol. Hipertensi resisten meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular, akibat

adanya riwayat hipertensi tidak terkontrol dalam jangka panjang dan hubungannya dengan

diabetes, PGK, dan OSA.1,10

9

Daftar Pustaka

1. Calhoun, D.A. et al. Resistant Hypertension : Diagnosis , Evaluation , and Treatment A

Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education

Committee of the Council for. 2008. Available at:

http://hyper.ahajournals.org/content/51/6/1403.full.pdf. [Accessed 18 Mei 2016].

2. Vongpatanasin, W. Resistant Hypertension A Review of Diagnosis and Management.

American Medical Association, 2014; 311(21), pp.2216–2224.

3. Sarafidis, P.A. & Bakris, G.L. Resistant Hypertension. An Overview of Evaluation and

Treatment. Journal of the American College of Cardiology, 2008; 52(22), pp.1749–1757.

Available at: http://content.onlinejacc.org/pdf. [Accessed 16 Mei 2016].

4. Veglio, F. et al. Clinical Management of Resistant Hypertension: Practical

recommendations from the Italian Society of Hypertension (SIIA). High Blood Pressure

& Cardiovascular Prevention, 2013; 20(4), pp.251–256.

5. Sarafidis, P.A. Epidemiology of Resistant Hypertension. Journal of Clinical

Hypertension, 2011; 13(7), pp.523–528. Available at:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2011.00445.x/epdf. [Accessed 16

Mei 2016].

6. Fagard, R.H. Resistant hypertension. Revista medica de Chile, 2012; 136(4), pp.528–538.

Available at: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.05.008. [Accessed 16 Mei 2016].

7. Tsioufis, C. et al. Pathophysiology of resistant hypertension: the role of sympathetic

nervous system. International journal of hypertension, 2011, p.642416. Available at:

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?

artid=3034926&tool=pmcentrez&rendertype=abstract. [Accessed 16 Mei 2016].

8. Papademetriou, V., Doumas, M. & Tsioufis, K. Renal Sympathetic Denervation for the

Treatment of Difficult-to-Control or Resistant Hypertension. International journal of

hypertension, 2011, p.196518. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3095896/pdf/IJHT2011-196518.pdf.

[Accessed 16 Mei 2016].

9. Frank, J. & Sommerfeld, D. Clinical approach in treatment of resistant hypertension.

Integr. Blood Press. Control, 2009; 2, pp.9–23. Available at:

10

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?

artid=3180239{&}tool=pmcentrez{&}rendertype=abstract. [Accessed 16 Mei 2016].

10. Pisoni R, Ahmed MI, MD, dan Calhoun DA. Characterization and Treatment of Resistant

Hypertension. Curr Cardiol Rep, 2008; 141(4), pp.520–529. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2806815/pdf/nihms166115.pdf.

[Accessed 16 Mei 2016].

11