HIPERTENSI PORTAL NON SIROSIS

Hipertensi portal adalah sindrom klinis didefinisikan oleh gradien tekanan vena porta antara vena portal dan vena cava inferior melebihi 5 mmHg. Tanpa memandang penyakit dasarnya, mekanisme primer penyebab hipertensi portal adalah peningkatan resistensi terhadap aliran darah melalui hati. Selain itu, biasanya terjadi peningkatan aliran arteria splangnikus. Kombinasi kedua faktor, yaitu menurunnya aliran keluar melalui vena hepatika dan meningkatnya aliran masuk, bersama-sama mengasilkan beban berlebihan pada sistem portal. Pembebanan berlebihan sistem portal ini merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatik (varises). Tekanan balik pada sistem portal menyebabkan splenomegali dan sebagian bertanggung jawab atas tertimbunnya asites.Hipertensi portal pada sirosis dikaitkan dengan meningkatnya gradien tekanan vena hati terutama karena meningkatnya resistensi sinusoid sementara di hipertensi portal non sirosis, Gradien tekanan vena hati normal atau hanya sedikit meningkat dan secara signifikan lebih rendah dari tekanan vena portal. Penyakit yang mengarah ke hipertensi portal non sirosis diklasifikasikan secara anatomis berdasarkan situs perlawanan terhadap aliran darah, yaitu prehepatik, hepatik, dan post-hepatik. Hepatik penyebab dibagi lagi menjadi pra-sinusoid, sinusoid dan post-sinusoidal.

Pre-hepatikFHVP normal, RAP normal, WHVP normal, HVPG normal, PVP high, ISP high Obstruksi vena portal ekstrahepatik Trombosis vena portal Trombosis vena spanikus Splenomegali massif Storage diseases-Gauchers diseaseIntra-hepatikFHVP normal, RAP normal, WHVP high, HVPG normal or high, PVP high, ISP high*1. Pre-sinusoid Kelainan perkembanganpenyakit polikistik pada dewasa, penyakit hemoragik herediter, fibrosis hati kongenital, fistula arteriovena Penyakit biliersirosis biliaris primer, sklerosis kolangitis, kolangiopati autoimun Oklusi neoplastik vena portalLimfoma, malignansi Epitelial, leukemia limfositik kronik Lesi granulomatous Hepatoportal sclerosis Partial nodular transformation Idiopatik hipertensi portal2. Sinusoid Fibrosis sinusoidobat ( metrotreksat, amiodaron), toksin (vinyl klorida, tembaga), metabolik (penyakit Gaucher), Inflamasi (CMV) Kolaps sinusoidPenyakit nekroinflamasi akut Defenestrasi sinusoidPenyakit liver alkoholik Infiltrasi sinusoidMastositosis Kompresi sinusoidPembesaran sel kupffer pada visceral leishmaniasis3. Post-sinusoid Penyakit oklusi venaradiasi hepar Flebosklerosis vena heparHipervitaminosis, penyakit hati alkoholik, radiasi kronik Vascular malignansi primerEpiteloid hemangioendotelioma, angiosarkoma Granulomatous flebitisSarkoidosis, spesies mikobakterium, lipogranuloma

Post-HepatikFHVP high, RAP normal or high, WHVP high, HVPG normal or high, PVP high, ISP high** Obstruksi vena cava inferior, thrombosis, tumur Perikarditis konstriktiva Trikuspid regurgitasi Gagal jantung Kardiomyopati restriktifKET: FHVP, free hepatic venous pressure; HVPG, hepatic venous pressure gradient (difference between FHVP and WHVP); ISP, intrasplenic pressure; PVP, portal vein pressure; RAP, right atrial pressure; WHVP, wedged hepatic venous pressure.

SIROSIS HEPATISSirosis hepatis didefinisikan sebagai abnormalitas histologik hepar yang ditandai dengan fibrosis hepatoselular (nodul regeneratif) yang akan berujung pada hipertensi porta dan insufisiensi hepar. Sirosis sendiri adalah suatu keadaan prekanker, dan semua pasien yang terkena sirosis memiliki risiko tinggi untuk terkena hepatoselular karsinoma.Penyebab sirosis hepatis non hepatitisSirosis terjadi di hati sebagai respon terhadap cedera sel berulang dan reaksi peradangan yang di timbulkan. Penyebab sirosis antara lain adalah infeksi misalnya hepatitis dan obstruksi saluran empedu yang menyebabkan penimbunan empedu di kanalikulus dan ruptur kanalikulus, atau cedera hepatosit akibat toksin.Penyebab lain dari sirosis hepatis selain hepatitis, yaitu:1.KelainangenetikPenyakit Wilson suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang-orang muda dengan ditandai sirosis hepatis, degenerasi ganglia basalis dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebutKayser Fleiscer Ring.Penyakit ini diduga disebabkan defisiensi bawaan dan sitoplasmin. Pada penyakit hemochromatosis, pasien mewarisi suatu kecenderungan untuk menyerap suatu jumlah besi yang berlebihan. Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada 2 kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu : penderita mengalami kenaikan absorpsi dari Fe sejak dilahirkan, kemungkinan didapat setelah lahir (aquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe, menyebabkan timbulnya sirosis hepatis.2. Racun industri atau obat-obatanTerkena berkepanjangan atau berulang paparan pestisida yang mengandung arsenik, karbon tetraklorida, fosfor, kloroform, dll, atau penggunaan jangka panjang obat-obatan tertentu, seperti statin cuka ganda fenol, isoniazid, methotrexate (MTX), metil dopa, dll, dapat menyebabkan terjadinya sirosis hati (drug-induced cirrhosis)3. KolestasisObstruksi ekstrahepatik saluran empedu atau obstruksi intrahepatik kolestasis. Peningkatan level konsentrasi bilirubin tinggi memiliki efek merusak sel-sel hati, dari waktu ke waktu dapat berkembang menjadi sirosis. 4. AlkoholismeKonsumsi alkohol jangka panjang, merupakan salah satu faktor penyebab sirosis. Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman keras. Alkohol dapat menyebabkan terjadinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik akan berupa sirosis hepatis. Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati Alkohol pada hati memiliki efek toksik secara langsung, memungkinkan terjadinya inflamasi mitokondria, malalignment mitokondria, atau bahkan etanol kristalisasi, mengakibatkan kerusakan hati yang parah dan nekrosis.5. Gangguan giziMalnutrisi dapat mengurangi kekebalan tubuh, jadi dapat mengurangi daya pertahanan sel-sel liver terhadap zat toksik dan virus. Jadi malnutrisi secara tidak langsung dapat menjadi penyebab sirosis. Faktor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani menjadi penyebab timbulnya sirosis hepatis. Untuk terjadinya sirosis hepatis ternyata ada bahan dalam makanan, yaitu kekurangan alfa 1-antitripsin.6. SchistosomiasisSchistosomiasis merupakan Infeksi dari Schistosoma yang dapat menyebabkan hipertensi portal atau disebut juga Schistosomiasis cirrhosis. Schistosoma adalah semacam parasit karena stimulasi telur di ikat periportal jaringan menjadi fibrosis hati, dapat menyebabkan hipertensi portal yang signifikan.7. Kardiak sirosisKelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap anoksi dan nekrosis sentrilibuler.8. Sirosis kriptogenikSirosis hepatis yang tidak diketahui penyebabnya dinamakan sirosis kriptogenik. Penderita ini sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda hepatitis atau alkoholisme, Sedangkan dalam makanannya cukup mengandung protein.

SPLENOMEGALIPembesaran limpa merupakan temuan patologi yang umum dan penting. Pembesaran pada pulpa merah terjadi karena adanya peningkatan jumlah sel-sel fagosit dan atau peningkatan jumlah sel darah. Pada infeksi yang bersifat kronis, hiperplasia jaringan limfoid dapat ditemukan. Limpa normal biasanya tidak teraba, meskipun kadang-kadang dapat diraba pada remaja dan individu dengan membangun ramping. Namun, pembesaran limpa tidak selalu dari signifikansi klinis. Selain itu, orang-orang tertentu dengan margin kosta luas terentang memiliki limpa yang mudah teraba. Limpa berat 400-500 g menunjukkan splenomegali, dan banyak pendapat mengatakan limpa dengan berat lebih dari 1.000 g untuk menunjukkan splenomegali masif. Limpa yang menonjol di bawah batas kosta biasanya memiliki berat 750-1000 g. Poulin et al didefinisikan sebagai splenomegali moderat jika dimensi terbesar adalah 11-20 cm, dan berat jika dimensi terbesar lebih besar dari 20 cm. Terdapat 5 penyebab terjadinya pembesaran limpa (splenomegali), yaitu :

1. InfeksiPada kasus infeksi bakterial yang bersifat akut, ukuran limpa sedikit membesar. Pembesaran terjadi akibat nfeksi atau proses inflamasi dan hasil dari peningkatan kegiatan pertahanan organ. Peningkatan jumlah sel-sel retikuloendotelial dalam limpa dan merangsang produksi antibodi dipercepat, dengan hiperplasia limfoid yang dihasilkan. Contohnya termasuk splenomegali dari lupus dan sindrom Felty, dan dari infeksi virus seperti Ebstein Barr Virus-induce mononucleosis. Peningkatan infiltrasi sel-sel fagosit dan sel-sel neutrofil. Jaringan atau sel-sel yang mati akan dicerna oleh enzim, sehingga konsistensi menjadi lembek, apabila disayat mengeluarkan cairan berwarna merah, bidang sayatan menunjukkan warna merah merata. Permukaan limpa masih lembut dan terlihat keriput. Peradangan dapat meluas sampai dengan kapsula limpa yang disebut sebagai perisplenitis dengan atau tanpa disertai abses. Pada infeksi kronis non-pyogenik, pembesaran yang terjadi melebihi ukuran limpa pada infeksi akut. Konsistensi mengeras, bidang sayatan memperlihatkan adanyalymphoid aggregates, pulpa merah banyak mengandung sel-sel fagosit yang didominasi oleh sel plasma. Contoh infeksi yang dapat menyebabkan splenomegal malaria, schistosomiasis, visceral leishmaniasis(Kala-azar), tuberculosis,brucellosis, glandular fever, infeksi endocarditis.2. Gangguan SirkulasiGangguan sirkulasi dapat menyebabkan kongesti pembuluh darah pada limpa. Keadaan kongesti limpa ini dapat disebabkan oleh gagal jantung kongestif (CHF/Congestive Heart Failure) Kondisi gagal jantung menyebabkan kongesti umum/sistemik buluh darah balik, terutama vena porta hepatika dan vena splenik. Keadaan ini mengakibatkan tekanan hidrostatik vena meningkat dan mengakibatkan terjadinya pembesaran limpa. Selain itu dapat terjadi pada Budd-Chiari syndrome, obstruksi vena ortal atau splenikus3. Degenerasi danStorage DiseaseLesi tipe ini jarang ditemukan. Contohnya: Amiloidosis,Lipid Storage Disease dan kelainanglycogen storage.4. Neoplasma/tumorDapat bersifat primer dan sekunder. Pada kondisi primer, sel-sel onkogenik limpa secara primer tumbuh menjadi sel tumor. Kondisi sekunder pada umumnya terjadi karena pengaruh pada saat penyebaran (metastatik) sel tumor limfoma dan leukemia.5. Kelainan Sel DarahPembesaran limpa akibat kelainan darah dapat disebabkan oleh produksi sel-sel darah abnormal (contohnya pada kasus anemia hemolitik yaituidiopathic trombositopenia), pada leukemia dan limfoma, serta pada gagal sumsum tulang kronis karena fibrosis atau infiltrasi sekunder sel tumor.