hipertensi encephalopati

BAB IIIBAB III

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pondok Lunang

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl Masuk RS : 16-08-2015

Tanggal periksa : 16-08-2015

Anamnesa : Autoanamnesa

Keluhan Utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Mukomuko dengan keluhan kejang sejak ± 2 jam sebelum

masuk rumah sakit. Kejang selama ± 2.menit. Kejang seluruh tubuh, tangan dan kaki

kelojotan dan mata melirik ke atas. Setelah kejang pasien tertidur. Kejang sebanyak 2x di

rumah.

Sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala

tidak di rasakan berputar. Sakit kepala di rasakan semakin memberat dan membuat pasien

tidak sadarkan diri. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah saat kepala terasa sakit,

pasien masih mengingat kejadian sebelum kejang. Pasien juga mengatakan leher dan

pundak terasa berat sehingga kepala sulit di gerakkan.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang ini sebelumnya

Pasien pernah berobat ke dokter spesialis syaraf dan di lakukan pemeriksaan CT-Scan dan di

katakan tidak ada kelainan.

DM (-), riwayat hipertensi (+) dan tidak rutin kontrol tekanan darah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat

penyakit lain dalam keluarga tidak ada.

Riwayat Pengobatan :

Riwayat konsumsi obat penurun tekanan darah tinggi namun tidak teratur

Riwayat Habituasi :

Pasien sering makan-makanan bersantan, makanan yang berminyak dan asin.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 280/120 mmHg

Nadi : 100x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,3oC

Kepala : Bentuk Normocephali

2

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) , Reflek cahaya (+/+) , isokor

Telinga : Bentuk normal , serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung(-), deviasi septum (-), sekret (-/-) , oedem konka (-/-)

Mulut : Bibir basah, sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+3) cmH20, KGB tidak teraba

membesar

Toraks :

Pulmo Anterior :

Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris

Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal fremitus +/+.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN

Palpasi : Krepitasi (-), masa (-), Vocal fremitus normal +/+

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

– Batas jantung kanan : ICS IV Linea sternalis dextra

– batas jantung kiri : ICS V Linea Midclavicularis sinistra

– pinggang jantung : ICS III linea Parasternalis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I - II, regular,

murmur (-), gallop (-).

3

Abdomen :

Inspeksi : Datar, Tidak tampak distensi, collateral vena (-)

Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-), borboric sound (-)

Perkusi : Tympani seluruh lapang perut.

Palpasi : Suple, Nyeri tekan (-), Defans Muskular (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Edema

- -

- -

Kekuatan otot

5 5

5 5

Capilarry refill time < 2 detik

Refleks fisiologis : N/N

Refleks patologis : -/-

Pemeriksaan Penunjang (16-08-2015)

- Kolesterol total : 325 mg/dl

- Gula Darah Sewaktu : 92 mg/dl

- EKG

Resume :

kejang sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang selama ± 2.menit. Kejang

seluruh tubuh, tangan dan kaki kelojotan dan mata melirik ke atas. Setelah kejang pasien tertidur.

Kejang sebanyak 2x di rumah.

4

Sejak ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit kepala, sakit kepala

tidak di rasakan berputar. Sakit kepala di rasakan semakin memberat dan membuat pasien tidak

sadarkan diri. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah saat kepala terasa sakit. Pasien juga

mengatakan leher dan pundak terasa berat sehingga kepala sulit di gerakkan.

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang ini sebelumnya. Pasien

pernah berobat ke dokter spesialis syaraf dan di lakukan pemeriksaan CT-Scan dan di katakana

tidak ada kelainan. Memiliki riwayat hipertensi dan tidak rutin kontrol tekanan darah. Tekanan

darah 280/120.

Usulan pemeriksaan :

EKG

Foto Thorax PA

Diagnosa:

Hipertensi Encephalopati + Dyslipidemia

Dd Space Occupying Lesion (SOL)

Recana Terapi

– Tirah Baring

– Rawat HCU

– IVFD Ring Lactat 20 tetes makro/menit

– Kateter urine

– Ceftriaxone 1x 2gr (iv)

– Captopril 2x 12,5 mg p.o

– Amlodipine 1x5 mg p.o

– HCT 1x 125 mg p.o

– Diazepam 1 ampul bolus lambat bila kejang (iv)

5

Prognosis

•Quo ad vitam : Dubia

•Quo Ad functionam : Dubia

•Quo ad sanationam : Dubia

FOLOW UP 16-08-15

S Kejang (+), Sakit kepala (+)

O KU : tampak sakit sedang.

KS : CM

Jam TD N RR T

19.00 : 159/ 70 mmHg 136x/m 20 x/m 36,8 c

Mata : conjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-).

Mulut : mukosa bibir basah

Toraks: Pulmo Anterior :


Palpasi : Krepitasi (-), masa (-) , Vocal fremitus +/+.



Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN

Palpasi : Krepitasi (-), masa (-) , Vocal fremitus normal +/+



Abdomen




Palpasi : Suple, Defans Muskular (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : DBN

A Hipertensi encephalopati

6


P Observasi TNRS

• IVFD RL 20 gtt/ makro• Ceftriaxone 1x2 gr (iv)• Captopril 2x 12,5 mg (po)• Amlodipine 1x 5 mg (po)• HCT 1x 125 mg (po)• Diazepam 1 ampul bolus lambat bila pasien kejang (iv)

FOLOW UP 17-08-15

S Kejang (-), Sakit Kepala (+)


KS : CM

Jam TD N RR T

08.00 : 153/ 70 mmHg 131x/m 20 x/m 37,3 c








Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN




Abdomen





7

Ekstremitas : DBN

A Hipertensi encephalopati + dyslipidemia


P Observasi TNRS


FOLOW UP 18-08-15

S Kejang (-), Sakit kepala (-)

8


KS : CM

Jam TD N RR T

08.00 : 153/ 70 mmHg 131x/m 20 x/m 37,3 c








Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN




Abdomen





Ekstremitas : DBN

A Hipertensi encephalopati + Dyslipidemia


P Observasi TNRS


9

FOLOW UP 19-08-15



KS : CM

Jam TD N RR T

08.00 : 146/ 84 mmHg 100x/m 20 x/m 36,7 c








Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN




Abdomen





Ekstremitas : DBN



P Observasi TNRS

• Cefixime 2x1 (po)• Captopril 2x 12,5 mg (po)• Amlodipine 1x 5 mg (po)

10

• Diazepam 2x1 tab (po)• Neurodex 1x 1 (po)

FOLOW UP 20-08-15



KS : CM

Jam TD N RR T

08.00 : 141/ 91 mmHg 98x/m 20 x/m 36,7 c








Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN




Abdomen





Ekstremitas : DBN



P Observasi TNRS

• Cefixime 2x1 (po)

11

• Captopril 2x 12,5 mg (po)• Amlodipine 1x 5 mg (po)• Diazepam 2x1 tab (po)• Neurodex 1x 1 (po)

FOLOW UP 21-08-15

S Kejang (-), Sakit Kepala (-)


KS : CM

Jam TD N RR T

08.00 : 135/ 83 mmHg 90x/m 20 x/m 36,7 c








Pulmo Posterior :

Inspeksi : DBN




Abdomen





Ekstremitas : DBN



P • Acc Pulang• Cefixime 2x1 (po)

12

• Captopril 2x 12,5 mg (po)• Amlodipine 1x 5 mg (po)• Diazepam 2x1 tab (po)• Neurodex 1x 1 (po)

13

hipertensi encephalopati

Documents

Transcript of hipertensi encephalopati