BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi menjadi salah satu prioritas masalah kesehatan di Indonesia maupun di

seluruh dunia, karena dalam jangka panjang peningkatan tekanan darah yang berlangsung

kronik akan menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler, serebrovaskuler dan

renovaskuler.

Hipertensi adalah salah satu faktor risiko penyakit jantung koroner yang kurang

diwaspadai karena bersifat asimtomatis. Banyak penderita yang mengabaikan perjalanan

lanjut hipertensi sehingga disebut "Sillent killer" Pengelolaan penyakit hipertensi

memerlukan pengetahuan tentang patogenesis dan karakteristik berbagai obat hipertensi,

mengingat pilihan obat harus disesuaikan dengan indikasi serta karakteristik setiap individu.

National High Blood Pressure Education Program yang dibentuk oleh Joint National

Committee selalu berupaya memperbaiki panduan tata laksana hipertensi dengan mengadakan

berbagai penelitian terkini. Data berbagai obat yang disertakan dalam panduan tidak hanya

bermakna secara statistik, tetapi juga berpotensi secara klinis.1 Pada dasarnya, tujuan utama

manajemen hipertensi adalah mempertahankan tekanan darah pada kondisi optimal untuk

mencegah komplikasi pada berbagai target organ sehingga dapat meningkatkan kualitas

hidup penderita. Proporsi penderita hipertensi dilaporkan lebih dari 85% dari seluruh

penderita hipertensi.1 Sebagai faktor risiko penting penyakit kardiovaskular, hipertensi harus

diobati secara dini untuk memperlambat progresivitas aterosklerosis dan mengurangi risiko

gagal jantung.

Penyakit ini dipengaruhi oleh cara dan kebiasaan hidup seseorang, sering disebut

sebagai the killer disease karena penderita tidak mengetahui kalau dirinya mengidap

hipertensi .Penderita datang berobat setelah timbul kelainan organ akibat Hipertensi.

Hipertensi juga dikenal sebagai heterogeneouse group of disease karena dapat menyerang

siapa saja dari berbagai kelompok umur, sosial dan ekonomi. Kecenderungan berubahnya

gaya hidup akibat urbanisasi, modernisasi dan globalisasi memunculkan sejumlah faktor

resiko yang dapat meningkatkan angksa kesakitan hipertensi.1

1

1.2 Tujuan Umum

1.2.1 Tujuan Umum

1 Membentuk pola pikir menjadi terarah dan sistematik mengenai hipertensi

2 Mengetahui dan memahami definis hipertensi

3 Mengetahui dan memahami etiologi/faktor pencetus Hpertensi

4 Mengetahui dan memahami kalsifikasi hipertensi

5 Memahami manifestasi klinik hipertensi

6 Mengetahui dan memahami pemeriksaan penunjang pada hipertensi

7 Mengetahui dan memahami komplikasi hipertensi

8 Mahasiswa mampu menyusun tulisan referat yang baik dan benar

1.2..3 Tujuan Khusus

1. Mengetahui hubungan antara faktor resiko dengan hipertensi

2. Menentukan diagnosis hipertensi secara sistematis melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

3. Mengetahui dan memahami tatalaksana dan pencegahan hipertensi

1.3 Rumusan masalah

Dengan melihat latar belakang yang dikemukakan sebelumnya maka beberapa

masalah yang akan dirumuskan dalam referat ini adalah:

1. Pengertian Hipertensi

2. Klasifikasi Hipertensi

3. Etiologi/faktor pencetus hipertensi

4. Faktor Resiko terjadinya Hipertensi

5. Mekanisme Kausal Terjadinya Hipertensi

6. Manifestasi Klinis Hipertensi

7. Diagnosis dan komplikasi Hipertensi

8. Tatalaksana Hipertensi

9. Upaya pencegahan Hipertensi

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hipertensi merupakan suatu keadaan terjadinya peningkatan tekanan darah yang

memberi gejala berlanjut pada suatu target organ tubuh sehingga bisa menyebabkan

kerusakan lebih berat seperti stroke (terjadi pada otak dan berdampak pada kematian yang

tinggi), penyakit jantung koroner (terjadi pada kerusakan pembuluh darah jantung) serta

penyempitan ventrikel kiri / bilik kiri (terjadi pada otot jantung). Selain penyakit tersebut

dapat pula menyebabkan gagal ginjal, diabetes mellitus dan lain-lain.2

Penyakit Hipertensi atau yang lebih dikenal penyakit darah tinggi adalah suatu

keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah mm Hg (tekanan sistolik) dan/ atau mmHg

(tekanan diastolik) ( Joint National Committe on Prevention Detection, Evaluation, and

Treatment of High Pressure VII,2003). Nilai yang lebih tinggi (sistolik ) menunjukan fase

darah yang dipompa oleh jantung, nilai.2

Hipertensi adalah peningkatan abnormal pada tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih

dan tekanan diastolik 120 mmHg (Sharon, L.Rogen, 1996). Hipertensi adalah peningkatan

tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg

(Luckman Sorensen,1996).2

2.2 Epidemiologi

Di Indonesia, angka kejadian hipertensi berkisar 6-15%3 dan masih banyak penderita

yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan, terutama di daerah pedesaan. Sementara

itu, di Amerika Serikat, data NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)

memperlihatkan bahwa risiko hipertensi meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Data

NHANES 2005-2008 memperlihatkan kan kurang lebih 76,4 juta orang berusia ≥20 tahun

adalah penderita hipertensi, berarti 1 dari 3 orang dewasa menderita hipertensi. 3,4

Walau upaya, tindakan sudah banyak dilakukan dan tersedia banyak obat untuk

mengatasi hipertensi, tata laksana hipertensi masih jauh dari berhasil. Data NHANES 2005-

2008 di Amerika Serikat menunjukkan dari semua penderita hipertensi, hanya 79,6% sadar

telah menderita hipertensi; namun hanya 47,8% yang berusaha mencari terapi. Dan dari

70,9% pasien yang menjalani terapi, 52,2% tidak mencapai kontrol tekanan darah target.3 ,4

3

Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah prehipertensi sebelum mereka

didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada umur

diantara dekade ketiga dan dekade kelima. Sampai dengan umur 55 tahun, laki-laki lebih

banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. Dari umur 55 s/d 74 tahun, sedikit lebih

banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia

(umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65.4 %.3,4

Grafi k 1 Angka kejadian hipertensi pada orang dewasa ≥20 tahun berdasarkan umur dan jenis kelamin (Data NHANES 2005-2008) 3

4

Tabel 1 Perkiraan jumlah penderita hipertensi di dunia dan perkembangannya 3

2.3 Etiologi

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi

terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun

ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi: 5,6

1. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport

Na.

2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan

darah meningkat.

3. Stress Lingkungan

4. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran

pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 5,6,7

1. Hipertensi Esensial (Primer) (90%) : Penyebab tidak diketahui namun banyak

factor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan

saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas, merokok

dan stress. Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya

menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada patogenesis

hipertensi primer.

5

2. Hipertensi Sekunder (10%) : Hipetensi yang penyebabnya dapat diketahui antara lain

kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid ( hipertiroid ), penyakit kelenjar

adrenal (hiperaldosteronisme) dan lainlain.

Penderita hipertensi sekunder merupakan sekunder dari penyakit komorbid atau obat-

obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah. 5,6,7,9

1. Penyakit Ginjal :

Stenosis arteri renalis, pielonefritis, glomerulonefritis, tumor gimjal,

penyakit ginjal polikistik, diabetes nefropati, hypertensi Goldblatt

2. Kelainan Hormonal :

Hiperaldosteronisme, sindroma cushing dan feokromositoma

3. Obat-obatan :

Pil KB, kortikosteroid, eritropoetin, penyalahgunaan alkohol, kokain

4. Penyebab lainnya : Preeklamsi dalam kehhamilan, koartasio aorta,

hipertensi neurogenik,

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi tekanan darah oleh JNC 7 untuk pasien dewasa (umur ≥ 18

tahun)berdasarkan rata-rata pengukuran dua tekanan darah atau lebih pada dua atau lebih

kunjungan klinis. Prehipertensi tidak dianggap sebagai kategori penyakit tetapi

mengidentifikasi pasien-pasien yang tekanan darahnya cendrung meningkat ke klasifikasi

hipertensi dimasa yang akan datang. Ada dua tingkat (stage) hipertensi , dan semua pasien

pada kategori ini harus diberi terapi obat.8

Tabel 2 Classifi cation of Hypertension

6

Krisis Hipertensi : Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai

oleh tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau telah

terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah >180/120 mmHg;

dikategorikan sebagai hipertensi emergensi atau hipertensi urgensi.8 Pada hipertensi

emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai dengan kerusakan organ target akut yang

bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit –

jam) untuk mencegah kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target

akut: encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema paru,

dissecting aortic aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau hipertensi berat

selama kehamilan. Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai

kerusakan organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi

oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberap hari.8

2.5 Faktor Resiko

Faktor risiko yang reversibel adalah usia, ras Afrika-Amerika, dan riwayat keluarga

yang memiliki hipertensi. Sedangkan faktor risiko yang bersifat reversible adalah psikososial

dan stres, berat badan berlebih, kurang aktivitas, konsumsi makanan yang mengandung

natrium tinggi, merokok, konsumsi alkohol, Cardiovascular, Hiperlipidemia dan sindroma

metabolik., Mikroalbuminuria atau perkiraan GFR<60 ml/min, Umur (>55 tahun untuk laki-

laki, >65 tahun untuk perempuan), Riwayat keluarga untuk penyakit kardiovaskular prematur

(laki-laki < 55, tahun atau perempuan < 65 tahun)6

7

Tabel 3 Hypertension Writing Group Defi nition and Classifi cation of Hypertension

2.6 Patofisiologi

Grafik 2 Patofisiologi hypertensi

8

Grafik 3 Patofisiologi Natrium dan Kalium pada Hipertensi 8

Penelitian INTERSALT (International Study of Sodium, Potassium, and Blood

Pressure) untuk mengetahui hubungan antara asupan garam dengan tekanan darah adalah

contoh/ilustrasi yang baik tentang peranan keseimbangan natrium dan cairan tubuh terhadap

hipertensi. Penelitan ini merupakan penelitian epidemiologi dengan sampel sebesar 10.079

pasien pria dan wanita dengan usia 20 – 59 tahun dari 52 negara. Hasilnya memperlihatkan

bahwa makin tinggi asupan garam seseorang, makin tinggi pula tekanan darah rata-rata orang

tersebut. Dengan menurunkan asupan garam, terjadi penurunan tekanan darah yang diikuti

dengan penurunan kejadian PJK (Penyakit Jantung Koroner) dan penurunan risiko stroke.3

Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam

terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah : 8

9

Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal),

mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll

Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

Asupan natrium (garam) berlebihan

Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin

II dan aldosteron

Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik

Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular

dan penanganan garam oleh ginjal

Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil

di ginjal

Diabetes mellitus, Resistensi insulin, Obesitas, Meningkatnya aktivitas vascular growth

factors

Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik

inotropik dari jantung, dan tonus vaskular dan Berubahnya transpor ion dalam sel

Gambar 1 Mekanisme patofisiologi dari hipertensi

2.7 Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari Hipertensi adalah sebagai berikut :

10

Nyeri kepala

Mual muntah

Rasa berat di tengkuk

Telinga berdengung

Sesak nafas, jantung berdebar-debar dan rasa sakit di dada

Penglihatan kabur dan gelisah

Mimisan

Mudah lelah dan marah

Secara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapa diantaranya sudah mempunyai

faktor resiko tambahan , dan Kerusakan organ target : Jantung : Left ventricular

hypertrophy, Angina atau sudah pernah infark miokard, Sudah pernah revaskularisasi

koroner, Gagal jantung, Otak : Stroke atau TIA, Penyakit ginjal kronis, Penyakit arteri

perifer, Retinopathy, tetapi kebanyakan asimptomatik 12 Kadang penderita hipertensi berat

mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak,

keadaan ini disebut ensefalopati hipertensi, yang memerlukan penanganan segera.

2.8 Diagnosis

Konfirmasi dari hipertensi berdasarkan pada pemeriksaan awal, dan pemeriksaan pada

dua kali follow-up dengan setidaknya dua kali pengukuran pada setiap kali follow-up.

11

Grafik 4 Algoritma Diagnosis Hipertensi

Pemeriksaan fisik selain memeriksa tekanan darah, harus diperhatikan bentuk tubuh,

termasuk berat dan tinggi badan. Dilakukan palpasi leher untuk mempalpasi dari pembesaran

tiroid dan penilaian terhadap tanda hipotiroid atau hipertiroid. Pemeriksaan pada pembuluh darah

dapat dilakukan dengan funduskopi, auskultasi untuk mencari bruit pada arteri karotis. Retina

merupakan jaringan yang arteri dan arteriolnya dapat diperiksa dengan seksama. Seiring dengan

peningkatan derajat beratnya hipertensi dan penyakit aterosklerosis, pada pemeriksaan

funduskopi dapat ditemukan peningkatan reflex cahaya arteriol, hemoragik, eksudat, dan

papiledema. Pemeriksaan pada jantung dapat ditemukan pengerasan dari bunyi jantung ke-2

karena penutuan dari katup aorta dan S4 gallop. Pembesaran jantung kiri dapat dideteksi dengan

iktus kordis yang bergeser ke arah lateral. 8,12

2.9 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang rutin yang direkomendasikan sebelum memulai terapi

termasuk elektrokardiogram 12 lead, urinalisis, glukosa darah, hemoglobin dan hematokrit,

kalium serum, kreatinin, BUN, kalsium serum dan profil lipid ( termasuk HDL kolesterol,

LDL kolesterol, dan trigliserida, Kalsium serum, VMA urin, asam urat, Pemeriksaan tiroid.

12

Test tambahan termasuk pengukuran terhadap ekskresi albumin atau albumin/ kreatinin rasio,

BNO IVP, EKG dan foto Thorax.12

3.0 Komplikasi

Jantung : pembesaran jantung kiri disfungsi diastolik, dan gagal jantung 12

Otak : Hemoragik dan infark12

Ginjal : renal insufficiency 12

3.1 Prognosis

WHO membuat tabel stratifikasi dan membuat tiga kategori risiko yang berhubungan

dengan timbulnya kejadian penyakit kardiovaskular selama 10 tahun ke depan: (1) risiko rendah,

kurang dari 15 %. (2) risiko menengah , sekitar 15-20 %. (3) risiko tinggi, lebih dari 20 %. 11

Tabel 4 Faktor yang Mempengaruhi Prognosis 11

Tabel 5 Prognosis menurut WHO

13

BAB III

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

3.1 Tujuan Terapi

Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang

berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan

organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan

penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan

terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. 8

Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII.8

• Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg

• Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg

• Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg

Pendekatan secara umum

Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai

apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan

darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik,

maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk

pengontrolan penyakit pada hipertensi.8 Sesudah pemakaian obat antihipertensi, pasien harus

melakukan follow-up dan pengaturan dosis obat setiap bulannya atau sesudah target tekanan

14

darah tercapai. Serum kalium dan kreatinin harus di monitor setidaknya satu sampai dua kali per

tahun. Sesudah target tekanan darah tercapai, follow-up dapat 3-6 bulan sekali.

Pasien dengan hipertensi tingkat 1 harus diobati pertama-tama dengan diuretik tiazid.

Pada kebanyakan pasien dengan tekanan darah lebih tinggi (hipertensi tingkat 2), disarankan

kombinasi terapi obat, dengan salah satunya diuretik tipe tiazid.8

Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan:

1. Terapi nonfarmakologi

2. Terapi farmakologi

3.1 Terapi Nonfarmakologis

Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah

tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi.

Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup.

Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya

hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien

dengan tekanan darah prehipertensi.13,15 Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-

pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan

darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi.13,15

Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah

mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan

DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet

rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien

dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi;

mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat.13,15

Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti

rasionalitas intervensi diet:13,15

Hipertensi 2 – 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan

ideal

Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight)

Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan

15

darah secara bermakna pada orang gemuk

Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari

hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia,

dan selanjutnya ke penyakit kardiovaskular.

Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan

darah pada individu dengan hipertensi.

JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur,

dan produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh berkurang. Natrium

yang direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari. Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan

darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/hari beberapa hari per minggu

ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan kalau olah raga aerobik, seperti jogging,

berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat menurunkan tekanan darah.

Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Pasien harus

konsultasi dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana yang terbaik terutama untuk

pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor resiko utama independen

untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok harus dikonseling

berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.13,15

Berdasarkan penelitian ini, AHA (American Heart Association) merekomendasikan

pada hipertensi asupan Natrium yang ideal adalah 1,5 gram sehari atau ekuivalen dengan 3,8

gram NaCl sehari.

16

Tabel 6 Perubahan Gaya Hidup untuk Mencegah dan Pengobatan hipertensi 13

3.2 Terapi Farmakologi

Pemilihan obat atau kombinasi yang cocok bergantung pada keparahan penyakit dan

respon penderita terhadap obat anti hipertensi. Beberapa prinsip pemberian obat anti

hipertensi sebagai berikut : 13,15

1. Pengobatan hipertensi sekunder adalah menghilangkan penyebab hipertensi

2. Pengobatan hipertensi esensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan

harapan memperpanjang umur dan mengurangi timbulnya komplikasi.

3. Upaya menurunkan tekanan darah dicapai dengan menggunakan obat anti hipertensi.

4. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang, bahkan pengobatan seumur

hidup.

17

Diuretik, penyekat beta, penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI),

penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan antagonis kalsium dianggap sebagai obat

antihipertensi utama.

Hal lain yang perlu diketahui dalam patofi siologi hipertensi adalah perihal resistensi

insulin. Peningkatan tekanan darah karena resistensi insulin dapat karena beberapa penyebab,

diantaranya adalah peningkatan:

a) produksi angiotensinogen oleh jaringan adiposa jaringan viseral yang resisten

terhadap insulin;

b) penurunan kadar NO karena resistensi insulin yang dapat menyebabkan disfungsi

sendotel;

c) peningkatan reseptor AT1 dan ekspresi endotelin-1;

d) peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus proksimal serta,

e) peningkatan aktifi tas simpatik.

Pasien-pasien ini pada umumnya lebih resisten dan membutuhkan terapi kombinasi

untuk kontrol hipertensinya. Pasien hipertensi dan juga diabetes melitus, yang melibatkan

resistensi insulin, lebih sulit diterapi dan pada umumnya membutuhkan dua golongan obat

antihipertensi atau lebih. Dalam kaitan ini, ASH (American Society of Hypertension)

merekomendasikan klasifi kasi hipertensi seperti yang terlihat dalam tabel 3. 13,14

18

Grafik 5 Alogaritma penanganan pasien dengan hipertensi

19

Tabel 5 Obat-Obat antihipertensi yang utama

20

Tabel 6 Obat-Obat antihipertensi yang utama

Sebaiknya juga mengetahui beberapa petanda awal/subklinis hipertensi yang harus

ideteksi sebelum terjadi kerusakan end-organ. Pada pemeriksaan dapat ditemukan tanda-

tanda peningkatan pulse wave velocity, small artery stiff ness, penebalan intima media (IMT)

21

karotis, kalsifi kasi koroner dan disfungsi endotel. Pada ginjal dapat ditemukan tanda-tanda

mikroalbuminuri, (albumin urin 30-300 mg sehari), peningkatan kadar kreatinin serum serta

penurunan eGFR (estimated lomerular fi ltration rate) antara 60- 90 mL/ menit. Pada

funduskopi dapat dilihat perubahan pada fundus akibat hipertensi. Pasien seringkali sudah

mengalami kerusakan target organ saat datang berobat, karena petanda awal hipertensi

berlangsung asimptomatik.13

Tabel 7 Faktor resiko cardiovaskular dalam hipertensi

22

Tabel 8

Pendekatan holistik penatalaksanaan hipertesi

Pada tabel 8 di atas, terlihat jelas bahwa besarnya risiko kardiovaskuler tidak hanya

pada tekanan darahnya, tetapi juga pada keberadaan faktor-faktor risiko lain, seperti sindrom

metabolik, kerusakan organ target sub-klinis, diabetes melitus, dan adanya penyakit

kardiovaskular atau ginjal. Berdasarkan hal tersebut, dibedakan 4 kelompok risiko

kardiovaskuler (risiko kejadian kardiovaskuler fatal maupun tidak fatal dalam 10 tahun

mendatang): risiko rendah, sedang (moderate), tinggi, dan sangat tinggi.13

Obat antihipertensi perlu dimulai berdasarkan pada 2 kriteria: 1) tingkatan tekanan

darah sistolik dan diastolik, dan 2) tingkatan risiko kardiovaskular (tabel 8). Tujuan

pengobatan hipertensi adalah menurunkan dan mencegah kejadian kardioserebrovaskular dan

renal, melalui penurunan tekanan darah dan juga pengendalian dan pengobatan faktor-faktor

risiko yang reversibel. Guideline ESC/ ESH 2007 memberi petunjuk pemilihan golongan obat

antihipertensi sebagai terapi inisial berdasarkan karakteristik kerusakan target organ subklinis

23

Tabel 9 Terapi antihipertensi sesuai dengan kerusakan organ target

JNC 7 (2003) merekomendasikan pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya

penyakit komorbid (Compelling Indications for Individual Drug Classes) (tabel 9)

24

Tabel 10 Pilihan jenis obat antihipertensi berdasarkan ada tidaknya penyakit komorbid

3.3 Terapi atas Indikasi Khusus (Compelling Indications)

Gagal Jantung

Gagal jantung, dalam bentuk disfungsi vetrikular sistolik atau diastolik , terutama

sebagai akibat dari hipertensi sistolik dan penyakit jantung iskemik. Lima kelas obat

didaftarkan untuk indikasi khusus gagal jantung. Rekomendasi ini khususnya untuk gagal

jantung sistolik, dimana kelainan fisiologi utama adalah berkurangnya kontraktilitas jantung.

Pada gambar 2 terlihat proses-proses yang terjadi akibat dari hipertensi sampai ke gagal

gantung .33 ACEI adalah pilihan obat utama berdasarkan hasil dari beberapa studi yang

menunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas. 8,15

25

Gambar 2 Beberapa langkah yang terlibat dalam progres dari hipertensi ke gagal jantung kongestif(

Diuretik juga merupakan terapi lini pertama karena mengurangi edema dengan

menyebabkan diuresis. ACEI harus dimulai dengan dosis rendah pada pasien dengan gagal

jantung, terutama pada pasien dengan eksaserbasi akut. Gagal jantung menginduksi suatu

kondisi renin tinggi, sehingga memulai ACEI pada kondisi ini akan menyebabkan efek dosis

pertama yang menonjol dan memungkinan hipotensi ortostatik.8,15

Terapi dengan penyekat beta digunakan untuk mengobati gagal jantung sistolik untuk

pasien-pasien yang sudah mendapat standar terapi dengan ACEI dan furosemid. Studi

menunjukkan penyekat beta menurunkan mortalitas dan morbiditas. Dosis penyekat beta

haruslah tepat karena beresiko menginduksi eksaserbasi gagal jantung akut. Dosis awal harus

sangat rendah, jauh dibawah dosis untuk mengobati darah tinggi, dan dititrasi secara

perlahan-lahan ke dosis yang lebih tinggi.

ARB dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk pasien-pasien yang tidak dapat

menoleransi ACEI. Untuk pasien dengan disfungsi ventrikular yang simptomatik atau dengan

penyakit jantung tahap akhir, ACEI, penyekat beta, ARB, dan antagonis aldosteron

direkomendasikan bersamaan dengan diuretik loop (furosemid).

Pasca Infark Miokard

26

Hipertensi adalah faktor resiko yang kuat untuk infark miokard. Sekali pasien

mengalami infark miokard, pengontrolan tekanan darah sangat penting sebagai pencegahan

sekunder untuk mencegah kejadian kardiovaskular berikutnya. Guideline untuk pasca infark

miokard oleh American College of Cardiology/American Heart Association

merekomendasikan terapi dengan penyekat beta (agen yang tanpa aktifitas intrinsik

simpatomimetik [ISA]) dan ACEI. Penyekat beta menurunkan stimulasi adrenergik jantung

(cardiac adrenergic stimulation) dan pada trial klinis penyekat beta telah menunjukkan

menurunkan resiko infark miokard berikutnya atau kematian jantung tiba-tiba (sudden

cardiac death). ACE inhibitor memperbaiki cardiac remodeling, fungsi jantung dan

menurunkan kejadian kardiovaskular setelah infark miokard.8,15

Penyakit jantung iskemi

Penyakit jantung iskemi adalah bentuk kerusakan organ target paling umum yang

paling sering akibat hipertensi. Bukti menunjukkan kalau terapi dengan penyekat beta

menguntungkan pada pasien-pasien dengan penyakit jantung iskemi. Penyekat beta adalah

terapi lini pertama pada angina stabil dan mempunyai kemampuan untuk menurunkan

tekanan darah, memperbaiki konsumsi dan mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Sebagai

alternative antagonis kalsium kerja panjang dapat digunakan. Antagonis kalsium (terutama

golongan nondihidropiridin diltiazem dan verapamil) dan penyekat beta menurunkan tekanan

darah dan mengurangi kebutuhan oksigen jantung pada pasien dengan hipertensi dan resiko

tinggi penyakit koroner. Terapi dengan CCB dihidropiridin dan atau penyekat beta dengan

aktifitas simpatomimetik intrinsik dapat menyebabkan stimulasi jantung, oleh karena itu

obat-obat ini tidak disukai, sebaiknya dihindari. Antagonis kalsium dihidropiridin. dapat

digunakan sebagai terapi lini kedua atau ketiga.8,15

Penyakit Ginjal Kronis

Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan (parenkim) atau arteri renal.

Pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis, yang didefinisikan sebagai: (1). fungsi

ekskresi berkurang dengan perkiraan GFR <60 ml/min per 1.73m2 (± setara dengan kreatinin

>1.5 mg/dl)23 atau (2). adanya albuminuria (>300mg/hari); tujuan terapeutiknya adalah

untuk memperlambat deteriorasi fungsi ginjal dan mencegah penyakit kardiovaskular.

Hipertensi terdeteksi pada mayoritas pasien dengan penyakit ginjal kronis dan pengontrolan

tekanan darahnya harus agresif, sering dengan dua atau lebih obat untuk mencapai target

27

tekanan darah <130/80 mmHg. 8,15

ACEI dan ARB mempunyai efek melindungi ginjal (renoprotektif) dalam progres

penyakit ginjal diabetes24-25 dan non-diabetes.26 Salah satu dari kedua obat ini harus

digunakan sebagai terapi lini pertama untuk mengontrol tekanan darah dan memelihara

fungsi ginjal pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal kronis. Naiknya serum kreatinin

sebatas 35% diatas baseline dengan ACEI dan ARB dapat diterima dan bukan alasan untuk

menghentikan pengobatan kecuali bila terjadi hiperkalemia. Karena pasien-pasien dengan

penyakit ginjal kronis memerlukan beberapa obat antihipertensi, diuretik dan kelas obat

antihipertensi ke tiga diperlukan (penyekat beta atau antagonis kalsium). Diuretik tiazid dapat

dapat digunakan tetapi tidak seefektif diuretik loop bila klearans kreatinin <30 ml/min. Untuk

penyakit ginjal lanjut (perkiraan GFR<30 ml/min per 1.73m3, setara dengan serum kreatinin

2.5–3.0mg/dl), dosis diuretik loop (furosemid) lebih tinggi, bila perlu dikombinasi dengan

obat lain.8,15

Penyakit Serebrovaskular

Resiko dan keuntungan menurunkan tekanan darah semasa stroke akut masih belum

jelas; pengontrolan tekanan darah sampai kira-kira 160/100mmHg memadai sampai kondisi

pasien stabil atau membaik. Kambuhnya stroke berkurang dengan penggunaan kombinasi

ACEI dan diuretik tipe thiazide.8,15

Panduan : WHO/ISH dan JNC VI mengenai penurunan resiko Kardiovaskular dengan

terapi antihipertensi :

1. Di awali Chlorthalidon 12.5-25 mg/hari, dengan penambahan atenolol 25-50 mg/hari atau

reserpin 0.05-0.10 mg/hari dapat menurunkan tekanan sistol <150 mmHg dan mengurangi

sampai 20 mmHg. Hasilnya menurunkan akut miokard infark 27%, kejadian Kardiovaskular

32%.

2. Di awali Nitrendipine 10-40 mg/hari dengan penambahan Enapril 5-20 mg/hari dan HCT

28

12.5-25 mg/hari dapat menurunkan tekanan sistol <150 mmHg dan mengurangi 20 mmHg.

Hasilnya menurunkan akut miokard infark 30% dan kejadian Kardiovaskular 31%.

Gambar 2 Systolic Blood Pressure distribution

3.4 Terapi Kombinasi

Data penelitian klinik hipertensi memperlihatkan bahwa mayoritas pasien hipertensi

memerlukan paling sedikit dua golongan obat untuk mencapati target tekanan darah. JNC 7

(2003) dan ESC/ ESH (2007) menganjurkan untuk langsung mulai dengan kombinasi dua

macam obat pada kelas II hipertensi (≥160/100 mmHg) atau pada kelompok hipertensi

dengan risiko kardiovaskuler tinggi atau sangat tinggi.13 Kombinasi dengan garis solid adalah

yang bermanfaat dan evidence based, sedangkan kombinasi dengan garis putus-putus tidak

direkomendasikan.13

29

Gambar 3 Rekomendari terapi kombinasi dari golongan obat yang berbeda

Gambar 4 Kombinasi obat antihipertensi, beta bloker dan diuretik

Fixed-dose combination yang paling efektif adalah sebagai berikut:

1. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan diuretik

2. Penyekat reseptor angiotensin II (ARB) dengan diuretik

3. Penyekat beta dengan diuretik

4. Diuretik dengan agen penahan kalium

5. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI) dengan antagonis kalsium

6. Agonis α-2 dengan diuretik

7. Penyekat α-1 dengan diuretic

30

Tabel 12 Obat oral hipertensi kombinasi

Berikut ini pedoman tata laksana hipertensi :

1. Pedoman WHO dan International Society of Hypertension Writing Group (ISWG) tahun

2003, berisikan :

Pasien hipertensi dengan tekanan darah sistole >= 140 mmhg dan diastole >= 90

mmhg diawali dengan terapi non farmakologi seperti penurunan berat badan bagi

penderita yang obese/kegemukan, olahraga yang teratur, mengurangi konsumsi alkohol

dan garam, tidak merokok dan mengkonsumsi lebih banyak sayur dan buah.

31

Terapi farmakologi : untuk penderita tanpa komplikasi pengobatan dimulai dengan

diuretik tiazid dosis rendah dan untuk penderita dengan komplikasi menggunakan lebih

dari satu macam obat hipertensi.

2. Joint National Committee (JNC) berisikan :

Perubahan gaya hidup dan terapi obat memberikan manfaat yang berarti bagi pasien

hipertensi

Target tekanan darah < 140/90 bagi hipertensi tanpa komplikasi dan target tekanan darah

< 130/80 bagi hipertensi dengan komplikasi

Diuretik tiazid merupakan obat pilihan pertama untuk mencegah komplikasi

kardiovaskular.

Hipertensi dengan komplikasi pilihan pertama diuretik tiazid tapi juga bisa digunakan

penghambat ACE (captopril,lisinopril,ramipril dll), ARB (valsartan, candesartan dll),

beta bloker (bisoprolol) dan antagonis kalsium (nifedipin, amlodipin dll) bisa juga

dipertimbangkan.

Pasien hipertensi dengan kondisi lain yang menyertai seperti gagal ginjal dan lain-lain,

obat anti hipertensi disesuaikan dengan kondisinya.

Monitoring tekanan darah dilakukan 1 bulan sekali sampai target tercapai dilanjutkan

setiap 2 bulan, 3 bulan atau 6 bulan. Semakin jauh dari percapaian target tekanan darah,

semakin sering monitoring dilakukan.

3. British Hypertensive Society (BHS)

Terapi non farmakologi dilakukan pada pasien hipertensi dan mereka yang keluarganya

ada riwayat hipertensi

Pengobatan dimulai pada tekanan darah sistole >=140 dan diastole >= 90, Target yang

ingin dicapai setelah pengobatan, sistol =< 140 dan diastole =< 85

obat pilihan pertama tiazid atau beta bloker bila tidak ada kontraindikasi.

4. National Heart Lung Blood Institute (NHLBI)

32

Modifikasi gaya hidup sebagai penanganan menyeluruh, dapat dikombinasi dengan

terapi obat

Menerapkan pola makan DASH (Diet Approach to Stop Hypertension) untuk penderita

hipertensi

Hipertensi tanpa komplikasi harus dimulai dengan diuretik atau beta bloker

Hipertensi dengan penyakit penyerta, pemilihan obat harus berdasarkan masing-

masinghambat individu dan berubah dari mono terapi ke terapi kombinasi yang fleksibel

5. European Society of Hypertension (ESH)

Fokus diberikan pada paien individual dan risiko kardiovaskularnya.

Penderita hipertensi dapat menerima satu atau lebih macam obat selama tujuan terapi

tercapai

Penatalaksanaan harus difokuskan pada pencapaian target pengobatan kardiovaskular

dengan perubahan gaya hidup atau dengan terapi obat

Kombinasi obat yang digunakan untuk mencapai target tekanan darah harus ditetapkan

secara individual pada masing-masing pasien. Penghambat ACE dan ARB tidak boleh

digunakan pada kehamilan.

6. UK's NICE

Penghambat ACE sebagai lini pertama bagi penderita hipertensi usia < 55 tahun dan

antagonis kalsium atau diuretika bagi penderita hipertensi > 55 tahun

ARB direkomedasikan jika penghambat ACE tidak dapat ditoleransi. Penggunakan beta

bloker sebagai lini keempat.

7. Pedoman Hipertensi(KONSENSUS PERHIMPUNAN HIPERTENSI INDONESIA)

Hasil konsensus Pedoman Penanganan Hipertensi di Indonesia tahun 2007 berisikan :

Penanganan hipertensi ditujukan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

(termasuk serebrovaskular) serta perkembangan penyakit ginjal dimulai dengan upaya

peningkatan kesadaran masyarakat dan perubahan gaya hidup ke arah yang lebih sehat.

33

Penegakan diagnosis hipertensi perlu dilakukan dengan melakukan pemeriksaan tekanan

darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah <160/100 mmhg. Penanganan

dengan obat dilakukan bila upaya perubahan gaya hidup belum mencapai target tekanan

darah (masih >= 140/90 atau >= 130/80 bagi penderita diabetes/ penyakit ginjal kronis).

Pemilihan obat didasarkan ada tidaknya indikasi khusus. Bila tidak ada indikasi khusus, obat

tergantung pada derajat hipertensi (derajat 1 atau derajat 2 JNC7)

Hipertensi pada kehamilan

Preeklamsia dapat berubah menjadi komplikasi yang dapat merenggut nyawa baik ibu

dan fetusnya. Diagnosa preeklampsia berdasarkan munculnya hipertensi (>140/90 mmHg)

setelah minggu ke 20 gestasi dengan proteinuria. Hipertensi kronis sudah ada sebelum

minggu ke 20 gestasi. Pengobatan yang jelas untuk preeklampsia adalah melahirkan.

Terminasi kehamilan jelas diindikasikan apabila eklampsia terjadi (preeklampsia + kejang).

Bila tidak, penatalaksanaannya terdiri dari restriksi aktivitas, istirahat (bed rest), dan

monitoring.

Obat antihipertensi digunakan sebelum induksi melahirkan bila tekanan darah

diastolic >105 atau 110 mmHg, dengan target 95 – 105 mmHg. Hidralazine intravena

umumnya digunakan, dan intravena labetalol juga efektif. Nifedipine short acting juga

digunakan tetapi tidak disetujui oleh FDA untuk hipertensi, karena efek samping terhadap

fetus dan ibu (hipotensi dengan fetal distress) telah dilaporkan. Metildopa adalah obat pilihan.

Data menunjukkan kalau aliran darah uteroplacenta dan hemodinamik fetus stabil dengan

metildopa. Dan dianggap sangat aman berdasarkan data follow-up jangka panjang (7,5

tahun). Penyekat beta, labetalol, dan antagonis kalsium dapat digunakan sebagai alternative.

ACE inhibitor dan ARB adalah absolute kontraindikasi.8

34

Tabel 13 Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan

Tabel 14 Pengobatan hypertensi kronik dalam kehamilan

35

Tabel 15 obat untuk preeklamsi

36

Tabel 16 Golongan obat krirs hipertensi (emergensi drug)

Tabel 17 edukasi hipertensi

KESIMPULAN

Hipertensi merupakan gangguan kesehatan yang membebani masyarakat modern,

karena tingkat kejadiannya tinggi, dampaknya sangat besar terhadap organ target (jantung,

37

otak, ginjal, mata, pembuluh darah) dan terjadinya kematian prematur. Pengobatan hipertensi

bermanfaat mengurangi angka kesakitan dan kematian. 2

Mayoritas pasien hipertensi tidak memperoleh pengobatan optimal, karena pada

umumnya hipertensi bersifat asimptomatik. Karena itu, edukasi pasien sangat penting untuk

meningkatkan kepatuhan pasien. 2

Pada pasien hipertensi, data literatur menunjukkan perlunya terapi kombinasi untuk

mencapai target tekanan darah. Pencapaian target tekanan darah dan pengontrolan faktor-

faktor risiko kardiovaskular lainya serta pengobatan penyakit komorbid harus dilakukan

untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi (pendekatan holistik). 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr.SANY RAHMAWANSA SISWARDANA, Dokter Umum Rumah Sakit Krian Husada,

Kecamatan Krian, Sidoarjo, Jawa Timur. "Hipertensi : Patofisiologi dan Tata Laksana

Klinis". Journal Kedokteran Indonesia MEDIKA. Edisi No 11 Vol XXXV - 2009. Available

38

from http://http://www.jurnalmedika.com/component/content/article/143-hipertensi-

patofisiologi-dan-tata-laksana-klinis

2. Armilawaty, Amalia H, Amiruddi R. Hipertensi dan faktor risikonya dalam kajian epidemiologi.

[Internet] 2007 [cited 2012 Feb 20]. Available from:

http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2007/12/08/hipertensi-dan-faktor-risikonya-dalam-

kajian-epidemiologi/ dan http://agus34drajat.files.wordpress.com/2010/10/pedoman-penemuan-

dan-tatalaksana-hipertensi1.pdf

3. Kartari DS. Review Hipertensi di Indonesia, Tahun 1980 ke Atas. [Internet] Cermin Dunia

Kedokteran 1988 (50). [cited 2012 Feb 20]. Available from:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.pdf/

03_50_ReviewHipertensidiIndonesia.html

4. High Blood Pressure. Statistical Fact Sheet 2012 Update. [Internet] 2012. American Heart

Association. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.heart.org/idc/groups/heart

public/@ wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_319587.pdf

5. Available from http://www.binfar.depkes.go.id/bmsimages/1361338449.pdf

6. PEDOMAN TEKNIS PENEMUAN DAN TATALAKSANA PENYAKIT HIPERTENSI,

Indonesia sehat 2010 DIREKTORAT PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

DIREKTORAT JENDERAL PP & PL DEPARTEMEN KESEHATAN RI 2006 , Dr. Achmad

Hardiman, SpKJ,MARS

7. Aninomous, 2008, what causes high blood pressure? And High blood prressure, factors that

contribute to. Akses internet http://www.americanheart.org/presenter,jhtml

8. Drs. Abdul Muchid, Apt, PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK DITJEN BINA

KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN 2006

9. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 518-529Diagnostic Modalities of the Most Common Forms of

Secondary Hypertension Manolis S. Kallistratos, Andreas Giannakopoulos, Vasilios German,

Athanasios J. Manolis Cardiology Department and Cardiovascular Protection Clinic, Asklepeion

Hospital, Athens, Greece

10. Mohammad Yogiantoro. 2006. Hipertensi Esensial. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jakarta: FK UI. Hal. 611-614.

11. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement

on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992

39

12. Kasper, Braunwald, Fauci, et al. Harrison’s principles of internal medicine 17th edition. New

York: McGrawHill:2008

13. Chobanian AV et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003

May 21;289(19):2560–72.

14. Kotchen TA. Insulin Resistance and Hypertension. Hypertension and the Kydney. [Internet].

Chapter 5. [cited 2012 Feb 20]. Available from: http://www.kidneyatlas.org/book3/adk3-

05.QXD.pdf

15. U.S. Departement of Health and Human Services. The Seventh Report of the Joint National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

NationalHigh Blood Pressure Education Program. [Internet] 2003. [cited 2012 Feb 20]. Available

from: http://www.medscape.com/viewarticle/538629

40