Borang Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Andika RamadhaniNama Wahana RSAL dr. MintohardjoTopik Hiperemesis GravidarumTanggal (kasus) 20 April 2015Nama Pasien Ny. P 30 TahunTanggal Presentasi PendampingTempat Presentasi Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil□ Deskripsi Wanita 35 tahun G2P1A0 datang dengan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu□ Tujuan Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan hyperemesis gravidarumBahan

Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset□ Kasus

□ Audit

Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ PosData Pasien Nama : Ny. 4 No. Registrasi :

Nama RS : RSAL dr. Mintohardjo Telp : Terdaftar sejak :Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien, Ny. P, 30 tahun, saat ini kehamilan kedua, datang ke ruang bersalin RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 7-8 kali/hari, berisi air. Terkadang muntah disertai darah. Badan terasa semakin kurus sejak mulai sakit. Pasien merasakan nyeri pada daerah ulu hati, BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAK normal.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 15 tahun, dysmenorrhea (-), Siklus haid teratur, HPHT : 10 Januari 2015Riwayat Obstetrik : Anak pertama usia 8 tahun, perempuan, BB Lahir 3000gr, Lahir spontan.Riwayat Kontrasepsi : Menggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 thn, berhenti pada tahun 2012

4. Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.5. Riwayat Pekerjaan : -6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : 7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : lengkap.8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka : 1. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, ed.

Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo,`ed. 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;

1

2008: 814-28.

2. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetric, ed. 22. McGraw-Hill; 2007.

3. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum [halaman di Internet]. Diperbarui 19 Juni 2009.

Dikutip 7 November 2010. Medscape; 2010. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview

4. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. Dalam: Miller AWF, Hanretty KP, eds.

Obstetrics Illustrated, 5th ed. London: Churchill Livingstone; 1998: 102-3.

5. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician (serial online) 2003

(dikutip 2010 Nov 6); 68(1): 121-8. Diunduh dar:: http://www.aafp.org/afp/2003/0701/p121.html.

6. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin No. 52: Nausea and

Vomiting of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103:803-14.

7. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and

hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3.

8. Cuningham,leveno,Bloom,Hauth,Rouse,Spong.Hiperemesis Gravidaraum in :William Obstetric.edisi

23.p.1107.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis Hiperemesis Gravidarum2. Edukasi mengenai faktor resiko yang menyebabkan terjadinya Hiperemesis Gravidarum3. Tata laksana Hiperemesis Gravidarum

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :

Mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu Muntah sebanyak 7-8x/hari, berisi air. Terkadang disertai darah. Nafsu makan berkurang karena sangat mual Pasien sedang hamil anak kedua. Nyeri perut disekitar ulu hati. Buang air besar terakhir 2 hari yang lalu Pasien belum berobat sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

2. Objektif :a. Vital sign

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 86 x/menit

2

Frekuensi nafas: 20 x /menit Suhu : 36,2 0C Sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis. Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter

2 mm, refleks cahaya +/+ normal. THT : Tidak ada kelainan. Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah. Leher : Tidak ada kelainan. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan

inguinal. Thoraks: Jantung dan paru dalam batas normal. Punggung : Tidak ada kelainan. Ekstremitas : Akral hangat, motorik baik, refilling kapiler baik, sianosis (-),

refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-. 

c. Status Ginekologi Abdomen

Inspeksi : datar, supel, sikatrik (-) Palpasi : nyeri tekan di daerah epigastrium (+), ballottement tidak

teraba Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal

Genitalia

Inspeksi : U/V tenang

Inspekulo

Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah (18-42015)

Hemoglobin : 12,3g/dLHematokrit : 37%Leukosit : 8,3 ribu/µl

3

Trombosit : 286 ribu/µlNatrium : 137mg/dLKalium : 4,6 mg/dLChlorida : 106 mg/dL

3. Assesment (penalaran klinis) : Pasien Ny, P, 30 tahun G2P1A0 kehamilan 15 minggu, datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sedang hamil anak kedua, riwayat keguguran disangkal. Mual dan muntah terjadi 7-8 kali sehari, menyebabkan nafsu makan berkurang. Nyeri perut dirasakan pasien terutama di daerah sekitar ulu hati. BAB terakhir 2 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/70, nadi: 82x, suhu: 36oC, RR: 20x/menit. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan: Inspeksi: datar, supel, sikatrik (-), palpasi : nyeri tekan di daerah epigastrium (+), ballottement tidak teraba, perkusi: timpani, auskultasi: BU (+) normal. Pada inspeksi genitalia didapatkan U/V tenang, dan inspekulo tidak dilakukan. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 18 April 2015, dan tidak menandakannya ada infeksi atau kelainan lainnya

Dari data-data tersebut maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah Hipermesis gravidarum. Hal ini sesuai dengan tinjauan pustaka dimana terdapat keluhan mual dan muntah yang berlebihan pada usia awal kehamilan sehingga menyababkan berkurangnya nafsu makan, walaupun tanpa perubahan dari tanda vital dan hasil laboratorium.

4. Plan :

Diagnosis klinis : Hiperemesis Gravidarum

Pengobatan :Medikamentosa1. IVFD Kaen MG 32. Ondansentron 1 amp drip3. Inj. Ranitidine 2x1 amp.

Pendidikan :Konsultasi :

4