Hiperemesis Gravidarum.mego
-
Upload
mega-sidhiartha -
Category
Documents
-
view
240 -
download
1
description
Transcript of Hiperemesis Gravidarum.mego
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil
sampai mengganggu aktifitas sehari-hari karena keadaan umum pasien yang buruk
akibat dehidrasi. Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar terjadi pada
usia kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, akan tetapi dapat
juga timbul setiap saat dan pada malam hari. Gejala-gejala ini biasanya terjadi 6
minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10
minggu.
Epidemologi
Penelitian-penelitian memperkirakan bahwa mual dan muntah terjadi pada 50-90%
dari kehamilan. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60%
multi gravida. Dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat 0,3-2%
diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum atau kurang lebih lima dari 1000
kehamilan. Mual dan muntah yang berkaitan dengan kehamilan biasanya dimulai
pada usia kehamilan 9-10 minggu, puncaknya pada usia kehamilan 11-13 minggu,
dan sembuh pada kebanyakan kasus pada umur kehamilan 12-14 minggu. Dalam 1-
10% dari kehamilan, gejala-gejala dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu.
Kejadian hiperemesis dapat berulang pada wanita hamil. J. Fitzgerald (1938-1953)
melakukan studi terhadap 159 wanita hamil di Aberdeen, Skotlandia, menemukan
bahwa hiperemesis pada kehamilan pertama merupakan faktor risiko untuk
terjadinya hiperemesis pada kehamilan berikutnya. Berdasarkan penelitian, dari 56
wanita yang kembali hamil, 27 diantaranya mengalami hiperemesis pada kehamilan
kedua dan 7 dari 19 wanita mengalami hiperemesis pada kehamilan ketiga.
Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Berdasarkan hasil
penelitian yang dilakukan pada 1.301 kasus hiperemesis gravidarum di Canada
diketahui beberapa hal yang menjadi faktor risiko terjadinya hiperemesis
gravidarum diantaranya komplikasi dari kelainan hipertiroid, gangguan psikiatri,
kelainan gastrointestinal, dan diabetes pregestasional. Beberapa faktor predisposisi
dan faktor lain yang telah ditemukan adalah sebagai berikut : Primigravida, mola
hidatidosa, dan kehamilan ganda. Pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda, faktor
hormon memegang peranan dimana hormon khorionik gonadotropin dibentuk
berlebihan. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan
metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap
perubahan tersebut. Alergi, sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap
anak, Faktor psikologis seperti depresi, gangguan psikiatri, rumah tangga yang
retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
terhadap tanggung jawab sebagai ibu, tidak siap untuk menerima kehamilan
memegang peranan yang cukup penting dalam menimbulkan hiperemesis
gravidarum. Menurut Goodwin, dkk. (1994) dan Van de Ven (1997), hiperemesis
nampaknya terkait dengan tingginya atau peningkatan bertahap kadar hormon
korionik gonadotropin, estrogen atau kadar keduanya di dalam serum. Selain itu,
pada beberapa kasus yang berat mungkin terkait dengan faktor psikologis. Namun
adanya hubungan dengan serum positif terhadap Helicobacter pylori sebagai
penyebab ulkus peptikum tidak dapat dibuktikan oleh beberapa peneliti.
2.4 Patofisiologi
Muntah adalah suatu cara dimana saluran cerna bagian atas membuang isinya bila
terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus. Muntah
merupakan refleks terintegrasi yang kompleks terdiri atas tiga komponen utama
yaitu detektor muntah, mekanisme integratif dan efektor yang bersifat otonom
somatik. Rangsangan pada saluran cerna dihantarkan melalui saraf vagus dan
aferen simpatis menuju pusat muntah. Pusat muntah juga menerima rangsangan
dari pusat-pusat yang lebih tinggi pada sereberal, dari Chemoreceptor Trigger Zone
(CTZ) pada area postrema dan dari aparatus vestibular via serebelum. Beberapa
signal perifer mem-bypass trigger zone mencapai pusat muntah melalui nukleus
traktus solitarius. Pusat muntah sendiri berada pada dorsolateral daerah formasi
retikularis dari medula oblongata. Pusat muntah ini berdekatan dengan pusat
pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan
melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui saraf
spinal ke diapragma, otot iga dan otot abdomen. Ketika pusat muntah sudah cukup
terangsang akan timbul efek: (1) bernafas dalam, (2) terangkatnya tulang hioid dan
laring untuk mendorong sfingter krikoesofagus terbuka, (3) tertutupnya glotis, (4)
terangkatnya palatum mole untuk menutup nares posterior. Berikutnya timbul
kontraksi yang kuat dari otot abdomen yang dapat menimbulkan tekan intragastrik
yang meninggi. Akhirnya sfingter esofagus mengalami relaksasi, sehingga
memungkinkan pengeluaran isi lambung. Patofisiologi dasar hiperemesis
gravidarum hingga saat ini masih kontroversial. Hiperemesis gravidarum dapat
menyebabkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan
energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan
tertimbunya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah.
Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan akibat muntah akan
menyababkan dehidrasi, sehingga cairan ekstra vaskuler dan plasma akan
berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan klorida urine.
Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehigga aliran darah ke
jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan
berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai
akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, meningkatkan
frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati, sehigga memperberat keadaan
penderita. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat
terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Mallory-Weiss
Syndrom), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini
ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Hiperemesis gravidarum diyakini
terjadi akibat adanya interaksi antara faktor biologis, psikologi dan sosiokultural.
Patofisiologi Mual dan Muntah pada Hiperemesis Gravidarum.
Adapun faktor-faktor yang berhubungan dengan timbulnya keluhan hiperemesis
gravidarum diantaranya: Perubahan hormonal. Wanita dengan hiperemesis
gravidarum biasanya memiliki kadar Human Chorionic Gonadotrophine (HCG) yang
tinggi. Secara fisiologis HCG dapat merangsang reseptor Thyroid Stimulating
Hormones (TSH) sehingga menyebabkan terjadinya transient hyperthyroidism.
Pada 50-70% kasus terdapat penurunan kadar TSH dan pada 40-73% kasus terjadi
peningkatan kadar FT4, namun perubahan kadar ini tidak selalu diikuti dengan
gejala klinis hipertiroid ataupun pembesaran kelenjar tiroid. Semakin besar
peningkatan konsentrasi HCG maka akan diikuti oleh peningkatan kadar FT4 yang
semakin tinggi dan penurunan kadar TSH. Pada beberapa kasus hiperemesis,
peneliti menemukan korelasi positif antara beratnya keluhan mual dan muntah
dengan tingkat stimulasi tiroid. Namun demikian teori ini masih kontroversial
karena belum banyak didukung oleh hasil penelitian yang lain. Beberapa studi
menghubungkan tingginya kadar estradiol terhadap beratnya mual dan muntah
pada wanita hamil, sementara yang lain menemukan tidak adanya korelasi antara
kadar estrogen dengan beratnya mual dan muntah pada wanita hamil. Intoleransi
terhadap kontrasepsi oral terkait dengan mual dan muntah dalam kehamilan.
Progesteron juga mencapai puncaknya pada trimester pertama dan menurunkan
aktivitas otot polos, tetapi penelitian gagal untuk menunjukkan keterkaitan antara
kadar progesteron dan gejala mual muntah pada wanita hamil. Namun demikian
dipercaya bahwa peningkatan kadar hormon estrogen dapat meningkatkan
pengeluaran asam lambung. Sementara itu peningkatan kadar hormon progesteron
akan menurunkan motilitas usus sehingga memicu mual dan muntah. Kelainan
gastrointestinal. Pada hiperemesis gravidarum terjadi peningkatan kadar hormon
estrogen dan progesteron, gangguan fungsi tiroid, abnormalitas saraf simpatik, dan
gangguan sekresi vasopressin sebagai respon terhadap perubahan volume
intravaskular. Semua ini pada akhirnya mempengaruhi peristaltik lambung
sehingga menimbulkan gangguan motilitas lambung. Pada penderita hiperemesis
gravidarum biasanya saluran gastrointestinal lebih sensitif terhadap perubahan
saraf / humoral. Kelainan hepar. Peningkatan kadar serum transaminase secara
ringan terjadi pada hampir 50% dari pasien dengan hiperemesis gravidarum.
Gangguan Fatty Acid Oxidation (FAO) mitokondria telah berperan dalam
patogenesis ibu hamil dengan gangguan hati terkait dengan hiperemesis
gravidarum. Ibu hamil dengan defek FAO heterozigot dapat berkembang menjadi
hiperemesis gravidarum yang terkait dengan gangguan hati dengan defek FAO pada
fetusnya sebagai akibat akumulasi asam lemak di dalam plasenta dan generasi
berikutnya dari spesies oksigen reaktif. Atau, mungkin, kelaparan menyebabkan
lipolisis perifer dan meningkatkan beban asam lemak dalam sirkulasi ibu-fetus,
dikombinasikan dengan penurunan kapasitas mitokondria untuk mengoksidasi
asam lemak pada ibu dengan defek FAO heterozigot, juga dapat menyebabkan
hiperemesis gravidarum dan cedera hati saat fetus tidak mengalami defek
FAO.Perubahan kadar lemak Jarnfelt-Samsioe et al menemukan kadar yang lebih
tinggi dari trigliserida, kolesterol total, dan fosfolipid pada wanita dengan
hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan wanita hamil yang tidak muntah dan
kontrol. Hal ini mungkin terkait dengan kelainan pada fungsi hepatik pada wanita
hamil. Infeksi. Helicobacter pylori adalah bakteri yang ditemukan di dalam perut
yang dapat memperburuk mual dan muntah dalam kehamilan. Penelitian telah
menemukan bukti yang bertentangan dengan peranan H.pylori dalam hiperemesis
gravidarum. Penelitian terbaru di Amerika Serikat belum menunjukkan asosiasi
dengan hiperemesis gravidarum. Namun, mual dan muntah yang menetap di luar
trimester kedua mungkin disebabkan oleh ulkus peptikum aktif yang disebabkan
oleh infeksi H.pylori. Vestibular dan penciuman. Sistem penciuman yang tajam
kemungkinan merupakan faktor yang ikut berperan terhadap mual dan muntah
selama kehamilan. Banyak ibu hamil melaporkan bau makanan yang dimasak,
terutama daging, sebagai pemicu untuk mual. Kesamaan antara hiperemesis
gravidarum dengan motion sickness menunjukkan petanda dari gangguan
vestibular subklinis dan dapat menjelaskan beberapa kasus hiperemesis
gravidarum
Gejala dan Tanda
Batasan seberapa banyak terjadinya mual muntah yang disebut hiperemesis
gravidarum belum ada kesepakatannya. Akan tetapi jika keluhan mual muntah
tersebut sampai mempengaruhi keadaan umum ibu dan sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari sudah dapat dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam tiga
tingkatan, yaitu:
Tingkat I.
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa
lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada
epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah sistolik
menurun, turgor kulit menurun, lidah mengering dan mata cekung.
TingkatII.
Penderita tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah
mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan
mata sedikit ikterus. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun,
hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam bau
pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam
kencing.
Tingkat III.
Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi
fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai Encephalopathy Wernicke
dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini terjadi akibat
defisiensi zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus
menunjukan adanya gangguan hati.
Diagnosis
Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah.
Kemudian diperdalam lagi apakah mual dan muntah terjadi terus menerus,
dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien sehari-
hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal
yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stres,
lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya
(hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri).
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda
dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan
tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah
lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, Ultra Sonographic (USG) (pemeriksaan
penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal.2 Pada keadaan
tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan
fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum
dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi
infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori.
Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan
pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin
dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya
kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.
Diagnosis Banding
Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala
muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan. Beberapa penyakit tersebut antara
lain:
1. Appendicitis akut.
Pada pasien hamil dengan appendicitis akut keluhan nyeri tekan pada perut sangat
menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendicitis akut keluhan
tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare, dan rebound
tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan wanita hamil dengan
appendictis akut dan tanpa appendicitis akut.
2. Ketoasidosis diabetes.
Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai
riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan
penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu dilakukan pemeriksaan
keton urine untuk mendapatkan badan keton pada urine, pemeriksaan gula darah,
dan pemeriksaan gas darah.
3. Gastritis dan ulkus peptikum.
Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai
riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan Non-Steroidal Anti
Inflammation Drugs (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat
membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena
hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri
epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko
dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain
menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien
hiperemesis gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai diare.
4. Hepatitis.
Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah
menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan Serum Glutamic
Oxaloacetate Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
(SGPT) yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis
gravidarum tingkat III (tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak
menderita hepatitis dengan wanita hamil yang sebelumnya memang sudah
menderita hepatitis. Anamnesa yang cermat dapat membantu menegakkan
diagnosis.
5. Pankreatitis akut.
Pasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat peminum alkohol berat.
Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri
atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang nyeri
menyebar di perut dan menjalar ke abdomen bagian bawah. Pemeriksaan serum
amylase dapat membantu menegakkan diagnosis.
Penatalaksanaan
Pencegahan
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis.
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan dengan berbagai
cara, antara lain :
1. Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses
fisiologis.
2. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal
terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.
3. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang
lebih sering.
4. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan
untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
5. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau
minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.
6. Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk menghindari
kekurangan karbohidrat.
7. Defekasi yang teratur
Terapi obat-obatan
Jika dengan tindakan pencegahan diatas tidak dapat mengurangi gejala dan keluhan
maka perlu dilakukan pengobatan. Pada pasien dengan hiperemesis gravidarum
tingkat II dan III harus dilakukan rawat inap dirumah sakit, dan dilakukan
penanganan yaitu :
1. Obat-obatan.
Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya suplemen multivitamin,
antihistamin, dopamin antagonis, serotonin antagonis, dan kortikosteroid. Vitamin
yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 seperti pyridoxine (vitamin B6).
Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam mengatasi keluhan mual dan muntah. Anti
histamin yang dianjurkan adalah doxylamine dan dipendyramine. Pemberian
antihistamin bertujuan untuk menghambat secara langsung kerja histamin pada
reseptor H1 dan secara tidak langsung mempengaruhi sistem vestibular,
menurunkan rangsangan di pusat muntah. Selama terjadi mual dan muntah,
reseptor dopamin di lambung berperan dalam menghambat motilitas lambung. Oleh
karena itu diberikan obat dopamin antagonis. Dopamin antagonis yang dianjurkan
diantaranya prochlorperazine, promethazine, dan metocloperamide.
Prochlorperazin dan promethazine bekerja pada reseptor D2 untuk
menimbulkan efek antiemetik. Sementara itu metocloperamide bekerja di sentral
dan di perifer. Obat ini menimbulkan efek antiemetik dengan cara meningkatkan
kekuatan spincter esofagus bagian bawah dan menurunkan transit time pada
saluran cerna. Pemberian serotonin antagonis cukup efektif dalam menurunkan
keluhan mual dan muntah. Obat ini bekerja menurunkan rangsangan pusat muntah
di medula. Serotonin antagonis yang dianjurkan adalah ondansetron. Ondansetron
biasanya diberikan pada pasien hiperemesis gravidarum yang tidak membaik
setelah diberikan obat-obatan yang lain. Sementara itu pemberian kortikosteroid
masih kontroversial karena dikatakan pemberian pada kehamilan trimester
pertama dapat meningkatkan risiko bayi lahir dengan cacat bawaan.
2. Terapi Nutrisi.
Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada
derajat muntah, berat ringannya deplesi nutrisi dan peneriamaan penderita
terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya bila memungkinkan
saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui hambatan dicoba untuk
menggunakan Nasogastric Tube (NGT). Saluran cerna mempunyai banyak
keuntungan misalnya dapat mengabsorsi banyak nutrien, adanya mekanisme
defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya sari
makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan homeostasis
nutrisi. Bila penderita sudah dapat makan peoral, modifikasi diet yang diberikan
adalah makanan dalam porsi kecil namun sering, diet tinggi karbohidrat, rendah
protein dan rendah lemak, hindari suplementasi besi untuk sementara, hindari
makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsangan muntah.
Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori sehari-hari ditambah
dengan 300 kkal perharinya.
3. Cairan parenteral.
Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme
kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi
gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah
berkurang. Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi
termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure dehidration). Maka
tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang
ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan yang tepat untuk
keseimbangan asam basa.
Pemberian cairan untuk dehidrasi harus memperhitungkan secara cermat
berdasarkan: berapa jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium
dan ada tidaknya asidosis. Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit,
karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis
sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin,
terutama vitamin B kompleks dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino
secara intravena apabila terjadi kekurangan protein.1 Dibuat daftar kontrol cairan
yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa setiap hari terhadap
protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam
dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada
permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak
muntah dan keadaan umum membaik dapat dicoba untuk memberikan minuman,
dan lambat laun makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan
penanganan ini, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan aman
bertambah baik. Daldiyono mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan
cairan untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistiem poin. Adapun poin-poin gejala
klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Penatalaksanaan sesuai dengan Protap Ginekologi.
Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum menurut Protap Ginekologi RSUP
Sanglah:
Hari 0 :
Pasien dipuasakan Infus
Dextrosa 10%/ 5 % : RL = 4 : 1, 36 tetes/menit per 24 jam
Injeksi Primperan (Metokloperamid) 3 x 1 amp/hari
Injeksi Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) 1 x 1 amp/hari
Monitoring urin keton I, berat badan
Hari 1 :
Cabut infus
Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari
Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari
Diet hiperemesis I (roti kering/bakar)
Monitoring urin keton II, berat badan
Hari 2 :
Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari
Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari
Diet hiperemesis II (bubur)
Monitoring urin keton III, berat badan
USG
Hari 3 :
Primperan (Metokloperamid) tab 3 x 1 / hari
Neurobion 500 (Vitamin B1, B6, B12) tab 2 x 1 / hari
Diet hiperemesis III (nasi).
BPL
2.8 Komplikasi
Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang
timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata
(oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Penyulit lainnya
yang mungkin timbul adalah ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus,
pneumotoraks dan neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin,
pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan
kongenital.
Prognosis
Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan
merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah tersebut
menurun 30% pada kehamilan 10 minggu, turun lagi 30% pada kehamilan 12
minggu, dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh persen mengalami
mual dan muntah setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap mengalaminya setelah
usia kehamilan 20 minggu. Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis
gravidarum sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan
sendirimya pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun demikian pada tingkatan
yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu dan janin.
KASUS
Identitas Pasien
Nama : NWS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tulikup, Gianyar
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Status Nikah : Menikah
Tanggal MRS : 28 juli 2015
Anamnesis
Keluhan utama : Mual dan muntah
Perjalanan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Muntah-
muntah awalnya hanya terjadi pada pagi hari dan setelah makan dan minum, namun
sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 5 kali per hari
dengan volume ± 1/2-3/4 gelas. Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman
yang dikonsumsi sebelumnya, pada muntahan tidak terdapat darah. Keluhan mual
dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan berkurang
saat istirahat. Selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemah hingga tak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari, merasa haus dan bibir terasa kering. Nafsu
makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan BAK dirasakan
semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Penderita mengatakan
keluhan ini menyebabkan dia tidak bisa beraktifitas sperti biasa karena lemas. 2
minggu yang lalu pasien sempat di rawat di RS swasta selama 5 hari karena keluhan
yang sama
- Riwayat Haid
Menarche pada usia 17 tahun dengan siklus haid yang teratur setiap 28 hari, dengan
lama menstruasi 3 - 4 hari, pasien tidak merasakan keluhan saat menstruasi.
Hari pertama haid terakhir (HPHT) 27 maret 2015 dan taksiran partus dikatakan
tanggal 4 Ferbruari 2015.
- Riwayat Perkawinan
Penderita menikah 1 kali dan telah berlangsung selama 10 tahun.
- Riwayat Persalinan
1. Partus th 2005, aterm, spontan,perempuan, BB 3500 gr, penolong persalinan
bidan.
2. Hamil ini
- Riwayat ANC
Perawatan antenatal dilakukan dua kali di dr ahli kandungan.
Pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan USG.
- Riwayat Kontrasepsi
Menggunakan KB suntik selama 1 th, kemudian dilanjutkan dengan coitus
interuptus
- Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal. Saat
hamil pertama pasien juga mengalami hal yang sama.
- Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37 º C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
Status general
Kepala : Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong +/+
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : ~ st. ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (-/-)
Status Ginekologi
Abdomen :
TFU 2 jari diatas simpisis, distensi (-), BU (+)N
Turgor menurun
Nyeri tekan (-),
Vagina
Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-)
PØ (-),
Livide (+)
VT : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
28-7-2015
Tes DL Nilai Tes UL Nilai
WBC 7,3 (N) Warna Kuning
RBC 4,66 (N) PH 7.0
HGB 14,4 (N) Protein 1 (+)
MCV 85,4 (N) Keton 3 +
MCH 30,9 (N) Tes kehamilan (+)
PLT 218 (N)
USG
Blas isi cukup
CU antefleksi
Tampak fetus intra uteri
Ukuran CRL 5,1 ~ 12W3D
Tidak tampak massa di AP
Cairan bebas (-)
Assesment
G2P1001 13 W 1D T/H + Hiperemesis Gravidarum
Terapi
Diet Roti
IVFD D10 : RL 4:1 28 tpm
Ondansentron 3 x 8mg IV
Neurobion 1 x 1amp drip
Antasida syr 3 x cthII
Monitoring keluhan dan vital sign
Cek UL @ hari
Tgl 29-7-2015
S : mual (+), muntah (+) 3 x , lemas (+), makan (-), minum (+), BAK (+), BAB (-)
O: Status present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37 º C
Status general
Kepala : Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong +/+
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : ~ st. ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (-/-)
Status Ginekologi
Abdomen :
TFU 2 jari diatas simpisis, distensi (-), BU (+)N
Turgor menurun
Nyeri tekan (-),
Vagina
Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-)
PØ (-),
Livide (+)
VT : tidak dilakukan
UL : keton 2(+)
A: G2P1001 13 W 1D T/H + Hiperemesis Gravidarum
P : Diet Roti
IVFD D10 : RL 4:1 28 tpm
Ondansentron 3 x 8mg IV
Neurobion 1 x 1amp drip
Antasida syr 3 x cthII
Monitoring keluhan dan vital sign
Cek UL @ hari
Tgl 30-7-2-15
S : mual (+), muntah (+) 1 x , lemas (+), makan (+), minum (+), BAK (+), BAB (+)
O: Status present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 º C
Status general
Kepala : Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : ~ st. ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (-/-)
Status Ginekologi
Abdomen :
TFU 2 jari diatas simpisis, distensi (-), BU (+)N
Turgor menurun
Nyeri tekan (-),
Vagina
Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-)
PØ (-),
Livide (+)
VT : tidak dilakukan
UL : keton (-)
A: G2P1001 13 W 2D T/H + Hiperemesis Gravidarum
P : Diet Roti
IVFD D10 : RL 4:1 28 tpm
Ondansentron 3 x 8mg IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Neurobion 1 x 1amp drip
Monitoring keluhan dan vital sign
Cek UL @ hari
31-8-2015
S : mual (+), muntah (-) , lemas (+) berkurang, makan (+), minum (+), BAK (+), BAB
(-)
O: Status present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 º C
Status general
Kepala : Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : ~ st. ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (-/-)
Status Ginekologi
Abdomen :
TFU 2 jari diatas simpisis, distensi (-), BU (+)N
Turgor menurun
Nyeri tekan (-),
Vagina
Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-)
PØ (-),
Livide (+)
VT : tidak dilakukan
UL : keton (-)
A: G2P1001 13 W 3D T/H + Hiperemesis Gravidarum
P : Diet bubur
IVFD D10 : RL 4:1 28 tpm
Ondansentron 3 x 8mg IV
Ranitidin 2 x 1 amp IV
Neurobion 1 x 1amp drip
Monitoring keluhan dan vital sign
Aff infus
Cek UL @ hari
Tgl 1-8-2015
S : mual (-), muntah (-) , lemas (-), makan (+), minum (+), BAK (+), BAB (+)
O: Status present
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37 º C
Status general
Kepala : Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax Cor : S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : ~ st. ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (-/-)
Status Ginekologi
Abdomen :
TFU 2 jari diatas simpisis, distensi (-), BU (+)N
Turgor menurun
Nyeri tekan (-),
Vagina
Inspeksi V/V : Flx (-), Fl (-)
PØ (-),
Livide (+)
VT : tidak dilakukan
UL : keton (-)
A: G2P1001 13 W 4D T/H + Hiperemesis Gravidarum
P : BPL
Diet Bebas
Neurobion tab 2x1 po