makalah hiperemesis
description
Transcript of makalah hiperemesis
KASUS KLINIK DAN PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIKTERHADAP FARMAKOTERAPINYA
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Oleh: Steven
Pembimbing:
PROGRAM PENDIDIKAN DASAR PPDS-1BAGIAN/ SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGIRSUP PROF. DR. R. D. KANDOU MANADO
2012
PENDAHULUAN
Mual dan muntah adalah gejala yang umum dan wajar yang sering terjadi pada usia
kehamilan trimester pertama, sering disebut dengan morning sickness. Gejala ini biasanya
tampak pada sekitar gestasi minggu ke 2-12 dan berlanjut sampai sekitar 14-16 minggu,
biasanya berkurang pada minggu ke 16 tetapi dapat juga berlangsung terus selama kehamilan
berlangsung. Biasanya mual dan muntah cenderung lebih berat pada pagi hari, tetapi dapat
juga terjadi kapan saja dan dapat dicetuskan oleh bau masakan dan bau tajam.
Gejala morning sickness biasanya terjadi pada sekitar 50% kehamilan dan 1,5-2%
darinya mengalami hiperemesis gravidarum, suatu kondisi muntah yang lebih berat. Lacroix
dan teman-teman (2000) melaporkan mual dan muntah terdapat pada ¾ wanita hamil dan
berlangsung selama 35 hari, setengahnya membaik setelah 14 hari dan 90% membaik setelah
22 hari. Pada 80% wanita, mual berlangsung sehari penuh.
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan dalam kehamilan
dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi
keadaan umum dan aktivitas sehari-hari. Bila hal tersebut terus berlanjut akan menyebabkan
kekurangan cairan (dehidrasi), penurunan berat badan, gangguan elektrolit, ketonuria dan
membahayakan janin di dalam kandungan.
Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui, tetapi diperkirakan berhubungan dengan
primigravida, peningkatan hormonal pada kehamilan terutama kehamilan ganda dan mola
hidatidosa, usia di bawah 24 tahun, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal, alergi
dan faktor psikososial seperti stres dan kecemasan. Hiperemesis gravidarum yang
berkepanjangan atau berulang dapat menunjukkan adanya masalah psikososial yang
mendasari. Stres sosial menambah derajat keparahannya.
Wanita dengan riwayat mual pada kehamilan sebelumnya dan mereka yang
mengalami obesitas juga mengalami peningkatan resiko hiperemesis gravidarum. Saluran
cerna yang terdesak selama kehamilan karena memberikan ruangan untuk perkembangan
janin menyebabkan refluks asam dari lambung ke tenggorokan dan lambung bekerja lebih
lambat untuk menyerap makanan, sehingga menyebabkan mual dan muntah. Pada wanita
hamil dengan diet tinggi lemak, resiko hiperemesis gravidarum meningkat 5 kali untuk setiap
penambahan 15 g lemak jenuh setiap harinya. Penelitian melaporkan bahwa 90% kasus
kehamilan juga terinfeksi Helicobacter pylori, yang dapat menyebabkan luka pada lambung.
Patofisiologi
Pada awal kehamilan, sinsitio trofoblas akan menghasilkan human chorionic
gonadotropin hormone ( hCG) yang bertugas mempertahankan korpus luteum untuk
menghasilkan progesteron dan estrogen sampai plasenta terbentuk pada usia kehamilan 10-16
minggu. Estrogen yang tinggi merangsang pusat muntah di medula oblongata sehingga terjadi
emesis pada awal kehamilan. Proses ini merupakan hal yang fisiologis terjadi pada ibu hamil.
Dengan perjalanan waktu, kadar hCG akan menurun dan rangsangan mual muntah pun hilang
yaitu pada sekitar 16 minggu usia kehamilan. Namun, pada beberapa kasus kehamilan seperti
hamil mola hidatidosa, gemelli atau kembar, hormon hCG yang dihasilkan lebih tinggi dan
lebih lama sehingga terjadi rangsangan mual muntah yang hebat yang disebut dengan
hiperemesis gravidarum. Disamping itu, hCG juga bisa disebabkan karena kelainan saluran
cerna pada ibu hamil seperti ulkus peptikum dan penyebab lain diluar kehamilan. Pada 15-
40% pasien dapat terlihat adanya peningkatan kadar transaminase, bilirubin, amilase, lipase
dan beberapa elektrolit. Kejadian biokimia dari hipertiroidism dikarenakan efek dari human
chorionic gonadotropin pada reseptor hormon terstimulasi tiroid dapat terlihat pada 60-70%
pasien.
Manifestasi klinik
Menurut berat ringannya, gejala hiperemesis gravidarum dapat dibagai ke dalam 3 tingkatan
yaitu tingkatan ringan, sedang dan berat.
Gejala Ringan Sedang Berat
Kesadaran Compos mentis
cooperation
Apatis Menurun dari
somnolen sampai
koma
Tekanan darah sistol menurun sistol kurang 80
mmHg
Menurun
Nadi meningkat sampai
100 kali per menit
nadi cepat dan lebih
100-140 kali per
menit
nadi kecil dan cepat
Temperatur normal Demam subfebril Febris
Berat badan Menurun Cepat menurun Menurun
Ikterus (-) (-)/(+) bila sudah
terjadi gangguan hati
(+)
Mulut Lidah kering Haus hebat, lidah
kotor dan kering,
aroma aseton dalam
hawa pernafasan
Kering
Turgor kulit Menurun Kulit pucat Kulit pucat
Saluran cerna Muntah terus-
menerus, pertama
keluar makanan,
lendir dan sedikit
empedu kemudian
hanya lendir, cairan
empedu dan terakhir
keluar darah.
Intoleransi terhadap
makanan dan
minuman. Nyeri
epigastrium
Segala yang dimakan
dan diminum
dimuntahkan,
konstipasi
Muntah berhenti
Urin Masih normal Keton (+), oliguria Protein (+)
Bilirubin (-) (+) (+)
Diagnosa
Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual
dan muntah terus-menerus hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan keadaan pasien lemah dengan atau tanpa penurunan kesadaran, nadi meningkat,
tekanan darah menurun, berat badan menurun atau ada tanda dehidrasi yang lainnya. Pada
pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai adanya hCG pada urin.
Pengobatan
Untuk kasus emesis yang wajar, pasien berobat jalan dengan diberikan vitamin B1,
antiemetik seperti metoklopramide atau ondansetron, antihistamin seperti ranitidin, penenang
seperti luminal. Untuk kasus emesis yang menetap sampai obatpun dimuntahkan, pasien
perlu dihospitalisasi, terutama bila dehidrasi, ketosis persisten, penurunan berat badan yang
bermakna atau fungsi hati atau renal terganggu.
Pengobatan hiperemesis gravidarum dimulai dengan pengobatan suportif berupa
rehidrasi dengan infus intravena, penyesuaian diet (makanan porsi kecil dengan frekuensi
sering, makan roti kering atau biskuit, hindari makanan berminyak dan berlemak) dan
suplementasi vitamin seperti penambahan terapi vit B6 (pyridoxine) dosis tinggi dan
penggunaan vitamin prenatal pada prekonsepsi. Jika gejala tidak dapat teratasi dengan
rehidrasi dan penyesuaian diet, medikamentosa perlu dipertimbangkan (preparasi antiemetik
baik per oral maupun per rektal atau phenothiazine). Sebelum meresepkan medikamentosa
pada kehamilan, sangat penting untuk melihat kembali resiko teratogennya. Antihistamin
juga memiliki efikasi dan terbukti paling aman untuk keamanan fetal.
a. Terapi farmakologi
Jika pasien sudah didiagnosa hiperemesis gravidarum maka tindakan pertama adalah
tindakan suportif dengan memperbaiki status dehidrasinya melalui hidrasi dan
suplementasi vitamin. Hidrasi dapat dilakukan dengan pemberian infus RL untuk
menggantikan cairan elektrolit yang hilang. Selain itu, juga dapat diberikan infus
dextrose bersamaan dengan vitamin B1 (thiamine). Infus dextrose 5 % saja akan
mengakibatkan hiperosmolaritas sehingga cairan intra sel akan ditarik ke ekstra sel,
akibatnya terjadi dehidrasi sel otak. Oleh karena itu, pemberian infus dextrose harus
dibarengi pemberian vitamin B1. Pemberian vitamin B1 bertujuan untuk membantu
oksidasi glukosa sehingga dihasilkan energi untuk sel otak dan mencegah komplikasi
fatalnya terhadap susunan saraf akibat defisiensi vitamin. Defisiensi vitamin dapat
terjadi akibat penyerapan zat makanan yang terganggu pada muntah yang berlebihan.
Ensefalopati wernicke merupakan penyakit neuritis perifer akibat defisiensi vitamin
B1, gejalanya berupa nistagmus, diplopia dan perubahan mental.
Muntah yang belebihan juga menyebabkan tubuh kehilangan HCl dan elektrolit
terutama kalium. Pada saat tubuh dalam kondisi alkalosis, tubuh akan melakukan
kompensasi dengan mengeluarkan ion H+ intra sel dan glukoneogenesis akan terjadi.
Hasil samping glukoneogenesis adalah asam laktat dan benda keton sehingga pada
orang hiperemesis gravidarum akan dijumpai benda keton dan terjadi kondisi asidosis.
Pada ibu hamil dengan mual dan muntah yang mengganggu aktivitas sehari-hari dapat
diberikan vitamin B6 10-30 mg 3-4 kali sehari per oral. Jika gejala menetap setelah 48
jam, tambahkan doxylamine 12,5 mg 3-4 kali sehari per oral. Doxylamine juga dapat
digantikan dengan antihistamin lainnya seperti promethazine (12,5-25 mg per 4jam
per oral/rektal) dan dimenhydrinate 50-100 mg per 4-6 jam per oral/rektal.
Pertimbangkan terapi alternatif lain seperti akupuntur atau akustimulasi dan tablet
jahe 250 mg 4 kali sehari.
Jika gejala mual dan muntah menetap, dengan atau tanpa dehidrasi dapat diberikan
prochlorperazine 25 mg per 12 jam per rektal atau metoclopramide 5-10 mg per 8 jam
per oral/IV atau trimethobenzamide 200 mg per 6-8 jam per rektal.
Jika masih terjadi dehidrasi atau penurunan berat badan, berikan thiamine 100 mg IV
setiap hari selama 3 hari. Selain pemberian thiamine, diberikan juga ondansetron (8
mg per 8-12 jam IV per oral) atau metilprednisolon (maksimal 16 mg 3 kali sehari
selama 3 hari, tappering off selama 2 minggu sampai dosis rendah efektif dengan total
lama terapi 6 minggu).
Jika berat badan tetap hilang atau mual muntah remisi setelah terapi infus RL, vitamin
B1 (tiamin), antiemetik injeksi seperti metoklopramid, maka penting adanya
suplementasi nutrisi baik secara enteral melalui selang nasojejuno maupun secara
parenteral.
Jika dengan terapi diatas kondisi hiperemesis gravidarum masih tidak teratasi maka
pikirkan penyebab lain diluar kehamilan seperti tukak lambung, kolesistitis dan
sebagainya.
Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid seperti metilprednisolon
lebih efektif dibandingkan antiemetik metoklopramid, dimana dengan metilprednison
angka kekambuhan lebih rendah. Namun, penggunan kortikosteroid lebih dari 10
minggu pada trimester pertama bisa menyebabkan defek kongenital.
b. Terapi Non Farmakologi
Terapi secara nonfarmakologi berupa dukungan psikologi terutama dari suami dan
keluarga, pemberian jahe, penyesuaian diet dan akupressure pada lokasi 3 jari di atas
siku terbukti efektif untuk mengurangi derajat keparahan muntah, tetapi perannya
masih tidak jelas. Banyak praktisi meyakini bahwa aspek yang paling efektif dari
hospitalisasi adalah isolasi pasien secara benar dari stresor kehidupannya di rumah.
Respon yang baik telah dicatat dengan teknik hipnosis dan relaksasi. Identifikasi stres
dari kehidupan individu dan membantu dengan mengurangi stres sering berguna.
Komplikasi
Hiperemesis yang tidak dapat terselesaikan dapat menyebabkan defisiensi vitamin,
ensefalopati Wernicke, myelinosis pontine, deplesi sodium, hipokalemia, kecepatan
pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat dan angka kematian fetal akan meningkat.
Status fetal umumnya tidak dipengaruhi oleh muntah sampai kehilangan berat badan maternal
persisten terjadi. Efek jangka panjang dari hiperemesis gravidarum tidak diketahui secara
pasti.
Prognosa
Tergantung kausa dan pertolongan segera
Rencana
USG untuk mencari kausa.
Pemeriksaan hCG untuk follow up terapi jika penyebab adalah mola hidatidosa.
Rujukan
Hiperemesis gravidarum merupakan kompetensi level 4 untuk dokter umum, maka tidak ada
kasus rujukan hiperemesis gravidarum, kecuali di puskesmas tidak tersedia fasilitas yang
lengkap misalnya infus dan obat-obatan yang diperlukan tidak ada.
Pasien boleh juga dirujuk jika sudah ada kecurigaan ke arah kausa seperti misalnya curiga
mola hidatidosa. Pendekatan yang dilakukan multidisiplin. Jika penyebab karena kelainan di
luar kehamilan seperti ulkus peptikum maka konsul ke penyakit dalam. Jika telah terjadi
komplikasi ensefalopati wernicke, maka konsul ke bagian saraf.
Pemulangan pasien rawat inap
Pasien dipulangkan kalau seandainya keadaan umum membaik dan ada penurunan kadar
benda keton.
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
Nama : SI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 12 Februari 2012, pukul 16.00 WITA
Anamnesa
Keluhan utama : Mual dan muntah
Perjalanan penyakit :
Mual dan muntah sejak enam hari yang lalu. Muntah-muntah awalnya hanya terjadi
pada pagi hari dan setelah makan dan minum.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit muntah dialami lebih dari 10 kali per hari
dengan volume ± ½ - ¾ gelas.
Yang dimuntahkan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya,
pada muntahan tidak terdapat darah.
Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat setelah makan dan minum, dan
berkurang saat istirahat.
Badan terasa lemah, aktivitas sehari-hari terganggu.
Merasa haus dan bibir terasa kering.
Nafsu makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah.
BAB dan BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati.
Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama : 3 - 4 hari
HPHT : 1 Desember 2011
Riwayat Pernikahan :
Penderita menikah 1 x (7 tahun)
Riwayat Persalinan
♂, aterm, 3500 gram, SC, 6 tahun
Ini
Riwayat ANC :
Dokter spesialis kandungan 1 x.
USG (+) 1 x, hasil USG tidak dibawa.
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita :
Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor disangkal.
Riwayat operasi SC pada kehamilan sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat hipertensi, kencing manis, sakit jantung, asma, dan tumor pada keluarga
disangkal.
Pemeriksaan fisik
Status present
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37 º C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 149 cm
Status General
Kepala : Normal
Mata : Anemis (-)/(-), ikterus (-)/(-), cekung (+)/(+)
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax
Cor : S1S2 (N), Reguler, Murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+)/(+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
Abdomen : lihat status ginekologi
Ekstremitas : Oedem (superior -/inferior -), Hangat (+/+)
Status Ginekologi
Abdomen : FUT tidak teraba, distensi (-), BU (+)N, turgor menurun
Kimia Darah
SGOT 21,65 u/l (11 - 33)
SGPT 19,94 u/l (11 – 50)
BUN 10,65 mg/dl (10 – 23)
Creatinin 0,521 mg/dl (0,50 – 1,20)
Glukosa sewaktu 87 mg/dl (70 – 110)
Natrium 135,20 mmo/l (135 – 147)
Kalium 3,605 mmol/l (3,5 – 5,5)
USG :
Blass isi cukup
GS (+), intrauterin
FP (+), FHB (+)
CRL : 3,26mm ~ 10W2D
EDD : 8 September 2012
Diagnosis Kerja
Hiperemesis Gravidarum grade II
Penatalaksanaan
Tx : - Resusitasi cairan RL 1,5 liter / 2 jam
Maintenance dengan D10% : RL à 4:1 diberikan 36 tetes per menit
- Metoklopramid 3 x 1 ampul
- Neurobion 3 x 1 ampul
Tgl 13-02-12
S : Mual (+),Muntah (-)
O : St.Present
TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit
R : 24 x/menit T : 36,3oC
St. General
Mata : An -/-, cowong +/+
Thorax : Cor/Po dbn
Ekt : hangat +/+, edema -/-
St. Gin
Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit menurun
Vag : dbn
BB : 51 kg
Ketonurin : +3
A : Hiperemesis Gravidarum Grade II
P : Puasa s/d pk. 16.00, lanjut diet hiperemesis I (roti kering)
IUFD Dex 10% : RL ~ 4:1 ~ 36tts/mnt
Metoklopramide 3x1 ampul
Neurobion 1x1 ampul
Tgl 14-02-12
S : Mual (+),Muntah (-)
O : St.Present
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit T : 36,7oC
St. General
Mata : An -/-, cekung -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekt : hangat +/+, edema -/-
St. Gin
Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N,
Vag : dbn
BB : 51 kg
Ketonurin : -
A : Hiperemesis Gravidarum Grade II
P : IUFD RL 28 tts/mnt
Primperan 3x1 ampul
Neurobion 1x1 ampul
Tgl 15-02-12
S : Mual (+),Muntah (+) 5x sejak kemarin
O : St.Present
TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit
R : 20 x/menit T : 36,5oC
St. General
Mata : An -/-, cekung -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekt : hangat +/+, edema -/-
St. Gin
Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal
Vag : dbn
BB : 51 kg
A : Hiperemesis Gravidarum Grade II
P : Tx : Puasa 24 jam
IUFD RL 28 tts/mnt
Obat oral tunda dulu.
Primperan 3x1 ampul
Neurobion 1x1 ampul
Tgl 16-02-12
S : Mual (-),Muntah (-), Ma/Mi (+) BAK (+), BAB (+).
O : St.Present
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit T : 36,5oC
St. General
Mata : An -/-, cowong -/-
Thorax : Cor/Po dbn
Ekt : hangat +/+, edema -/-
St. Gin
Abd : FUT ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal
Vag : dbn
Ketonurin : -
A : Hiperemesis Gravidarum Grade II
P : Metoklopramide 3x1 tab
Neurobion 1x1 tab
Antasida 3x1 cth I
BAB III
PENILAIAN FARMAKOLOGI KLINIK
Pada bab ini akan dibahas tentang penilaian farmakologi klinik terhadap terapi yang
diberikan pada pasien ini. Obat-obat yang akan dibahas yaitu:
Vitamin B1, vitamin B6, Doxylamine, dan anti histamine (seperti prometazine,
dimenhidrinate, metoklopramide, proklorperazine, trimetobenzamide, ondansetron, dan
methyl prednisolone)
Vitamin B1 (Tiamin)
Rasionalitas Pemilihan Obat Dalam Terapi
Vitamin B1 atau Tiamin merupakan kompleks molekul organik yang mengandung zat
inti tiazol dan pirimidin. Tiamin penting untuk metabolisme energi, terutama karbohidrat.
Kebutuhan tiamin umunya sebanding dengan asupan kalori. Pada pemberian parenteral,
absorpsi berlangsung cepat dan sempurna. Absorpsi per oral berlangsung dalam usus halus
dan duodenum. Dalam satu hari sebanyak 1 mg tiamin mengalami degradasi di jaringan
tubuh. Jika asupan jauh melebihi jumlah tersebut, maka zat ini akan dikeluarkan melalui urin
sebagai tiamin atau pirimidin. Tiamin berguna untuk pengobatan defisiensi tiamin yang
sering terjadi pada penderita hiperemesis gravidarum.
Efektivitas Obat
Untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi tiamin. Pemberian tiamin dapat mencegah
terjadinya gangguan pada system saraf dan kardiovaskular. Gangguan system saraf dapat
berupa neuritis perifer dengan gejala rasa berat dan lemah pada tungkai, gangguan sensorik
seperti hiperestesia, anesthesia, rasa nyeri, rasa terbakar. Kekuatan otot semakin berkurang,
dan pada keadaan berat dapat terjadi kelumpuhan tungkai. Kelainan pada SSP dapat berupa
depresi, kelelahan, lekas tersinggung, serta menurunnya kemampuan konsentrasi dan daya
ingat. Gejala yang timbul pada system kardiovaskular dapat berupa gejala insufisiensi jantung
antara lain sesak napas setelah aktifitas jasmani, palpitasi, takikardi, gangguan ritme serta
pembesaran jantung dan perubahan elektrokardiogram. Pada saluran cerna gangguan dapat
berupa konstipasi, napsu makan berkurang, perasaan tertekan dan nyeri di daerah
epigastrium. .
Keamanan Terapi
Tiamin HCL tersedia dalam bentuk tablet 5-500 mg, larutan steril 100-200 mg untuk
penggunaan parenteral, dan eliksir mengandung 2-25 mg tiamin tiap ml. dosis untuk
pencegahan defisiensi tiamin adalah 2-5 mg/hari., sedangkan dosis untuk pengobatan
defisiensi tiamin adalah 5-10 mg/hari. Dosis lebih besar parenteral dianjurkan untuk kasus
berat akan tetapi respon tidak meningkat dengan dosis lebih dari 30 mg/hari.
Terapi Ekonomis
Tiamin tergolong dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh
masyarakat.
Vitamin B6 (Piridoksin)
Mekanisme Kerja
Piridoksin, piridoksal, dan piridoksamin mudah diabsorpsi melalui saluran cerna.
Piridoksin berasal dari tumbuh-tumbuhan, sedangkan piridoksal dan piridoksamin terutama
berasal dari hewan. Metabolit terpenting dari ketiga bentuk tersebut adalah 4-asam piridoksat.
Ekskresi melalui urin terutama dalam bentuk 4-asam piridoksat dan piridoksal. Piridoksal
fosfat dalam tubuh merupakan koenzim yang berperan penting dalam metabolisme berbagai
asam amino, diantaranya dekarboksilasi, transaminasi, dan rasemisasi triptofan, asam-asam
amino yang bersulfur dan asam amino hidroksida.
Efektivitas Obat
Untuk mencegah dan mengobati defisiensi vitamin B6. Piridoksin juga dapat
memperbaiki gejala keilosis, dermatitis seboroik, glositis dan stomatitis. Piridoksin juga
diindikasikan untuk anemia yang responsif terhadap piridoksin yang biasanya sideroblastik
dan mungkin disebabkan kelainan genetik
Keamanan Terapi
Piridoksin tersedia sebagai tablet piridoksin HCL 10-100 mg dan sebagai larutan steril
100 mg/ml piridoksin HCL untuk injeksi. Kebutuhan manusia akan piridoksin berhubungan
dengan konsumsi protein yaitu kira-kira 2 mg/ 100 mg protein. Piridoksin dapat diberikan
sebagai profilaksis sejumlah 300%-500% AKG selama terapi dengan antagonis piridoksin.
Dosis sangat besar yaitu 3-4 g/kgBB menyebabkan kejang dan kematian pada hewan
percobaan, tetapi dosis kurang dari ini umumnya tidak menimbulkan efek yang jelas.
Terapi Ekonomis
Vitamin B6 dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh
masyarakat.
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Sifat kimia
Sianokobalamin merupakan senyawa alam yang mengandung CO dengan struktur yang
mirip dengan derivat porfirin. Bentuk aktifnya dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil
kobalamin dan metilkobalamin.(katzung) Pada rangkaian reaksi ini, vitamin B12 terdapat
sebagai koenzim B12 yang aktif yaitu 5-deoksiadenosilkobalamin dan metilkobalamin. Yang
pertama merupakan unsur yang penting dalam reaksi enzimatik di mitokondria, sedangkan
metilkobalamin diperlukan sebagai donor metil pada pembentukan metionin dan derivatnya
dari homosistein.(UI)
Satu-satunya sumber untuk vitamin B12 adalah sintesis mikroba.(katzung) Bakteri
dalam kolon manusia juga membentuk vitamin B12, tetapi ini tidak berguna memenuhi
kebutuhan individu sebab absorpsi vitamin B12 terutama berlangsung dalam ileum. Selain
itu, vitamin B12 dalam kolon ternyata terikat dalam protein. Sebagian besar terikat pada beta-
globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alpha-glikoprotein (transkobalaminI) dan
inter-alpha-glikoprotein (transkobalamin III). Jadi sumber utama untuk memenuhi kebutuhan
manusia adalah makanan hewani seperti daging, hati, dan telur, sebab tumbuh-tumbuhan
tidak mengandung vitamin B12.(UI)
Mekanisme Kerja
Vitamin B12 bekerja sebagai kofaktor untuk beberapa reaksi biokimia yang penting di
dalam tubuh, terutama metabolisme intrasel.(katzung, UI) Jumlah vitamin B12 yang tidak
adekuat dapat mempengaruhi metabolisme intrasel. Pada lambung dan duodenum, vitamin ini
dalam jumlah fisiologis (1-5 mikrogram) diabsorpsi hanya setelah membentuk kompleks
dengan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi oleh sel parietal mukosa gaster.
Setelah itu, kompleks yang terbentuk akan diabsorbsi pada distal ileum melalui sistem
transpor dimediasi oleh reseptor yang sangat spesifik. Vitamin B12 diikat glikoprotein
plasma transkobalamin II kemudian ditransportasikan ke berbagai sel tubuh. Bila jumlahnya
berlebihan, akan ditransportasikan ke hati untuk cadangan. Vitamin B12 diekskresikan
melalui urin dalam jumlah signifikan hanya ketika diberikan dalam jumlah yang sangat besar
secara parenteral, melebihi kapasitas ikatan transkobalamin (50-100 mikrogram). (katzung)
Dua reaksi enzimatik yang penting dalam tubuh, yang pertama metilkobalamin sebagai
perantara dalam mentransferkan grup metil dari N5-metiltetrahidrofolat ke metionin sehingga
terbentuk tetrahidrofolat yang mana merupakan prekursor kofaktor folat. Kekurangan
tetrahidrofolat mencegah sintesis dTMP dan purin tidak adekuat. Hal ini mengakibatkan
sintesis DNA terganggu. Reaksi kedua adalah isomerisasi dari metilmalonil menjadi suksinil-
CoA. Kekurangan vitamin B12 akan menyebabkan metilmalonil-CoA berakumulasi dan
berdampak pada kerusakan neurologis.(katzung)
Efektivitas Obat
Vitamin B12 digunakan untuk mengobati atau mencegah defisiensi. Masih belum ada
laporan bahwa injeksi vitamin B12 baik cyanocobalamin maupun hidroksokobalamin
memiliki keuntungan pada pasien yang tidak menderita defisiensi B12. Defisiensi vitamin
B12 dapat menyebabkan anemia megaloblastik, gejala gastrointestinal dan abnormalitas
neurologis seperti paresthesia dan lemah saraf perifer yang dapat berujung pada spastisitas,
ataxia dan disfungsi sistem saraf sentral lainnya. Koreksi defisiensi vitamin B12 mencegah
degenerasi selaput myelin dan progresifitas penyakit neurologis, tetapi tidak menghilangkan
gejala neurologis seutuhnya.(katzung)
Vitamin B12 diindikasikan untuk mencegah terjadinya anemia pernisiosa akibat
defisiensi vitamin B12. Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian obat dan
larutan untuk suntikan. Pembentukan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang
bermanfaat dan biasanya lebih mahal daripada terapi parenteral, karena absorpsi secara difusi
tidak efektif. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara intramuskular atau subkutan.
Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi di
tempat suntikan. Kalau terjadi reaksi alergi, biasanya karena sediaannya tidak murni.(UI)
Keamanan Terapi
Untuk injeksi parenteral, vitamin B12 yang tersedia adalah hidroksokobalamin dan
sianokobalamin. Hidroksokobalamin lebih dipilih karena lebih terikat dengan protein
sehingga lebih lama menetap di dalam sirkulasi. (katzung) Dosis sianokobalamin untuk
penderita anemia pernisiosa tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan
respon terhadap pengobatan. Cara penggunaannya dibagi atas terapi awal yang intensif dan
terapi penunjang. Pada terapi awal diberikan dosis 100 mikrogram sehari parenteral selama 5-
10 hari. Dengan terapi ini, respon hematologik baik sekali, tetapi respon dapat kurang
memuaskan bila terdapat keadaan yang menghambat hematopoiesis misalnya infeksi, uremia,
atau penggunaan kloramfenikol. Pada terapi penunjang, diberikan dosis 100-200 mikrogram
sebulan sekali sampai diperoleh remisi lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah kurang
lebih 4.5 juta per mm3 dan morfologi hematologi dalam batas normal. Pemberian dosis
penunjang setiap bulan ini penting sebab retensi vitamin B12 terbatas walaupun diberikan
dosis sampai 1000 mikrogram. (UI) Jika terdapat abnormalitas neurologis, terapi injeksi perlu
dipertahankan pemberiannya selama 6 bulan setiap 1-2 minggu sebelum mengubah ke injeksi
perbulan. Campuran vitamin B12 dengan faktor intrinsik sediaan oral dan ekstrak hati tidak
seharusnya digunakan untuk mengobati defisiensi vitamin B12. Bagaimanapun, vitamin B12
dosis oral 1000 mikrogram cukup untuk mengobati pasien dengan anemia pernisiosa yang
menolak atau tidak toleransi dengan injeksi. (katzung)
Terapi Ekonomis
Vitamin B12 dijual bebas dengan harga yang relatif murah dan terjangkau oleh
masyarakat.
Metoklopramid
Mekanisme Kerja
Metoklopramid merupakan senyawa golongan benzamid. Mekanisme kerja metoklopramid
pada saluran cerna belum diketahui secara pasti, tetapi jelas bahwa sebagai obat prokinetik ia
bekerja dimediasi melalui stimulasi kolinergik, efeknya dapat dihambat oleh antikolinergik
(tidak tergantung pada persarafan nervus vagus), diperkuat oleh obat-obat kolinergik dan
menghambat reseptor dopamin D2 pada saluran cerna dan zona medulla sehingga memiliki
efek antinausea dan anti muntah.(UI, katzung) Metoklopramid memperkuat tonus sfingter
esophagus distal dan meningkatkan amplitudo peristaltik esophagus.(katzung, UI) Efek ini
lebih besar pada orang sehat dibanding pada wanita hamil atau penderita refluks esophagus
dan hiatus hernia. Pada gaster, metoklopramid meningkatkan tonus dan amplitudo pada
kontraksi lambung (terutama pada bagian antrum), memperbaiki koordinasi kontraktilitas
antrum dan duodenum (merelaksasi sfingter pilorus dan bulbus duodenum) serta
meningkatkan peristaltik dari duodenum dan jejunum sehingga dapat mempercepat
pengosongan lambung dan usus. Sedangkan sekresi lambung, empedu atau pankreas tidak
dipengaruhi dan tidak dapat mempengaruhi konsentrasi gastrin serum. (UI, katzung) Berbeda
dengan di esophagus, efek di gaster lebih nyata pada penderita dengan gangguan
pengosongan dan kontraksi lambung dibandingkan dengan efek pada orang sehat. Waktu
transit di usus halus lebih pendek setelah kontraksi otot polos. Efek ini dapat dilawan oleh
obat antikolinergik.
Antiemetik timbul berdasarkan mekanisme sentral maupun perifer. Secara sentral
metoklopramid mempertinggi ambang rangsang muntah di Chemoreceptor Trigger Zone
(CTZ), menghambat reseptor dopamin pada CTZ medulla dan menurunkan sensitivitas saraf
visceral yang membawa impuls saraf aferen dari gastrointestinal ke pusat muntah pada
formatio reticularis lateralis, sedangkan secara perifer obat ini menurunkan kepekaaan saraf
viseral yang menghantarkan impuls aferen dari saluran cerna ke pusat muntah. Antagonisme
dopamin sentral merupakan dasar efek antiemetik dan gejala ekstrapiramidal dari
metoklopramid. Selain efek farmakologi yang sangat nyata pada saluran cerna,
metoklopramid juga dapat meningkatkan kadar prolaktin dengan cara merangsang sekresi
prolaktin.(UI, katzung)
Efektivitas Obat
Metoklopramid digunakan pada pasien penderita refluks gastroesofagus, pengosongan
lambung yang tertunda akibat gangguan pasca bedah dan gastroparesis diabetik, untuk
mencegah atau mengurangi muntah akibat radiasi, dyspepsia non ulseratif, pada waktu
pemeriksaan radiologi lambung dan duodenum untuk memperlancar jalannya zat kontras.
(katzung, UI)
Keamanan terapi
Keamanan penggunaan pada kehamilan belum terbukti, sebaiknya tidak diberikan pada
trimester pertama kehamilan. Efek samping yang timbul pada umumnya ringan, yang
penting diantaranya adalah kantuk, diare, sembelit, dan gejala ekstrapiramidal. Terapi jangka
panjang atau dengan dosis tinggi dapat menyebabkan efek ekstrapiramidal (distonia,
akathisia, parkinsonism). Metoklopramid juga dapat menyebabkan kadar prolaktin meningkat
sehingga dapat terjadi galaktorhea, ginekomasti, impoten dan gangguan menstruasi.(katzung)
Terapi ekonomis
Metoklopramid adalah obat antiemetik yang relatif murah dan dijual bebas.