HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN … fileIkatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia...

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER Jalan Veteran Nomor 128 B RT 20 Banjarmasin Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax : (0511) 4773470

Sekretariat : Kampus Fakultas Kedokteran UNLAM Banjarmasin

e-mail : [email protected]

Contact Person : Muhammad Arief (081351199310)

1.1 LATAR BELAKANG KEGIATAN

Upaya untuk mewujudkan Indonesia yang sehat dan sejahtera tidak

hanya merupakan tanggung jawab pemerintah semata. Secara proporsional

tugas ini diemban pula oleh seluruh komponen bangsa lainnya, termasuk di

dalamnya masyarakat yang bersangkutan itu sendiri, maupun oleh lapisan

masyarakat lain yang secara sosial ekonomi berkemampuan relatif lebih

baik. Seluruh komponen ini mempunyai kepentingan untuk secara aktif

bersinergi dalam upaya perbaikan taraf kesejahteraan masyarakat.

Adapun mahasiswa sebagai generasi penerus sekaligus elemen

intelektual dalam masyarakat adalah salah satu pihak yang turut

mengemban amanah pembangunan bangsa. Sesuai dengan Tri Dharma

Perguruan Tinggi, peran serta mahasiswa dalam masyarakat tidaklah

dibatasi pada kewajiban akademis dan lingkungan kampus saja, melainkan

juga vital pada berbagai fungsi lain di lapangan. Mahasiswa dituntut untuk

secara kritis mampu terlibat lebih aktif dalam upaya pembangunan nasional,

melalui proses belajar dan pengembangan ilmu pengetahuan yang diiringi

pula dengan kerja nyata di lingkungan.

Salah satu langkah yang dapat diambil mahasiswa, dalam hal ini

mahasiswa Fakultas Kedokteran, dalam kapasitasnya sebelum berprofesi

langsung di masyarakat adalah dengan melakukan kegiatan Bakti Sosial.

Berdasarkan hasil MUSWIL dan MUSKERWIL Ikatan Senat

Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III tahun 2011, Fakultas

Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat ditetapkan sebagai Panitia

Pelaksana untuk kegiatan Bakti Sosial Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran

Indonesia Wilayah III tahun 2013.



FAKULTAS KEDOKTERAN





1.2 TUJUAN

1. Mensinergiskan langkah gerak pengabdian dan pengembangan

masyarakat wilayah III.

2. Menumbuhkan kepedulian sosial dan empati serta memfasilitasi

mahasiswa kedokteran untuk bersama-sama belajar dalam hal

pengembangan kesehatan masyarakat sebagai bagian dari kegiatan

pengabdian masyarakat.

3. Memberi informasi, pengetahuan dan keilmuan tentang pengembangan

kesehatan masyarakat.

4. Silaturahim pengurus PM baik wilayah maupun institusi.

1.3 NAMA KEGIATAN

Bakti Sosial Community Empowerment Reformation for Infinite Action

Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III (BAKSOS

CERIA ISMKI WILAYAH III)

1.4 TEMA KEGIATAN

Re-formasi para agen perubahan terhadap strategi pemberdayaan

masyarakat dalam upaya terciptanya masyarakat beredukasi kesehatan tepat

dan manfaat

1.5 PESERTA KEGIATAN

1. Warga Desa Lok Baintan Dalam, Martapura, Kalimantan Selatan.

2. Delegasi berasal dari mahasiswa-mahasiswi kedokteran yang diberikan

wewenang oleh BEM/LEM/Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang

tergabung dalam Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI)

Wilayah III yang meliputi:

a. Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta



FAKULTAS KEDOKTERAN





b. Universitas Gajah Mada (UGM) Yogyakarta

c. Universitas Muh. Yogyakarta (UMY) Yogyakarta

d. Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang

e. Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang

f. Universitas Muh. Semarang (UNIMUS) Semarang

g. Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta

h. Universitas Muh. Surakarta (UMS) Surakarta

i. Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto

j. Universitas Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin

k. Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda

l. Universitas Palangka Raya (UNPAR) Palangka Raya

m. Universitas Kristen Duta Wacana (UKDW) Jogjakarta

1.6 PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Tanggal kegiatan : 6 - 10 November 2013

2. Tempat : Desa Lok Baintan Dalam, Martapura, Kalimantan

Selatan

1.7 BENTUK KEGIATAN

1. Welcoming Party

Acara penyambutan ditujukan kepada para delegasi.

2. Bakti Sosial CERIA ISMKI Wilayah III

Rangkaian acara Pelatihan, Pembinaan, Pengabdian yang terdiri dari:

- Seminar Pengantar Pengembangan Masyarakat dan 3 isu (Kesehatan

Ibu dan Anak (KIA), Non-communcable Disease (NCD) dan Climate

Change), Project Management, Community Health Analysis,

Community Development Project



FAKULTAS KEDOKTERAN





- Workshop sirkumsisi

- Small Group Discusion (SGD)

- Project Presentation, dan

- Baksos (Penyuluhan, Pengobatan Gratis, Sirkumsisi) dilakukan oleh

para delegasi Bakti Sosial CERIA ISMKI Wilayah III, dilaksanakan di

Kampus FK UNLAM dan desa tujuan.

3. City Tour

Merupakan rangkaian hiburan bagi peserta Bakti Sosial CERIA ISMKI

Wilayah III sekaligus sarana memperkenalkan wisata dan budaya

Kalimantan Selatan.

4. Farewell Party

Acara penutupan Bakti Sosial CERIA ISMKI Wilayah III.

1.8 SUSUNAN ACARA

Lampiran 1

1.9 SUSUNAN KEPANITIAAN

Lampiran 2

1.10 RENCANA ANGGARAN KEGIATAN

Lampiran 3

1.11 KEPESERTAAN

Lampiran 4



FAKULTAS KEDOKTERAN





1.12 FORMULIR PENDAFTARAN

Lampiran 5

1.13 PENUTUP

Demikian proposal Bakti Sosial CERIA ISMKI Wilayah III kami susun

dengan harapan dapat menggambarkan garis besar kegiatan. Respon baik

dari pihak terkait turut menunjang keberlangsungan acara demi tercapainya

poin-poin pada tujuan kegiatan.



FAKULTAS KEDOKTERAN





LEMBAR PENGESAHAN

PROPOSAL KEGIATAN BAKTI SOSIAL CERIA

ISMKI WILAYAH III

Ketua Pelaksana

Muhammad Arief

NIM I1A011077

Mengetahui,

Sekretaris ISMKI Will 3 Ketua BEM FK UNLAM Ketua HIMA PSPD

Nizar Fathurrohman Damar Gilang Utama Abdul Latif

NIM 20100310016 NIM I1A010082 NIM I1A011062

Pembantu Dekan III A.N. Pembina HIMA PSPD

Fakultas Kedokteran UNLAM Fakultas Kedokteran UNLAM

dr. H. Iwan Aflanie, M. Kes, Sp. F dr. Siti Wasilah, M.Si.Med

NIP 19730914 199802 1 001 NIP 19770430 200501 2 003



FAKULTAS KEDOKTERAN





Lampiran 1

SUSUNAN ACARA

Rabu, 6 November 2013

Waktu (WITA) Kegiatan

07.00-13.00 Kedatangan Peserta

14.00-15.00 Opening / Welcoming

15.00-15.30 Pengantar Pengembangan Masyarakat dan 3 isu

15.30-16.30 Materi KIA

16.30-17.30 Materi NCD

17.30-18.30 ISHO

18.30-19.30 SGD 3 isu

19.30-21.30 Makan Malam + Project Presentation

21.30-22.00 Diskusi Aksi dan Koordinasi Tanggap Bencana

22.00-05.30 Istirahat

Kamis, 7 November 2013

Waktu Kegiatan

05.30-06.30 Olahraga Pagi

06.30-08.00 Sarapan+mandi

08.00-12.00 Training Sirkumsisi



FAKULTAS KEDOKTERAN





12.00-13.00 Ishoma

13.00-14.00 Materi Project Management

14.00-15.30 SGD Project Management

15.30-17.30 Materi CHA

17.30-18.30 Ishoma


Jumat, 8 November 2013


06.00-08.00 Perjalanan ke desa

08.00-09.00 Opening live in

09.00-10.00 Pembagian Rumah live in

10.00-11.30 Pembekalan CHA in action

11.30-13.00 Istirahat, shalat Jumat, makan

13.00-15.00 CHA in action

15.00-16.00 Diskusi hasil CHA in action

16.00-17.30 Presentasi hasil diskusi CHA in action

17.30-19.00 Ishoma

19.00-20.00 Materi Community Development



FAKULTAS KEDOKTERAN






Sabtu, 9 November 2013


06.00-12.00 Approachment of living in

12.00-12.30 Ishoma

12.30-13.00 Persiapan sirkumsisi

13.00-17.00 Sirkumsisi, Pengobatan Gratis, Pembagian sembako

dan Penyuluhan

17.00-18.00 Ishoma

18.00-19.00 Persiapan Farewell

19.00-21.00 Farewell + award


Minggu, 10 November 2013


04.00-12.00 City Tour

12.30-..... Kepulangan peserta

P.S : Perubahan jadwal dapat terjadi sewaktu-waktu



FAKULTAS KEDOKTERAN





Pembagian PJ

Hari Penanggungjawab Keterangan Nomor Telepon

Rabu, 6

November 2013 Tia Ajarida Laily PJ seluruh

acara

08977431987

Fitri Nadhia Materi KIA 085952456627

Oky Fauzul Zakina Materi NCD

Kamis, 7

November 2013 Dina Aulia Fakhrina PJ seluruh

acara

085753579945

Rijalullah M. Qayyum Training

Sirkumsisi

085821941163

Jum’at, 8

November 2013 Widia Rosita PJ seluruh

acara

087814884455

Sabtu, 9

November 2013 Abdul Latif PJ seluruh

acara

087814742271

Aldish Noor

Munawarah

Sirkumsisi dan

Pengobatan

Gratis

087814522200

Minggu, 10

November 2013

Jerio Wicaksono PJ seluruh

acara

087814448851

PJ sembako : Firstlyaprili Wahyuningtyas

PJ cindera mata : Jerio Wicaksono



FAKULTAS KEDOKTERAN





Lampiran 2

SUSUNAN KEPANITIAAN

BAKTI SOSIAL CERIA ISMKI WILAYAH III

DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT

HIMPUNAN MAHASISWA PSPD FK UNLAM

PELINDUNG : Dekan Fakultas Kedokteran UNLAM

PENASEHAT : 1. Pembantu Dekan I FK UNLAM

2. Pembantu Dekan II FK UNLAM

3. Pembantu Dekan III FK UNLAM

PENANGGUNG JAWAB : Ketua HIMA PSPD Fakultas Kedokteran

UNLAM

Steering Committee : Alifa Rizka Apriliananda (FK UNS)

Dzikrina Miftahul F A F (FK UMY)

Dimas Caesar Kurniawan (FK UMY)

Nuurin Ilma (FK UMY)

Yumeina Gagarani (FK UNDIP)

Wahyu Cahyani (FK UMS)

R Ernandy Aryo Hudoyo (FK UNDIP)

Wibowo Bagus Saputra (FK UNDIP)

Revyta Salsabila Rachmadi (FK UNMUL)

Winda Aflita (FK UNDIP)

Kelli Julianti (FK UNSOED)

Organizing Committee

Ketua Pelaksana : Muhammad Arief

Wakil Ketua 1 : Periskha Bunda Syafiie

Wakil Ketua 2 : Pradhika Perdana Sakti

Sekretaris : Helna Amelia



FAKULTAS KEDOKTERAN





Bendahara : Alifatin Nur Afifah

A. Seksi Acara

Koordinator : Tia Ajarida Laily

Anggota : Dina Aulia Fakhrina

Aldhis Noor Munawarah

Jerio Wiccaksana

Firstyaprilly Wahyuningtyas

Rijalullah M. Qayyum

Abdul Latif

Widia Rosita

Oky Fauzul Zakina

Fithri Nadya

B. Seksi Kesekretariatan

Koordinator : Fidya Rahmadhany Arganitta

Anggota : Emma Rahmadania

Silvia Manurung

Dwi Ayu K.

Desy Elisa Kismiliansari

Chyntia Devi Rahadia

Risa Resfiani

C. Seksi Humas dan Transportasi

Koordinator : Yoggy Prabowo

Anggota : M. Azizur Rahim

Dwi Prasada

Mahdi Aldha M.

M. Sahal Imaddudin



FAKULTAS KEDOKTERAN





Rebika Nurul Azizah

Desy Puspita Sari

Elma Rusida

D. Seksi Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator : Ira Maya Randa

Anggota : Rivana Beladhika S.

Fitri Nur Dini

Venna Febrian Kusumaningrum

Adha Isdiyanta Putra

Dennis Yapari

Diara Safiana Setyorini

Novia Rizki Amalia

E. Seksi Dana dan Usaha

Koordinator : M.Chandra Fahlevi

Anggota : Raisza Rusmiathie Noor

Nanda Shaskia Larasaty

Yusrina Rahmadini

Bachrul Alam Arriza

Denni Indra

Nindy Maulidya

Shana Yusie Anwar

Hayati Rizki Putri

Mutiara Shifa

Rizkiarina Aulia Rahmah

F. Seksi Perlengkapan, Akomodasi, Keamanan dan Lapangan



FAKULTAS KEDOKTERAN





Koordinator : Sujudynaraja mu’minin

Anggota : M. Adli Taufik

Rizki Akbar Mujahid

M. Lama Longe

Ahmad Rezqy Fadhillah

Zaid Hizbullah Abdul G. Z.

Muhammad Riduan

Heru Wahyudi

Muhammad Baihaqi Siddik

G. Seksi Liaison Officer (LO)

Koordinator : M. Wim Adhitama

Anggota : Annisa Yutami

Dhia Raihana Rahdi

Ayu Novianti K.

Muhammad Rizal Amin

Shinta Putri Fidayanti

M. Hendi Saputra

Hutama Satriya Wibawa

H. Seksi Konsumsi

Koordinator : Hamidah

Anggota : Dita Yulia Sari

Olivia Dewi Rianti

Rahmi Noorhayati

Yuli Rakhmawati

Adek Yeary Wardhani

Julia Kasab



FAKULTAS KEDOKTERAN





Lampiran 3

RENCANA ANGGARAN KEGIATAN

Perkiraan biaya penyelenggaraan kegiatan ini dirinci sebagai berikut:

1. Seksi Acara

Sembako gratis (100 KK)

- Minyak goreng 1 liter @ Rp 12.000,00 Rp 1.200.000,00

- Beras 2 liter @ Rp 9.000,00 Rp 1.800.000,00

- Gula 1 kg @ Rp 12.500,00 Rp 1.250.000,00

- Teh 1 kotak @ Rp 8.000,00 Rp 800.000,00

- Telor 5 butir @ Rp 1.500,00 Rp 750.000,00

- Mie telor 3 bungkus @ Rp 2.000,00 Rp 600.000,00

Sirkumsisi Rp 1.000.000,00

Pemateri 7 orang @ Rp 300.000,00 Rp 2.100.000,00

Jasa dokter 5 orang @ Rp 300.000,00 Rp 1.500.000,00

Penyuluhan

- Fotokopi handsout 100 lembar @ 1.500,00 Rp 150.000,00

- Souvenir 100 buah @ 15.000,00 Rp 1.500.000,00

- Hadiah kuis 15 buah @ 10.000,00 Rp 150.000,00

Hiburan Rp 750.000,00

Souvenir untuk delegasi 12 buah @ Rp 125.000,00 Rp 1.500.000,00

Plakat untuk kenang- 1 buah @ Rp 150.000,00 Rp 150.000,00

kenangan desa

Total Rp 15.200.000,00

2. Seksi Kesekretariatan

Kertas A4 1 rim @ Rp 30.000,00 Rp 30.000,00

Tinta hitam 3 pak @ Rp 20.000,00 Rp 60.000,00



FAKULTAS KEDOKTERAN





Tinta warna 4 pak @ Rp 20.000,00 Rp 80.000,00

Penjilidan 20 buah @ Rp 3.000,00 Rp 60.000,00

Amplop 1 pak @ Rp 15.000,00 Rp 15.000,00

Fotokopi 100 lembar @ Rp 200,00 Rp 20.000,00

Kertas sertifikat 2 pak @ Rp 30.000,00 Rp 60.000,00

Total Rp 325.000,00

3. Seksi Humas dan Transportasi

Bensin untuk 3 hari 5 mobil x 20 liter Rp 650.000,00

@ Rp 6.500,00

Pulsa (Jarkom info) 5 orang @ Rp 20.000,00 Rp 100.000,00

Sewa bus Rp 1.500.000,00

Sewa kelotok 2 buah @ Rp 450.000,00 Rp 900.000,00

Tiket masuk pulau 60 orang @ Rp 5.000,00 Rp 300.000,00

kembang

Parkir bandara, dll 10 mobil @ Rp 5.000,00 Rp 50.000,00

Total Rp 3.500.000,00

4. Seksi Publikasi dan Dokumentasi

DVD peserta 13 buah @ Rp 4.000,00 Rp 52.000,00

CD peserta 13 buah @ Rp 3.000,00 Rp 39.000,00

Tas peserta 60 buah @ Rp 20.000,00 Rp 1.200.000,00

Total Rp 1.291.000,00

5. Seksi Perlengkapan, Akomodasi, Keamanan, dan Lapangan

Tenda Rp 2.900.000,00

Poster 12 buah @ Rp 7.000,00 Rp 84.000,00

Backdrop 3 buah @ Rp 120.000,00 Rp 360.000,00



FAKULTAS KEDOKTERAN





Spanduk selamat datang Rp 75.000,00

Sewa ruangan teater 2 hari @ Rp 250.000,00 Rp 500.000,00

Dekorasi 1 set @ Rp 950.000,00 Rp 950.000,00

Taman hias Rp 350.000,00

Bunga hias Rp 250.000,00

Karpet Rp 200.000,00

Pita Rp 30.000,00

Kaos 120 buah @ Rp 40.000,00 Rp 4.800.000,00

Booklet + seminar kit

- PIN peserta 100 buah @ Rp 3.000,00 Rp 300.000,00

- ID Card 120 buah @ Rp 5.000.00 Rp 600.000,00

- Notebook 60 buah @ Rp 10.000,00 Rp 600.000,00

- Map 60 buah @ Rp 10.000,00 Rp 600.000,00

- Sticker 120 lebar @ Rp 2.000,00 Rp 240.000,00

- Pulpen 3 pak @ Rp 12.000,00 Rp 36.000,00

Penginapan peserta 5 hari @ Rp 250.000,00 Rp 500.000,00

HT 5 buah @ Rp 25.000,00 Rp 125.000,00

Peralatan (pines, peniti, Rp 400.000,00

kabel roll, tali rafia,

lampu, kabel, trash bag,

kotak perlengkapan,

plastic, spidol, lakban)

Total Rp 13.900.000,00

6. Seksi Liaison Officer (LO)

Pulsa ( jarkom info) Rp 850.000,00

Total Rp 850.000,00



FAKULTAS KEDOKTERAN





7. Seksi Konsumsi

Makan

- Prasmanan 2 x 150 orang Rp 4.500.000,00

@ Rp 15.000,00

- Nasi kotak 2 x 150 orang Rp 3.000.000,00

@ Rp 10.000,00

- Nasi bungkus 3 x 150 orang Rp 3.600.000,00

@ Rp 8.000,00

- Snack 65 orang @ Rp 5.000,00 Rp 325.000,00

Club gelas 17 dus @ Rp 16.000,00 Rp 272.000,00

Kantong sampah 5 kantong @ Rp 20.000,00 Rp 100.000,00

Tissue, kecap/saos, Rp 150.000,00

handsoap, sendok

plastic, air gallon

Bensin / upah kirip Rp 200.000,00

Lain-lain Rp 70.000,00

Total Rp 12.217.000,00

Jumlah pengeluaran Rp 47.283.000,00

SUMBER DANA

1. DIPA Rp 3.000.000,00

2. POMA Rp 2.500.000,00

3. Pendaftaran peserta (60 x Rp 350.000,00) Rp 21.000.000,00

4. PHW (15 x Rp 200.000,00) Rp 3.000.000,00

5. ISMKI Rp 1.000.000,00

6. Sponsorship Rp 17.783.000,00

Jumlah pemasukan Rp 47.283.000,00



FAKULTAS KEDOKTERAN





Lampiran 4

KEPESERTAAN

I. Kriteria Peserta

1. Peserta kegiatan merupakan perwakilan dari masing-masing Lembaga

Eksekutif Mahasiswa/Badan Eksekutif Mahasiswa/Senat Fakultas

Kedokteran/Himpunan Mahasiswa Fakultas Kedokteran wilayah III

ISMKI. Prioritas :

a. Kepala Departemen Pengabdian Masyarakat

b. Staff Departemen Pengabdian Masyarakat

c. Fungsionaris lain

d. Mahasiswa (aktif) bukan fungsionaris

2. Setiap universitas wajib mengirimkan minimal 5 mahasiswa sebagai

delegasi Bakti Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013 yang

mempunyai dedikasi, loyalitas, dan komitmen tinggi, tidak termasuk

PHW.

II. Perlengkapan Peserta

1. Pakaian rapi dan sopan (tidak ketat, tidak transparan, tidak berbahan

jeans, tidak berbahan kaos, bagi perempuan harus mengenakan rok,

bagi laki-laki harus mengenakan celana kain panjang)

2. Jas Almamater

3. Sepatu

4. Pakaian olahraga

5. Perlengkapan ibadah

6. Perlengkapan dan obat-obatan pribadi

7. Welcoming party (bagi peserta memakai pakaian batik)



FAKULTAS KEDOKTERAN





8. Makanan dari daerah asal institusi masing-masing

9. Laporan program kerja pengabdian masyarakat dalam bentuk

slide/power point (dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum kegiatan

Bakti Sosial CERIA ISMKI Wilayah III 2013, bisa bersamaan dengan

pengiriman email file formulir registrasi)

III. Pendaftaran

1. Setiap institusi BEM/Senat WAJIB memberitahukan kepastian jumlah

peserta yang akan mengikuti kegiatan Baksti Sosial CERIA ISMKI

Wilayah III 2013 melalui telepon / SMS kepada sdr. Periskha Bunda

Syafiie (Adis): 085659201021 paling lambat tanggal 25 Oktober 2013.

2. Peserta mengisi formulir registrasi yang belum ditandatangani dan

dikirimkan ke email [email protected]

Untuk memudahkan panitia, formulir pendaftaran dikirim dalam satu

email secara kolektif per instansi dengan format nama file:

Daftar_Nama Institusi

Jika dikirim secara perseorangan dapat menggunakan format nama

file: Daftar_Nama Institusi_Nama Peserta

Pengiriman formulir pendaftraan boleh bersamaan atau mendahului

pengiriman bukti pembayaran (lihat poin pembayaran)

Setelah mengirim email, segera mengirimkan sms sebagai

konfirmasi ulang ke sdr. Periskha Bunda Syafiie (Adis)

3. Pendaftaran via email mulai tanggal 7 – 31 Oktober 2013

Contact Person yang bisa dihubungi setelah proposal ini diterima

Periskha Bunda Syafiie (Adis)



FAKULTAS KEDOKTERAN





IV. Pembayaran

1. Pembayaran dilakukan secara kolektif per institusi dengan ketentuan:

a. 7 - 23 Oktober 2013 : Rp 350.000,00/delegasi

b. 24 - 31 Oktober 2013 : Rp 450.000,00/delegasi

c. PHW (tidak berlaku tanggal) : Rp 200.000,00/pengurus

2. Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia:

Bank Negara Indonesia (BNI) 0232983348 a/n Periskha Bunda S,

Bank Central Asia (BCA) 1771419033 a/n Ira Maya Randa,

Bank Mandiri 159 00 0023922 7 a/n Casmito, atau

Bank Rakyat Indonesia (BRI) 3231 01 022548 53 5 a/n Hayati Rizki P.

Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi

peserta, diharapkan mengkonfirmasikan kepada sdr. Periskha

Bunda Syafiie (Adis): 085659201021 dengan menyertakan

keterangan:

- Nama institusi

- Nama peserta

- Jumlah transfer

- Bank tujuan

Softcopy bukti pembayaran bersama formulir pendaftaran (lihat poin

pendaftaran) yang telah dilengkapi WAJIB dikirimkan melalui email

ke [email protected] selambat-lambatnya 2 hari

setelah melakukan pembayaran.

V. Registrasi Ulang

1. Peserta melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia

pada tanggal 6 November 2013 pukul 09.00-19.00 WITA.

mailto:[email protected]



FAKULTAS KEDOKTERAN





2. Peserta wajib membawa berkas registrasi pada saat kegiatan Bakti

Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013 di Banjarmasin, sebagai

berikut:

a. Hardcopy formulir pendaftaran (terlampir) yang telah diisi lengkap

dan ditandatangani sebanyak 1 lembar

b. Hardcopy surat tugas yang telah ditandatangani Ketua Lembaga

Eksekutif Mahasiswa/Senat masing-masing institusi dan dicap

sebanyak 1 lembar

c. Fotokopi atau scanning prints slip transfer rekening (bukti

pembayaran)

d. Fotokopi atau scanning prints Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang

berlaku 1 lembar

e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 @ 2 lembar

VI. Kewajiban Peserta

1. Setiap institusi wajib konfirmasi jumlah delegasi, nama delegasi, jenis

kelamin dan ukuran baju masing-masing delegasi selambat-lambatnya 2

hari sebelum kegiatan ke LO.

2. Peserta wajib memenuhi semua persyaratan (kriteria, pendaftaran,

pelunasan biaya registrasi, dan registrasi ulang).

3. Peserta wajib membawa semua kelengkapan peserta. Selama mengikuti

rangkaian acara Bakti Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013, semua

peserta wajib menaati peraturan-peraturan yang telah ditetapkan,

disiplin, dan tanggungjawab.

4. Peserta yang datang lebih awal dari jadwal yang ditentukan

menanggung biaya akomodasi sendiri.

5. Jadwal keberangkatan dan kepulangan harap diinformasikan kepada

LO, selambat-lambatnya 2 hari sebelum kedatangan.



FAKULTAS KEDOKTERAN





VII. Hak Peserta

Hak yang didapatkan peserta Bakti Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013

apabila melunasi biaya registrasi:

1. Bakti Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013 kit, termasuk sertifikat.

2. Wisata (city tour) di wilayah Banjarmasin.

3. Penginapan.

4. Konsumsi (makan dan coffee break) selama mengikuti kegiatan Bakti

Sosial Wilayah CERIA III ISMKI 2013.

5. Transportasi selama kegiatan dan penjemputan di pick up point yang

telah ditentukan.

VII. Penjemputan Peserta

Denah perjalanan peserta Bakti Sosial CERIA Wilayah III ISMKI 2013

dapat sampai ke Kota Banjarmasin sebagai tuan rumah dengan beberapa

cara:

1. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa travel/kendaraan

pribadi dengan tujuan Kampus FK Unlam Jalan Veteran Nomor 128 B

Banjarmasin Kalimantan Selatan.

2. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa bis dengan tujuan

Terminal Induk Km 6

3. Peserta dari luar pulau Kalimantan dapat menggunakan angkutan udara

berupa pesawat dengan tujuan Bandara Syamsudin Noor

Titik-titik penjemputan (Pick Up Points) peserta oleh divisi Humtrans dan

LO

1. Kampus FK Unlam

2. Terminal Induk Km 6

3. Bandara Syamsudin Noor



FAKULTAS KEDOKTERAN





Lampiran 5

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Identitas

Nama lengkap :

Jenis kelamin :

Nama panggilan :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat (rumah) :

Alamat (kos) :

Email :

Asal universitas :

Alamat fakultas :

Nomor HP yg bisa dihubungi :

Jabatan di lembaga :

Angkatan :

Pengalaman sirkumsisi

a) instrumen : kali

b) co-operator : kali

b) operator : kali

(kosongkan jika belum pernah)

2. Waktu Kedatangan*

Hari/tanggal :



FAKULTAS KEDOKTERAN





Pukul :

Via :

3. Waktu Kepulangan*

Hari/tanggal :

Pukul :

Via :

*bila poin 2 dan 3 belum bisa dipastikan, dapat dikosongkan dahulu, harap

segera konfirmasikan kembali

4. Pembayaran

Biaya registrasi saya bayarkan melalui

- Bank :

- No. Rek :

- Atas nama :

- Tertanggal :

- Sebesar :

...................., …………………… 2013

Mengetahui,

Orangtua/wali Peserta

( ) ( )



FAKULTAS KEDOKTERAN





HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN … fileIkatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia...

Documents

Transcript of HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN … fileIkatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia...