HIDRONEFROSIS BERAT

8/18/2019 HIDRONEFROSIS BERAT

1/8

DOKUMENT KASUS

HIDRONEFROSIS BERAT SEBELAH KANANRSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

1. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose

Strength ! Diagnosis

DE"INITI" PR#A#LE PSSI#LE

1. Nyeri di perut kanan menjalar ke

bawah sampai lipat paha

2. Nyeri dipinggang sebelah kanan

beberapa waktu kemudian3. Demam

4. Disuria

5. Rasa nyeri di kandung kemih

dan ginjal

6. U! " #idr$ne%r$sis

&. 'ual

(. 'untah

1. Demam

2. Nyeri abd$men

3. Disuria

4. Rasa nyeri di kandungkemih dan ginjal

5. 'ual

6. 'untah

1. Demam

2. Nyeri abd$men

3. Rasa nyeri di kandung

kemih dan ginjal4. 'ual

5. 'untah

Keterangan :

1. Nyeri di punggung dan di kanan : karena adanya batu ginjal

2. Demam : demam berlangsung lama dan tidak terlalu tinggi

3. Nyeri abdomen : karena penuhnya kandung kemih4. Disuria : karena adanya sumbatan di kandung kemih dan menyebabkan

sakit kencing

5. asa nyeri di kandung kemih dan ginjal : karena adanya in!eksi di

kandung kemih dan kencing tidak bisa dikeluarkan

". #$% : ginjal membesar& corte' sudah tidak terlihat( sangat tipis

II. Di!rensia$ Diagnosa

1. )idrone!rosis berat sebelah kanan2. )idrone!rosis ec. batu ureter kanan3. $plenomegali4. *umor lambung

III. Pe%eri&saan Pen'n(ang


2/8

No Jenis Pe%eri&saan Ke)entingan

1 Darah rutin #ntuk mengetahui angka )g& +,D& leukosit&trombosit& -/

2 #$% #ntuk mengetahui keadaan ginjal& korte'&apakah ada tidaknya batu

3 0ungsi hati #ntuk mengetahui angka bilirubin total&bilirubin direct& lkalin phosphat& $%*&$%*

4 0ungsi ginjal #ntuk mengetahui angka ureum& creatinin&asam urat& K%D ad random

5 *es urin #ntuk mengetahui arna urine& berat jenis&lekosit& protein

" $edimen urin #ntuk mengetahui eritrosit& lekosit& sel epithel

. adiologi #ntuk mengetahui adanya batu& massa&organ6organ yang tidak jelas

*. C$ini+a$ Path,a-

Ana%nese Pria/i 0

Nama +engkap : $utrisno *arigan

lamat +engkap : 7l. sahan no. 8 ematangsiantar

*anggal masuk : 11 7anuari 2812

*anggal Keluar : 14 7anuari 2812

#sia : 45 tahun7enis Kelamin : +aki6laki

Dokter : dr. Namso $aragih& $p.D

+$ : 4 hari

Ri,a-at Pen-a&it

K# : erut kanan membesar

*elaah : )al ini dialami s 9 1 bulan ini& dan memberat dalam 2

hari belakangan ini. Karena anjuran keluarga s dibaa

berobat ke $#D dr. Djasamen $aragih. s juga

mengeluh sakit pinggang yang hilang timbul& demam ;<

kalau makan obat penurun panas demam turun& *eraba

benjolan di perut sebelah kanan& kadang6kadang s juga

merasa mual yang disertai muntah

Keluhan tambahan:s juga mengeluhkan badannya yang semakin lama

semakin lemas& nyeri tekan pada perut


3/8

* : iayat batu ginjal& buang air kecil ada batu

: 6

Pe%eri&saan K$inis

$tatus resen ompos -entis

*D : 118(=8 mm)g : 38 '(i

) : >8 '(i * : 3"&58

ancaran ajah : lemas& pucat& re!leks !isiologis ;< normal.

e!leks patologis 6< normal.

*? : 18 cm& ?? : "8 Kg

K#( K( K% : sedang( buruk( sedang

Kepala -ata : simetris& conjungti@a anemis ;


4/8

ekerjaan Cirasasta

Andikasi opname #ntuk mendiagnosa pembesaran

+uaran 1. embesaran perut terdiagnosa2. + baik

,'pected +$ 2 hari

rinsip peraatan

yang mau dicapai

1. -emastikan mengobati< pasien supaya nyeri di

pinggul dan di panggul dapat teratasi2. -enentukan langkah berikutnya

lur pulang ke lur pasien di rujuk ke dokter ahli bedah

Keterangan 6

T R I A C E

Diet Diet makan rendah protein

kti!itas ?ed rest

encana enjajakan Darah rutin& !ungsi hati& !ungsi ginjal& test urine&dan sedimen urine& +0*& ,K%& 0oto thora'

*erapi support A/0D + 28 gtt(iNeurode' 1'1

0ollo up /$ *D : 118( =8 mm)g ) : >8 '(i : 38 '(i * : 3"&58

0ollo up gejala Nyeri( sakit di pinggul dan di panggul

onsult Ke ?edah

Discharge planning s raat inap di $#D dr. Djasamen $aragihematangsiantar

Antermediate outcomes *ensi 118(=8 mm)g


5/8

TRANSPRT KE RUANGAN

No

ICD Keterangan

1 )idrone!rosis berat sebelah

kanan

asien dibaa ke ruangan dengan

menggunakan bed2 $erah terima dengan peraatruangan

bat yang sudah diberikan

PERAATAN HARI SELANJUTNYA

Periha$ Hari II

Diet Diet rendah protein

kti!itas ?ed rest

enjajakan )b : &> gr(dl

+,D : 22 mm(jam

+eukosit : 388( mm3

*rombosit : 4"=.888(ul

-/ : =8&1 0+

#$% :

6 %injal membesar 6 )idrone!rosis berat

6 orte' sudah tidak terlihat( sangat tipis6 ?atu ada

0ungsi hati :

6 ?ilirubin total : 8&52 mgE6 ?ilirubin direct : 8&11 mgE6 lkalin phos!at : 11 u(l6 $%* : 41 u(l6 $%* : 33 u(l

0ungsi ginjal

6 #reum : 22 mgE6 reatinin : 8&= mgE6 sam urat : 5&8 mgE6 K%D ad random : =8 mgE

*est urine

6 Carna : kuning kemerahan6 ?erat jenis : 1&8>

6 +eukosit : ;<6 rotein : ;


6/8

$edimen urine

6 ,ritrosit( lp% : penuh6 +ekosit(lpb : 18 F 1"

6 $eel epithel(lpK : 1 F 2*erapi supporti@e + 28 gtt(i

*erapi medikamen Neurode' 1 ' 1

0ollo up /$ *D : 188(=8 mm)g

) : =8 '(i

: 2= '(i

* : 3"&"8

0ollo up gejala Kencing berdarah ;< ;<

onsult Ke bedah

Discharge lanning 6 Diet rendah protein6 ?ed rest6 bat diberikan teratur

Antermediate outcomes 6 ?K berdarah 6<6 ?enjolan di perut berkurang atau hilang


7/8

Dis+harge P$anning Pera,atan Hi/rone!rosis #erat see$ah &anan

)ari erihal Keterangan

A Diagnosa kerja asien dengan DK : )idrone!rosis berat

sebelah kanan

Diagnosa Diagnosa masih probableemeriksaan laboratorium Diperlukan pemeriksaan darah rutin& #$%&

!ungsi hati& !ungsi ginjal& tes urine& sedimen

urine

encana pemeriksaan +0*& ,K%& 0oto *hora'

AA Diagnosa kerja Diagnosa sudah tegak

emeriksaan +aboratorium Dilakukan pemeriksaan darah rutin& #$%&

!ungsi hati& !ungsi ginjal& tes urine& sedimen

urin

encana pemeriksaan +0*& ,K%& 0oto thora'

+$ ?esok $ di rujuk ke dokter bedah

artisipasi s( Keluarga *olong diusahakan agar pasien dapat

menjaga makanannya dengan baik dan

istirahat dengan cukup

$kedul ontrol enyakit ini bisa terulang kembali jika !aktor

resiko tidak dihindari& dan harus kontrol

ulang

+ain6lain asien harus benar6benar memperhatikan

makanan yang harus dibatasi dan

diharapkan peran keluarga untuk membantu

pasien untuk melakukan pola hidup yang

sehat untuk menjaga agar tetap normal dan

menghindari akti!itas yang memicu

terjadinya asma bronchial


8/8

I2. TRANSPRT RUJUK KE #EDAH

No Periha$

1 *ransport akai bed dari ruangan sampai ke poli bedah

2 bat6obatan yang

harus diberikan

Neurode' 1 ' 1

3 Discharge lanning /erbal

HIDRONEFROSIS BERAT

Documents

Transcript of HIDRONEFROSIS BERAT