Contoh Pengisian Portofolio

Topik: Hernia inguinalis dextra irreponibel inkarserata

Tanggal (kasus): 05 Februari 2015Persenter: dr. Githa Ayu Astarika

Tangal presentasi: 10 Februari 2015Penyelia: dr. Ratmawati

Tempat presentasi: RSUD Majenang

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien Tn.S umur 54thn, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada lipat paha sebesar telur angsa, benjolan penderita kembali menonjol saat penderita sedang beraktivitas dan tidak dapat hilang pada saat tiduran. Penderita mengeluhkan benjolan tidak dapat masuk kembali. Benjolan sudah lama dirasakan kurang lebih dari 6 bulan tapi selama ini bisa masuk , namun kali ini lebih sering keluar dan tidak bisa balik lagi, benjolan keluar jika mengejan, batuk, mengangkat benda berat. Penderita merasa nyeri pada benjolan, mual (+), muntah (+) 2x, seperti apa yang dimakan dan diminum, @ sebanyak gelas, darah (-), perut terasa kembung (+). BAB terakhir 1 minggu lalu sebelum masuk rumah sakit, penderita tidak bisa kentut selama 4 hari, BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah cukup, warna kuning jernih. Penderita kemudian dibawa berobat ke RSUD MAJENANG.

Tujuan: Mengetahui penegakkan diagnosis penatalaksanaan Hernia Inguinalis

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien:Nama: Tn.SNo registrasi: 04-76-67

Nama klinik: dr. Githa Ayu AstarikaTelp: 085792136661Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Hernia inguinalis dextra irreponibel inkarserata

2. Riwayat Pengobatan: Pasien pernah mengonsumsi obat sebelumnya yaitu obat warung

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat nyeri ulu hati/penyakit maag +, riwayat sakit kuning -, riwayat hipertensi -, riwayat diabetes melitus -, riwayat asma -, riwayat alergi -, riwayat penyakit jantung atau paru -, riwayat operasi -, riwayat batuk lama -, Riwayat perdarahan sebelumnya -, Riwayat nyeri dada -

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Lain-lain: Tanda-tanda VitalKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, regulerSuhu : 37,6 CPernapasan : 24 x/menit, reguler,

Status GeneralisKepala:MesocephalMata:Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm.Hidung:NCH (-/-)Mulut:sianosis (-), mukosa keringLeher: retraksi (-), JVP 5 + 2 cmH2O KGB:Tidak teraba.Tiroid:Tidak terdapat pembesaran.

Dada:Paru : I:Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), sikatriks (-), barrel chest (-)P:Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.P:Sonor (+/+)A:SD vesikuler +/+, Rbk -/-, Rbh-/-, Wh-/- Jantung:I:Ictus cordis terlihat di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistraP:Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistraP:Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra, Batas jantung kiri atas di SIC II linea parasternal sinistra,Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea parasternal dextra.Batas jantung kanan atas di SIC II linea parasternal dextra,A:S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).Abdomen:I:Abdomen cembung, Jaringan Parut bekas operasi -, Terlihat gerakan usus/Gambaran Usus -A:Bising usus menurunP:Hipertimpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) P:Dinding abdomen supel, nyeri tekan + epigastrium, defans muscular Terlihat benjolan sebesar telur angsa di inguinalis dextra nyeri tekan +, kulit hiperemis +,saat perkusi timpani +, dan auskultasi terdengar bising usus +Tes diafanoskopi - Costae angle < 90o Hepar : pekak hepar (-) Lien : tidak terabaEkstremitas: CRT S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen:I:Abdomen cembung, Jaringan Parut bekas operasi -, Terlihat gerakan usus/Gambaran Usus -A:Bising usus menurunP:Hipertimpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) P:Dinding abdomen supel, nyeri tekan + epigastrium, defans muscular Terlihat benjolan sebesar telur angsa di inguinalis dextra nyeri tekan +, kulit hiperemis +,saat perkusi timpani +, dan auskultasi terdengar bising usus +Tes diafanoskopi - Costae angle < 90o Hepar : pekak hepar (-) Lien : tidak terabaEkstremitas: CRT 10.000-18.000/mm3 dengan shift to the left yang menandakan strangulasi dan serum elektrolit meningkat. Tes urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.Foto rontgen abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus atau obstruksi usus. PENATALAKSANAAN KonservatifPrinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan Memuasakan pasien Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal Pengganti cairan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena Pemberian antibiotik yang sesuai

4. Plan:Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk: Mengatasi nyeri perut Memuasakan pasien Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal Pemberian antibiotik yang sesuaiTerapi dan planning :

IpDx:S:- O: darah rutin, urin rutin, ureum kreatinin, GDS, waktu perdarahan dan pembekuan, elektrolit, SGOT/SGPT, EKG, X-Foto thoraxIpRx : - Posisi Tredelenburg- Pro Hernioraphy- Infus RL 20 tpm- Pasang NGT- Pasang kateter- Inj. Diazepam 1 x 10 mg - Ceftriaxon 1 gram - Inj Omeprazol 40 mg - Inj Ketorolac 30 mg - Puasa Laporan Operasi Nama/Macam operasi:Hernioraphy + MeshLaporan operasi:1. Pasien tidur terlentang dalam spinal anesthesi2. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi persempit dengan doek steril3. Lakukan insisi sejajar ligamentum inguinal icm4. Perdalam insisi sampai subkutis, aponeurosis, m.obliqus abdominus externus dibuka dengan scapel sampai ditemukan funiculus spermaticus5. Buka m.cremaster dan fascia spermatica interna sampai ditemukan ileum dan omentum warna kemerahan, peristaltik (+), kesan vital, masukkan ileum ke arah proksimal, lakukan omentektomi dan release perlekatan dengan kantung hernia6. Pisahkan kantung proksimal dan distal hernia7. Punctum proksimal dijahit denganpropylene 3.08. Lakukan pemasangan mesh, jahit tepi mesh dengan punctum, lig inguinal dan cinjoint tendon9. Tutup lapis demi lapis10. Jahit kulit dengan propylene 3-0 secara subkutikulerOperasi selesai

Majenang, 10 Februari 2015

DOKTER INTERNSHIP DOKTER PENDAMPING

dr.Githa Ayu Astarika dr.Ratmawati

LAPORAN KASUSHernia Inguinalis Dextra Irreponible Inkarserata

Pendamping:dr. Ratmawati

Disusun oleh:Dr.Githa Ayu Astarika

RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP2015

LampiranFollow up

TanggalKeadaan KlinisProgram

4 Februari 2015Keluhan: nyeri berkurangKU : komposmentisTV : TD : 120/80 mmHgN : 84x/menitRR : 18x/menitt : 36,4CKulit : turgor cukupMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : datar, supel, hipertimpani, BU (+) St. lokalis: region inguinal s/d scrotalis sinI : benjolan seperti pir, warna kulit = sekitarPa : ukuran 20x10x7 cm, suhu = sekitar

PP :Laboratorium (04 Februari 2015)Hb 15,0 gr%Leu 8390/mm3Trombo 303000/mm3Ht 46, 4 %CT/BT 410 / 2 15GDS 128 mg%Ur/Cr 44,6 mg% / 0,9 mg%Na/K/Cl 139 / 4,0 / 105 mmol/L

Ass: Hernia inguinalis dextra irreponibel inkarserata R/ Pro Hernioraphy infus Rl 20 tpm inj. ceftriakson 1x2 gr inj. ketorolac 3x30 mg inj. ranitidin 3x50 mg Puasa operasi

5 februari 2013Keluhan: mual muntah (-), nyeri daerah operasi (+), flatus (-)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHgN : 82x/menitRR : 20x/menitt : 36,6CMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, kasa rembes (-), darah (-), oedema (-), nyeri tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) Drainage minimalAss: Post hernioraphy + mesh H+1R/ Tirah baring infus Rl 20 tpm inj. ceftriakson 1x2 gr inj. ketorolac 3x30 mg inj. ranitidin 3x50 mg Diet tunda Aff NGT dan kateter

06 februari 2013Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitt : 36,6CMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+) , suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NDrainage minimalAss: Post hernioraphy + mesh H+2R/ infus Rl 20 tpm inj. ceftriakson 1x2 gr inj. ketorolac 3x30 mg inj. ranitidin 3x50 mg Mobilisasi bertahap Diet lunak

07 februari 2013Keluhan: nyeri daerah operasi (+) berkurang, flatus (+)KU : komposmentisTV : TD : 120/90 mmHgN : 78x/menitRR : 20x/menitt : 36,6CMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NDrainage (-)Ass: Post hernioraphy + mesh H+3R/ infus Rl 20 tpm inj. ceftriakson 1x2 gr inj. ketorolac 3x30 mg inj. ranitidin 3x50 mg Mobilisasi aktif Diet : biasa Aff drainage

08 februari 2013Keluhan: -KU : komposmentisTV : TD : 120/80 mmHgN : 80x/menitRR : 18x/menitt : 36,4CMata : konjungtiva palpebra anemis -/-, mata cekung -/-Abdomen : tampak luka jahitan region inguinal sinistra tertutup kasa, nyeri tekan (+), suhu kulit sekitar luka = sekitarDatar, supel, BU (+) NAss: Post hernioraphy + mesh H+4R/ infus Rl 20 tpm inj. ceftriakson 1x2 gr inj. ketorolac 3x30 mg inj. ranitidin 3x50 mg Diet : biasa Boleh pulang