Solutio Plasenta Githa BAruuuuu

Topik: Syok Hipovolemik e.c Perdarahan Ante Partum ec. Solusio Placenta dengan IUFD

Tanggal (kasus) : 08 Agustus 2015 Persenter : dr. Githa Ayu Astarika

Tangal presentasi : Pendamping : dr. Nur Cahyono A.

Tempat presentasi : RSUD Majenang

Obyektif presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyega

ran

□ Tinjauan pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa

□ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:

Pasien G5P4A0 hamil 32 minggu, umur 38 tahun, datang dengan keluhan perut

kenceng dan nyeri tiba-tiba sejak jam 12 malam. Nyeri perut bagian bawah nyeri terus menerus

dan terasa mules, keluar lendir dan darah yang keluar beku dan merah tua. Sebelum dibawa ke

RSUD MAJENANG pasien mengaku telah dipijat di dukun bersalin terlebih dahulu karena

nyeri perut beberapa kali. Psien juga mengaku setelah dipijat paginya pasien tidak merasa

gerakan janin lagi. Pasien juga mengeluhkan pandangan menjadi kabur, lemas, serta ingin

minum terus. Karena semakin nyeri dan keluar darah merah tua keluarga membawa pasien ke

RSUD MAJENANG.

□ Tujuan: mengetahui penatalaksanaan Syok Hipovolemik e.c Perdarahan Ante Partum ec.

Solusio Placenta dengan IUFD

Bahan

bahasan:

□ Tinjauan

pustaka

□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

membahas:

□ Diskusi □ Presentasi dan

diskusi

□ E-mail □ Pos

Data pasien : Nama: Ny. F No registrasi: 025546

Nama klinik : dr. Githa Ayu Astarika Telp : 082242020777 Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Pasien G5P4A0 usia 38 tahun hamil 32 minggu datang dengan keluhan PPV (+), lendir

(+), darah (+) dari jam 12 malam disertai nyeri yang tiba-tiba. Darah yang keluar beku

dan darah tua. Keadaan umum lemah, pucat dan mengeluhkan pandangan menjadi kabur,

lemas, serta ingin minum terus. Pasien sudah tidak merasakan gerakan janin sejak setelah

dipijat dukun bersalin. Dengan demikian diagnosis pasien adalah Pasien G5P4A0 usia 38

tahun hamil 32 minggu dengan Syok Hipovolemik e.c Perdarahan Ante Partum ec. Solusio

Placenta dengan IUFD. Riwayat post coital disangkal.

2. Riwayat Kehamilan

HPHT : 01 Januari 2015

HPL : 08 Oktober 2015

Umur Kehamilan : 8 bulan

3. Riwayat Haid

- Menarche : 13 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenore : -

4. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.

Usia pernikahan ± 20 tahun

5. Riwayat ANC

ANC dilakukan di Bidan

6. Riwayat Obstetri

I : GI, hamil aterm, laki-laki, BBL 1500 gram, spontan oleh bidan, 19 tahun, sehat.

II : GII, hamil aterm, Laki-laki, BBL 2500 gram, spontan oleh bidan, 17 tahun,

sehat.

III : GIII, hamil aterm, Laki-laki, BBL 2500 gram, spontan oleh bidan, 14 tahun,

sehat.

IV : GIV, hamil aterm, perempuan, BBL 2500 gram, spontan oleh bidan, 12 tahun,

sehat.

V : Hamil Ini

7. Riwayat Pengobatan :

-

8. Riwayat kesehatan/Penyakit :

Tidak memiliki penyakit tekanan darah tinggi, gangguan pembekuan darah, ataupun riwayat

penyakit obstetri sebelumnya.

9. Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga yang pernah mangalami hal serupa

10. Riwayat pekerjaan:

- Ibu rumah tangga

11. Lain-lain:

-

Daftar Pustaka:

1. Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L. & Gilstrap, L.C., 2005. William Obstetric.

New York: McGraw-Hill.

2. Wiknjosastro, H. Perdarahan Ante partum. Ilmu Kebidanan Edisi ke-3. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. p 365-376.

3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis and Treatment

Obstetrics and Gynecology: Solusio Plasenta. 10th edition. USA: McGrawHill Companies.

2007.

4. Saifuddin, A.B., 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis solusio plasenta

2. Penyebab solusio plasenta

3. Penatalaksanaan solusio plasenta

4. Manifestasi klinis syok hipovolemi

5. Penatalaksanaan syok hipovolemi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

Pasien G5P4A0 usia 38 tahun hamil 32 minggu datang dengan keluhan PPV (+), lendir

(+), darah (+) dari jam 12 malam disertai nyeri yang tiba-tiba. Darah yang keluar beku

dan darah tua. Berdasarkan poin-poin yang didapatkan melalui anamnesis, ditemukan

adanya perdarahan pada kehamilan lanjut pada pasien tersebut. Penyebab dari

perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan dapat berupa solusio plasenta, plasenta

previa, vasa previa, dan ruptur uteri. Keadaan umum lemah, pucat dan mengeluhkan

pandangan menjadi kabur, lemas, serta ingin minum terus. Kondisi ini menunjukkan

adanya perdarahan ante partum yang disertai dengan gejala-gejala syok hipovolemik

Pasien sudah tidak merasakan gerakan janin sejak setelah dipijat dukun bersalin berarti

ada tanda tanda kematian janin. Dengan demikian diagnosis pasien adalah Pasien

G5P4A0 usia 38 tahun hamil 32 minggu dengan Syok Hipovolemik e.c Perdarahan Ante

Partum ec. Solusio Placenta dengan IUFD. . Untuk menentukan penyebab

perdarahannya, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut karena menentukan

penatalaksanaan yang harus dilakukan

2. Objektif :

Tanda-tanda Vital

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 90/50 mmHg

Nadi : 112 x/menit, isi dan tegangan kurang, reguler

Suhu : 36,0 °C

Pernapasan : 22 x/menit, reguler,

Keadaan umum : Tampak lemah dan pucat

Status Generalis

Kepala : Rambut tidak mudah dicabut, alopecia -

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil bulat

isokor, diameter 3mm/3mm.

Telinga : Auricula simetris, discharge -/-

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -

Mulut : Bibir sianosis -, karies dentis -, uvula di tengah, tonsil T1/T1

Leher

KGB : Tidak teraba

Tiroid : Tidak terdapat pembesaran

JVP : 5+2 cmH2O

Dada :

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan

gerak (-/-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), sikatriks (-),

Palpasi : Krepitasi (-), massa (-), fremitus taktil lapang paru kiri=kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, 2 jari medial linea midklavikularis kiri,

tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS, kanan atas di SIC II LPSD, kanan

bawah di SIC IV LPSD, dan kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS,

dan batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD

Auskultasi : S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung , striae gravidarum (+)

Auskultasi : Bising usus + normal, 4-6 kali/menit

Perkusi : Timpani, pekak

Palpasi : Nyeri tekan (+) , Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang

disebut uterus in bois (wooden uterus) (+)

Status Obstetri

- Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus, teraba tahanan

lunak besar, bulat.

Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kanan dan tahanan

putus-putus pada sebelah kiri

Loepold III : Teraba tahanan bulat keras susah digoyang

Leopold IV: konvergen

Auskultasi : DJJ tidak terdeteksi

TBJ = (32-11) 155 = 3255 gram

Status Genital

Inspeksi : Tampak perdarahan aktif, warna merah tua, keluar dari

introitus vagina air ketuban (-), Darah segar (-), darah tua (+), vulva

oedem (-), pus (-), ulcus (-)

Interna : VT tidak dilakukan

Inspekulo tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior : Edema -/-, pucat +/+, akral dingin +/+, capillary refill melambat

Inferior : Edema -/-, pucat +/+, akral dingin +/+, capillary refill melambat

Hasil pemeriksaan jasmani, mendukung diagnosis Syok Hipovolemik e.c Perdarahan

Ante Partum ec. Solusio Placenta dengan IUFD.

Diagnosis ditegakkan berdasar:

Pasien kesakitan nyeri perutnya

Keadaan umum tampak lemah dan pucat

Kesadaran somnolen

Tekanan darah turun

Nadi meningkat (pulsus frekuens), isi dan tegangan kurang

Conjungtiva anemis (+/+)

Nyeri tekan (+)

Uterus in bois (+)

DJJ tidak terdeteksi

Tampak perdarahan merah tua dari keluar dari OUI

Tidak ditemukan laserasi jalan lahir

Ekstremitas pucat (+/+).

3. ”Assessment”( penalaran klinis):

Definisi

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta sebagian atau seluruh plasenta yang

normal implantasinya diatas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak. Plasenta itu

secara normal terlepas setelah anak lahir.

Manifestasi klinis pada pasien ini adalah perdarahan pervaginam antepartum

disertai dengan rasa nyeri perut yang terus menerus, warna darah merah kehitaman

mencerminkan adanya solusio plasenta. Perdarahan ante partum dan persalinan

dapat berupa solusio plasenta, plasenta previa, vasa previa, dan ruptur uteri bila

tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas ibu.

Etiologi/faktor predisposisi

1. Hipertensi dalam kehamilan (penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, eklamsia)

2. Multiparitas, umur ibu yang tua

3. Tali pusat pendek

4. Uterus yang tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemelli anak ke-2)

5. Tekanan pads vena cava inferior

6. Defisiensi gizi, defisiensi asam folat

7. Trauma

Pada kasus ini diduga yang menjadi faktor predisposisi terjadinya solusio

adalah adanya faktor trauma dan multiparitas, dimana Os pergi ke tukang urut

karena perutnya nyeri. Diduga dengan dilakukan urutan pada perut memicu

terlepasnya plasenta.

Diagnosis Dan Gejala Klinis

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang

jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan

setelah anak lahir. Pada placenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater.

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :

1. Anamnesis

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut; kadang-kadang pasien dapat melokalisir

tempat mana yang paling sakit, dimana placenta lepas.

Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekoyong-koyong (non-

recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak

tidak bergerak lagi).

Kepala pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu

kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi

Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

Pucat, sianosis, keringat dingin.

Kelihatan darah keluar pervaginam.

3. Palpasi

Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplacenter hematoma; uterus

tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois

(wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.

Nyeri tekan terutama di tempat placenta tadi terlepas.

Bagian-bagian janin susah dikenali, karena uterus tegang.

4. Auskultasi

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140,

kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila placenta yang terlepas lebih

dari sepertiga.

5. Pemeriksaan Dalam

Servic bisa telah terbuka atau masih tertutup.

Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik

sewaktu his maupun diluar his.

Kalau ketuban sudah pecah dan placenta sudah terlepas seluruhnya, placenta ini

akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan dalam, disebut prolapsus

placenta, ini sering dikacaukan dengan placenta previa.

6. Pemeriksaan Umum

Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit

vaskuler, tapi lamba laun turun dan pasien jatuh syok.

Nadi cepat, kecil dan filiformis.

7. Pemeriksaan Laboratorium

Urin

Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit

Darah

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena pada solusio placenta sering terjadi kelainan pembekuan darah

ahipofibrinogemia, maka diperiksa pula COT (Clot Observation Test) tiap 1

jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar

normalnya 150 mg%).

8. Pemeriksaan Plasenta

Sesudah bayi dan placenta lahir, kita periksa placentanya. Biasanya tampak tipis dan

cekung di bagian placenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah

beku di belakang placenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

Penatalaksanaan

1. Ekspektatif

Kriteria:

a. Keadaan Umum baik

b. Solutio plasenta ringan

c. Usia gestasi < 37 minggu/TBJ < 2500 g

Penggunaan tokolitik pada penatalaksanaan solusio plasenta masih kontroversial,

dan dipertimbangkan hanya pada pasien yang hemodinamik stabil, tidak terdapat

gawat janin, dan pada janin prematur di mana penggunaan kortikosteroid masih

bermanfaat, serta untuk memperlambat kelahiran untuk janin yang belum viable.

2. Aktif

Kriteria:

a. Keadaan Umum jelek

b. Usia gestasi > 37 minggu / TBJ > 2500 g

c. Solutio plasenta ringan/sedang/berat

Aktif

Amniotomi + drip tetes pitosin ( RL + 5 unit pitosin)

Kala II dipercepat

Tindakan

1. Perbaiki keadaan umum (sebaiknya kalau berat pasang CVP):

a. Resusitasi cairan / perbaiki hipovolemik/atasi syok dan anemia:

1. Darah (kalau ada darah segar)

Mengganti darah yang hilang 1000-2000 ml ( 2-4 g fibrinogen)

Transfusi menurut Trocantins :

- TD < 50 mmHg : 20-40 ml/menit

- TD 50 – 100 mmHg : 15-20 ml/menit

- TD > 100 mmHg : 6 ml /menit

Lihat reaksi transfusi pada 50 ml pertama pada setiap botol darah.

2. Cairan

Jangan berikan plasma expander karena akan terjadi reaksi:

Fibrinogen + plasma expander ---- fibrinogen plasmaExpander kompleks

----- kadar fibrinogen akan menurun. Berikan Na Cl fisiologis, Ringer,

ringer laktat, dekstrose, Aminofusin.

Terapi aktif

Prinsip : kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera

dilahirkan dan perdarahan berhenti, misalnya dengan operatif obstetrik.

Langkah-langkah :

b. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta

pimpin partus spontan.

c. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan

pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks.

d. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun

sampai Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vacum atau

forcep; tetapi bila janin meninggal, lakukan embriotomi.

e. Sectio sesarea biasanya dilakukan pada keadaan :

Solusio placenta dengan anak hidup, pembukaan kecil.

Solusio placenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi

pembukaan masih kecil.

Solusio placenta dengan panggul sempit atau letak lintang.

f. Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau

hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau

tidak cukup. Selain itu juga pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang

tidak baik.

g. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi

reproduksi ingin dipertahankan.

h. Pada hipofibrinogenemia berIkan darah segar beberapa kantung; plasma darah;

dan fibrinogen 4-6 gram.

Kesimpulan penyebab perdarahan pada pasien ini didapatkan dari hasil

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium.

Perlu diperhatikan bahwa pada saat solusio plasenta didiagnosis maka pada saat

itu juga masih ada darah yang sudah keluar dari pembuluh darah akan tetapi masih

terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah

pengganti.

Pada pasien ini, ketika terjadi perdarahan hebat, mulai mengalami penurunan

kesadaran dengan hemodinamik tidak stabil. Hal ini menyebabkan syok hipovolemik

akibat kehilangan darah banyak dan memerlukan tindakan yang cepat untuk mengganti

darah yang hilang serta mengatasi syok hopovolemik yang terjadi.

4. ”Plan” :

Diagnosis: penyebab perdarahan pada pasien ini adalah solusio plasenta. Perdarahan ini

menyebabkan pasien jatuh ke dalam kondisi syok hipovolemi akibat kehilangan darah.

Terapi:

Pasang IV line 2 jalur, loading NaCl 0,9% 250 cc, jika kondisi syok belum teratasi,

loading lagi NaCl 250 cc dan ditambahkan jalur infus ke-3 jika diperlukan dan

waspada adanya edema pulmo

Inj. Vitamin K 10 mg iv

Inj. Asam traneksamat 1 gr IV

Inj. ADONA 1 amp drip

Gastrul 1 SL

Synto 10 k drip dalam 500 cc

1Cek darah rutin (Cyto)

Bila Hb <8 gr/dl, transfusi PRC dengan target Hb 10 gr/dl

Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk:

1. Mengatasi syok hipovolemik

2. Mengatasi perdarahan akibat atonia uteri

3. Memperbaiki kontraksi uterus

Pada kasus perdarahan sebelum persalinan sangat mungkin menyebabkan syok

hipovolemi karena kehilangan darah. Oleh karena itu, pertama-tama harus distabilkan

terlebih dahulu kondisi hemodinamiknya yaitu dengan resusitasi cairan menggunakan

kristaloid dengan akses IV 2 jalur atau 3 jalur jika diperlukan. Pada pasien ini diperlukan

resusitasi karena sudah menunjukkan adanya syok hipovolemi.

Penatalaksanaan lain yang bisa membantu untuk menghentikan perdarahan ialah

pemberian asam traneksamat, vitamin K, dan ADONA. Jika Hemoglobin (Hb) < 8 gr/dl

atau perdarahan masif dan terdapat tanda-tanda kegagalan sirkulasi maka pasien harus

segera dilakukan transfusi. Pasien harus dilakukan monitoring secara ketat meliputi

status hemodinamik, balance cairan, adanya edema pulmo post resusitasi cairan, dan

yang paling penting adalah kontraksi uterus dan perdarahan dari jalan lahir. Janin yang

sudah tidak ada tanda tanda kehidupannya sebaiknya segera dikeluarkan agar tidak

membahayakan ibu dengan di induksi atau di percepat kala II nya agar janin yang telah

mati bisa segera dilahirkan.

DOKTER INTERNSIP,

Majenang, Oktober 2015

DOKTER PENDAMPING,

dr. Githa Ayu Astarika dr. Nur Cahyono A.

Lampiran

Follow up

TanggalPerjalanan Penyakit

PlanningSubyek Obyektif Assesment

08/7/2014

Pkl 18.45

S : Perdarahan pervaginan (+) warna merah tua (+) nyeri

perut (+)

O : Ku/Kes : lemah /CM

VS : TD 90/50 mmHg

N 112 x/menit RR 28x/menit

Mata : CA +/+, Sklera ikterik -/-, RC +/+ PBI

3mm/3mm

Thorax : P : SD vesikuler +/+, rbh -/-, rbk -/-,

wheezing -/-

C : S1>S2, reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen : Cembung, BU (+), timpani,

Status Genitalia

Inspeksi : Tampak perdarahan aktif, warna merah

tua, keluar dari introitus vagina

Inspekulo : vagina tenang, tidak tampak laserasi jalan

lahir, tampak darah keluar dari

Ostium Uteri Externa, stolsel +

Extremitas : anemis +/+, edema -/-

Ass : Perdarahan antepartum ec Solusio Plasenta dengan

syok hipovolemi

IV line 2 jalur,

loading NaCl

Inj. Vitamin K

10 mg iv

Inj. Asam

traneksamat 1 gr

IV

Inj. ADONA 1

amp drip

Pro konsul

Sp.OG

Cek darah rutin

(Cyto)

Bila Hb <8 gr/dl,

transfusi PRC

dengan target

Hb 10 gr/dl

08/7/2014

Pukul 19.45

S : Nyeri masih berlanjut (+)

O : Ku/Kes : lemah /somnolen

VS : TD 100/60 mmHg


Laboratorium

Hb 7,0


syok hipovolemi

Terapi lanjut

Transfusi PRC 2

kolf

Awasi edema

pulmo

Awasi syok

berulang

08/7/2014

Pukul 21.50

S : Perdarahan (+)

O : Ku/Kes : lemah /CM

VS : TD 110/70 mmHg S 36,2 0C



syok hipovolemi

Terapi lanjut

Pro Konsul

Sp.OG, instruksi

percepat Kala II

untuk janin yang

IUFD dengan

pemberian

Gastrul 1 SL

Synto 10 drip

dalam RL 500 cc

08/7/2014

Pukul 23.50

Pkl 00.50

S : Perdarahan berkurang

O : Ku/Kes : CM

VS : TD 110/80 mmHg

N 90 x/menit, lemah RR 24x/menit


syok hipovolemi

Syok teratasi

Terapi lanjut

Evaluasi

KU,TTV

Kala II,III,IV

IUFD

Solutio Plasenta Githa BAruuuuu

Documents

Transcript of Solutio Plasenta Githa BAruuuuu