H E R N I AH E R N I A

Denny SeptarendraLab. Bedah F.K. Unair / R.S. Dr. Soetomo

Surabaya

Definisi :Definisi : Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih

diliputi peritoneum.diliputi peritoneum.

• Lokalisasi : 75 % di pelipatan paha (groin).• MACAM I : HERNIA EKSTERNA

1. Hernia Inguinalis Lateralis. 2. Hernia Inguinalis Medialis. 3. Hernia Femoralis. 4. Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,petit -

Spigelian dan Perinialis.

• II : HERNIA INTERNA 1. Hernia Obturatoria2. Hernia diafragmatika3. Hernia Foramen Winslowi4. Hernia Ligament Treitz

Patologi Anatomi :Patologi Anatomi :

Anatomi Pelipatan paha (groin)Anatomi Pelipatan paha (groin)

• 1. Muskulus Obl. Abd.Ekstermus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.

• 2. Muskulus Obl.Abd.Internus.• 3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendon• 4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS

sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.

• 5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.• 6. Fascia Transversa• 7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined

tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.

Anatomi Pelipatan Paha :Anatomi Pelipatan Paha :• 8. Kanalis Inguinalis : dibentuk oleh :

1. Bag.ventral : App. M.O.E.2. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.

3. Bag. Dorsal : Fascia transversa.4. Bag. Kranial : Conjoined tendon.

• 9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke testis.

• 10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh tepi leteral musk.rektus (bag.med.),Vasa epigastrika inferior (bg.lateral)dan lig.Inguinal (bg. Inferior). Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.

• 11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.

• 12. Nervus ileo hipogastrika dan ileo inguinalis.

Gambar anatomi lapisan Gambar anatomi lapisan dinding perut (groin)dinding perut (groin)

Lapisan dinding perut lebih Lapisan dinding perut lebih dalam.dalam.

12

3

Hernia ing. Lat.

Hernia ing. Med.

Anulus internus

Segi tigaH a s s e l b a c h

Gambar:1 Gambar:3

Gambar:2 Gambar:4

PENYEBAB HERNIA :PENYEBAB HERNIA :

1. Kongenital : 1 Hernia inguinalis lateralis

2 Hernia Umbilikalis

3 Hernia foramen Bochdalek

2. Acquired :1. Hernia sikatrikalis

2. Hernia inguinalis medialis

3. Hernia femoralis

4. Obturatoria, dan lain lain.

Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis LateralisLateralis

Hernia Inguinalis lateralis

Peta anatomi Hernia ing.Lateralis

Usus keluarMelalui lapisan

LapisanPeritoneum

Fascia transv.M.T.A.M.O.I.M.O.E.

Faktor penyebab acquired :Faktor penyebab acquired :

• TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :• Batuk batuk khronis• Konstipasi• Gangguan miksi sering mengejan

BPH,striktur urethra,stenosis urethra• Ascites• Pekerjaan yang berat

Kelemahan otot dinding abdomen : • Obesitas• Kakeksia

Gejala klinis ( pemeriksaan ) :Gejala klinis ( pemeriksaan ) :

• Anamnesa :– Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang

timbul bila berdiri, mengejan atau batuk.– Benjolan menghilang bila berbaring.– Kadang kadang nyeri(kemeng).– Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang

dapat menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat : batuk,gangguan miksi,defekasi.

– Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.

Pemeriksaan Status Lokalis :Pemeriksaan Status Lokalis :

• Posisi berbaring,bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya olehpenderita).

• ZIEMAN TEST :• hernia kanan diperiksa

dengan tangan kanan.• Penderita disuruh batuk :• jari ke 2 : Hernia ing.lat.• jari ke 3 : hernia ing

med.• jari ke 4 : hernia

femoralis.

23

4

PEMERIKSAAN FINGER TEST :

• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

• Dimasukkan lewat skro -tum melalui anulus eks. ke kanal inguinal.

• Penderita disuruh batuk:• Bila impuls diujung jari

Hernia ing.lateral

• Bila impuls disamping -jari : Hernia ing. Med.

PEMERIKSAAN THUMB TEST :PEMERIKSAAN THUMB TEST :

• Anulus internus ditekan -dengan ibujari dan pen -derita disuruh mengejan

• Bila keluar benjolan ber -arti Hernia ing.med.

• Bila tidak keluar benjolan -berarti Hernia ing. Lat.

Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan hernia :

Pemeriksaan ini mencari kemungkinan Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal adanya tekanan intra peritoneal meningkat sebagai penyebab timbulnya meningkat sebagai penyebab timbulnya hernia.hernia.

1.1. Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?

2.2. Thoraks : adakah batuk ,asthma?.Thoraks : adakah batuk ,asthma?.

3.3. Abdomen : adakah asites?,tumor?.Abdomen : adakah asites?,tumor?.

4.4. Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.

Diagnosa banding :Diagnosa banding :

Hernia ing. Medialis atau femoralis.Hernia ing. Medialis atau femoralis. Limfadenitis.Limfadenitis. Absces dingin asal dari spondilitis (tu Absces dingin asal dari spondilitis (tu

–berkulosis)–berkulosis) Varikokel (biasanya kiri )Varikokel (biasanya kiri ) Tumor testis, orchitis.Tumor testis, orchitis. Kriptorkhismus.Kriptorkhismus.

Pengobatan :Pengobatan :

Paling baik adalah Paling baik adalah OPERASI.OPERASI. Konservatif :Konservatif :Sabuk TRUSSSabuk TRUSS bila ada bila ada kontra indikasi atau menolak kontra indikasi atau menolak operasi.operasi.

Nama operasi Nama operasi HERNIOPLASTYHERNIOPLASTY adalah adalah herniotomi disertai dengan tindakan herniotomi disertai dengan tindakan plastik:plastik:Bassini,Halstedt,Fergusson,SBassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice dan pemakaian mesh houldice dan pemakaian mesh (Lichtenstein)(Lichtenstein)

Untuk bayi/anak tak perlu plastik.Untuk bayi/anak tak perlu plastik.

Tehnik pembedahan cara BASSINI Tehnik pembedahan cara BASSINI yaitu menjahit yaitu menjahit conj.tendon&lig.ing.conj.tendon&lig.ing.

Tehnik hernioplasty cara Tehnik hernioplasty cara ShouldiceShouldice

Tehnik operasi pemasangan MESH Tehnik operasi pemasangan MESH (Lichtenstein)(Lichtenstein)

Prolene mesh dipasang untuk

menutup Segitiga Hasselbach dan mempersempit anu

lus internus

Prolene mesh

Sabuk truss dan pemakaiannyaSabuk truss dan pemakaiannya

Hernia Inguinalis Medialis (directa)Hernia Inguinalis Medialis (directa)

• Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perut.

• Tanda tanda klinis :– Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.– Benjolan keluar masuk dengan mudah.– Jarang didapat pada wanita atau anak anak.– Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).– Biasanya bilateral.– Benjolan keluar melalui Segitiga

Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus.– Jarang terjadi Inkarserata.

Gambar hernia inguinalis Gambar hernia inguinalis medialis dengan Hasselbachmedialis dengan Hasselbach

Pengobatan hernia ing.medialis :Pengobatan hernia ing.medialis :

• Kecil, tak perlu tindakan.• Bila benjolan besar atau

mengganggu :• Konservatif Sabuk truss,• Operasi :HERNIOPLASTY.• Kantong hernia dicari dida

• lam segitiga Hasselbach.

Pembedahan pada hernia ing. Medialis:Pembedahan pada hernia ing. Medialis:

Hernia FEMORALIS :Hernia FEMORALIS :

• Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.• Predisposisi : banyak anak, berat badan

turun, dan tonus otot menurun.• Gejala klinis :

– Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )– Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale

disebelah medial dari vasa femoralis.– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa

ovalis.– Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia

keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea.

Hernia FEMORALISHernia FEMORALIS

Diagnosa banding :Diagnosa banding : hernia ing.lateralis atau medialishernia ing.lateralis atau medialis varises vena saphena varises vena saphena limfadenopati limfadenopati lipoma. lipoma.• Terapi :

– Sebaiknya operasi karena sering inkarserata

– Tehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi kedua

nya.

Operasi pada hernia Operasi pada hernia femoralis :femoralis :

Operasi lewat femoralAtau below approach

Operasi melalui inguinal atau

Upper apprroach( above )

Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis• Penyebab : Kongenital :terjadi sejak lahir. Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,tumor abd.besar. Gejala pada anak :• bila menangis umbilikus menonjol.

• jarang terjadi inkarserata.• bila diameter < 2cm – menutup sendiri.• terapi dibantu dengan pemasangan uang

logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.

Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis dewasa :Hernia umbilikalis dewasa :

• Gejala :– Mual mual dan kadang muntah.– Nyeri di perut bagian atas.– Benjolan berbentuk bulat, isi kantong

omentum,lobulated seperti lipoma.– Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

Hernia EpigastrikalisHernia Epigastrikalis

• Kantong keluar melalui linea alba dian tara Xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelem ahan atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh darah.

• Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.

• Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar kebelakang, kadang disertai mual-muntah.

• Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila mengejan.

• Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.• Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.

Gambar hernia Epigastrikalis Gambar hernia Epigastrikalis dengan penampangnyadengan penampangnya

Hernia Sikatrikalis :Hernia Sikatrikalis :

• Timbul akibat operasi laparotomi, appen dektomi, kholesistektomi.

• Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak menutup timbul hernia.

• Faktor penyebab :– umur (tua ), - keadaan umum jelek,– obesitas - infeksi– ascites - tekanan intra abd. – kesalahan operator, pemilihan bahan

jahitan.Terapi : pasang korset, Operasi.

Hernia ventralis Hernia ventralis

H.Sikatrikal

Hernia ObturatoriaHernia Obturatoria

• Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi ileus.

• Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus obstruksi.

• Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.• Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks

tensi – adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).• VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.• Terapi : Laparotomi – tutup defect.

Gambaran Hernia ObturatoriaGambaran Hernia Obturatoria

Gambar

For.obturator

Komplikasi hernia :Komplikasi hernia :

• 1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.

• 2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.

• 3. Strangulata : adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang isi kantong nekrose.

Hernia inkarserata atau strangulata :Hernia inkarserata atau strangulata :

Strangulata-ischemia

Inkarserata

Istilah istilah pada Istilah istilah pada Hernia :Hernia :• Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.

Menonjol sampai diluar anulus eksternus.

• Hernia inkompleta : belum mencapai anu lus eksternus.

• Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel.

• Hernia Richter : isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak mengalami gangguan pasase usus.

L I T R E R I C H T E R

Istilah lanjutan :Istilah lanjutan :• Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia

isi kantong suatu organ retro peritoneal, con toh buli-buli, sekum.

• Pantaloon hernia : adalah hernia ing. Med. Dan hernia ing. Lat, berada dalam satu sisi.

• Maydle (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W perlu eksplorasi usus yang didalam –nekrose??.

• Reposition en mass : adalah hernia inkarsera- ta karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia

MAYDLE HERNIA atau W Lis

Bagian luar

Bagian dalam

Pada hernia tipe W lis perlu Pada hernia tipe W lis perlu diperhatikan :diperhatikan :

• Bagian dalam dari usus yang terjepit

• Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong cincin hernia.

• Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga memerlukan tindakan reseksi.

• Usus dikatakan baik (viable) apabila warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.

Reposition en mass (reduction en mass)

Harus dioperasi

Pada hernia inkarserata Pada hernia inkarserata benjolan hilang /masuk perlu benjolan hilang /masuk perlu

observasi :observasi :• 1. Isi kantong masuk – membaik, pende

rita operasi elektif dg. Persiapan.• 2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose -

perforasi PERITONITIS Op.emergency.• 3. Isi kantong seolah olah masuk, penderi

ta masih nyeri dan kembung ada tanda ileus obstruksi (reposision en mass) harus segera dioperasi.