HEPATOMA-refarat

HEPATOMA

I. PENDAHULUAN

Hepatoma merupakan tumor ganas primer di hati yang berasal dari sel

parenkim atau epitel saluran empedu. Yang pertama (dikenal sebagai karsinoma

hepatoseluler) merupakan 80-90% keganasan hati primer, yang terakhir disebut

sebagai kolangiokarsinoma. Sekitar 75% penderita karsinoma hepatoselular

mengalami sirosis hati, terutama tipe alkoholik dan pasca nekrotik. Pedoman

diagnostik yang paling penting adalah memburuknya penyakit pasien sirosis yang

tidak diketahui sebabnya dan pembesaran hati dalam waktu cepat. 1,2

Hepatoma primer secara histologis dibagi menjadi 3 jenis, yaitu: 3

1. Karsinoma hepatoselular, hepatoma primer yang berasal dari sel hepatosit

2. Karsinoma kolangioselular, hepatoma primer yang berasal dari epitel saluran

empedu intrahepatik

3. Karsinoma campuran hepatoselular dan kolangioselular.

II. EPIDEMIOLOGI

Hepatoma meliputi 5,6% dari seluruh kasus kanker pada manusia serta

menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada perempuan

sebagai kanker yang paling sering terjadi di dunia, dan urutan ketiga dari kanker

system saluran cerna setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. Di Amerika

Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma. Angka

kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma

yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling

sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi. Sekitar 80% dari

kasus hepatoma di dunia berada di negara berkembang seperti Asia Timur dan

Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang diketahui sebagai wilayah dengan

prevalensi tinggi hepatitis virus.1,4

1

Hepatoma jarang ditemukan pada usia muda, kecuali di wilayah yang

endemic infeksi hepatitis B virus (HBV) serta banyak terjadi transmisi HBV

perinatal. Umumnya di wilayah dengan kekerapan hepatoma tinggi, umur pasian

hepatoma 10-20 tahun lebih muda daripada umur pasien hepatoma di wilayah

dengan angka kekerapan hepatoma rendah. Di wilayah dengan angka kekerapan

hepatoma tinggi, rasio kasus laki-laki dan perempuan dapat sampai 8:1. 1

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPAR

III. A. ANATOMI HEPAR

2

Ket:

1. Ligamentum coronarium

2. Lobus hepatis dextra

3. Vesica biliaris

4. Diafragma

5. Lobus hepatis sinistra

6. Ligamentum falciforme

Gambar 1. Hepar tampak anterior dan posterior, dikutip dari kepustakaan nomor 7

Hati merupakan organ terbesar pada tubuh, menyumbang sekitar 2% berat

tubuh total atau sekitar 1,5 kg pada rata-rata manusia dewasa. Hati menempati

sebagian besar kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat metabolism

tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks. Batas hati sejajar dengan ruang

intercostalis V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga

VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah

transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat

mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatika, vena porta, dan duktus

3

Ket:

1. Appendix fibrosa hepatis

2. Lobus caudatus

3. Lobus hepatis sinistra

4. Arteri hepatika propria

5. Ligamentum teres hepatis

6. Lobus quadrates

7. Vesica biliaris

8. Lobus hepatis dextra

9. Vena porta hepatis

10. Vena cava inferior

koledokus. Sistem porta terletak di depan vena kava dan dibalik kandung

empedu.1,8

Pasokan darah ke hati sangat kaya, 20-25% dari cairan darah ke hati

berasal dari arteri hepatika, 75-80% dari vena porta. Pada hati normal, ratio

oksigen arteri hepatik dan vena porta adalah 50%:50%, bila terjadi sirosis berubah

menjadi 75%:25%. Pasokan darah hepar sebagian besar dari arteri hepatik, hanya

darah untuk bagian tepi berasal dari vena porta.1

Gambar 2. Hepar dengan pencitraan ultrasonografi, dikutip dari kepustakaan

nomor 7

III. B. FISIOLOGI HEPAR : 19

4

1

2

7

6

5

4

3

Ket:

1. Vena hepatika sinistra

2. Vena cava inferior

3. Pulmo dexter lobus inferior

4. Diafragma

5. Vena hepatika dextra

6. Vena hepatika intermedia

7. Dinding abdomen

1. Pembentukan dan ekskresi empedu (metabolisme garam empedu dan pigmen

empedu)

Garam empedu penting untuk pencernaan dan absorbs lemak serta vitamin

larut lemak dalam usus, bilirubin (pigemen mpempedu utama) merupakan

hasil akhir metabolism pemecahan eritrocyt yang sudah tua, proses konjugasi

berlangsung dalam hati dan diekskresi kedalam empedu

2. Metabolidme karbohidrat (glikogenesis glikogenolisis, glukoneogenesis) dan

metabolism protein, serta sintesis protein, hati berperan penting dalam

mengatur kadar glukosa darah normal menyediakan energy untuk tubuh.

Karbohidrat disimpan dalam hati dalam bentuk glikogen. Protein serum yang

disentesis oleh hati adalah albumin serta globulin alfa dan beta (gamma

globulin tidak). Faktor pembekuan darah yang disentesis oleh hati adalah

fibrinogen (1), protrombin (II), dan factor V, VII, IX, dan X, sedangkan

vitamin k merupakan kofaktor yang penting dalam sintesis semua factor ini

kecuali factor V

3. Pembentkan urea, penyimpanan protein (asam amino), metabolism lemak,

ketogenesis, sintesis kolesterol,dan penimbunan lemak. Urea dibentuk

semata-mata dalam hati dari amoniak (NH3) yang kemudian diekskresi dalam

feses , NH3 dibentuk dari deaminasi asam amino dan kerja bakteri usus

terhadap asam amino. Hidrolisisi trigleserida, kolesterol,fosfolipid, dan

lipoprotein (diabsorbsi dari usus) menjadi asam lemak dan gliserol, hati

memgang peranan utama dalam sintesis kolesterol, sebagian besar diekskresi

dalam empedu sebagai kolesterol dan asam kolat

4. Penimbunan vitamin dan mineral. Vitamin larut lemak A D E Kdisimpan dalam

hati juga vitamin B12 tembaga dan besi

5. Metabolism steroid. Hati menginaktifkan dan menyekresi aldosteron

glukokortikoid, ekstrogen, progresteron dan testoteron.

6. Detoksifikasi, hati bertanggung jawab atas biotransformasi zat-zat berbahaya

(obat) menjadi zat-zat yang tidak berbahaya yang kemidian diekskresi oelh

ginjal

5

7. Gudang darah dan filtrasi. Sinusoid hati merupakan depot darah yangn mengalir

kermbali dari vena cava (gagal jantung kanan ), kerja fagositik sel kuffer

membuangn bakteri dan debris dari darah.

IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor

dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi, dan transformasi, serta peran onkogen

dan gen terkait. Walaupun penyebab pasti hepatoma belum diketahui, tetapi sudah

dapat diprediksi factor risiko yang memicu hepatoma, yaitu: 1,3,4,5,6

1. Virus hepatitis B (HBV)

Karsinogenitas virus hepatitis B terhadap hati mungkin terjadi melalui proses

inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam

DNA sel penjamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berintegrasi dengan gen

hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi

sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenitas hati. Siklus sel dapat

diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespons

nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau

beberapa gen yang berubah akibat HBV.

2. Virus hepatitis C (HCV)

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas

nekroinflamasi kronik dan sirosis hati. Dalam meta analisis penelitian,

disimpulkan bahwa risiko terjadinya hepatoma pada pengidap infeksi HCV adalah

17 kali lipat dibandingkan dengan risiko pada bukan pengidap.

3. Sirosis hati

Sirosis hati merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia dan

melatarbelakangi lebih dari 8-% kasus hepatoma. Komplikasi yang sering terjadi

pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati

hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom hepatorenal adalah suatu keadaan

pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan fungsi hati, hipertensi portal, yang

6

ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan sirkulasi darah. Sindrom ini

mempunyai risiko kematian yang tinggi.

4. Aflatoksin

Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur

Aspergillus. Dari percobaan binatang, diketahui bahwa AFB1 bersifat

karsinogenik. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen

utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA

maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan

AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

5. Obesitas

Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease

(NAFLD), khususnya nonalcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat

berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapt berlanjut menjadi

Hepatocelluler Carcinoma (HCC).

6. Diabetes mellitus

Pada penderita DM, terjadi perlemakan hati dan steatohepatis non-alkoholik

(NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan

insulin-like growth hormone faktors (IGFs) yang merupakan faktor promotif

potensial untuk kanker

7. Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat

alkohol berisiko untuk menderita hepatoma melalui sirosis hati alkoholik.

8. Faktor risiko lain

Bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko hepatoma namun

lebih jarang ditemukan, antara lain:

a. Penyakti hati autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier primer

b. Penyakit hati metabolik : hemokromatosis genetik, defisiensi antiripsin-alfa1,

Wilson disease

c. Kontrasepsi oral

7

d. Senyawa kimia : thorotrast, vinil klorida, nitrosamine, insektisida organoklorin,

asam tanik.

V. PATOFISOLOGI

Mekanisme karsinogenesis hepatoma belum sepenuhnya diketahui, apapun

agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui

peningkatan perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan

regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini

dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivasi

oksigen sellular atau inaktivasi gen suppressor tumor, yang mungkin bersama

dengan kurang baiknya penanganan DNA mismatch, aktivasi telomerase, serta

induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronik, alkohol

dan penyakit hati metabolik seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-

alfa1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik,

regenerasi, dan sirosis). Aflatoksin dapat menginduksi mutasi pada gen

suppressor tumor p53 dan ini menunjukkan bahwa faktor lingkungan juga

berperan pada tingkat molekular untuk berlangsungnya proses hepatogenesis.1

8

Gambar 4 pathofisiologi hepatocelluler carcinoma/hepatoma, dikutip dari

kepustakaan no 13

VI. DIAGNOSIS

A. Gambaran Klinis

Hepatoma Sub Klinis

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau satdium dini adalah pasien

yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan

melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. 3

Hepatoma Fase Klinis

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut,

manifestasi utama yang sering ditemukan adalah: 3

1. Nyeri abdomen kanan atas, hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang

berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan

atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk intermitten atau terus-

menerus, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor

tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri

abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan rupture

hepatoma.

2. Massa abdomen atas, hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas

hati bergeser ke atas, pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali di

bawah arcus costa tapi tanpa nodul, hepatoma segmen inferior lobus kanan

sering dapat langsung teraba massa di bawah arcus costa kanan. Hepatoma

lobus kiri tampil sebagai massa di bawah processus xiphoideus atau massa di

bawah arcus costa kiri.

3. Perut membesar disebabkan karena asites.

4. Anoreksia, timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal.

9

5. Penurunan berat badan secara tiba-tiba.

6. Demam, timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor,

jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai

menggigil.

7. Ikterus, kulit dan sklera tampak kuning, umumnya karena gangguan fungsi

hati, juga dapat karena sumbatan kanker di saluran empedu atau tumor

mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

8. Lainnya, perdarahan saluran cerna, diare, nyeri bahu belakang kanan, edema

kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya. Manifestasi sirosis hati yang

lain seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi,

venadilatasi dinding abdomen, dll. Pada stadium akhir hepatoma sering

tombul metastasis paru, tulang, dan banyak organ lain.

Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer: 3

Ia : Tumor tunggal berdiameter ≤ 3 cm tanpa emboli tumor, tanpa metastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh: Child A

Ib : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan ≤ 5 cm, di

separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal

ataupun jauh: Child A

IIa : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan ≤10cm, di

separuh hati, atau dua tumor dengan gabungan ≤5cm, dikedua belahan hati

kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe

peritoneal ataupun jauh; Child A

IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan ≥ 10cm, di separuh

hati, atau tumor multiple dengan gabungan ¿5cm, dikedua belahan hati kiri

dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal

ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor dipercabangan vena portal,

vena hepatika atau saluran empedu dan atau Child B

10

IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh utama vena

porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe peritoneal atau jauh,

salah satu daripadanya; Child A atau B

IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis; Child C.

Gambar 5. Carcinoma Hepatocellular, dikutip dari kepustakaan no 19

Biasanya sel-sel ini menyerupai hati yang normal dengan trabekular padat atau

prosessus seperti jari tangan yang padat, biasanya sel tumor lebih kecil dari sel

hati normal. 11

Gambar 6.Histologi Hepatocelluler Hepatoma, dikutip dari kepustakaan no 19

11

Histologi, memperlihatkan sel tumor dengan sotoplasma yang jernih tak

berwarna, sering berbusa tau bervakuolisasi lipid dan glikogen berlebihan dalam

sitoplasma. Sering keadaan ini berhubungan dengan hipoglekemia dan

hiperkolesterolemia serta mempunya prognosis yang bervariasi 11

B. Pemeriksaan Radiologi

1. Ultrasonografi Abdomen

Ultrasonography (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic untuk

memeriksa alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran

anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya.10

Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan AFP, pasien sirosis hati

dianjurkan menjalani pemeriksaan setiap 3 bulan. Untuk tumor kecil pada pasien

dengan risiko tinggi, USG lebih sensitif daripada AFP serum berulang. Sensitifitas

USG untuk neoplasma hati berkisar antara 70-80%. 1

Secara umum pada USG sering diketemukan adanya hepar yang

membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intra hepatik dengan

struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal. Biasanya menunjukkan

struktur eko yang lebih tinggi disertai nekrosis sentral berupa gambaran hipoekoik

sampai anekoik akibat adanya nekrosis, tepinya irregular. Yang sangat sulit adalah

menentukan hepatoma pada stadium awal di mana gambaran struktur eko yang

masih isoekoik dengan parenkim hati normal. 9

Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI, dan angiografi kadang

diperlukan untuk mendeteksi hepatoma, namun karena kelebihannya, USG masih

tetap merupakan alat diagnostik yang paling popular dan bermanfaat. 1

12

Gambar 7. USG menunjukkan massa hyperechoic mewakili karsinoma

hepatoseluler. Di kutip dari kepustakaan 5.

Gambar 8. Hepatocellular carcinoma, dikutip dari kepustakaan nomor 14

2. CT Scan

CT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin penting untuk diagnosis lokasi

dan sifat hepatoma. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan

lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh

darah dan penentuan modalitas terapi.9

13

Gambar 9.CT scan hepatoma, dikutip dari kepustakaan nomor 9

3. MRI

MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak memakai kontras berisi

iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran

empedu dalam hati, juga cukup baik memperlihatkan struktur internal jaringan

hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivtas aneka terapi.

Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang

dari 1 cm dengan angka keberhasilan 55%.3

Gambar 10. MRI yang menunjukkan tiga wilayah yang terpisah (ditunjukkan

dengan panah) dari metastasis hati. Di kutip dari kepustakaan 8

4. Angiografi arteri hepatika

Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode kateterisasi arteri

femoralis perkuran untuk membuat angiografi organ dalam, kini angiografi arteri

hepatika selektif atau supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting

dalam diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasive,

14

penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang baik.

Angiografi dilakukan melalui melalui arteri hepatika. 3, 11

Gambar 11. Angiografi dikutip dari kepustakaan nomor 8

C. Pemeriksaan Patologi Anatomi

1. Penanda Tumor

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel

hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.

Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP meningkat pada 60-

70% pada pasien hepatoma, dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic

atau sangat sugestif hepatoma.1

2. Biopsi hati

Biopsi hati perkutan dapat diagnostik jika sampel diambil dari daerah lokal

dengan ultrasound atau CT. karena tumor ini cenderung akan ke pembuluh darah,

biopsi perkutan harus dilakukan dengan hati-hati. pemeriksaan sitologi cairan

asites adalah selalu negatif untuk tumor. kadang-kadang laparoskopi atau

minilaparatomi, untuk biopsi hati dapat digunakan. pendekatan ini memiliki

keuntungan tambahan kadang mengidentifikasi pasien yang memiliki tumor

cocok untuk hepatectomy parsial. 11

VII. Diagnosa Banding

1. Hemangioma

Hemangioma merukapakan tumor terlazim dalam hati, tumor ini biasanya

subkapsular pada konveksitaslobus hepatis dexter dan kadang-kadang

berpedunkulasi. Ultrasonografi memperlihatkan bercak-bercak ekogenik soliter

15

dengan batas licin berbatas tegas. Pada foto polos biasanya memperlihatkan

kapsul berkalsifikasi.16

Gambar 12. haemangioma, dikutip dari kepustakaan nomor 7

2. Abses hepar

Sangat sukar dibedakan anatara abses piogenik dan amebik. Biasanya sangat

besar, kadang-kadang multilokular. Struktur eko rendah sampai cairan (anekoik)

dengan adanya bercak-bercak hiperekoik (debris) di dalamnya. Tepinya tegas,

irregular yang makin lama makin bertambah tebal.9

Gambar 13. Abses hepar , dikutip dari kepustakaan nomor 7

3. Tumor metastasis

Hepar adalah organ yang paling sering menjadi tempat tumor metastasi setelah

kelenjar limfe. Gambaran eko bergantung pada jenis asal tumor primer. Jadi dapat

16

berupa struktur eko yang mungkin lebih tinggi atau lebih rendah daripada jaringan

hati normal.8

Gambar 14. Metastasis pada hati dari kanker paru-paru, dikutip dari kepustakaan

nomor 7

VIII. TERAPI

Terapi Operasi

1. Reseksi Hepatik

Untuk pasien dalam kelompok non sirosis yang biasanya mempunyai fungsi

hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien

sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal

hati yang dapat menurunkan angka harapan hidup. Kontra indikasi tindakan ini

adalah metastasis ekstrahepatik, hepatoseluler karsinoma difus atau multifokal,

sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan

pasien menjalani operasi. 1

2. Transplantasi Hati

17

Transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan

menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi. Kematian pasca

transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor di dalam maupun di luar

transplant. Tumor yang berdiameter kurang dari 3 cm lebih jarang kambuh

dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm. 1

3. Terapi Operatif non Reseksi

Karena tumor menyebar atau alasan lain yang tidak dapat dilakukan reseksi,

dapat dipertimbangkan terapi operatif non reseksi mencakup injeksi obat melalui

kateter transarteri hepatik atau kemoterapi embolisasi saat operasi, kemoterapi

melalui keteter vena porta saat operasi, ligasi arteri hepatika, koagulasi tumor hati

dengan gelombang mikro, ablasi radiofrekuensi, krioterapi dengan nitrogen cair,

efaforisasi dengan laser energi tinggi saat operasi, injeksi alkohol absolut

intratumor saat operasi.3

A. Terapi Lokal

1. Ablasi radiofrekuensi (RFA)

Ini adalah metode ablasi local yang paling sering dipakai dan efektif dewasa

ini. Elektroda RFA dimasukkan ke dalam tumor, melepaskan energi

radiofrekuensi hingga jaringan tumor mengalami nekrosis koagulatifn panas,

denaturasi, jadi secara selektif membunuh jaringan tumor. Satu kali RFA

menghasilkan nekrosis seukuran bola berdiameter 3-5 cm sehingga dapat

membasmi tuntas mikrohepatoma, dengan hasil kuratif.3

2. Injeksi alkohol absolut intratumor perkutan

Di bawah panduan teknik pencitraan, dilakukan pungsi tumor hati perkutan, ke

dalam tumor disuntikkan alkohol absolut. Penggunaan umumnya untuk hepatoma

kecil yang tak sesuai direseksi atau terapi adjuvant pasca kemoembolisasi arteri

hepatik.3

B. Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan

Kemoembolisasi arteri hepatik transketer (TAE, TACE) merupakan cara terapi

yang sering digunakan untuk hepatoma stadium sedang dan lanjut yang tidak

sesuai dioperasi reseksi. Hepatoma terutama mendapat pasokan darah dari arteri

hepatik, setelah embolisasi arteri hepatik, nodul kanker menjadi iskemik, nekrosis,

18

sedangkan jaringan hati normal mendapat pasokan darah terutama dari vena porta

sehingga efek terhadap fungsi hati secara keseluruhan relative kecil. Sesuai

digunakan untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi, tumor dapat

direseksi tapi diperkirakan tak tahan operasi, hepatoma rekuren yang tak dapat

direseksi, hepatoma rekuren yang tak dapat direseksi, pasca reseksi hepatoma,

suksek terdapat residif, dll.3

C. Kemoterapi

Hepatoma relatif kurang peka terhadap kemoterapi, efektivas kemoterapi

sistemik kurang baik. Yang tersering dipaki adalah 5FU, ADR, MMC,

karboplatin, MTX, 5-FUDR, DDP, TSPA, kamtotesin, dll.3

D. Radioterapi

Radioterapi eksternal sesuai untuk pasien dengan lesi hepatoma yang relatif

terlokalisasi, medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor, selain itu sirosis hati

tidak parah, pasien dapat mentolerir radioterapi. Radioterapi umumnya digunakan

secara bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri hepatik, kemoterapi

transarteri hepatik, dll. Sedangkan untuk kasus metastasis stadium lanjut dengan

metastasis tulang, radiasi lokal dapat mengatasi nyeri. Dapat juga memakai biji

radioaktif untuk radioterapi internal terhadap hepatoma.3

The Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCL\C) approach to hepatocellular carcinoma management. Adapted from Llovet JM, Fuster J,

Bruix J, Barcelona-Clinic Liver Cancer Group. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and t

reatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl 1):S115-20.

Bagan 1. Alur penatalaksanaan Hepatoma, dikutip dari kepustakaan 8

19

IX. PROGNOSIS

Prognosis tergantung atas stadium penyakit dan penyebaran pertumbuhan tumor.

Tumor kecil (diameter < 3 cm) berhubungan dengan kelangsungan hidup satu

tahun 90.7%, 2 tahun 55% dan 3 tahun 12.8%. kecepatan pertumbuhan bervariasi

dari waktu kewaktu. Pasien tumor massif kurang mungkin dapat bertahap hidup

selama 3 bulan. Kadang-kadang dengan tumor yang tumbuh lambat dan terutama

yang berkapsul kecil, kelanngsungan hidup 2-3 tahun atau bahkan lebih lama.

Jenis massifperjalanannya lebih singakat dibandingkan yang nodular. Metastasis

paru dan peningkatan bilirubin serum mempengaruhi kelangsungan hidup.pasien

berusia < 45 tahun bertahan hidup lebih lama dibandingkan usia tua. Ukuran

tumor yang melebihi 50% ukuran hati dan albumin serul < 3 g/dl merupakan

gambaran yang tidak menyenangkan. 10

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

20

Nama :Tn. R

Umur :72 tahun

Jenis Kelamin :Laki-laki

No. RM : 218689

Alamat : -

Ruangan : BP/202 RS.Labuang Baji

Tgl Masuk RS : 26-04-2011

ANAMNESIS

Anamnesis: Autoanamnesis

Keluhan Utama: Nyeri Perut kanan atas

Anamnesis Terpimpin:

Dialami telah sejak lama (tidak diketahui waktu yang tepat), memberat sejak 2

minggu yang lalu, nyeri terasa menusuk kadang tumpul dan dirasakan menjalar

kebelakang, perut disadari mulai membesar 2 minggu yang lalu, terasa penuh dan

cepat merasa kenyang bila makan , pasien merasa susah duduk karena perutnya

terasa mengganjal.

Mual (+),2 minggu yang lalu muntah (-), NUH (-).Batuk(+) sejak beberapa tahun

yang lalu (tidak diketahui waktu yang pasti) berlendir warna kuning kadang

kehijauan, darah(-), nyeri dada (+) bila batuk, sesak (+) bila batuk.Keringat

malam (+), Demam (-), riwayat demam (-) Sakit kepala (-), pusing (-).

Riwayat OAT: (-), Riwayat minum alkohol (+) selama 10 tahun, riwayat merokok

3 bungkus/hari berhenti 1bulan yang lalu, mulai merokok sejak umur 20 tahun

yang lalu, riwayat penurunan berat badan tapi tidak diketahui .

21

BAB: Lancar, BAK : lancar, warna kuning muda.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

◦ Riwayat Hipertensi (-).

◦ Riwayat Diabetes Mellitus (-).

◦ Riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama (-).

STATUS PRESENT

Sakit sedang

Gizi Kurang

◦ Berat badan : 41kg

◦ Tinggi badan : 155 cm.

◦ IMT : 17,08 kg/m2

Kesadaran Composmentis

STATUS VITAL

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

P : 20x/menit

S : 36,5 0C

PEMERIKSAAN FISIS

Kepala:

◦ Ekspressi : Normal

22

◦ Simetris Muka : Simetris

◦ Deformitas : (-)

◦ Rambut : beruban, tidak mudah dicabut.

Mata:

◦ Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)

◦ Kelopak mata : Normal, tidak ditemukan kelainan

◦ Konjungtiva : anemis (+)

◦ Sklera : ikterus (+)

◦ Kornea : reflex cahaya (+)/(+).

◦ Pupil : isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm.

Hidung:

◦ Perdarahan : (-)

Telinga:

◦ Tophi : (-)

◦ Pendengaran : normal

◦ Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)

Mulut:

◦ Oral ulcer : (-)

◦ Gigi geligi : caries (+)

◦ Gusi : perdarahan (-)

◦ Tonsil : T1/T1, dalam batas normal.

23

◦ Pharynx : Hiperemis (-)

Leher:

◦ Kelenjar getah bening : tanpa pembesaran

◦ Kelenjar gondok : tanpa pembesaran

◦ DVS : R -2 cmH2O

◦ Pembuluh darah : pulsasi (+),

dilatasi (-)

◦ Kaku kuduk : tidak ada

◦ Tumor : tidak ditemukan

Thoraks:

◦ Inspeksi : simetris kiri dan kanan, Bentuk normochest, sela

Iga tidak ada pelebaran sela iga, Spider Nevi (-)

◦ Palpasi : MT (-) Nyeri tekan (-) VF: ki =ka

◦ Perkusi : Paru kiri dan kanan : sonor

◦ Auskultasi : Bunyi pernapasan bronchovesikuler, Rh ++ basah

kasar(D dan S pada daerah basal) , wh -/-

Jantung:

◦ Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

◦ Palpasi : ictus cordis tidak teraba

◦ Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal

◦ Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler

24

Bunyi tambahan : (-).

Abdomen:

◦ Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, Caput Medusa (-)

◦ Auskultasi : peristaltik (+)

◦ Palpasi : teraba hepar 5 jari dibawah arcus Costa (± 10 cm) dengan

permukaan tidak rata, konsistensi keras berbenjol benjol dan tepi

tumpul serta nyeri tekan (+) di regio hipochondrium dextra-

epigastrium.

◦ Perkusi : tympani (+) pada semua regio kecuali

hipocondrium dextra-epigastrium perkusi pekak, acites (-)

Punggung:

◦ Inspeksi : simetris kiri kanan

◦ Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (-)

Nyeri ketok: (-)

Ekstremitas:

◦ Edema (-)/(-)

◦ Manus : tampak eritema palmaris dextra dan sinistra

25

Eritema palamaris (S)

Eritema palamaris(D)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kimia Darah (26-04-2011)

26

2. Darah Rutin (26-04-2011)

WBC 14.2 x 103

RBC 5.30 x 106

HBG 15.9

HCT 47.2 %

MCV 89.1

MCH 29.2

MCHC 32.8 g/dl PLT

269 x 103

Lym : 11.1 %

Neut : 80.7 %

3. Sedimen Urin (26-04-2011)

BLd : Neg

Bil : Neg

Uro : ++ 4.0 mg/dl

Keton : +- 5 mg/dl

Prot : +- 10 mg/dl

Nit : neg Glu : neg

PH : 5.5

Leu : Neg

4. Darah Tepi (27-04-2011)

◦ HB : 15 .5 gr/dl

◦ Leukocyt : 14.2.103/ul

◦ Trombocyt : 269.000/ul

◦ Eritrocyt : Anisositosis, normositiknormokrom, benda inklusi (-),

normoblast (-),

27

SGOT 91u/l

SGPT 41u/l

Bil.total 1.27

Bili.drect 0.62

Alkali Fosfatase 644

Ureum 35.3mg/dl

Kreatinin 0.68 mg/dl

Cholesterol 235

Total cholesterol 122

Trigleserida 287

Gamma GT 584

GDP 148 mg/dl

◦ Leucosyt jumlah meningkat, PMN >, limfosit, granulasi toksik (+),

vakuolisasi (+), sel muda (-)

◦ Trombocyt : jumlah cukup, morfologi normal

Kesan : leucositosis, terdapat tanda-tanda infeksi

5. Foto Thoraks (28-04-2011)

6. USG Abdomen (28- 04-2011)

Kesan : Hepar membesar, permukaan bergelombang , paruh noduler, kesan

hepatoma

DIAGNOSIS SEMENTARA:

28

Kesan: Susp. Tumor Paru

tampak nodul soliter dengan ukuran 3X3 cm bentuk bulat, batas tegas, permukaan kecil, sillhoute sign (-) berada pada pericardial kiri

Cor : bentuk sinus dan diapragma kiri berselubung

Hepatoma

Susp. Pneumonia DD TB paru

PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ambroxol tab 3X1

Methioson tab 3X1

Ceftazidim 1 gr/IV/12 j

RENCANA PEMERIKSAAN

Cek darah rutin, sedimen urin, darah tepi, HbsAG, Anti Hcv, Albumin, Globulin,

Protein total, AFP, sputum BTA, Gram, jamur

FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

26-04-2011

T: 120/80

N: 80x/i

P:22x/i

S: 36.80C

Perawatan Hari 1

S: perut membesar (+) batuk (+),

lendir (+) warna kuning, Darah

(-) Demam (+).

O: SP= SS/GK/CM

Anemis (+), ikterus (+), sianosis

(-)

Thorax: BP Bronchovesikuler

(+),Rh (+/+ basah kasar pada

bagian basal), Wh (-), VF

simetris ki=ka

Cor: BJ I/II murni reguler

Abd: cembung (+) ikut gerak

napas. hepar 5 jari dibawah arcus

IVFD NaCl 0,9% : à 20

tpm

Ambroxol tab 3X1

Methioson tab 3X1

Ceftazidim 1

gr/IV/12 j

Anjuran :

Sedimen urin, kimia darah

Cek darah rutin Periksa

HbsAG

Anti Hcv

Albumin

Globulin

Protein total

29

Costa (± 10 cm) dengan

permukaan tidak rata, konsistensi

keras berbenjol benjol dan tepi

tumpul serta nyeri tekan (+) di

regio hipochondrium dextra-

epigastrium.

Ext: edema (-/-)

Eritema palmaris (+) ki=ka

A: Hepatoma

Susp: Pneumonia DD TB Paru

AFP

Sputum BTA, Gram,

jamur

27/04/2011

T: 110/90

N: 98x/i

P:22x/i

S: 35,560C

Foto Thoraks :

Kesan: tampak nodul soliter dengan ukuran 3X3 cm bentuk bulat, batas tegas, permukaan kecil, sillhoute sign (-) berada pada pericardial kiri Cor : bentuk sinus dan diapragma kiri berselubung Tulang-tulang intak

Perawatan Hari 2



(-) Demam (+).

O: SP= SS/GK/CM


(-)


(+), Rh (+/+ basah kasar pada

bagian basal) , Wh (-), VF

simetris ki=ka



napas. Hepar teraba jari dibawah

arcus Costa (± 10 cm) dengan

permukaan tidak rata, konsistensi

keras berbenjol benjol dan tepi

tumpul serta nyeri tekan (+) di

regio hipochondrium dextra-

epigastrium.


tpm

Ambroxol tab 3X1

Methioson tab 3X1


30

Ext: edema (-/-)


A : Hepatoma

Susp : Pneumaonia DD TB

Paru

Susp. Tumor Paru?

28/04/201

T: 110/80

N: 78x/i

P:24x/i

S: 36,5 0C

Perawatan Hari 3



(-)

Demam (+).

O: SP= SS/GK/CM


(-)


(+), Rh (+/+ basah kasar pada


simetris ki=ka



napas. Hepar teraba 5 jari

dibawah arcus Costa (± 10 cm)

dengan permukaan tidak rata,

konsistensi keras berbenjol benjol

dan tepi tumpul serta nyeri tekan

(+) di regio hipochondrium

dextra-epigastrium.

Ext: edema (-/-)


A : Hepatoma

Susp : Pneumaonia DD TB


tpm

Ambroxol tab 3X1

Methioson tab 3X1


Anj :

CT-Scan Thoraks

31

Paru

Susp. Tumor Paru?

29/04/2011

T: 120/90

N: 80x/i

P:24x/i

S: 36,50C

16.30 :

T :Tidak terukur

N: Tidak teraba

P :Apneu

Perawatan Hari 4



(-)

Demam (+).

O: SP= SS/GK/CM


(-)


(+),Rh (+/+ basah kasar pada


simetris ki=ka



napas. Hepar teraba 5 jari

dibawah arcus Costa (± 10 cm)

dengan permukaan tidak rata,

konsistensi keras berbenjol benjol

dan tepi tumpul serta nyeri tekan

(+) di regio hipochondrium

dextra-epigastrium.

Ext: edema (-/-)


A : Hepatoma

Susp Pneumoni DD TB

Paru

Susp Tumor Paru

Pasien dilaporkan apneu,

midriasis total, pasien dinyatakan


tpm

Ambroxol tab 3X1

Methioson tab 3X1

Ceftazidim 1

gr/IV/12 j

32

meninggal.

RESUME

Seorang laki-laki usia 61 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluahan nyeri perut

kanan atas dialami telah sejak lama (tidak diketahui waktu yang tepat), memberat

sejak 2 minggu yang lalu, nyeri terasa menusuk kadang tumpul dan dirasakan

menjalar kebelakang, perut disadari mulai membesar 2 minggu yang lalu, terasa

penuh dan cepat merasa kenyang bila makan , pasien merasa susah duduk karena

perutnya terasa mengganjal.

Mual (+),2 minggu yang lalu. Batuk(+) sejak beberapa tahun yang lalu (tidak

diketahui waktu yang pasti) berlendir warna kuning kadang kehijauan, nyeri dada

(+) bila batuk, sesak (+) bila batuk.Keringat malam (+),

Riwayat minum alkohol (+) selama 10 tahun, riwayat merokok 3 bungkus/hari

berhenti 1bulan yang lalu, mulai merokok sejak umur 20 tahun yang lalu, riwayat

penurunan berat badan tapi tidak diketahui .

Dari pemeriksaan fisik penemuan bermakna yaitu : pasien tampak Anemis (+),

ikterus (+), pada thorax: BP Bronchovesikuler (+), Rh (+/+ basah kasar pada

bagian basal) , Abd: cembung (+) ikut gerak napas. Hepar teraba jari dibawah

arcus Costa (± 10 cm) dengan permukaan tidak rata, konsistensi keras berbenjol

benjol dan tepi tumpul serta nyeri tekan (+) di regio hipochondrium dextra-

epigastrium. Eritema palmaris (+) ki=ka

Pada Pemeriksaan laboratorium yang bermakna didapatkan SGOT 91u/l SGPT

41u/l Trigleserida 287G Gamma GT 584 GDP 148 mg/dl wbc : 142.103/ul

Trombocyt : 269.000/ul

Foto Thorak : didapatkan nodul soliter 3X3 cm pada pericardial kiri

USG Abdomen : kesan hepatoma

DISKUSI

33

Pada pasien ini, setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang kesimpulan dari keadaan pasien ini adalah Hepatoma

dimana ditemukan pemebesaran hati (±10 cm) dan disertai keluhan berupa nyeri

perut kanan atas dialami telah sejak lama (tidak diketahui waktu yang tepat),

memberat sejak 2 minggu yang lalu, nyeri terasa menusuk kadang tumpul dan

dirasakan menjalar kebelakang, perut disadari mulai membesar 2 minggu yang

lalu, terasa penuh dan cepat merasa kenyang bila makan , pasien merasa susah

duduk karena perutnya terasa mengganjal. Dari hasil USG disimpulkan adanya

kesan Hepatoma sehingga sangat mendukung penegakan diagnosis Hepatoma.

Pada kasus ini sangat sulit ditentukan causa hepatomanya meskipun ada

riwayat minum alcohol tapi tidak begitu bermakna mungkin hanya memperberat

perlangsungan dari hepatoma itu sendiri, sebagaimana kita ketahui Etiologi dan

factor resiko dari Hepatoma bersifat multifaktorial yaitu berupa (virus hepatitis B

(HBV), virus hepatitis C (HCV), sirosis hati, alfatoksin, obesitas, diabetes

mellitus, alkohol, faktor risiko lain bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor

risiko hepatoma namun lebih jarang ditemukan, antara lain : penyakti hati

autoimun : hepatitis autoimun, PBS/sirosis bilier primer, penyakit hati metabolik :

hemokromatosis genetik, defisiensi antiripsin-alfa1, wilson disease, kontrasepsi

oral, senyawa kimia : thorotrast, vinil klorida, nitrosamine, insektisida

organoklorin, asam tanik), untuk penegakan diagnosis biasanya kita melakukan

biopsy hati dan penanda serologi yaitu AFP (alfa feto protein) yaitu komponen

normal plasma dalam fetus manusia berusia lebih dari 6 minggu-16 minggu,

kadarnya tidak berhubungan dengan ukuran tumor dan kadarnya bias normal

pada stadium dini sehinggat tidak begitu spesifik.

Pada pasien ini dia datang pada saat perutnya membesar sehingga terapi

kuratif sulit untuk dilakukan, reseksi dapat dilakukan jika ada benjolan < 2 cm.

sedangkan pada pemeriksaan foto thoraks didapatkan adanya nodul soliter ukuran

3X3 cm pada daerah pericardial kiri untuk itu di usulkan untuk dilakukan CT-

Scan Thoraks dan jika perlu dilakukan sitologi sputum sebagai pemeriksaan rutin

dan skrining untuk diagnosis dini tumor paru, untuk tumor paru pada pasien ini

34

biasa primer ataupun skunder dari hepatomanya. Selain itu pasien ini mengalami

batuk dan adanya leukositosis sehingga dipertimbangkan ke arah susp.pneumonia

sehingga diberi antibiotic. Tetapi karena batuknya telah dikeluhkan sejak lama

dan disertai lendir kuning-kehijauan sehingga dicurigai TB paru untuk itu

diusulkan pemeriksaan sputum BTA, dan jika + dapat dipertimbangkan

pemberian OAT dengan tetap memperhatikan fungsi hati.

Pengobatan pada pasien ini hanya berupa symptomatic yaitu pemberian

methioson yang merupakan hepatoprotektor. Untuk kemoterapi masih kurang

efektif untuk kasus hepatoma, transpalantasi hati sedang digunakan saat ini tetapi

dengan hasil yang umumnya kurang memuaskan, jka pasien bertahan hidup

terhadap pembedahan, maka biasanya terjadi kekambuhan dan metastasis.

DAFTAR PUSTAKA

35

1. Budihussodo, Unggul. 2006. Karsinoma Hati. Editor: Aru W. Suyono

dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi keIV. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

2. Lindseth, Glenda N. 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan

Pankreas. Editor: Sylvia A. Price dan Lorraine M. Wilson dalam Buku

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 1 edisi 6.

Jakarta: EGC

3. Desen, Wan. 2008. Tumor Abdomen. Dalam Buku Ajar Onkologi Klinik

edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

4. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal.

Jacobson R.D., 2009. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview

5. Rasyid, Abdul. 2006. Temuan Ultrasonografi Kanker Hati Hepato Selular

(Hepatoma). Diakses dari http:/ repository.usu.ac.id/bitstream.pdf

6. Putz, R dan R. Pabst. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 2 edisi 22.

Jakarta : EGC

7. Guyton, dan Hall. 2007. Hati Sebagai Organ. Dalam Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC

8. Suhaerni, erni. 2010. PemeriksaanUltrasonographi Pada Pasien Dengan

Suspect Hematoma.Diakses dari www. fkumyecase.net Suspect+Hepatoma.

9. Honda, Hiroshi, dkk. Differential Diagnosis of Hepatic Tumors (Hepatoma,

Hemangioma, and Metastasis) with CT. Diakses dari

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/159/4/735.pdf

10. Braunwald, Fugene, MD. Principles Of Internal Medicine. In Horrison’s 15

th editon.

11. Rasyid, Abdul. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini

Pengobatan Kanker Hati Primer. Diakses dari: AAxelrod David, Leeuwen Dirk

J van. Hepatocellular Carsinoma. Updated:Sep18, 2008 www.emedicine.com

12. Price Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Pennyakit Edisi

6 Volume 1, Jakarta : Buku Kedokteran EGC.2006.p.476

36

http://www.emedicine.com/

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/159/4/735.pdf

http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview

HEPATOMA-refarat

Documents

Transcript of HEPATOMA-refarat