Learning IssuesHepatitis BA. Definisi Hepatitis B Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B, suatu anggota famili hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang dapat berlanjut menjadi sirosis hati atau kanker hati. Infeksi virus hepatitis B suatu infeksi sistemik yang menimbulkan peradangan dan nekrosis sel hati yang mengakibatkan terjadinya serangkaian kelainan klinik, biokimiawi, imunoserologik, dan morfologik.B. Struktur Virus Hepatitits BVirus Hepatitis B tampak dibawah mikroskop elektron sebagai partikel dua lapis berukuran 42 nm yang disebut partikel Daen. Lapisan luar virus ini terdiri atas antigen, disingkat HbsAg. Antigen permukaan ini membungkus bagian dalam virus yang disebut partikel inti atau core.Partikel inti ini berukuran 27 nm dan dalam darah selalu terbungkus oleh antigen permukaan. Sedangkan antigen permukaan selain merupakan pembungkus patikel inti, juga terdapat dalam bentuk lepas berupa partikel bulat berukuran 22 nm dan partikel tubular yang berukuran sama dengan panjang berkisar antara 50 250 nm. Struktur virus dapat dilihat seperti dibawah ini :

C. Epidemiologi Indonesia digolongkan sebagai negara dengan kategori endemisitas sedang sampai tinggi. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menunjukkan dari 10.391 serum yang diperiksa, prevalensi HBsAg positif 9,4% yang berarti 1 dari 10 penduduk Indonesia pernah terinfeksi hepatitis B. Bila dikonversikan dengan jumlah penduduk Indonesia maka jumlah penduduk hepatitis B di negeri ini mencapai 23 juta orang (Depkes RI, 2013). Berdasarkan data Depkes RI (2010), resiko penularan pada hepatitis B sebesar 27%-37%. Berdasarkan data WHO (2011), dari 35 juta petugas kesehatan di seluruh dunia, 3 juta diantara nya menerima paparan perkutan dari spesimen darah yang patogen setiap tahunnya ; 2 juta diantaranya menerima paparan virus hepatitis B. Paparan ini menghasilkan sekitar 70.000 infeksi hepatitis B. Lebih dari 90% infeksi ini terjadi di negara berkembang.D. Sumber dan Cara Penularan Hepatitis B1. Darah2. Kontak dengan mukosa penderita virus hepatitis B3. Feces dan urine4. Lain-lain: Sisir, pisau cukur, selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi virus hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui nyamuk atau serangga penghisap darah.

E. Patologi Hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B. Virus Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik dimembran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi; pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan gel hati untuk membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme terjadinyakerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik tidak ada atau minimal maka terjadi keadaan karier sehat.Gambaran patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah sama yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis sel hati disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila nekrosis meluas (masif) terjadi hepatitis akut fulminan.Bila penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis meluas didaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan terjadi hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal melebar, tidak teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang berdekatan dan pembentukan septa fibrosis yang meluas maka terjadi hepatitis kronik aktif.

Setelah umur rata-rata 30 tahun, 30% dari pasien dengan hepatitis B kronis aktif akan berkembang menjadi sirosis . Dekompensasi hati terjadi pada sekitar seperempat dari pasien sirosis dengan hepatitis B selama periode lima tahun, dimana 5-10% yang lainnya akan terus berkembang menjadi kanker hati. Tanpa pengobatan, sekitar 15% pasien dengan sirosis akan meninggal dalam waktu 5 tahun.Hepatitis B Akut Perjalanan hepatitis B akut terjadi dalam empat (4) tahap yang timbul sebagai akibat dari proses peradangan pada hati yaitu : 1. Masa Inkubasi Masa inkubasi yang merupakan waktu antara saat penularan infeksi dan saat timbulnya gejala/ikterus, berkisar antara 1-6 bulan, biasanya 60-75 hari. Panjangnya masa inkubasi tergantung dari dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis virus yang ditularkan, makin pendek masa inkubasi. 2. Fase Prodromal Fase ini adalah waktu antara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala dan ikterus. Keluhan yang sering terjadi seperti : malaise, rasa lemas, lelah, anoreksia, mual, muntah, terjadi perubahan pada indera perasa dan penciuman, panas yang tidak tinggi, nyeri kepala, nyeri otot-otot, rasa tidak enak/nyeri di abdomen, dan perubahan warna urine menjadi cokelat, dapat dilihat antara 1-5 hari sebelum timbul ikterus, fase prodromal ini berlangsung antara 3-14 hari. 3. Fase Ikterus Dengan timbulnya ikterus, keluhan-keluhan prodromal secara berangsur akan berkurang, kadang rasa malaise, anoreksia masih terus berlangsung, dan nyeri abdomen kanan atas bertambah. Untuk deteksi ikterus, sebaliknya dilihat pada sklera mata. Lama berlangsungnya ikterus dapat berkisar antara 1-6 minggu. 4. Fase Penyembuhan Fase penyembuhan diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan-keluhan, walaupun rasa malaise dan cepat lelah kadang masih terus dirasakan, hepatomegali dan rasa nyerinya juga berkurang. Fase penyembuhan lamanya berkisar antara 2-21 minggu.

Hepatitis B Kronis Hepatitis B kronis didefinisikan sebagai peradangan hati yang berlanjut lebih dari enam bulan sejak timbul keluhan dan gejala penyakit.Perjalanan hepatitis B kronik dibagi menjadi tiga (3) fase penting yaitu :1. Fase Imunotoleransi Pada masa anak-anak atau pada dewasa muda, sistem imun tubuh toleren terhadap VHB sehingga konsentrasi virus dalam darah tinggi, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Pada fase ini, VHB ada dalam fase replikatif dengan titer HBsAg yang sangat tinggi. 2. Fase Imunoaktif (Fase clearance) Pada sekitar 30% individu dengan persisten dengan VHB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi Alanine Amino Transferase (ALT). Pada keadaan ini pasien sudah mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB. 3. Fase Residual Pada fase ini tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel VHB tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Pada keadaan ini titer HBsAg rendah dengan HBeAg yang menjadi negatif dan anti HBe yang menjadi positif, serta konsentrasi ALT normal. Penderita infeksi VHB kronis dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu :1. Pengidap HBsAg positif dengan HBeAg positif Pada penderita ini sering terjadi kenaikan ALT (eksaserbasi) dan kemudian penurunan ALT kembali (resolusi). Siklus ini terjadi berulang-ulang sampai terbentuknya anti HBe. Sekitar 80% kasus pengidap ini berhasil serokonversi anti HBe positif, 10% gagal serokonversi namun ALT dapat normal dalam 1-2 tahun, dan 10% tetap berlanjut menjadi hepatitis B kronik aktif. 2. Pengidap HBsAg positif dengan anti HBe positif Prognosis pada pengidap ini umumnya baik bila dapat dicapai keadaan VHB DNA yang selalu normal. Pada penderita dengan VHB DNA yang dapat dideteksi diperlukan perhatian khusus oleh karena mereka berisiko menderita kanker hati. 3. Pengidap hepatitis B yang belum terdiagnosa dengan jelas. Kemajuan pemeriksaan yang sangat sensitif dapat mendeteksi adanya HBV DNA pada penderita dengan HBsAg negatif, namun anti HBc positif.

F. Manifestasi klinikMenurut Arif mansjoer (2001: 513)Manifestasiklinis merupakan suatu gejala klinis tentang suatu penyakit yang diderita oleh pasien. Berikut adalah gejala klinis dari penyakit hapatitis.1. Stadium praikterikberlangsung selama 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah,anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri di perut kanan atas. Urin menjadi lebih cokelat.2. Stadium ikterikyang berlangsung selama 3-6 minggu.Ikterusmula-mula terlihat padasclera,kemudian padakulit seluruh tubuh.keluhan-keluhan berkurang, tetapi pasien masih lemah,anoreksia, dan muntah. Tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.3. Stadium pascaikterik(rekonvalesensi).Ikterusmereda, warna urin dan tinja menjadi normal lagi. Penyembuhan pada anak-anak lebih cepat dari orang dewasa, yaitu pada akhir bulan kedua, karena penyebab yang biasanyaberbedaG. Pemeriksaan PenunjangPemerikasaan laboratorium untuk deteksi hepatitis Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengidap hepatitis dilakukan untuk memastikan diagnosis, mengetahui penyebab hepatitis dan menilai fungsi organ hati (liver). Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi hepatitis terdiri dari atas tes serologi dan tes biokimia hati,diantaranya: Tes fungsi hati : abnormal (4-10 kali dari normal). Catatan : merupakan batasan nilai untuk membedakan hepatitis virus dengan nonvirus AST(SGOT atau ALT(SGPT) : awalnya meningkat. Dapat meningkat satu sampai dua minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun Darah lengkap : SDM menurun sehubungan dengan penurunan hidup SDM (gangguan enzim hati atau mengakibatkan perdarahan) Leucopenia : trombositopenia mungkin ada (splenomegali) Alkali fosfatase : agak meningkat (kecuali ada kolestasis berat) Fesses : warna tanak liat, steatorea (penurunan fungsi hati) Albumin serum : menurun Gula darah : hiperglikemia transien/hipoglikemia (gangguan fusngsi hati) Anti-HAV IGM : Positif pada tipe A HBSAG : dapat positif (tipe B) atau negative (tipe A). catatan : merupakan diagnostic sebelum terjadi gejala kinik Bilirubin serum : diatas 2,5 mg/100mm (bila diatas 200mg/mm, prognosis buruk mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler)

H. TatalaksanaTujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah mencegah atau menghentikan progresi jejas hati dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan injeksi. Titik akhir yang dipakai adalah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara menetap (HbeAg dan DNA VHB).Pada umumnya, serokonversi dari HBeAg menjadi anti-HBe disertai dengan hilangnya DNA VHB dalam serum dan meredanya penyakit hati. Pada kelompok pasien hepatitis B kronik HBeAg negative, serokonversi HBeAg tidak dapat dipakai sebagai titik akhir terapi dan respons terapi hanya dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB.2 kelompok terapi: 0. Kelompok imunomodulasi1. InterferonIFN memiliki khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatik, dan anti fibrotik.IFN tidak memiliki khasiat anti virus langsung tetapi merangsang terbentuknya macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus. IFN memiliki khasiat antivirus, imunomodulator, anti proliferatik, dan anti fibrotik.IFN tidak memiliki khasiat anti virus langsung tetapi merangsang terbentuknya macam protein efektor yang mempunyai khasiat antivirus.Dalam proses terjadinya aktivitas antivirus, IFN berinteraksi dengan reseptor IFN pada membrane sitoplasma sel hati yang diikuti dengan diproduksinya protein efektor. Salah satunya adalah 2,5 oligoadenylate synthetase (OAS) yang merupakan enzim yang berfungsi dalam rantai terbentuknya aktivitas antivirus.Khasiat IFN pada hepatitis B kronik terutama disebabkan oleh khasiat imunomodulator.Pada hepatitis B kronik sering didapatkan penurunan produksi IFN.Penurunan IFN menyebabkan gangguan penampilan molekul HLA kelas I pada membrane hepatosit.Hal ini mengganggu sel T sitotoksik unuk mengenali sel hepatosit yang terkena infeksi VHB.Sel tersebut menampilkan antigen VHB pada membrane hepatosit.IFN merupakan suatu pilihan untuk pasien hepatitis B kronik nonsirotik dengan HBeAG positif dengan aktivitas penyakit ringan sampai sedang.Terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAG negative sebaiknya diberikan sedikitnya selama 12 bulan.Kontraindikasinya adalah sirosis dompensata, depresi atau riwayat depresi di waktu yang lalu, dan adanya penyakit jantung beratPenambahan polietilen glikol (PEG) menimbulkan IFN dengan umur paruh yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan IFN biasa.1. Timosin alfa 1Timosin adalah jenis sitotoksin ang dalam keadaan alami ada dalam ekstrak pinus.Obat ini dipakai untuk terapi baik parenteral maupun oral.Timosisn alfa 1 merangsang fngsi sel limfosit.Timosin alfa 1 pada pasien hepatitis B kronik dapat menurunkan replikasi VHB dan menurunkan konsentrasi atau menghilangkan DNA VHB.Keunggulannya adalah tidak ada efek samping seperti IFN. Kombinasinya dengan IFN dapat meningkatkan efektifitas IFN1. Vaksinasi terapiPengidap VHB tidak mempberikan respons pada vaksin Hepatitis B konvensional yang mengandung HBsAg karena individu tersebut mengalami imunotoleransi.Suatu vaksin terapi yang efektif adalah suatu vaksin yang dapat mengatasi imunotoleransi.Dasar vaksinasi terpai untuk hepatitis B adalah penggnaan vaksin yang menyertakan eptiop yang mampu merangsang sel T sitotoksik yang bersifat Human Leucocyte Antigen (HLA) restricted, diharapkan sel T sitotoksik tersebut mampu menghancurkan sel-sel hati yang terinfeksi VHB.Salah satu strategi adalah penggunaan vaksin yang mengandung protein pre-S.Kedua, menyertakan antigen kapsid yang spesifik untuk sel limfosit T sitotoksik.Ketiga adalah vaksin DNA.0. Kelompok terapi antivirusIndikasi: dianjurkan untuk pasien hepatitis B kronik dengan ALT >2x nilai normal tertinggi dengan DNA VHB positif. Untuk ALT 5x nilai normal tertinggi dapat diberikan lamivudine 100mg tiap hari.Pemakaian IFN tidak dianjurkan. Lama terapi dengan IFN diberikan sampai 6 bulan sedangkan lamivudine sampai 3 bulah setela serokonversi HBeAg.Respons terhadap antivirus yang dipakai adalah hilangnya DNA VHB dalam serum, hilangnya HBeAG dengan atau tanpa munculnya anti-HBe (serokonversi HBeAg), normalnya konsentrasi ALT serta turunnya nekroinflaasi dan tidak danya progresi fibrosis pada biopsy hati yang dilakukan secara seri. Standardisasi respons terhadap antivirus: respons biokimiawi (BR, penurunan konsentrasi ALT menjadi normal), respons virilogik (VR: negatifnya DNA VHB dengan metode nonamplifikasi