HEMOSTASISHemostasis adalah penghentian perdarahan dari pembuluh darah yang cedera.Komponen hemostasis :1. Pembuluh darah2. Trombosit3. Koagulan4. FibrinolisisTrombositDefinisi :Suatu Vesikel yg mengandung sebagian dari sitoplsama megakariosit terbungkus o/ membran Plasma yg fungsi y penting dalam hemostasis& jg imunoglobulin. Umur 7-10 hari N : 250.000 Trombosit ( kisaran nya 150.000-350.000/mm) dlm darah Produksinya diatur trombopoitin Trombopoitin dibuat di hati dan LimfaKomponen & Fungsi : ADP Protein Aktin & Miosin Vasokonstriksi ( Serotonin, Epinefrin ,Tromboksan A2 ) Zat-Zat Lainnya

Pembentukan Trombosit :

Hemostasis primerPembuluh darah (sub endotel) :a. Endotelin Menginduksi terjadinya vasokonstriksib. Wiebel-palade (von willebrand,p-selectin) Vwf : perantara terjadinyaikatan kolagen dengan glukoprotein 1b yang ada di permukaan trombosit P-selectin : untuk menarik trombosit dan leukosit aar menempel di endotelc. IntegrinAdalah reseptor di permukaan sel yang akan berinteraksi dengan ECM dan memeperantarai sinyal-sinyal intraselulerd. TrombomodulinReseptor trombin di endotel,trrombin yg sudah terikat ini akan kehilangan kemampuan koagilasinyae. Prostasiklin (di endotel normal)Penghambat agregasi trombositf. Nitric oxide (NO) (di endotel normal)Sel endotel mensekresi NO secara konstan untuk relaksasi otot polos sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah.

Trombosit :a. ADPUntuk agregasi trombositb. Serotonin,epinefrinSebagai zat vasokonstriktor kuatHemostasis sekunderKoagulan :a. Protein koagulasib. Inhibitorc. Komplemend. Klinin

Cascade koagulasi

Faktor IFibrinogen: sebuah faktor koagulasi yang tinggi berat molekul protein plasma dan diubah menjadi fibrin melalui aksi trombin. Kekurangan faktor ini menyebabkan masalah pembekuan darah afibrinogenemia atau hypofibrinogenemia.Faktor IIProthrombin: sebuah faktor koagulasi yang merupakan protein plasma dan diubah menjadi bentuk aktif trombin (faktor IIa) oleh pembelahan dengan mengaktifkan faktor X (Xa) di jalur umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan faktor menyebabkan hypoprothrombinemia.

Faktor IIIJaringan Tromboplastin: koagulasi faktor yang berasal dari beberapa sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan Tromboplastin penting dalam pembentukan prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.Faktor IVKalsium: sebuah faktor koagulasi diperlukan dalam berbagai fase pembekuan darah.Faktor VProaccelerin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan panas, yang hadir dalam plasma, tetapi tidak dalam serum, dan fungsi baik di intrinsik dan ekstrinsik koagulasi jalur. Proaccelerin mengkatalisis pembelahan prothrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor ini, sifat resesif autosomal, mengarah pada kecenderungan berdarah yang langka yang disebut parahemophilia, dengan berbagai derajat keparahan. Disebut juga akselerator globulin.Faktor VISebuah faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk aktif faktor V, tetapi tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.Faktor VIIProconvertin: sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabildan panas dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak dengan kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X. Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif) atau diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil dalam kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin konversi faktor akselerator dan stabil.

Faktor VIIIAntihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X. Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.Faktor IXTromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor X. hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan faktor antihemophilic B.Faktor XStuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah diaktifkan, membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut prothrombinase; hal ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk trombin. Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi sistemik. Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga thrombokinase.Faktor XITromboplastin plasma yg di atas, faktor koagulasi yang stabil yang terlibat dalam jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX. Lihat juga kekurangan faktor XI. Disebut juga faktor antihemophilic C.Faktor XIIHageman faktor: faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan kecenderungan trombosis.

Faktor XIIIFibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut dalam urea, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga disebut transglutaminase.FIBRINOLISIS

MEKANISME UNTUK MENGHANCURKAN FIBRIN SECARA ENZIMATIKFAKTOR YANG BERPERAN PADA PROSES FIBRINOLISIS

* PLASMINOGEN.

* PLASMIN

* AKTIVATOR PLASMINOGEN

* INHIBITOR PLASMIN

PlasminogenBentuk Proenzim dari PlasminSuatu glikoprotein pada plasma dan cairan tubuh lainnya.

PLASMIN : SUATU ENZIM PROTEOLITIK YANG DAPAT MEMECAH :- Fibrin, Fibrinogen, F-V, F-VIII- Komplemen- Hormon- Protein LainAKTIVATOR PLASMINOGEN

ZAT YANG DAPAT MENGAKTIFKAN PLASMINOGEN MENJADI PLASMINTERDAPAT DI : darah endotel pembuluh darah cairan tubuh berbagai jaringan tubuh berasal dari bakteriskema :

FAKTOR XII, KALIKREIN (jalur intrinsik)tPA, (jalur ekstrinsik)Aktivator mirip urokinase

FIBRIN

PLASMINOGEN PLASMIN (inaktif)(aktif) PRODUK DEGRADASI

STREPTOKINASE FIBRIN

Jalur Eksogen Dengan enzim streptokinase (berasal dari bakteri streptokokus beta hemolitikus) dan enzim urokinase (dibentuk di ginjal).Produk Degradasi akan dipecah menjadi Frgamen D dan Fragmen EFungsi Produk Degradasi Fibrin : inhibitor koagulasi menghambat kerja trombin menghambat polimerisasi trombin mengganggu fungsi trombositInaktivasi Plasmin : tPA diinaktivasi oleh aktivator plasminogen inhibitor (PAI) plasmin diinaktivasi oleh alfa antiplasmin dan beta makroglobulin

Kelainan HemostasisKelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses hemostasis baik kelainan kwantitatif maupun kwalitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis. Derajat gangguan hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada beberapa kasus, tidak disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secara kebetulan dilakukan pengujian hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai pemeriksaan prabedah, tindakan obstetrik, dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang penderita memeriksakan diri biasanya perdarahan tidak wajar atau adanya perdarahan bawah kulit yang timbul berulang kali secara spontan. Saat mulainya gejala perdarahan sering memberikan petunjuk kearah diagnosis. Perdarahan yang berulang-ulang sejak kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital, sedangkan bila terjadi mendadak atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat. Kelainan hemostassis biasanya digolongkan sesuai patogenesis, yaitu:1. kelainan vaskuler 2. kelainan trombosit3. kelainan sistem pembekuan darah

Pendekatan diagnostik gangguan perdarahan Sebagaimana diketahui gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler, trombosit atau sistem pembekuan darah. Tanda-tanda tertentu yang spesifik dapat membantu menentukan penyebab gangguan perdarahan. Tanda-tanda tersebut dapat dibagi atas 2 kelompok, yaitu tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada kelainan vaskuler dan trombosit, sedangkan kelompok lainnya yaitu tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada gangguan pembekuan darah, seperti terlihat pada tabel dibawah ini.

Tanda-tandaKelainan pembekuan darahKelainan vaskuler atau trombosit

PetechiaeJarangKhas

HematomaKhasJarang

EkhimosisBesar dan soliterKecil dan multipel

HemarthrosisKhasJarang

Delayed bleedingSeringJarang

Perdarahan dari luka permukaanSedikitTerus menerus sering banyak

Jenis kelamin penderita80 90 % bentuk herediter pada priaRelatif lebih sering pada wanita

Riwayat keluarga positifSeringjarang

Kelainan vaskuler atau trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala perdarahan pada kulit dan mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifik untuk kelainan vaskuler atau trombosit dan jarang dijumpai pada kelainan pembekuan darah. Lesi ini merupakan perdarahan kapiler kecil, munculnya sekaligus dalam jumlah banyak begitu pula menghilangnya. Pada kelainan purpura, petechiae sering dijumpai bersama ekhimosis superfisial yang multipel.Pada kelainan pembekuan darah, tanda yang karakteristik adalah hematoma yang besar. Hematoma tersebut dapat timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis adalah perdarahan kedalam rongga sendi dan merupakan gejala yang diagnostik untuk kelainan pembekuan darah yang bersifat bawaan. Sering tanpa perubahan warna kulit, sehingga gejalanya seperti artritis.Pada orang dengan gangguan perdarahan, bila mengalami trauma perdarahan yang terjadi lebih banyak dan berlangsung lebih lama dari pada orang normal. Pada kelainan pembekuan darah, mulainya proses perdarahan sering terlambat (delayed bleeding). Setelah trauma, perdarahan dapat berhenti selama beberapa jam, tetapi kemudian timbul perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan vasokonstriktor. Penghentian perdarahan yang sementara disebabkan trombosit dapat membentuk sumbat hemostatik.Pada kelainan trombosit atau vaskuler, perdarahan terjadi segera setelah trauma. Walaupun darah yang keluar tidak sebanyak pada kelainan pembekuan darah, tetapi dapat berlangsung lama sampai berhari-hari.Perdarahan spontan seperti menorhagia, metrorhagia, hematuria, hematemesis, melena dan epistaksis dapat terjadi pada kelainan purpura maupun kelainan pembekuan darah, sedangkan hemoptisis jarang terjadi karena gangguan perdarahan.Pada kelainan bawaan gejala perdarahan biasanya mulai tampak sejak bayi atau masa anak-anak dan pada anamnesa dijumpai riwayat keluarga yang positif. Pada pemeriksaan laboratorium sering kali dijumpai kekurangan salah satu faktor pembekuan.Pada kelainan pembekuan darah yang didapat, gejala perdarahan tidak seberat kelainan bawaan, sifatnya multipel dan gambaran kliniknya sering didominasi penyakit primernya.Pada anamnesa perlu ditanyakan tentang obat-obatan yang diminum, karena banyak obat yang menyebabkan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit atau kelainan vaskuler.

Kelainan vaskuler Perdarahan abnormal dapat terjadi akibat berbagai kelainan sistem vaskuler baik herediter maupun didapat. Kelainan ini merupakan penyebab perdarahan yang paling sering dijumpai di klinik. Biasanya merupakan perdarahan kulit ringan dan berlangsung kurang lebih 48 jam.

Penyebab kelainan ini bisa karena: struktur pembuluh darah yang abnormal adanya proses radang atau reaksi imun jaringan perivaskuler yang abnormal.

Pemeriksaan laboratorium: masa perdarahan mungkin memanjang atau normal percobaan pembendungan bisa positif atau negatif pemeriksaan lainnya normal

Kelainan vaskuler yang bersifat herediter: Hereditary hemorrhagic telangiectasia Ehlers-Danlos syndrome Osteogenesis imperfecta Pseudoxantoma elasticum

Hereditary hemorrhagic telangiectasiaPenyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Pada penyakit ini dinding kapiler dan arteriol hanya terdiri dari lapisan endotel yang tipis, sehingga terjadi pelebaran dan mudah berdarah. Karena tidak dapat berkontraksi dengan baik maka perdarahan sering berlangsung lama. Kelainan ini sering terlihat pada kulit dan mukosa mulut serta hidung. Gejala yang sering dijumpai adalah epistaksis. Pada penyakit ini, percobaan pembendungan dan masa perdarahan biasanya normal.

Ehlers-Danlos syndrome dan Osteogenesis imperfecta merupakan akibat kelainan jaringan kolagen sedang Pseudoxantoma elasticum adalah kelainan jaringan elastin. Pada penyakit-penyakit ini, fragilitas vaskuler meningkat sehingga sering terjadi perdarahan yang merupakan penyulit dalam klinik.Kelainan vaskuler yang didapat: Henoch Schonlein Syndrome Purpura senilis Purpura karena kortikosteroid Purpura simpleks Scurvy Purpura karena obat-obatan Purpura karena infeksi Purpura mekanik Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinnemia.

Henoch Schonlein SyndromeKelainan ini dasarnya adalah reaksi hipersensitivitas yang menimbulkan peradangan akut yang meluas pada kapiler dan arteri kecil. Hal ini mengakibatkan permiabilitas vaskuler meningkat sehingga terjadi perdarahan ke jaringan.Secara klinik tampak sebagai keadaan akut yang ditandai dengan macular rash, purpura, sakit sendi, sakit perut dan hematuria. Purpura terutama dijumpai pada daerah punggung, pantat, siku, tungkai dan kaki. Penyakit ini bersifat self limited dan biasanya terjadi pada anak walaupun dapat dijumpai pada orang dewasa. Sering kali menyertai infeksi saluran nafas bagian atas oleh streptokok beta hemolitikus grup A atau setelah minum obat-obat tertentu.

Purpura senilisKelainan ini dijumpai pada orang berusia lanjut. Purpura biasanya dijumpai pada bagian ekstensor lengan dan tangan. Kulit pada tempat yang terkena bersifat tidak elastik, halus dan licin karena degenerasi dan kehilangan jaringan kolagen, elastin dan lemak.

Purpura kortikosteroidPurpura sering dijumpai pada penyakit Cushing dan penderita yang mendapat kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu lama. Dasarnya adalah karena kehilangan jaringan subkutan yang merupakan jaringan penunjang pembuluh darah.

Purpura simpleksKelainan ini sering dijumpai pada wanita dalam masa menstruasi dan tampak sebagai lebam kebiruan pada kulit. Penyebabnya tidak jelas, mungkin karena peningkatan fragilitas pembuluh darah di kulit. Tidak dijumpai kelainan baik pada masa perdarahan maupun percobaan pembendungan.

ScurvyPenyebabnya adalah kekurangan vitamin C yang mengakibatkan gangguan pembentukan kolagen. Akibatnya fragilitas vaskuler meningkat dan gambaran kliniknya adalah petekhiae dan ekhimosis. Biasanya petekhiae bersifat perifolikuler, yaitu sekitar folikel rambut. Masa perdarahan biasanya memanjang dan percobaan pembendungan positif.

Purpura karena obat-obatanBeberapa obat-oabatan dapat menimbulkan purpura dan gejalanya menghilang setelah pemakaian obat dihentikan. Patofisiologinya tidak jelas, kemungkinan dasarnya idosinkrasi individual.

Puprura karena infeksiBebarapa penyebab infeksi seperti virus, riketsia, meningkokus dan toksin bakteri dapat menyebabkan kerusakan endotel vaskuler. Pada endokarditis bakterial purpura disebabkan emboli pada mikrovaskuler. Pada beberapa keadaan terjadi juga trombositopenia dan disseminated intravascular coagulation.

Purpura mekanikKontraksi otot yang berlebihan seperti pada pertusis dan kejang-kejang akan meningkatkan tekanan intrakapiler sehingga terjadi ekstravasasi darah. Purpura dijumpai pada daerah leher, kepala dan ekstremitas atas. Purpura ortostatik yang timbul karean mekanisme yang sama adalah purpura dikaki pada orang yang berdiri terlalu lama.

Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinemiaKerusakan vaskuler merupakan akibat langsung atau tidak langsung dari protein abnormal. Hal yang sama juga terjadi pada cryoglobulin dan macroglobulinemia waldenstroms.

Kelainan TrombositKelainan trombosit dapat bersifat: Kelainan kwantitatif atau kelainan jumlah Kelainan kwalitatif atau kelainan fungsi

Kelainan jumlah trombositKelainan jumlah trombosit ada dua macam: Trombositopenia Trombositosis

Trombositopenia Adalah suatu keadaan dimana jumlah trombosit kurang dari normal, hal ini dapat disebabkan oleh: Produksi yang berkurang Destruksi atau pemakaian yang meningkat Pooling yang meningkat

Produksi yang berkurangKeadaan ini dapat disebabkan karena jumlah megakariosit dalam sumsum tulang berkurang atau trombopoiesis inefektif. Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang berkurang misalnya pada anemia aplastik, leukemia atau bila jaringan sumsum tulang diganti oleh jaringan tumor.Trombopoiesis yang inefektif terjadi pada anemia megaloblastik.

Destruksi yang meningkatPeningkatan destruksi trombosit dapat dijumpai pada: Idiopathic thrombocytopeniac purpura Drug induced thrombocytopenia Isoimmune thrombocytopenia

Peningkatan konsumsi trombosit dijumpai pada: Disseminated intravascular coagulation Thrombotic thrombocytopenia purpura

Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP)Idiopathic thrombocytopeniac purpura (ITP) adalah suatu keadaan dimana terjadi destruksi trombosit yang meningkat tanpa diketahui penyebabnya (idiopatik), sehingga diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan penyebab trombositopenia yang lain. Pada pemeriksaan sumsum tulang terlihat adanya megakariosit yang normal atau meningkat dan hal ini adalah merupakan salah satu kriteria diagnosis.

Penyakit ini ada dua bentuk yaitu Idiopathic thrombocytopeniac purpura akut Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronik

Idiopathic thrombocytopeniac purpura akutKeadaan ini biasanya mengenai anak-anak, baik laki-laki maupun perempuan dan sering didahului oleh infeksi virus beberapa minggu sebelumnya. Gejala : perdarahan pada mukosa yang timbul mendadak jumlah trombosit biasanya kurang dari 20.000/L pada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai jumlah megakariosit normal atau meningkat tetapi tidak membentuk trombosit

Mekanisme terjadinya trombositopenia belum diketahui dengan jelas, tetapi bukti-bukti menunjukkan bahwa destruksi trombosit terjadi akibat proses imunologik, karena itu ada yang memakai istilah immune thrombocytopenia. Diduga terdapat antibodi terhadap virus yang kemudian membentuk kompleks imun lalu melekat pada trombosit. Trombosit yang melekat pada kompleks imun ini segera dihancurkan di RES. ITP akut bersifat self limited.

Idiopathic thrombocytopeniac purpura kronikKelainan ini timbulnya perlahan-lahan dan dapat berlangsung bertahun-tahun. Gejalanya berupa perdarahan pada kulit dan mukosa. Bentuk ini mengenai dewasa muda dan lebih sering dijumpai pada wanita dari pada pria. ITP kronik sering dihubungkan dengan penyakit kolagen seperti sistemik lupus eritematosus dan rheumatoid artritis serta berbagai kelainan limfoproliferatif. Pada kelainan ini trombosit diliputi oleh autoantibodi lalu dihancurkkan di RES. Limpa memegang peran penting sebagai tempat produksi antibodi maupun tempat penghancuran trombosit. Pengobatannya ditujukan untuk mengurang antibodi dan mengurangi destruksi trombosit. Obat yang dipakai adalah immunosuppresive dan kortikosteroid . Bila perlu dilakukan splenektomi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan:1. Hitung trombosit biasanya berkisar 10.000 50.000/ L . (kadar Hb dan jumlah leukosit normal)2. Gambaran darah tepi terlihat penurunan jumlah trombosit dan tampak trombosit besar (giant thrombocyte)3. Pemeriksaan sumsum tulang tampak megakariosit dengan populasi normal atau meningkat tetapi tidak membentuk trombosit.4. Pada pemeriksaan imunologi yang sensitif bisa tampak adanya IgG-anti trombosit yang positif baik di serum atua pada permukaan trombosit.5. Pada penderita dengan SLE akan terdapat adanya anuclear factor (ANA)6. Uji antiglobulin direk (Coombs) akan positif bila kasus dihubungkan dengan autoimmune haemolytic anaemia.

Drug induced thrombocytopeniaBeberapa obat-obatan antara lain antara lain quinine, quinidine dan stibophen dapat menimbulkan trombositopenia. Mekanisme terjadinya trombositopenia adalah mula-mula obat berfungsi sebagai hapten akan mengikat protein. Kompleks obat-protein ini bersifat antigen sehingga dapat merangsang pembentukkan antibodi. Bila obat tersebut diberikan lagi maka antibodi akan bergabung dengan antigen membentuk kompleks imun yang akan melekat pada trombosit . Selanjutnya trombosit yang dikati kompleks imun ini akan dihancurkan di RES.

Isoimmune thrombocytopeniaBelum pernah dilaporkan adanya antibodi yang alamiah terhadap isoantigen trombosit. Antibodi imun terhadap isoantigen trombosit disebabkan oleh transfusi atau oleh sel janin yang masuk ke peredarang darah ibu yang dijumpai pada post transfusion purpura (PTP) dan isoimmune neonatal throbocytopenia (INT). Patofisiologi trombositopenia pada PTP belum jelas. Sedangkan pada INT karena trombosit bayi yang telah disensitisasi akan disekuestrasi di limpa.

Disseminated intravascular coagulationPembekuan darah di dalam pembuluh darah dapat dirangsang oleh adanya kerusakan endotel atau masuknya zat yang bersifat tromboplastin jaringan . Pada proses ini trombosit banyak terpakai sehingga trombosit yang beredar akan berkurang.

Thrombotic thrombocytopenia purpuraPada keadaan ini, oleh mekamnisme yang belum jelas trombosit beragregasi membentuk mikrotrombus yang akan menimbulkan sumbatan pada mikrovaskuler sehingga organ-organ mengalami iskemia. Akibat pemakaian yang meningkat, terjadi trombositopenia dengan gejala purpura.

Pooling trombosit yang meningkatPada keadaan normal kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit mengalami sekuestrasi di limpa. Pada keadaaan yang disertai splenomegali, trombosit yang mengalami sekuestrasi di dalam limpa meningkat, sehingga jumlah trombosit yang beredar berkurang. Pada keadaan ini destruksi trombosit juga meningkat.

TrombositosisTrombositosis adalah keadaan dimana jumlah trombosit dalam darah meningkat. Hal ini dapat terjadi karena proses fisiologik atau patologik. Trombositosis fisiologik terjadi setelah pemberian epinefrin atau setelah kerja jasmani.

Trombositosis patologik berdasarkan mekanismenya dapat dibedakan atas: trombositosis primer trombositosis sekunder.

Trombositosis PrimerTrombositosis primer disebut juga trombositosis otonom atau trombositemia. Pada penyakit ini terjadi proliferasi abnormal dari megakariosit, sehingga termasuk golongan myeloproliferative disorders. Manifestasi kliniknya adalah perdarahan dan trombosis. Mekanisme terjadinya perdarahan mungkin akibat kelainan fungsi trombosit, sedang trombosis mungkin merupakan konsekuensi peningkatan jumlah trombosit. Gejala yang sering adalah epistaksis dan perdarahan gastrointestinal.Trombosis dapat mengenai vena maupun arteri. Gejala lain adalah splenomegali. Pemeriksaan laboratorium dijumpai jumlah trombosit lebih dari 1.000.000/L dengan morfologi yang abnormal. Jumlah trombosit yang sangat tinggi dapat menimbulkan pseudohiperkalemia. Dapat dijumpai anemia karena perdarahan kronis dan jumlah leukosit meningkat. Pada sumsum tulang dijumpai hiperplasia megakariosit.

Trombositosis sekunderTrombositosis sekunder disebut juga trombositosis reaktif. Keadaan ini biasanya asimptomatik dan responsif bila penyakit primernya diobati. Jumlah trombosit biasanya kurang dari 1000.000/L. Morfologi dan fungsi trombosit biasanya normal. Trombositosis sekunder dapat terjadi setelah splenektomi, pada keadaan dengan peningkatan hematopoiesis seperti pada anemia hemolitik dan setelah perdarahan akut, pada kehamilan dan berbagai peradangan akut maupun kronik.

Kelainan fungsi trombositKelainan fungsi trombosit dapat bersifat: herediter didapat

Kelainan fungsi trombosit yang herediterBeberapa kelainan fungsi trombosit herediter sperti: Trombastenia Sindroma Bernard Soulier Penyakit von Willebrands Gangguan penglepasan

TrombasteniaDisebut juga Glanzmanns thrombasthenia. Penyakit ini diturunkan secara autosom dominan. Diduga penyebabnya adalah kekurangan glikoprotein IIb dan IIIa dan fibrinogen dari trombosit.Gejala: epistaksis menorrhagia perdarahan gusi ekimosisPemeriksaan laboratorium: Jumlah dan morfologi trombosit normal Masa perdarahan memanjang Retraksi bekuan abnormal Adhesi trombosit abnormal Agregasi trombosit terhadap ADP, kolagen, trombin abnormal kecuali terhadap ristosetin.

Sindroma Bernard SoulierKelainan ini juga diturunkan secara autosom dominan. Diduga kelainan ini akibat adanya kekurangan glikoprotein Ib pada memberan trombosit.

Gejala berupa perdarahan kulit dan mukosa seperti epistaksis, menorrhagia dan perdarahan traktus gastrointestinalis. Pada pemeriksaan laboratorium, dijumpai trombositopenia derajat sedang dengan trombosit yang besar. Masa perdarahan memanjang tetapi retraksi bekuan normal. Agregasi trombosit terhadap ADP, epinefrinn, kolagen dan trombin normal, tetapi terhadap ristosetin abnormal. Gangguan agregasi terhadap ristosetin ini tidak dapat diperbaiki dengan penambahan plasma normal maupun faktor VIII .

PENYAKIT VON WILLEBRANDSDiturunkan secara autosomal dominanPenyebab: Kekurangan factor Von willebrands. Faktor Von Willebrands dibentuk oleh endotel dan megakariosit dan merupakan protein carrier (pengangkut) bagi F-VIII,Gangguan perdarahan biasanya mulai sejak masa anak-anak dan menjadi lebih ringan setelah pasien dewasa. Gejala perdarahan pada kulit dari ringan sampai berat.Penyebab pada kelainan ini adalah adanya klekurangan faktor von Willebrands yang dibentuk oleh sel endotel dan diperlukan pada proses adhesi trombosit. Faktor ini juga berfungsi sebagai protein pembawa F VIII, karena itu pada penyakit ini aktivitas F VIII juga berkurang.

Laboratorium: Masa perdarahan memanjang Adhesi trombosit abnormal Agregasi trombosit terhadap ristocetin abnormal Masa tromboplastin parsial (APTT) memanjangGangguan reaksi penglepasanGangguan ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya ADP di pool penyimpanan atau ketidak mampuan untuk penglepasan ADP. Pada penyakit ini, jumlah trombosit normal, masa perdarahan memanjang, retraksi bekuan normal, pada agregasi terhadap ADP tidak dijumpai gelombang kedua. Kekurangan ADP di dalam pool penyimpanan dapat dijumpai pada sindroma Hermansky-Pudlak, Sindroma Wiskott-Aldrich dan Sindroma absent radii dengan trombositopenia.

Kelainan fungsi trombosit yang didapatKeadaan ini bisa terdapat pada: Gangguan mieloproliferatif Uremia Paraproteinemia Peningkatan FDP Akibat obat-obatan

Gangguan mieloproliferatifPada gangguan mieloproliferatif seperti mielofibrosis, trombositemia dan polisitemia vera. Penyebabnya karena aktivitas Pf 3 berkurang, keadaan ini disebut thrombopathy.

UremiaPada uremia di dalam darah terdapat peningkatan phenolic acid dan guanidinosuccinic acid yang menganggu fungsi trombosit.

ParaproteinemiaPada paraproteinemia, trombosit diliputi oleh protein abnormal sehingga aktivitas Pf 3, fungsi adhesi dan agregasi terganggu.

Peningkatan FDPFDP adalah hasil pemecahan fibrin atau fibrinogen oleh plasmin. FDP ini diserap oleh permukaaan trombosit sehingga bersaing dengan fibrinogen yang diperlukan sebagai kofaktor pada proses agregasi trombosit terhadap ADP. Peningkatan FDP menyebabkan gangguan agregasi terhadap ADP dan reaksi penglepasan.

Obat-obatanObat-obatan yang mengganggu fungsi trombosit antara lain adalah aspirin dan obat anti inflamasi seperti fenibutason dan indometazin. Obat-obatan ini menghambat pembentukan prostaglandin PGG2 dan PGH2 sehingga pembentukan tromboksan A2 juga dihambat akibatnya fungsi agregasi dan reaksi penglepasan akan dihambat.

Kelainan faktor pembekuanKelainan faktor pembekuan darah dapat merupakan: Kelainan bawaanKelainan didapatKELAINAN PEMBEKUAN YANG BERSIFAT HEREDITER1. X-LINKED RESESIFa. Hemofilia Ab. Hemofilia B2. AUTOSOMAL DOMINANa. Penyakit Von Willebrandsb. Dysfribrinogenemia

3. AUTOSOMAL RESESIFa. Afibrinogenemiab. Defisiensi Protrombinc. Defisiensi F-Vd. Defisiensi F-VIIe. Defisiensi F-Xf. Defisiensi F-Xg. Defisiensi F-XIh. Defisiensi F-XII

HEMOFILIA-AKelainan pembekuan darah herediter yang paling sering dijumpaiDiturunkan secara X-Linked resesive gen abnormal di kromosom X gejala klinik muncul pada laki-laki, wanita sebagai carrierGejala pada wanita muncul bila homozigot/ ke dua kromosom X abnormal

Penyebab: Defisiensi F-VIII dan gangguan fungsi F-VIII

Pada pemeriksaan imunologik untuk mendeteksi F-VIII pada penderita hemofilia dapat diperoleh hasil +/-

Hasil + bahwa F-VIII dapat dideteksi disebut sross reacting material (CRM) + gangguan fungsi F-VIIIHasil - bahwa F-VIII tidak dapat dideteksi atau CRM - defisiensi F-VIII

Gejala Klinik:Hematoma mulai muncul setelah anak yang aktif bergerak Gejala Khas:Perdarahan rongga sendi (hemarthrosis) ankilosis dan hematoma yang luas

Berdasarkan beratnya gejala klinik dan aktivitas F-VIII hemofilia dibagi:2. Hemofilia Berat: aktivitas F-VIII < 2% Perdarahan spontan berat dapat timbul pada usia kanak-kanak3. Hemofilia Sedang: Aktivitas F-VIII antara 2-5% Perdarahan spontan dan hemarthrosis jarang terjadi Dapat terjadi perdarahan berat setelah trauma ringan4. Hemofilia Ringan Aktivitas F-VIII antara 5-20% Perdarahan terjadi setelah traumaLaboratorium Masa tromboplastin parsial (APTT) Masa rekalsifikasi memanjang Masa pembekuan darah normal (memanjang bila fungsi F-VIII