HEMOPHILIA DAN KELAINAN PEMBEKUAN Robert E. Kelly

Fun Sun F. Yao

Seorang laki- laki hemophili 46 tahun, dengan HIV positif, telah dijadwalkan untuk synovectomy siku dengan reseksi caput radius karena pergerakan terbatas, dan sangat nyeri.

A. Klinis Dan Diferensial Diagnosis

1. Apa perbedaan antara Hemophilia A, B, dan C?

2. Diskripsikan mekanisme dan patophysiology yang berkaitan dengan Von Willebrands Disease.

3. Apa perbedaan komponen faktor VIII?

4. Apakah perbedaan antara adhesi platelet dan aggregasi platelet ?

5. Diskripsikan fisiologi terjadinya intrupsi endotelial dalam pembuluh darah.6. Apakah yang mencegah perpanjangan gumpalan diluar tempat luka?

7. Diskripsikan faktor prokoagulasi yang terlibat dalam extrinsik, intrinsik, dan koagulasi cascade biasa.

8. Diskripsikan level kebutuhan faktor VIII untuk hemostasis.

9. Diskripsikan jenis tes laboratorium untuk mengevaluasi proses koagulasi dan setiap spesifik komponen yang menentukan.10. Bisakah terjadi perbedaan dalam terapi penggantian preoperatif antara pasien dengan hemophili A dan B?

B. Evaluasi Preoperatif Dan Persiapan

1. Langkah apa yang tepat untuk pasien dengan status koagulasi sebelum operasi?

2. Apa yang dimaksud dengan satu unit aktifitas faktor VIII dan berapa banyak satu unit aktifitas faktor pembekuan VIII per Kg Berat badan meningkatkan konsentrasi faktor VIII?

3. Bisakah faktor VIII diberikan secara Bolus atau Drips?

4. Dapatkaah pasien hemophili gagal untuk merespon koagulasi yang tepat mengukuti infus faktor VIII?

5. Jika pasien dengan Hemophili tidak berespon dengan pemberian injeksi bolus faktor VIII, apakah tehnik infus dapat efektif?

6. Berapa banyak faktor VIII aktif yang terdapat pada Fresh Frozen Plasma (FFP)? Apa risiko yang dapat terjadi dengan pemberian FFP?7. Apa indikasi pemberian FFP?

8. Bagaimana persiapan Cryoprecipitate? Komponen apa yang terdapat pada Cryoprecipitate? Dan berapa banya Faktor VIII aktif yang terdapat pada Cryoprecipitate? Apa indikasi dilakukan Cryoprecipitate?

9. Jelaskan keuntungan dan kerugian dari produk yang tersedia untuk transfusi faktor VIII aktif.

10. Apa saja aturan dalam desmopresi ( DDAVP) untuk manajemen hemostatik pada pasien ini.

11. Apa saja aturan Epsilon-aminocapronic acid (EACA) preoperatif untuk pasien hemopili?

C. Menejemen Intra Operatif

1. Apakah aman untuk pemberian injeksi IM untuk pasien ini sebelum operasi?

2. Apakah blok axilary aman untuk pasien ini?

3. Jika digunakan tehnik general anastesi, apakah aman untuk dilakukan intubasi pada trakea pasien?

4. Haruskah digunakan pencegahan kusus untuk pasien ini yang HIV positif?

5. Pertimbangan kusus apa yang digunakan dalam pemilihan obat anastesi untuk pasien ini?

6. Selama prosedur operasi, terjadi perdarahan signifikan. Haruskah pasien ditransfusi dengan PRC atau WB?

7. Selama transfusi WB unit pertama, suhu badan pasien naik dari 36,8 C menjadi 37,9 C. Apa langkah segera yang harus dilakukan dokter anastesi?

8. Apakah pemberian darah intraoperasi meningkatkan potensi untuk peningkatan inhibisi faktor VIII?

9. Dapatkah pemberian faktor VIII aman untuk pasien dengan peningkatan inhibitor circulasi?

10. Operator meminta untuk dipasangkan torniquet untuk mengurangi perdarahan. Apa respon fisiologis dan hemodinamik penggunaan torniquet?

11. Apakah tepat melakukan suction endotracheal tube dan oropharynx untuk pasien ini sebelum intubasi?D. Menejemen Post Operatif

1. Apa saja pertimbangan kusus yang harus diberikan kepada pasien postoperatif untuk menghilangkan nyeri?

2. Langkah apa yang harus dilakukan untuk menambah status koagulasi untuk pasien postoperatif selama dirumah?

3. Dapatkah pasien ini diterapi dengan pemberian infus suplemen faktor VIII dirumah?

A. KLINIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS

A.1. Apa perbedaan antara Hemophilia A, B, dan C?

Hemophilia adalah penyakit genetik tertua yang ditemukan, dapat diklasifikasikan menjadi tipe A, B, atau C. Hemophili A (difesiensi faktor VIII) adalah yang sering terjadi. Sekitar 85% dari semua pasien hemophilia. Terikat pada kromosom X, penyakit resesif dengan dampak cenderung perdarahan, dan sering kali berat, dapat diberikan treatment. Screening tes untuk hemophili A adalah Parsial Tromboplastin Time (PTT), dimana terjadi perpanjangan pada semua pasien kecuali pada kasus yang ringan. Menghitung faktor VII aktif akan menentukan diagnosis definitif. Pasien dengan Hemophili B akan menunjukan defisiensi lain yaitu defisiensi atau defektif faktor IX; terdapat 14% persen kasus pasien dengan hemophila B. Terikat pada kromosom X, penyakit yang penurunan dan klinisnya sama dengan hemophila A tetapi dapat didiagnosa dengan menghitung konsentrasi dan fungsi faktor IX.

Sisa 1% pasien hemophili adalah defisiensi faktor XI dan diklasifikasikan sebagai Hemophili C, merupakan penyakit autosomal yang sangat jarang.A.2. Diskripsikan mekanisme dan patophysiology yang berkaitan dengan Von Willebrands Disease.

Von Willebarns disease adalah penyakit perdarahan kognital tersering. Pasien memilik riwayang panjang sering memar dan epistaksis dari permukaan mukosa tetapi sering tidak disadari sampai dilakukan operasi atau trauma berat. Diagnosis ditentukan dari riwayat pasien adanya perpanjangan waktu perdarahan, dengan jumlah platelet yang normal. Penyakit ini selalu herediter autosomal dominan (tipe 1 dan 2), jarang sebagai autosomal resesif (type 3). Von Wellberns disease sering dihubungkan dengan kelainan platelet, patologis utama adalah abnormal jumlah faktor VIII dan perdarahan pasien terlihat sama dengan Hemophili A. Tipe 2B dan 3 sangat jarang terjadi.tanda pathogmonik penyakit ini adalah peningkatan mendadak faktor VIII mengikuti pemberian infus plasma. Jumlah ini terus meningkat sampai 48 jam pada pasien dengan von Willebrands disease, perbedaan kontras terlihat pada pasien dengan hemophili.A.3. Apa perbedaan komponen faktor VIII?

Faktor koagulasi VIII adalah protein plasma yang memiliki 2 komponen, faktor VIII;WF dan VIII;C, masing-masing dibawah kontrol genetik terpisah. Komponen Von Willebrands bertugas memberikan platelet ke kolagen dan lapisan subendotelial pembuluh darah selama hemostasis primer dan untuk membawa molekul faktor VIII. Pada Hemophili A terjadi defisiensi Faktor VIII;C secara jumlah dan kualitas.A.4. Apakah perbedaan antara adhesi platelet dan aggregasi platelet ?

Platelet adhesi adalah afinitas platelet terhadap permukaan nonplatelet, dan agregasi platelet adalah afinitas antar platelet.

A.5. Diskripsikan fisiologi terjadinya intrupsi endotelial dalam pembuluh darah.

Ukuran platelet tergantung pada komponen darah lainnya, seperti sel darah merah atau sel darah putih, menghasilkan persinggahan perlahan dalam pembuluh darah dengan pinggiran resultan, proses perpindahan cepat, dorongan komponen besar platelet terhadap dinding pembuluh darah. Sebagai hasil kontak platelet dengn dinding pembuluh darah dan dapat secara cepat dideteksi adanya kerusakan dinding pembuluh darah. Kerusakan endotelian merangsang platelet menuju struktur subendotelial yaitu kolagen dan protein actif lainnya, yang menyebabkan reseptor glikoprotein secara cepat mengiri sturuktur tersebut. Proses adhesi ini dimulai dari aktifasi platelet, yang mana ukuran platelet dirubah dan kandungan granula sitoplasma dilepaskan. Substansi ini berisi adenosin diaphospat (ADP), yang lebih lanjut menstimulasi agregasi platelet. Ikatan platelet ini disusun dalam proses hemostasis dasar, dan interaksi fibrin trombin mengisi tempat platelet untuk menlanjutkan hemostasis. Pengaktifan faktor XIII menghasilkan polimerisasi dari hilangnya fibrin untuk menghasilkan jendalan.A.6. Apakah yang mencegah perpanjangan gumpalan diluar tempat luka?

Lokasi koagulasi dan control primer hemostasis dikontrol oleh banyak fsktor, termasuk tekanan dinamik antara dua prodtaglandin, thromboxane A2, dan prostacyclin. Thromboxane A2 dikeluarkan disekitar luka dan memicu vasokonstriksi, ADP dikeluarkan dan agregasi platelet. Sebaliknya, prostacyclin diproduksi oleh sel endothelial utuh dan mencegah agregasi platelet dan formasi jendalan. Dalam kondisi ini lokasi jendalan diseimbangkan oleh pelarutan procoagulasi dalam darah, faktor teraktivasi dipindahkan oleh liver, aksi dari perputaran penghambat prokoagulan sebagai antitrombin III dan protein C, dan pelepasan protease Tissue Plasminogen activator (TPA). TPA mencerna fibrinogen dengan baik sebagai faktor V dan VIII, dasar dari physiology proses fibrinolisis dan hasil dari degradasi fibrin, yang mana dipindahkan oleh sistem phagositosis mononuklear.A.7. Diskripsikan faktor prokoagulasi yang terlibat dalam extrinsik, intrinsik, dan koagulasi cascade biasa.

Ketika darah normal diletakan di tabung tes, jendalan akan terjadi tanpa penambahan agen apapun. Faktor jendalan dalam proses ini sebagai faktor intrinsik, karena setiap kebutuhan untuk penjendalana darah ada dalam tabung tes. Sebaliknya, faktor extrinsik adalah paparan terhadap jaringan tromboplastin pergantian jalur pada faktor X untuk membentuk jalur yang seharusnya.Penyebaran klasik dari faktor procoagulan ke extrinsik, intrinsik, dan jalur coagulasi tidaklah pasti karena banyak faktor yang melewatinya. Faktor VII biasanya menjadi bagian dari cascade intrinsik. Bagaimanapun ini dikombinasikan dengan faktor III dan kalsium (faktor IV) dan menyebar sebagai jalur extrinsik. Untuk hemostasis efektif, semua bagian cascade koagulasi harus berfungsi dengan tepat.

A.8. Diskripsikan level kebutuhan faktor VIII untuk hemostasis.

Ketika dilakukan penanganan perdarahan airway atau neurologi, faktor VIII harus berada pada level 100%. Sama halnya pada saat antisipasi operasi besar, koreksi sampai 100% harus sudah dilakukan pada preoperatif dan dimaintenence pada postoperatif.

A.9. Diskripsikan jenis tes laboratorium untuk mengevaluasi proses koagulasi dan setiap spesifik komponen yang menentukan.

Terdapat banyak tes laboratori untuk mengevaluasi komponen spesifik dari cascade koagulasi. Standar waktu perdarahan adalah cara terbaik untuk menentukan fungsi platelet. Bagaimanapun, waktu dapat memnajang karena faktor lain dan kemudian platelet tidak berfungsi seperti pada anemia, kadar platelet rendah, atau perpindahan pasien. Belum ada penelitian yang melaporkan hubungan antara waktu perdarahan abnormal dan peningkatan risiko perdarahan. Jalur koagulasi extrinsik

TRAUMA JARINGAN

XII IV

TROMBOPLASTIN (III)

PROTROMBIN (II)

X

FIBRINOGEN(I)

VIII THROMBIN (IIa) IV

XII

XI IX

SOLUBLE FIBRIN

IV

XIII

COLLAGEN

FIBRIN CLOT

Monitoring cascade koagulasi selalu dilakukan dengan menghitung protrombin time (PT) dan PPT. PT ditentukan dengan menambahkan jaringan dari tromboplastin (TP) ke spesimen darah dan menghitung waktu sampai terbentuknya jendalan. Tes ini akan mendeteksi abnormalitas faktor VII, X, V, II, atau I. PT normal dapat terjadi pada kadar fibrinogen abnormal karena PT hanya memanjang jika kadar fibrinogen kurang dari 100 mg/dL. Untuk menstandarisasi hasil tes dilakukan pada tipe agen tromboplastin-activiting berbeda, telah dibuat standarisasi sensitifitas internasional : International normolized ratio (INR). PTT dan waktu dihitung ketika sebagian tromboplastin ditambahkan ke tabung tes dan waktu dihitung sampai terbentuk jendalan. PTT mendeteksi kelainan faktor XII, XI, VIII, X, V, II, dan I. Tes ini dapat dimodifikasi dengan menambahkan faktor XII teraktifasi dan XI sebelum penambahan bagian thromboplastin, waktu pembuatan parsial thromboplastin teraktivasi (aPTT). Tes aPTT lebih cepat dari PTT dan berstandar pada praktek klinik. Aktivasi Cliting Time (ACT) juga ditingkatkan versi dari PTT dan diaktifasi oleh ikatan atom tanah. Tes ini paling sering digunakan untuk menentukan eficiensi penggunaan heparin dan kurang sensitif daripada aPTT untuk deficiensi faktor spesifik.Trombin Time (TT) atau waktu trombin melewati paling banyak cascade koagulasi untuk mentukan conversiu fibrinogen menjadi fibrin, kegunaan tes untuk menentukan sejumlah fibrinogen inadekuat sebaik molekul fibrinogen adekuat. Thromboelastintogram (TEG) menentukan kecepatan pembentukan formasi jendalan sebaik kekakuan jendalan. Tes ini sangat membantu setelah tranfusi darah dalam jumlah besar. Kelainan TEG dapat menjadi acuan adanya trombositopenia atau defisiensi faktor, berdasarkan analisis sistematik gangguan koagulasi intraoperatif.Tabel kadar kebutuhan faktor VIII untuk hemostasis

Tanda klinisKonsentrasi Faktor VIII (% normal)

Perdarahan spontan

Trauma sedang

Hemarthrosis dan perdarahan otot dalam

Bedah besar

1 3%

4 8 %

10 15%

Lebih dari 30%

Tabel. Tes untuk menentukan komponen spesifik dengan perbedaan koagulasi.Tes laboratoriKomponen yang ditentukan

Bleeding Time (waktu perdarahan)

Prothrombin Time (waktu Prothrombin)

Parsial Thromboplastin Time (waktu sebagian thromboplastin).Thrombin Time ( waktu thrombin)Hitung platelet, integritas vascularI, II, V, VII, dan X

I, II, V, VII, IX, X, XI, dan XII

I, II

A.10. Bisakah terjadi perbedaan dalam terapi penggantian preoperatif antara pasien dengan hemophili A dan B?

Pasien dengan Hemophili A membutuhkan transfusi faktor VIII sebelum operasi untuk memperbaiki kadar faktor VIII mencapai 100% normal. Pemberian suplemen lebih lanjut bisa diulangi setiap 1,5 jam. Pasien dengan hemophili B membutuhkan dosis awal faktor IX yang tinggi karena recoveri lambat dari distribusi pengeluaran faktor IX baik diintravaskular ataupun di extravascular. Waktu paruh faktor IX memanjang ( 18 30 jam) untuk dosis yang lebih sedikit.B. EVALUASI PREOPERATIF dan PERSIAPAN

B.1. Langkah apa yang tepat untuk pasien dengan status koagulasi sebelum operasi?

Prosedur bedah ortopedi membutuhkan penggantian faktor lebih banyak kecuali jika pada penyembuhan permukaan tulang yang buruk atau sedikit perdarahan atau disekitar sendi terjadi infeksi dan destruksi sekitar jaringan. Berbeda ketika sisi operasi extrimitas ditutup dengan plester atau jika penutupan luka bedah yang baaik dimana jaringan dapat disesuakn dengan sutura, penggantian faktor yang dibutuhkan hanya sedikit. Kadar faktor VIII 30% dari normal akan selalu menjamin hemostasis adekuat; bagaimanapun, klinisi akan memperbaiki kelainan kadar faktor VIII mnejadi normal.Untuk prosedur operasi besar ortopedi, kadar faktor VIII harus dikoreksi sampai 100% normal 1 2 jam sebelum oprasi. Dosis ulangan diberikan jika prosedur operasi lebih dari 1,5 jam atau jika kadar faktor VIII turun ke 40% dari normal.B.2. Apa yang dimaksud dengan satu unit aktifitas faktor VIII dan berapa banyak satu unit aktifitas faktor pembekuan VIII per Kg Berat badan meningkatkan konsentrasi faktor VIII?

Penjendalan aktif Satu unit faktor VIII:C ditentukan jumlahnya pada 1 mL plasma normal yang fresh. Dosis tunggal penjendal aktif faktor VIII per KgBB akan meningkatkan kadar faaktor VIII plsama sebanyak 2%. Untuk peresepan faktor VIII aktif dibutuhkan untuk memperbaiki seorang pasien hemophili 70kg dengan 5% faktor VIII aktif menjadi 95% normal. Rumus perhitungan sebagai berikut:

95% - 5%

X 70 Kg = 3, 150 unit faktor VIII

2%

B.3. Bisakah faktor VIII diberikan secara Bolus atau Drips?

Konsentrasi Faktor VIII sangat stabil pada temperatur ruangan setelah resusitasi dengan penggunaan infus yang tepat. Dengan drips infus, tingkat kebutuhan faktor VIII dapat dimaintenence, eliminasa kelebihan dan tingkat subterapi terlihat dengan tehnik bolus. Tehnik infus dilakukan untuk mengakhiri observasi, total faktor VIII di infus dan tingkat terapeutik terstabilkan.B.4.Dapatkaah pasien hemophili gagal untuk merespon koagulasi yang tepat mengukuti infus faktor VIII?

Sekitar 10% - 20% pasien hemophilia akan meningkat agen inhibitor faktor VIII dan tidak merespon pemberian infus faktor VIII.B.5.Jika pasien dengan Hemophili tidak berespon dengan pemberian injeksi bolus faktor VIII, apakah tehnik infus dapat efektif?

Beberapa pasien yang tidak merespon baik injeksi secara bolus dapat membuat turunnya titer inhibitor. Infus yang berkelanjutan dapat mencegah secara efektif dan menghentikan perdarahan, karena tingkat yang sesuai dari faktor yang hilang dapat diterima dengan mudah melalui metode infus. Pasien dengan titer yang tinggi tanpa menentukan kadar faktor selama infus dapat diketahui untuk menyetop perdarahan dengan tehnik infus. Kemungkinan karena penghambatan total oleh faktor hanya terjadi setelah 1 2 jam. Jika faktor di infus berkelanjutan, akan selalu terdapat bebrapa sirkulasi, penetralisir, dan hemostatik aktif.B.6.Berapa banyak faktor VIII aktif yang terdapat pada Fresh Frozen Plasma (FFP)? Apa risiko yang dapat terjadi dengan pemberian FFP?

FFP adalah persiapan dari donor tunggal dan berisi semua protein plasma, termasuk faktor VIII. Faktor VIII antara 0,7 0,9 unit dari aktifitas pembekuan per mL FFP. Setelah donor darah dan penyebaran plasma, sekitar 200mL FFP terextrasi. Risiko berhubungan dengan transfusi FFP sama dengan hasil donor singgel; termasuk hubungan protein darah dan proses infeksi seperti hepatitis C dan AIDS. Hepatitis C adalah penyakit menular tersering dengan frekuensi transfusi sekitar 1 unit per 30.000 150.000, hepatitis B diobservasi dengan 1 unit per 200.000 transfusi. Tehnik preparasi FFP termasuk pemanasan, pencucian, dan pemurnian antibody monoklonal dapat meminimalisasi resiko transmisi pathogen.B.7. Apa indikasi pemberian FFP?

Konsensus institut nasional multidisiplioner kesehatan meningkatkan panel menentukan FFP paling sering digunakan untuk transfusi. Beberapa klinisi menggunakan FFP sebagai expander; bagaimanapun indikasi penggunaanya terbatas yang tercatat pada faktor defesiansi, defisiensi antitrombin III, imunodefisiensi, purpura trombositopenia, atau transfusi perdarahan masif.

B.8.Bagaimana persiapan Cryoprecipitate? Komponen apa yang terdapat pada Cryoprecipitate? Dan berapa banya Faktor VIII aktif yang terdapat pada Cryoprecipitate? Apa indikasi dilakukan Cryoprecipitate?

Cryoprecipitat adalah fraksi plasma yang menegndap ketika FFP. Dalam penambahan faktor VIII, solusion ini juga berisi faktor VV dengan kadar signifikan: faktor von Willberands, faktor XIII, dan fibrinogen. Produk ini berisi konsentrasi tinggi faktor VIII dalam volume yang kecil, selalu antara 5 13 unit faktor VII aktif per mL.Cryoprecipitat diindikan untuk pasien dengan hemophili. Von willebrands disease, hipofibrinogenemia, disfungsi platelet pada uremik. Sejumlah kecil fragment sel darah merah dapat terdapat pada cryoprecipitat; hal ini disensitisasi pada orang dengan Rh-negatif terhadap antigen pendonor dengan antigen Rh positif.

B.9. Dapatkah pemberian faktor VIII aman untuk pasien dengan peningkatan inhibitor circulasi? Dapat dilihat pada tabel berikut :

Komponen KeuntunganKerugian

Cryoprecipitat Tersedia, waktu panjang, risiko rendah terhadap hepatitis dan AIDSReaksi alergi, terjadi hiperfibrinemia jika digunakan jumlah besar

Konsentrat faktor VIIIMudah disimpan dan bisa direkonstruksi, hidup lama, potensi diketahuiRisiko tinggi terinfeksi penyakit

Monoklonal termurnikan faktor VIIIStabil, biologi amanBiaya (?)

B.10. Apa saja aturan dalam desmopresi ( DDAVP) untuk manajemen hemostatik pada pasien ini.

Analog sintetik hormon antidiuretik digunakan pada persiapan pasien hemophili ringan dan sedang untuk bedah minor. DDAVP intravena akan secara cepat melepaskan komplek faktor VIII, yang mana dipimpin oleh dua atau tiga kali peningkatan sirkulasi faktor VIII minimal 30 60 menit pemberian. Faktor VIII:C dan von willebrands dikeluarkan dari sel endotel. Pada pasien Hemophili A ringan dan sedang atau pada penyakit von willebrand;s, masuknya faktor VII dapat membuat hemostasis adekuat untuk prosedur operasi minor elektif. Waktu paruh pengeluaran faktor VII ini sekitar 12 jam dan diulangi pemberian DDAVP akan melipatgandakan kapasitas penyimpanannya di sel endotel.B.11.Apa saja aturan Epsilon-aminocapronic acid (EACA) preoperatif untuk pasien hemopili?

EACA adalah sebuah anti fibrinolisis yang telah sukses digunaka pada pasien hemophili untuk mencegah perdarahan pada prosedur operasi minor. Tidak ada catatan terpercaya mengenai penggunaan pada operasi besar. Jika DDAVP digunakan preoperatif, pelepasan aktifator plasminogen oleh DDAVP dipengaruhi oleh penggunaan EACA secara baik.

MANEJEMEN INTRAOPERATIF

C.1. Apakah aman untuk pemberian injeksi IM untuk pasien ini sebelum operasi?

Injeksi secara IM dapat aman diberikan ke pasien dengan faktor VIII aktir lebih dari 30%. Jika faktor VIII telah dikoreksi dengan baik sebelum pembedahan, pemberian injeksi IM dipertimbangkan aman. Bagaimanapun injeksi IM tidak disukai untuk dibutuhkan. Jika obat sedatif hipnotik dan anti kolinergi dibutuhkan sebelum induksi anastesi, dapat diberikan intravena.C.2. Apakah blok axilary aman untuk pasien ini?

Anastesi regional memiliki pertimbangan kontraindikasi panjang pada pasien Hemophili karena adanya bentuka hematoma pada sisi anastesi regional. Dengan status menejemen koagulasi yang tepat, tehnik regional dapat secara sukses dilakukan pada pasien dengan hemophilia. Keuntungan anastesi regional pada pasien harus lebih besar daripada risiko yang akan terjadi. Pastinya pada pasien dengan perut yang penuh, tehnik regional lebih tepat karena resiko terjadinya aspirasi relatif. Untuk operasi elektif pada pasien hemophilia lebih menguntungkan dilakukan anastesi general.C3. Jika digunakan tehnik general anestesi, apakah aman untuk dilakukan tindakan intubasi pada trakea pasien?

Manajemen jalan napas pada pasien hemofilia memberikan tantangan yang unik bagi ahli anestesi karena resiko perdarahn pada lidah atau leher, yang sama sekali membahayakan jalan napas pasien bagian atas. Oleh karena itu manipulasi jalan napas selama intubasi tidak dilakukan sampai faktor pengganti yang tepat telah diberikan. Harus berhati-hati saat meletakan masker pada pasien untuk mencegah trauma pada bibir, lidah atau wajah; laringoskopi elektif harus dicoba berdasarkan koreksi faktor preoperatif dan pencapaian relaksasi otot komplit. Endotrakeal tube yang lebih kecil dari yang diperkirakan harus digunakan untuk intubasi; intubasi nasal yang cenderung menyebabkan epistaksis harus dihindari.

C4. Akankah anda menggunakan tindakan pencegahan khusus untuk pasien dengan HIV positif?

Tindakan pencegahan standar harus dilakukan tanpa memperhatikan status HIV. Perhatian seksama pada prosedur aseptic sepanjang tindakan bedah harus ditekankan; infeksi post operasi lebih sering terjadi pada pasien HIV positif yang menjalani prosedur ortopedi.

C5. Apa pertimbangan khusu yang harus diambil dalam memilih obat anestesi untuk pasien ini?

Berdampingan dengan penyakit hepar merupaka komplikasi yang sering terjadi pada pasien hemofilia karena hepatitis yang didapatkan dari transfusi darah sebelumnya. Sebagai akibatnya obat-obat yang dimetabolisme di hepar harus digunakan dengan peringatan pada pasien hemofilia. Tehnik intavena yang seimbang lebih dipilih pada anestesi inhalasi karena penurunan aliran darah hepatik ditemukan pada tehnik inhalasi.

C6. Selama prosedur operasi, dokter bedah menyatakan bahwa telah terjadi kehilagan darah yang signifikan. Apakah anda akan mentrasfusi pasien ini dengan packed red cell atau whole blood?

Pada umumnya bank darah akan membagi donor darah dalam bagian komponen, tergantung kebutuhan transfusi darah per individu akan sel darah, platelet, FFP, atau kriopresipitate. Mengikuti kehilangan darah, kapasitas pengangkutan oksigen dan volume ekspansi sangat diperlukan; biasanya PRC dan larutan garam sudah cukup. Pada pasien hemofilia transfusi PRC akan lebih mencairkan sirkulasi faktor VIII yang telah tertekan; oleh karena itu, transfusi WB pada pasien akan lebih tepat. Dengan tehnik ini, kapasitas pengangkutan dan semua komponen pembekuan akan kembali seperti semula.

C7. Selama transfusi WB kantong pertama, suhu pasien meningkat dari 36,8C menjadi 37,9;C. Tindakan apa yang harus segera dilakukan oleh alhi anestesi?

Reaksi akut hemolitik saat transfusi harus selalu dikesampingkan saat pasien demam selama transfusi berlangsung. Ahli anestesi harus segera menghentikan transfusi dan darah dikembalikan ke bank darah dengan unit darah yang diragukan untuk memungkinkan pencocokan lebih lanjut. Tabung darah harus dikumpulkan dan biarkan selama 5 sampai 10 menit, untuk memisahkan sel darah dari plasma. Adanya hemoglobin plasma bebas pada serum merupakan diagnosa reaksi hemolitik. Adanya reaksi akut hemolitik pada transfusi darah, kemungkinan besar hipotensi yang mendalam membutuhkan penggunaan vasopressor. Cairan dan diuretik mungkin perlu untuk memelihara fungsi ginjal. Reaksi demam yang bukan karena reaksi transfusi dapat timbul karena tansfusi darah; biasanya sembuh dengan sendirinya. Sekali transfusi disingkirkan, pemeriksaan lebih lanjut dari peningkatan suhu boleh dilakukan.

C8.Apakah memberikan darah intraoperatif meningkatkan potensi untuk perkembangan penghambat faktor VIII?

Meskipun 10%-15% pada pasien hemofilia akan mengalami peningkatan sirkulasi penghambat faktor VIII, tidak ada bukti bahwa peningkatan jumlah inhibitor berhubungan dengan jumlah transfusi yang diterima oleh pasien. Akibatnya, pemberian produk darah dalam pengaturan ini tidak harus ditahan karena takut menginduksi respon inhibitor.

C9. Bisakan faktor VII diberikan secara aman pada pasien yang mengalami peningkatan sirkulasi inhibitor?

Terkadang, pasien dengan jenis hemofilia yang paling parah (level faktor kurag dari 1%) membentuk antibodi IgG terhadap kurangnya faktor. Inhibitor mungkin dari titer rendah dan bersifat sementara atau dari titer yang sangat tinggi dan yang sangat persisten. Unit bethesda didefenisikan sebagai jumlah aktivitas inhibitor dalam 1 ml plasma yang menurunkan level faktor VIII dalam 1 ml normal plasma dari 1 sampai 0,5 unit. Hampir tidak mungkin untuk menguasai high-titer inhibitor, namun, ketika perdarahan yang mengancam jiwa terjadi, dosis besar konsentrasi faktor VIII atau plasmaphoresis dengan pengganti faktor VIII harus diberikan dan mungkin manfaatnya bersifat sementara. Penggantian dengan faktor VIII dalam jumlah yang besar mungkin menyebabkan hemostasis yang bersifat sementara namun akan memacu peningkatan titer antibodi. Faktor VIII yang terbuat dari daging babi mungkin dapat menyababkan hemostasis karena antigenisitas yang berbeda, bahkan pada inhibisi sirkulasi. Terapi imunosupresif tidak bermakna.

C10. Dokter bedah meminta penggunaan torniket untuk mengurangi perdarahan bedah. Bagaimana fisiologi dan respon hemodinamik pada penggunaan torniket?

Walaupun torniket memberikan kondisi yang optimal bedah,fisiologi dan konsekuensi hemodinamik sangat besar. Metabolisme anaerobik distal ke torniket dimulai sekitar 8 menit setelah pemompaan; kematian di nikotinamida adenin dinukleotida dan kreatin fosfat yang tersimpan di otot akan muncul setelah 30-60 menit. Akibatnya asidosis seluler akan menyebabkan pelepasan myoglobin, enzim intraseluler dan potasium. Selain itu ekstremitas kehilangan panas internal dan mungkin mendekati suhu ruang.Perubahan hemodinamik tampak pada saat torniket dipompa dan saat kempes. Exsanguinasi ekstremitas dan pemompaan torniket memperluas volume darah vena sentral, yang mungkin memiliki konsekuensi hemodinamik yg signifikan pada pasien dengan dengan kendali jantung yang terbatas. Pengempisan torniket dan reperfusi ekstremitas bisa dihubungkan dengan penurunan besar pada tekanan darah vena sentral dan arteri karena penurunan ketahanan vaskular dengan pencucian metabolisme yang dihasilkan selama periode iskemik. Perpanjangan pemompaan (lebih dari 45-60 menit) dapat menyebabkan hipertensi sistemik untuk alasan tersebut mungkin karena adanya krisis iskemik pada otot atau saraf.

C11. Apakah tepat bila dilakukan penghisapan pada tabung endotrakeal dan orofaring pada pasien ini sebelum dilakukan kestubasi?

Sangat perlu menghilangkan lendir yang mungkin dapat diaspirasi sebelum ekstubasi pada pasien; bagaimanapun, penghisapanorofaring pada pasien hemofilia dapat menjebak mukosa pada kateter suction dan menyebabkan oral hematom. Pada pasien hemofilia, diperlukan tehnik penghisapan yang lembut untuk menghilangkan lendir.

D. MANAJEMEN PASCA OPERASID.1. Apakah pertimbangan yang harus diberikan pada manajemen nyeri pasca operasi pada pasien ini?

Sangat penting untuk menghindari suplemen nyeri pascaoperasi yang dapat menyebabkan perdarahan diatesis pada pasien hemofilia. Analgesik mengandung aspirin atau NSAID tentu saja harus dihindari. Antihistamin dan antitusif dapat menghalangi agregasi platelet dan memperpanjang waktu perdarahan. Analgesik narkotik atau asetaminofen dengan tepat dititrasi untuk manajemen nyeri pasca operasi. Jika digunakan tehnik anestesi regional, analgesik harus diberikan melalui rute ini juga.

D.2. langkah apa yang harus diambil untuk meningkatkan status koagulasi pada pasien ini pasca operasi selama berada di rumah?

Sangat penting untuk menambah level faktor VIII 2-4 minggu setelah operasi. Telah menunjukkan bahwa memungkinkan tingkat faktor VIII jatuh ke tingkat yang biasanya terkait dengan pasien ini dapat mengakibatkan perdarahan pasca operasi. Banyak para klinisi merekomendasikan untuk mempertahankan pada level 80% untuk 4 hari pertama pasca operasi. Terdapat kesepakatan bahwa level faktor VIII setelah operasi pada hari ke 5-8 harus dipertahankan pada 30-40% dari nilai normal, sedangkan level 10-20% dipertahankan pada 2-4 minggu berikutnya.

D3. Dapatkah pasien ini diterapi dengan suplemen faktor VIII dengan menggunakan infus dirumah?

Pemberian konsentrasi faktor VIII dengan menggunakan infus kontinyu secara rutin digunakan pada pusat kesehatan untuk pasien rawat inap pasca operasi. Pada masa transisi dari prosedur bedah ke rawat jalan, infus faktor VIII di rumah dapat memberika proteksi hemostatik yang sama. Infus (dirumah) konsentrat faktor VIII yang dimurnikan telah terbukti aman, ampuh dan nyaman untuk pasien pascaoperasi dan harus digunakan untuk pasien ini.