SEORANG PRIA USIA 60 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS TIPIKA DEXTRA, STROKE NON

HEMORAGIK, DISARTRIA

Pembimbing :

Dr. Trilastiti Widowati, SpKFR, MKes

Presentasi Kasus

Oleh :

Made Ratna Dewi Setiawan

G99122073

ANAMNESA

Identitas pasien• Nama : Tn.SW• Umur : 60 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Pekerjaan : Pedagang• Alamat : Bangun Harjo 01/08

Gendekan Jebres Solo• Status : Menikah• Masuk rumah sakit: 3 Juni 2013• Tanggal Periksa : 10 Juni 2013• No RM : 01199450

Anamnesa

Keluhan Utama Kelemahan separuh badan sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh lengan dan tungkai sebelah kanan terasa lemah, timbul secara mendadak. Keadaan tersebut terjadi pada pagi hari saat pasien bangun tidur. Pasien juga mengeluh bicaranya pelo saat itu. Pasien tidak ada nyeri kepala, mual muntah, dan kejang. Saat pasien berjalan kaki kanannya diseret-seret. Pasien juga tidak mengalami demam.

Anamnesa

Sejak 1 tahun lalu pasien mengaku memang sering mengalami sakit kepala dan cengeng di daerah leher, dikatakan dokter bahwa pasien memiliki darah tinggi. Pasien jarang kontrol akan penyakitnya dan hanya minum obat saat nyeri kepalanya kambuh saja.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Trauma : disangkal• Riwayat Hipertensi : (+) sejak 1 tahun yang lalu• Riwayat DM : disangkal• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal• Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Mondok : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : (+) bapak• Riwayat DM : disangkal• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal• Riwayat Alergi : disangkal• Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

• Riwayat Merokok : (+) pasien sejak berusia 20 tahun. biasanya merokok 1 bungkus per hari

• Riwayat minum alkohol : disangkal• Riwayat Olahraga : (+) pasien jarang

olahraga

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien adalah seorang seorang ayah dengan satu orang anak. Ia tinggal bersama istri dan anaknya di Solo. Pasien bekerja sebagai pedagang. Saat ini pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 83x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetris

Respirasi : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu : 36,40C per aksile

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIKFISIK

CA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonoditidak membesar

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), supel, bruit (-)

0

JVPNormal R+3

batas jantung kesan tidak melebarBunyi jantung I/II normal

SDV : (+/+)RBH: (-/-)

LienTidak Membesar

Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -

Status Psikiatri

• Deskripsi Umum Penampilan :, tampak sesuai umur, berpakaian rapi,

perawatan diri baik Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : tidak berubah Afek : Appropiate Mood : normal

• Gangguan Persepsi : dbn• Proses Pikir : dbn • Sensorium dan Kognitif

Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik

Insight : Baik Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normalFungsi Vegetatif : IV lineFungsi Sensorik

A.Rasa Ekseteroseptik Lengan TungkaiSuhu ( + / + ) ( + / + )Nyeri ( + / + ) ( + / + )Rabaan ( + / + ) ( + / + )

–Rasa Propioseptik Lengan TungkaiRasa Getar ( + / + ) ( + / + )Rasa Posisi ( + / + ) ( + / + )Rasa Nyeri Tekan ( + / + ) ( + / + )Rasa Nyeri Tusukan ( + / + ) ( + / + )

Status Neurologis

• Fungsi Motorik dan Reflek :

• Atas Tengah Bawah

• Ka/ki ka/ki ka/ki

Lengan

– Kekuatan 4 / 5 4 / 5 4 / 5

– Tonus n / n n / n n / n

– Reflek Fisiologis

Reflek Biseps +3/+2

Reflek Triseps +3/+2

– Reflek Patologis

• Reflek Hoffman -/ -

• Reflek Tromner -/ -

Status Neurologis Atas Tengah Bawah

Ka/ki ka/ki ka/ki

Tungkai– Kekuatan 4 / 5 4 / 5 4 / 5– Tonus n/ n n / n n / n– Klonus

Lutut - / -

Kaki - / -– Reflek Fisiologis

Reflek Patella +3/+2

Reflek Achilles +3/+2– Reflek Patologis

Reflek Babinsky + / -

Reflek Chaddock - / -

Reflek Oppenheim - / -

Reflek Schaeffer - / -

Reflek Rosolimo - / -

Status Neurologis

Nervus Cranialis• Lesi N. VII dekstra UMN• Lesi N. XII dekstra UMN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah

Hb : 12,7 gr/dlHct : 35,3 %AE : 4,2 x 106 µLAT : 425 x 103 µLAL : 9,1 x 103 µLSGOT : 26 µ/lSGPT : 21 µ/LKolesterol total : 203 mg/dlLDL Kolesterol : 137 mg/dlHDL Kolesterol : 51 mg/dlTrigliserida : 91 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

• CT Scan Kepala Polos

Tampak daerah hipodens di hemisferium sinistra

• Foto Rontgen Thorak

Dalam batas Normal

ASSESMENT

• Klinis : Hemiparesis Tipika Dextra, Disartria• Topis : Subkorteks sinistra• Etiologi : Stroke non hemoragik

Daftar Masalah

Problem Medis :

- Hemiparesis tipika dextra

- Disartria

DAFTAR MASALAH

Problem Rehabilitasi Medik• Fisioterapi : Pasien tidak dapat menggerakkan

lengan dan tungkai kanannya. • Terapi wicara: Bicara pelo• Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas

fisik• Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan

aktivitas sehari-hari• Ortesa-protesa : Keterbatasan mobilisasi• Psikologi :Stress akibat penyakit yang dideritanya

TERAPI MEDIKAMENTOSA

• Infus Nacl 0,9% 20 tpm mikro• Injeksi Citicoline 250 mg/12jam• Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam• Injeksi Vitamin B1 1 ampul/8jam• Aspilet 1 x 80 mg

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontrakturb. Positioning dan turning (rubah posisi tiap 2 jam) untuk cegah ulkus dekubitusc. ROM exercise aktif dan pasifd. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah atropi otot-otot

2. Terapi wicara : Latihan terapi wicara dan terapi bahasa

3. Okupasi terapi : melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-

hari (ADL)

Program Rehabilitasi Medik

– 4. Sosiomedik :» a. Motivasi dan edukasi keluarga tentang penyakit

penderita» b. Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan

merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan Home program

– 5. Ortesa-Protesa : memfasilitasi ambulasi dengan walker atau wheel chair

– 6. Psikologi : Psikoterapi suportif pada pasien untuk mengurangi kecemasan

akan penyakitnya dan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

– 7. Lain-lain : Terapi rekreasi, senam stroke

IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

• Impairment : Hemiparese tipika dekstra, disartria• Disability :Penurunan fungsi anggota gerak,

keterbatasan melakukan komunikasi

• Handicap : Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari dan kegiatan sosial yang terhambat

TUJUAN

– Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan

– Meminimalkan impairment, disability dan handicap– Membantu penderita sehingga mampu mandiri

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari– Edukasi perihal home exercise

Prognosis

• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanam : dubia ad malam• Ad fungsionam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE

• Stroke adalah gangguan fungsi otak yang mengakibatkan defisit neurologik fokal maupun global,yang timbul secara mendadak (akut), berlangsung selama lebih dari 24 jam (atau terkadang berakhir dengan kematian sebelum 24 jam), yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (Islam, 1997)

ETIOLOGI

Penyebab stroke antara lain adalah • aterosklerosis (trombosis), • embolisme, • hipertensi.

KLASIFIKASI

1. Stroke Non Hemoragik - Transient Iskhemik Attack - Trombosis - Emboli 2. Stroke Hemoragik - CVA Subarachnoid - CVA Intracerebral

PATOFISIOLOGI

• Trombosis (penyakit trombo – oklusif) penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan

perlambatan sirkulasi serebraltidak terjadi secara tiba-tiba, kehilangan bicara sementara,

hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh

PATOFISIOLOGI

• Embolisme. Penderita lebih muda dibanding dengan

penderita trombosisBerasal dari suatu trombus dalam

jantungTempat yang paling sering terserang

embolus cerebri adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.

PATOFISIOLOGI

• Perdarahan serebri Disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah

otak dan /atau subaraknoid Mengakibatkan vasospasme yang

menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi.

TANDA dan GEJALA

Defisit nuurologik, Stroke akan meninggalkan gejala sisa,Hemiparese atau hemiplegia,“Bell’s Palsy”Hipotonus Hipestesi Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”Gangguan bahasa (disatria, afasia atau disfasia)Gangguan persepsiGangguan status mental

• CT Scan atau MRI Gold Standart

• Siriraj Skor dengan rumus :

(2,5 x DK) + (2 X MT) + (2 X NK) + (0,1 X TD) – (3 X TA) – 12

GAMBARAN KLINIK & DIAGNOSIS

KLINIS STROKE ISKEMIK

STROKE HEMORAGIK

Permulaan serangan

Sub akut Akut

Waktu serangan Bangun pagi aktivitas

Tanda peringatan ++ --

Nyeri kepala +/- ++

Muntah -- ++

Kejang -- ++

Kesadaran menurun

+ ++

Bradikardi Hari ke 4 Sejak awal serangan

Papiledema -- +

Meningeal Sign -- ++

Ptosis -- ++

lokasi Kortikal/subkortikal

Subkortikal

PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK

Medikamentosa– golongan trombolitik :

streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen

_ Anti agregasi platelet : aspirin, aspilet, klopidrogel, ticlopidin, dan dipiridamol

– golongan neuroprotektan :

citikolin, piracetam,

Rehabilitasi Medik

Rehabilitasi pasien stroke dimulai sesegera mungkin sesuai kondisi pasien

Tujuan : untuk membantu memaksimalkan kualitas hidup pasien pasca serangan stroke

Penggunaan indeks Barthel untuk mengetahui seberapa mampu pasien mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Okupasi terapi : terfokus pada latihan dalam ADL

Fisio terapi : terfokus pada latihan

perpindahan, mobilisasi, dan kegiatan-kegiatan gross motor lainya.

Terapi wicara : untuk pasien yang mengalami

gangguan dalam berbicara dan menelan.

Petugas sosiomedik : memotivasi dan melakukan konseling keluarga pasien untuk selalu menjalankan home program atau pun program di RS.

Ortesa protesa : pemakaian kursi roda, walkers, dll.

Psikoterapi : untuk memberikan dukungan pada kondisi psikis pasien

Berikut ini merupakan pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)

Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit)Modifikasi diet, bed side, positioningMulai PROM dan AROM

Hari 3-5 Evaluasi ambulasiBeri sling bila terjadi subluksasi bahu

Hari 7-10 Aktifitas berpindahLatihan ADL: perawatan pagi hariKomunikasi, menelan

2-3 minggu

Team / family planningTherapeuthic home evaluation

3-6 minggu

Home programmeIndependent ADL, tranfer, mobility

10-12 minggu

Follow upReview functional abilities

KOMPLIKASI

Pasien yang menderita stroke beresiko terjadinya komplikasi-komplikasi yang muncul akibat imobilisasi, seperti deep vein thrombosis, ulkus dekubitus, inkontinensia uri et alvi, kejang, dll. Bahkan pasien tersebut juga mempunyai resiko terjadi serangan stroke berulang yang memperburuk prognosis pasien tersebut.

HIPERTENSI PADA STROKE

Stroke iskemik akut• Diastolik >140mmHg atau

Diastolik > 110 mmHg dgn tx trombolisis

Tx: Diltiazem, nikardipin, nimodipin• Sistolik > 220 mmHg dan atau

Diastolik > 120mmHg

Tx: Labetolol iv 10-20 mg, 1-2menit• Sistolik < 22o mmHg dan atau

Diastolik < 120 mmHg

Tx: tunda

• Batas penurunan tekanan darah max 20-25 % dari tekanan arteri rerata pada 1 jam pertama

Stroke Hemoragik• Hilangkan faktor-faktor resiko peningkatan

TD• Sistolik >220 mmHg atau

Diastolik >140 mmHg atau

Tekanan darah arterial rerata 145 mmHg

Tx: Nimodipin, nikardipin, diltiazem

• Sistolik 180-220 mmHg atau

Diastolik 105-140 mmHg atau

Tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg

Tx: Labetolol 10-20 mg,iv,1-2 menit

Nimodipin, nikardipin, diltiazem• Sistlik < 180 mmHg atau

Diastolik < 105 mmHg

TD tidak diturunkan• Penurunan TD max 20-25 % dari tek.arteri

rata2 pada 1 jam pertama

DISARTRIA

• Definisi: gangguan artikulasi• Cara pengucapan terganggu, tapi tata bahasa

baik• Lesi UMN unilateral:

-Disartria ringan sekali

-Karena keterbatasan lidah bergerak ke satu sisi

• Lesi UMN bilateral (Paralisis pseudobulbaris):

-Lidah sukar dikeluarkan

-Kaku untuk digerakkan ke segala jurusan

-“Lidah pendek”

• Disartria serebelar:

-Kerjasama gerak otot lidah, bibir, pita suara, dan otot- otot yang membuka dan menutup mulut simpang siur

-Kelancaran dan kontuinitas kalimat yg diucapkan terganggu

-Cara bahasa eksplosif: terputus-putus, suara dan nada berdentam

• Disartria pada Parkinson:

-Karena gerak otot lambat dan kaku

-Cara bahasa: lambat dan kaku

• Disartria LMN : polineuritis, difteria, siringobulbia, distrofia muskulorum progresiva, miastenia gravis.

• Disartria Labial : Kesulitan mengucapkan b,p, dll.

Kelainan pada n. VII• Disartria Lingual: Kesulitan mengucapkan l,r, dll

Kelainan pada n. XII• Disartria Palatal: Kesulitan mengucapkan k,g, dll.

Kelainan pada n.IX dan X

TERIMAKASIH